ALL AML CLL CML. - v.a. Kinder - v.a. ältere Menschen - häufigste Leukämie - Inzidenz steigt mit Alter - unbekannt

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1 Hämato-Onkologie

2 Epidemiologie Ätiologie Klinik ALL AML CLL CML - v.a. Kinder - v.a. ältere Menschen - häufigste Leukämie - Inzidenz steigt mit Alter - unbekannt - hohes Alter - Trisomie 21 - Benzol - Trisomie - Aktutphase anderer hämatologischer Erkrankungen (CML, MDS, OMF) - indolente LK-Schwellungen - Mangel reifer Lympho: Infektanfälligkeit - Anämie - Thrombozytopenie - Hepato-/Splenomegalie (+/- Schmerzen) (durch extramedulläre Blutbildung) - Infiltration Tränendrüse/Bulbus (! Exophthalmus) - Thymusinflitration! Stridor - Meningeosis leucaemica - ossäre Schmerzen durch Knochenbefall (Schmerzen beim Laufen) - Massive Splenomegalie - M4/M5: Gingivahyperplasie - Def.: niedrig malignes B-Zell- Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose - klinisch lange inapparent - B-Symptomatik - indolente LK-Schwellungen (DD: CML, hier Splenomegalie) - chron. Pruritus - B-Zelldefekt - Granulozytopenie durch KM-Infiltration! bakt. Infektanfälligkeit - v.a. 6. Lebensjahrzehnt (jedes Alter möglich) - unbekannt - Strahlung? - Benzol? - chronische Phase - hochgradige Splenomegalie (extramedulläre Blutbildung) ( DD: CLL, hier LK) - Granulos funktionstüchtig! kaum Infekte (DD: AML) - Akzelerationsphase - Verdrängung anderer Zellreihen - Anämie - Thrombozytopenie - Pleozytose: leukämische Thromben (Hirn, Herz, Retina, Priapismus) - Blastenkrise - Akute Leukämie (AML)

3 Diagnostik Therapie - unreife Zellen (Blasten) im Blutausstrich - Hiatus leucaemicus (reif oder Blasten) - Leukozyten: leukämisch oder aleukämisch (nicht sensitiv) - Thrombozytopenie - Anämie - LDH und Harnsäure hoch (Zellzerfall!) - Röntgen-Thorax: Mediastinalverbreiterung? - leukämisch: Lymphozytose - Auer-Stäbchen - Medikamentös: - Induktionstherapie (4-6 Wochen) Reduktion Tumorzellen - Konsolidierungstherapie (mehrere Monate) - Re-Induktionstherapie (4-6 Wochen) Zerstörung der letzten Tumorzellen - Erhaltungstherapie (48 Monate) Sicherung der kompletten Remission - Supportive Therapie (Antiemetika, Antimykotika, Infektprophylaxe...) - Stadien nach Binet A-C (Lymhos hoch, Thrombos, Erys niedrig im BB + LK-Regionen) - Lymphozytose - Gumprecht-Kernschatten (geplatzte Lymphos im Ausstrich) - AK-Mangelsyndrom (γ-bande erniedrigt) - Panzytopenie (außer Lymphos) KM: hoher Anteil reifer Lymphos - Th.: nach Binet-Stadium - medikamentös nur palliativ - nur allogene SZT kurativ - bei CD-20 positiv: Rituximab (auch als Monotherapie) - Chlorambucil: gute Wirkung auf lymphatisches System (auch als Monotherapie) - hochgradige Splenomegalie - ausgeprägteste Leukozytose aller Leukämieformern! - Linksverschiebung der Granulozyten - Basophilie (evtl mit Eosinophilie)! Blastenschub - Thrombozytopenie (teilw. Riesenthrombozyten) - alkalische Leukozytenphosphatase erniedrigt! - BCR-ABL-Fusionsgen (Philadelphia-Chromosom) - Normalisierung der Zellzahl: - Hydroxyurea - Interferon (IFN)- a - spezifische Therapie: - Imatinib (s. ALL) (Tyrosinkinaseinhibitor)! Überlebenszeit hoch, teilw. Remission - allogene SZT - Allogene Stammzelltransplantation - präventive ZNS- Behandlung: - hochdosiert Methotrexat (auch intrathekal) - Radiatio nur bei

4 Meningeosis - Philadelphia-Chromosom (BCR-ABL-Fusionsgen) Imatinib (Glivec)! Tyrosinkinase-Inhibitor Komplikationen Prognose Besonderheiten - Tumorlysesyndrom - Hyperkaliämie, Hyperurikämie! akutes Nierenversagen - Th.: Rasburicase - Kinder: 80 % - Erwachsene: 20 % - prognostisch günstig: Jahre - Leukos: < /µl Philadelphia: 20 % der Erwachsenen (Kinder 5 %) - 5-Jahre-Überleben: ca. 30% - Transformation in hochmalignes NH-Lymphom (Richter-Syndrom) - Abhängig vom Stadium - Binet A: > 10 Jahre - Binet C: 2-3 Jahre - 5 JÜR: ca. 90 % (Imatinib) - geringer mit SZT Philadelphia: 90 % der Patienten

5 Chronische myeloproliferative Erkrankungen Maligne monoklonale Proliferation Häufig JAK2-Mutation Allgemein Diagnostik: Hyperurikämie und LDH meist erhöht Therapie: meist Hydroxyurea CML s. dort EPO-unabhängige Erythropoese Polycythaemia vera (PV) Alle drei Zellreihen betroffen (Ery, Leuko, Thrombo) Erythrozytose (Polyglobulie): o Plethora (gerötetes Gesicht) o Zyanose o Thromboembolie (z.b. Budd-Chiari-Syndrom)! o Pruritus o Splenomegalie Thrombozytose: o Thrombozytenzahl erhöht, dennoch nicht funktionsfähig! Petechiale Blutungen / Epistaxis Diagnostik: o Erhöhung aller drei Zellreihen o Hämatokrit / LDH / Harnsäure erhöht Therapie: o Aderlässe mit Ziel-Hämatokrit < 0,45 o Hydroxyurea Nur Megakaryopoese betroffen Essentielle Thrombozythämie (ET) Osteomyelofibrose (OMF) Diagnostik: o Thrombozytose (> /µl) Klinik: o Thromboembolien und petechiale Blutungen (Funktionsunfähigkeit der Thrombozyten) Therapie: o Hydroxyurea Ältere Menschen Alle Erkrankungen, die zur KM-Fibrose mit Splenomegalie und extramedullärer Blutbildung führen Klinik: o Frühphase: hyperproliferativ mit Thromboembolien etc. o Spätphase: KM-Fibrose mit Panzytopenie

6 Diagnostik: o Alkalische Phosphatase erhöht o Dakryozyten o Punctio sicca möglich wegen Fibrose o Massive Splenomegalie Therapie: o Frühphase: ASS 100 mg (gegen Thromboembolien) o Spätphase: Thalidomid und Glukokortikoiden, ggf allogene SZT chronische Neutrophilenleukämie Weitere chronische Eosinophilenleukämie andere

7 Morbus Hodgkin Epidemiologie Klassifikation Klinik Diagnostik Therapie Komplikationen Prognose B-Zell-Lymphom v.a. jüngere Männer (30 J. assoziiert mit Viruserkrankungen (EBV, HIV, etc.) Stadien nach Ann Arbor o Stadium I: 1 Lymphknotenregion oder extranodaler Herd o Stadium II: Auf einer Seite des Zwerchfells: 2 oder mehr LK-Regionen bzw. extranodal o Stadium III: Auf beiden seiten des Zwerchfells: 2 oder mehr LK- Regionen bzw. extranodal o Stadium IV: Disseminiert oder mehrere extralymphatische Manifestationen o Zusatz: A: ohne B-Symptomatik, B: mit B-Symptomatik B-Symptomatik! Schmerzlose LK-Schwellungen o % zervikal o % mediastinal (Reizhusten, Belastungsdydpnoe) o 5 % abdominal (hier häufig Fieber) Pel-Ebstein-Fieber: intermittierendes Fieber mit fieberfreien Intervallen Alkoholschmerz: Schmerzen der LK nach Alkoholkonsum (selten) LK-Exstirpation! Diagnosesicherung o CD30-positive Hodgkin-Reed-Sternberg-Zellen o Hodgkin-Zellen: einkernig o Sternberg-Reed-Zellen: mehrkernig durch Fusion von Hodgkin- Zellen o Patho: meist noduläre Sklerose: zahreiche Kollagenfasern, Knoten lymphozytenreich Blut o BSG hoch! o Lymphopenie (Lymphozyten sammeln sich in LK) o Eosinophilie KM-Biopsie Abdomensonographie Röntgen-Thorax (thorakaler Befall) CT (zervikal, thorakal) Skelettszintigraphie Immer kurativer Ansatz! In jedem Stadium Chemotherapie (meist ABVD/ BEACOPP) In frühen Stadien (I + II) zusätzlich gezielte Radiatio ( involved field ) Zweitneoplasien nach Radiochemotherapie (z.b. Mamma, Schilddrüse, AML) Sehr gut: 5-Jahres-Überlebensrate > 80 % % Zweitmalignom (lange Latenz möglich)

8 Multiples Myelom (M. Kahler) Epidemiologie Klassifikation zählt zu Non-Hodgkin-Lymphomen von Knochenmark ausgehend, Plasmazelltumor produziert monoklonale Immunglobuline, bzw. Ig-Leichtketten v.a. ältere Männer v.a. IgG (50%) und IgA (25%) Leichtketten (Bence-Jones-Myelom) 20% DD: M. Waldenström: IgM v.a. subklinisch, B-Symptomatik Klinik Osteolysen o Knochenschmerzen / Spontanfrakturen o Symptome der Hyperkalzämie (Muskelschwäche, Obstipation,...) Verdrängung der Blutbildung o Panzytopenie Antikörpermangelsyndrom o Monoklonalen AK nicht funktionsfähig! Infektneigung Keine Lymphknotenvergrößerung! (trotz Non-Hodgkin-Lymphom) Stadien Diagnostik Einteilung nach Durie und Salmon I - III o Blut: Hämoglobin, Serum Ca 2+ o Urin: monoklonale IgG o Röntgen: Skelett o Zusätzlich: Kreatinin < 2mg/dl (A), > 2 mg/dl (B) Blut o Panzytopenie o Hyperkalzämie o BSG Sturzsenkung o β2-mikroglobulin schlechte Prognose Urin: o Bence-Jones-Proteinurie Elektrophorese: o M-Gradient (fehlt bei Bence-Jones, da hier nur Leichtketten) Knochenmarkzytologie: o Plasmazellnester o Radspeichenkerne CT: Osteolysen Röntgen nach Pariser Schema Schrotschussschädel! Knochenszintigraphie falsch negativ, da Osteolysen!

9 DD Therapie Komplikationen Prognose M. Waldenström o Hier: monoklonale Gammopathie mit IgM-Immunglobulinen o Klinik durch erhöhte Viskosität durch IgM (Durchblutungsstörungen) Asymptomatisch: watch and wait Hochdosis-Chemotherapie mit autologer SZT (verbessert Hämatopoese) Falls ungeeignet für Hochdosis-Chemotherapie: o Thalidomid (Contergan!) Symptomatisch: o Bisphosphonat (-dronat) o Radiatio von Osteolysen o ggf. Bluttransfusion, G-CSF, EPO Hyperkalzämische Krise AL-Amyloidose Niere: o Cast-Nephropathie (Myelomniere) o Nephrokalzinose o Auch septische Verläufe (durch Infektneigung) möglich Sehr variabler Verlauf Heilung selten möglich