Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag zum

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1 Antrag auf Gewährung einer Schulbegleitung für das Schuljahr 20 /20 Das Kind besucht ab / /20 : Rhein-Erft-Kreis Der Landrat Abt. 50/2 Willy-Brandt-Platz Bergheim eine Regelschule eine Förderschule Name und Anschrift der Schule: Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag zum Angaben zum Kind: Name, Vorname: PLZ, Wohnort: Straße, Hausnummer: Geburtsort: Geschlecht männlich weiblich Telefon: Staatsangehörigkeit: zugezogen am: Datum der Einschulung: wenn das Kind Ausländer/in oder Asylbewerber/in ist, bitte Kopie vom Pass mit Aufenthaltsstatus (Erlaubnis / Duldung) vorlegen! von: Voraussichtliches Schulende: Liegt ein Schwerbehindertenausweis vor? wenn ja, bitte beifügen nein Handelt es sich bei dem Kind um ein Pflegekind? ja nein Bei Pflegekindern: Wo hat das Kind vor Aufnahme in die Pflegefamilie gewohnt: Ist das Kind bei einer privaten Krankenkasse versichert? ja nein Name und Anschrift der Krankenkasse: Werden vorrangige Leistungen gewährt? ja nein Wenn ja, welche? (Bitte Belege in Kopie mitsenden) Pflegekassenleistungen med. Behandlungspflege sonstige:

2 Angaben zu den Eltern/Betreuungspersonen: Eltern/Betreuungspersonen Mutter Vater Pflegeeltern/Vormund o.ä. Name: Vorname: Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Ausgeübte Tätigkeit beschäftigt bei Staatsangehörigkeit: Sonstige Kinder im Haushalt Name: Vorname: Ansprüche gegen Dritte: Bestehen wegen der Behinderung Schadensersatzansprüche? ja nein (z.b. wenn die Behinderung aufgrund eines Unfalles oder Impfschadens eingetreten ist) Hat Ihr Kind bereits Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe erhalten? ja nein wenn ja, welche Leistungen und von wem : Begleitende Maßnahmen: Kinderarzt Facharzt Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Sonstiges: Logopädie Physiotherapie Ergotherapie Augenarzt Augenklinik HNO-Arzt/ Pädaudiologie HNO-KLINIK/ Pädaudiologie Art der bestehenden/drohenden Behinderung: (Bitte entsprechende Arztberichte/Stellungnahmen in Kopie zusenden)

3 Angaben durch die Schule: Klasse: Klassenlehrer/in: Anzahl der Schüler/innen: Wochenstunden nach Stundenplan: Sonderpädagogischer Förderbedarf: ja nein beantragt wenn ja, welcher Förderbedarf (bitte Bescheid des Schulamtes beifügen): Anzahl der Kinder in der Klasse, für die bereits eine Schulbegleitung bewiligt wurde (Stundenumfang, Kostenträger, ): 1. In welchen Bereichen benötigt der Schüler/die Schülerin Unterstützung durch eine/n Schulbegleiter/in (ausführliche Darstellung der Hilfe) Stundenumfang/Tag: Stundenumfang/Woche: 2. Nicht-Fachkraft Fachkraft Begründung der Notwendigkeit einer Einzelfallhilfe als Fachkraft: 3.Darstellung, warum keine Mehrfachbetreuung (2:1 Betreuung/ Poolbildung) möglich ist (ausführliche Begründung zwingend notwendig):

4 4. Angaben zur Klassenstärke (Anzal Kinder, Lehrer, freiwillige Helfer, weitere Schulbegleiter etc.): 5. Begründung (ausführlich) der Notwendigkeit einer Einzelfallhilfe vor und/oder nach der Unterrichtszeit (offener Schulanfang, vom/zum Bus begleiten etc.) Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung Auf meine Mitwirkungspflichten und die Folgen fehlender Mitwirkung ( 60 ff. Sozialgesetzbuch I SGB I) bin ich durch rückseitigen Auszug der gesetzlichen Vorschriften hingewiesen worden. Ich bin insbesondere darüber informiert, dass ich jede Änderung der für die Leistung erheblichen persönlichen Verhältnisse (z. B. Umzug an einen anderen Wohnort) unverzüglich und unaufgefordert dem Leistungsträger (Kreissozialamt) mitzuteilen habe. Beweismittel (z.b. ärztliche Gutachten) sind auf Verlangen voorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Wird diesen Pflichten nicht nachgekommen und sind die Verhältnisse ungeklärt, kann die Hilfe abgelehnt oder nicht weiter geleistet werden. Datenschutz Das Gesundheitsamt wird bei der Bedarfsfeststellung beteiligt. Sind zusätzliche ärztliche Unterlagen erforderlich, wird eine gesonderte widerrufbare Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht angefordert. Die Erhebung der vorstehenden Daten erfolgt aufgrund der Bestimmungen des SGB X. Sie sind zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erforderlich. Die Speicherung und Verarbeitung der erhobenen Daten stimme ich im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach 60 SGB I unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu. Überleitung von Ansprüchen Ich bin darauf hingewiesen worden, dass der Leistungsträger berechtigt ist, meine Ansprüche, die ich gegenüber anderen Leistungsträgern habe, auf sich überzuleiten und ich nach Erhalt der Überleitungsanzeige im Umfang der übergeleiteten Ansprüche selbst keine Forderungen mehr gegen die anderen Leistungsträger unmittelbar geltend machen kann. Ort, Datum: Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten: Unterschrift und Stempel der Schule: Mitzusendende Unterlagen : Aktuelle Berichte zu begleitenden therapeutischen Maßnahmen ggf. Ausweiskopie bei ausländischen Aktuelle ärztliche Gutachten Hilfesuchenden Kopie des Schwerbehindertenausweises ggf. Unterlagen hinsichtlich Kopie des Stundenplans vorrangiger Leistungen ggf. Unterlagen hinsichtlich Schadenersatzansprüchen Sonstiges ggf. Bescheid Schulamt über Förderschwerpunkt ggf. Entwicklungsbericht der Schulbegleitung (bei Folgeantrag)

5 Auszug aus dem Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) vom (BGBl I S. 3015) in der Fassung vom (BGBl I S. 2911/2950) Dritter Titel: Mitwirkung des Leistungsberechtigten 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlagen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. Auszug aus dem Strafgesetzbuch - (StGB) 263 Betrug (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen (2) Der Versuch ist strafbar. (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren. (4) 243 Abs. 2 sowie die 247 und 248a gelten entsprechend. (5) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen ( 68 Abs. 1). Weitere Informationen zu gesetzlichen Bestimmungen können Sie auf Wunsch auch in Ihrem Sozialamt erhalten.