Erhebungsbogen für Mentees

Transkript

1 Das DoScience-Programm der Universität Stuttgart bietet hochqualifizierten Postdoktorandinnen und Habilitandinnen universitäre Förderung bei ihrer strategischen Karriereplanung im Wissenschaftssystem. Die Teilnehmerinnen profitieren von einem Peer-Mentoring und einem begleitenden Rahmenprogramm mit Workshops, Einzelcoachings und Netzwerkveranstaltungen. Die Erhebung nachstehender Daten dient der Vorbereitung eines persönlichen Gesprächs, zu dem Sie als zukünftige Mentee im Vorfeld eingeladen werden und bei dem Sie Gelegenheit haben, Ihre Angaben zu ergänzen. In jedem Fall bedürfen wir jedoch der Angabe Ihres Namens, einer Kontaktmöglichkeit und Ihrer derzeitigen beruflichen Tätigkeit. Gleichwohl weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben zu jeder Frage freiwillig sind. Azenbergstraße Stuttgart Telefon: (0711) Telefax: (0711) Erhebungsbogen für Mentees Name, Vorname, Titel Anschrift geschäftlich privat (optional) Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Fax Mobil geschäftlich Geburtsdatum privat

2 Welchen Studienabschluss haben Sie erworben? An welcher Hochschule haben Sie studiert? (gegebenenfalls mehrere nennen) Wann haben Sie Ihr Studium beendet? Haben Sie vor Ihrem Studium schon in einem anderen Studiengang studiert oder eine berufliche Ausbildung gemacht? (bitte entsprechende Leerstelle füllen) Ja, ich habe vorher eine Ausbildung zur abgeschlossen. Ja, ich habe vorher im Studiengang Studium nicht abgeschlossen. begonnen, aber nicht studiert und das Haben Sie zusätzliche berufliche Qualifikationen? Ja. (bitte genauere Angabe) In welcher Disziplin haben Sie promoviert? Betreuer/-in der Doktorarbeit Thema der Doktorarbeit Voraussichtlicher Abgabetermin

3 Arbeiten Sie an einer Habilitation bzw. haben Sie diese abgeschlossen? Ja. Ich habe eine abgeschlossene Habilitation. Habilitationsjahr Thema der Habilitationsschrift Ja. Ich arbeite an einer Habilitation. Thema der Habilitationsschrift Voraussichtlicher Abgabetermin Ich beabsichtige keine Habilitation. Wie sind Sie institutionell angebunden? (bitte genauere Angaben zu Institut, Dienstort, etc.) Ich bin auf einer Planstelle beschäftigt. (bis Monat/Jahr) Ich bin auf einer Drittmittelstelle beschäftigt. (bis Monat/Jahr) Ich habe eine Anstellung außerhalb der Hochschule. (befristet/ unbefristet) Ich werde über ein Stipendium gefördert. (bis Monat/Jahr) Ich bin selbstständig / ohne feste Anstellung. Bisherige berufliche Tätigkeiten (bitte mit Zeiträumen angeben) Sind Sie Mitglied in Netzwerken und Verbänden? Ja. (bitte Abkürzungen ausschreiben)

4 Ist Vereinbarkeit von Beruf und Erziehungsaufgaben gegenwärtig ein Thema für Sie? Ja, weil Nein, aber in naher Zukunft. Haben Sie bereits an einem Mentoring-Programm teilgenommen? Ja. Ich war vom bis als Mentee/Mentorin im Programm Welche Vorstellungen haben Sie vom Programm? (z.b. Peer-to-Peer-Mentoring, Networking, Weiterbildungen, etc.) Welche Themen möchten Sie zum zentralen Gegenstand Ihrer Mentoring-Beziehung machen? Arbeiten im Ausland Berufliche Selbstständigkeit Zugang zu relevanten Netzwerken Veröffentlichungspraxis Vereinbarkeit von Beruf und Familie Forschungsförderung Strategische Karriereplanung Sonstiges Welche Erwartungen haben Sie an Ihr Peer-Mentoring-Tandem? (z.b. Fachgebiet, Status, Persönlichkeit, Geschlecht)

5 Welche Erwartungen haben Sie an die Gruppenmentorin/den Gruppenmentor? (z.b. Fachgebiet, Status, Persönlichkeit) Benötigen Sie ein Eins-zu-Eins-Mentoring für die Berufungsphase? Ja. Versicherung Wir versichern Ihnen, dass sämtliche Angaben streng vertraulich behandelt werden. Gemäß 14 Landesdatenschutzgesetz weisen wir Sie darauf hin, dass Sie Ihre Einwilligung, auch bezogen auf Einzelangaben, jederzeit gegenüber dem Mentoring-Koordinationsbüro oder dem Datenschutzbeauftragten der Universität Stuttgart, Breitscheidstr. 2, Stuttgart, widerrufen sowie gespeicherte Daten mittels einer formlosen Mitteilung berichtigen können. Darüber hinaus haben Sie jederzeit das Recht, Auskunft bezüglich der über Sie gespeicherten Daten zu erhalten. Einwilligung Mit der Nutzung der angegebenen Daten ausschließlich zur Vorbereitung eines ersten Kontaktgespräches im Rahmen des Mentoring-Programms der Universität Stuttgart, bin ich einverstanden. Ort, Datum Unterschrift Wichtiger Hinweis! Im Rahmen des ersten Mentoring-Kontaktgesprächs wird Ihnen das Verfahren und weitere Vorgehen erläutert. Wenn Sie im Anschluss mit Ihrer Aufnahme in das Mentoring-Programm einverstanden sind, werden Ihre Daten in einer Datenbank gespeichert, damit Sie für eine Vermittlung zur Verfügung stehen. Hierzu werden Sie selbstverständlich im Vorfeld um Ihre ausdrückliche Einwilligung gebeten. Lediglich zur Information erhalten Sie bereits vorab die Einwilligungserklärung, die wir Sie in unserem ersten Kontaktgespräch bitten werden, zu unterschreiben. Daher bitten wir Sie die nachstehenden Erklärungen also zum jetzigen Zeitpunkt bitte noch nicht zu unterschreiben!

6 Einwilligungserklärung zur Verarbeitung der Daten im Mentoring-Programm Der Aufnahme der, im Erhebungsbogen von mir freiwillig gemachten Angaben, einschließlich der, bei dem Mentoring-Kontaktgespräch am erfolgten Ergänzungen in die Datenbank des Mentoring-Programms der Universität Stuttgart, stimme ich mit Ausnahme der im Folgenden genannten Daten - zu. Mit der Nutzung und automatisierten Verarbeitung der erhobenen Daten sowie der Weitergabe der zur Vorbereitung einer Mentoring-Kooperation erforderlichen Angaben an eine potenzielle Mentorin bzw. einen potenziellen Mentor in anonymisierter Form, d.h. ohne Namensnennung, bin ich einverstanden. Die Einwilligung kann ich auch auf Einzelangaben bezogen jederzeit gegenüber der Mentoring- Koordination oder dem Datenschutzbeauftragten der Universität Stuttgart, Breitscheidstr. 2, Stuttgart, widerrufen sowie gespeicherte Daten mittels einer formlosen Mitteilung berichtigen. Darüber hinaus habe ich das Recht, jederzeit Auskunft bezüglich der über mich gespeicherten Daten zu erhalten. Des Weiteren erkläre ich mich bereit dem Mentoring-Programm nach Abschluss meiner Mentoring- Beziehung als Alumna zur Verfügung zu stehen und unterstütze damit die wissenschaftliche Weiterentwicklung und Evaluation des Programms. Ort, Datum Unterschrift Einverständniserklärung Teilnahmegebühren Ort, Datum Unterschrift Bitte senden Sie uns dieses Dokument vollständig ausgefüllt und unterschrieben an Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Sie die von Ihnen vorgenommenen Änderungen an diesem Dokument nur abspeichern können, wenn Sie eine Vollversion von Adobe Acrobat nutzen. Steht Ihnen nur Acrobat Reader zur Verfügung, muss das Dokument nach dem Ausfüllen direkt ausgedruckt werden, da Ihre Angaben nicht gespeichert werden können.