Beschluß der 9. Sitzung der Vertreterversammlung (12. Amtsperiode) am :

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1 Beschluß der 9. Sitzung der Vertreterversammlung (12. Amtsperiode) am : Regelung der KV Berlin zur Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben in der Ultraschalldiagnostik gemäß 136 Abs. 1 SGB V A 1 Inhalt ALLGEMEINE BESTIMMUNGEN (1) Diese Regelung der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin dient - für die Ultraschalldiagnostik - der Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben. Sie legt Auswahl und Umfang der Stichproben sowie das Verfahren der Qualitätsprüfung im Einzelfall fest. (2) Bestandteile der Regelung sind: - Auswahl der zu prüfenden Ärzte Teil B - Bildung von Prüfungskommissionen Teil C - Prüfungsverfahren Teil D - Maßnahmenkatalog bei Beanstandungen Teil E - Wiedererteilung der Abrechnungsgenehmigung 2 Erteilung der Abrechnungsgenehmigung B 3 Auswahl Teil F Die Festlegung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen für die Erteilung der Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik ist nicht Gegenstand dieser Regelung, da diese in der Ultraschall-Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V geregelt ist. AUSWAHL DER ZU PRÜFENDEN ÄRZTE Nach dem Zufallsprinzip werden quartalsweise - maximal 3 % der Ultraschall-abrechnenden Ärzte und ebenso nach dem Zufallsprinzip je Arzt - 20 Patientennamen ausgewählt. Bei einer Wiederholungsprüfung aufgrund einer Gesamtbewertung mit der Stufe 4 wird die doppelte Anzahl von Patientennamen ausgewählt. 4 Anforderung der zu prüfenden Unterlagen (1) Jedem der gemäß 3 ausgewählten Ärzte werden schriftlich die 20 Patientennamen (incl. Untersuchungsdatum) übermittelt. Von diesen 20 Patienten hat der Arzt die Dokumentation, bestehend aus - bildlicher Darstellung und - schriftlichem Befundbericht, für zehn Patienten auszuwählen und diese innerhalb eines Zeitraumes von 4 Wochen der Prüfungskommission zur Verfügung zu stellen. Bei einer Wiederholungsprüfung aufgrund einer Gesamtbewertung mit der Stufe 4 verdoppelt sich die Anzahl der auszuwählenden und einzureichenden Patientendokumentationen. (2) Darüber hinaus sind vom Arzt einzureichen: - Unterlagen über die für die Ultraschall-Untersuchungen verwendeten Einrichtungen (Gerätenachweis oder Herstellerdokumentation incl. Schallköpfe), sofern diese der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin nicht

2 vorliegen. 5 Unvollständige Dokumentation C Falls ein Arzt nach zweimaliger (im Abstand von 4 Wochen) schriftlicher Aufforderung die erforderliche Dokumentation nach 4 ohne stichhaltige Begründung nicht oder unvollständig einreicht, wird die Kommission dies als "schwerwiegende Beanstandung" bewerten und dem Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin eine Maßnahme nach Abschnitt E (Maßnahmenkatalog bei Beanstandungen) und die Einleitung eines Disziplinarverfahrens empfehlen. PRÜFUNGSKOMMISSION 6 Prüfungskommissionen D (1) Die Mitglieder der Ultraschall-Kommission bilden aus ihrem Kreis die Prüfungskommissionen. (2) Jede Prüfungskommission hat 3 Mitglieder und setzt sich zusammen aus mindestens zwei Mitgliedern des jeweiligen Fachgebietes bzw. Teilgebietes. 7 Prüfung 8 Qualität DURCHFÜHRUNG DER PRÜFUNG Die nach 6 gebildeten Prüfungskommissionen prüfen anhand der eingereichten Dokumentationen, ob die Anforderungen an die Qualität (gemäß 8) der ultraschalldiagnostischen Leistungen erfüllt sind. Zur Prüfung können Sachverständige als nicht stimmberechtigte Mitglieder hinzugezogen werden. (1) Bei der Prüfung steht - auf der Basis der abgerechneten Leistungen - die Wertigkeit der bildlichen Darstellung und deren schriftlicher Befundung im Vordergrund. (2) Die Qualitätsanforderungen für die ultraschalldiagnostischen Verfahren ergeben sich aus den jeweils gültigen Richtlinien bzw. Vereinbarungen (3) Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sind nur die ultraschalldiagnostischen Leistungen abrechnungs- und vergütungsfähig, die den Qualitätsanforderungen entsprechen. 9 Prüfbericht (1) Die Prüfungskommission erstellt je Arzt einen Bericht, in dem abschließend die Prüfungsergebnisse für die bildliche Darstellung und den schriftlichen Befund - Stufe 1: keine Beanstandungen - Stufe 2a: unbedeutende Beanstandungen - Stufe 2b: leichte Beanstandungen - Stufe 3: erhebliche Beanstandungen - Stufe 4: schwerwiegende Beanstandungen festgehalten werden. (2) Zusätzlich ist in dem Prüfbericht aufzunehmen, ob die Bestimmungen in der jeweiligen Gebührenordnung über die abgerechneten Leistungen - erfüllt oder - nicht erfüllt worden sind. (3) Die Prüfungsergebnisse und eventuelle Verbesserungsvorschläge werden

3 dem Arzt - einschließlich der festgestellten Beanstandungen - schriftlich mitgeteilt. Ferner sind die der Prüfungskommission zur Verfügung gestellten Unterlagen dem Arzt zurückzusenden. 10 Abstimmung über Prüfbericht E Erzielt die Prüfungskommission bei der Abstimmung über den Prüfbericht keine Einstimmigkeit, erstellt die Ultraschall-Kommission den Prüfbericht. MAßNAHMENKATALOG BEI BEANSTANDUNGEN 11 Maßnahmen bei der Erstprüfung (1) Je nach Art der Gesamtbewertungen können die nachfolgenden Maßnahmen eingeleitet werden: - Stufe 2a: unbedeutende Beanstandungen Hinweise zur Verbesserung - Stufe 2b: leichte Beanstandungen Wiederholung der Prüfung ein Jahr nach Bescheiderteilung - Stufe 3: erhebliche Beanstandungen Wiederholung der Prüfung 6 Monate nach Bescheiderteilung - Stufe 4: schwerwiegende Beanstandungen Wiederholung der Prüfung zum nächstmöglichen Termin (2) Die mit Stufe 3 und 4 bewerteten Patientendokumentationen können im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht abrechnungs- und vergütungsfähig sein Demzufolge kann die bereits erfolgte Vergütung bei einer Gesamtbewertung nach Stufe 2b bzw. Stufe 3 - für die als unzureichend bewerteten Einzel-Ultraschall-Leistungen (Bewertungen mit der Stufe 3 bzw. 4) und bei einer Gesamtbewertung nach Stufe 4 - für alle 10 vorgelegten Ultraschall-Leistungen der Patientenliste bzw. für die gemäß Anforderung nicht nachgewiesenen 10 Ultraschall-Leistungen auf Empfehlung der Ultraschall-Kommission durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin auf dem Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung zurückgefordert werden. 12 Maßnahmen bei der Wiederholungsprüfung (1) Erstprüfung mit Stufe 3 - Wiederholungsprüfung mit Stufe 3 oder Stufe 4 Nach erstmaliger Gesamtbewertung mit der Stufe 3 werden sechs Monate nach der Bescheiderteilung erneut Unterlagen (gemäß 4) angefordert. Erfolgt wiederum eine Gesamtbewertung mit der Stufe 3 oder mit der Stufe 4, ist dem Vertragsarzt die Möglichkeit zu geben, im Rahmen eines Kolloquiums seine erforderliche fachliche Befähigung und die apparative Ausstattung nachzuweisen. Sollte der Vertragsarzt am Kolloquium erfolgreich teilnehmen, kann die Kassenärztliche Vereinigung Berlin auf Empfehlung der Ultraschall- Kommission - ein Jahr nach Bescheiderteilung eine erneute Prüfung durchführen, - die bereits erfolgte Vergütung (entsprechend der Gesamtbewertung gemäß 11 Abs. 2) auf dem Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung zurückfordern. Sofern der Vertragsarzt das Kolloquium nicht erfolgreich absolviert, kann die Kassenärztliche Vereinigung Berlin auf Empfehlung der Ultraschall-

4 F Kommission - die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen einschränken bzw. widerrufen, - die bereits erfolgte Vergütung (entsprechend der Gesamtbewertung gemäß 11 Abs. 2) auf dem Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung zurückfordern. (2) Erstprüfung mit Stufe 4 - Wiederholungsprüfung mit Stufe 3 oder Stufe 4 Nach erstmaliger Gesamtbewertung mit der Stufe 4 werden zum nächstmöglichen Termin erneut Unterlagen (gemäß 4) in doppelter Anzahl angefordert. Erfolgt für die Wiederholungsprüfung eine Gesamtbewertung mit der Stufe 3 oder 4, ist dem Vertragsarzt die Möglichkeit zu geben, im Rahmen eines Kolloquiums seine erforderliche fachliche Befähigung und die apparative Ausstattung nachzuweisen. Sollte der Vertragsarzt am Kolloquium erfolgreich teilnehmen, kann die Kassenärztliche Vereinigung Berlin auf Empfehlung der Ultraschall- Kommission - sechs Monate nach Bescheiderteilung eine erneute Prüfung durchführen, - die bereits erfolgte Vergütung (entsprechend der Gesamtbewertung gemäß 11 Abs. 2) auf dem Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung zurückfordern. Sofern der Vertragsarzt das Kolloquium nicht erfolgreich absolviert, kann die Kassenärztliche Vereinigung Berlin auf Empfehlung der Ultraschall- Kommission - die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen einschränken bzw. widerrufen, - - die bereits erfolgte Vergütung aller erbrachten ultraschalldiagnostischen Leistungen der überprüften Quartale auf dem Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung zurückfordern. WIEDERERTEILUNG DER ABRECHNUNGSGENEHMIGUNG 13 Wiedererteilung der Abrechnungsgenehmigung G (1) Eine Wiedererteilung der Abrechnungsgenehmigung durch den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin ist jederzeit möglich. (2) Die Abrechnungsgenehmigung wird auf Antrag erneut erteilt, wenn der Vertragsarzt zuvor den Nachweis - der Beseitigung der festgestellten Mängel - der Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen und - einer erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium vor der Ultraschall- Kommission erbracht hat. 14 Inkrafttreten SCHLUSSBESTIMMUNGEN Diese Regelung tritt mit ihrer Veröffentlichung im Mitteilungsblatt der KV Berlin (KV-Blatt) in Kraft und ersetzt die Regelung vom

5 ULTRASCHALL-RICHTLINIEN der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin zur Dokumentation und Qualitätssicherung von Ultraschalluntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung Die Vertreterversammlung der KV Berlin hat am Regelungen zur Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben in der Ultraschalldiagnostik verabschiedet, die im KV Mitteilungsblatt Januar 1995 veröffentlicht und in der Februarausgabe kommentiert wurden. Die im August 95 neu konstituierte Ultraschall-Kommission hat Richtlinien für die inhaltliche Prüfung der ultraschalldiagnostischen Qualität festgelegt, die im folgenden veröffentlicht werden: Allgemeine Richtlinien: A) Geräteeinstellung I. Dokumentationen - Gerätetypische Patientenidentifikation - Angabe des Untersuchungstages - Seitenangabe bei paarigen Organen - Optimierung der Standardeinstellung des Ultraschallgerätes (Gesamtverstärkung, Tiefenausgleich, Kontrastregelung etc..) entsprechend dem Untersuchungszweck - Verwendung von den Untersuchungszweck angepaßten Schallköpfen B) Bilddokumentation - Abbildung in Standardschnittebenen - Nachvollziehbarkeit des schriftlichen Befundes anhand der Bilddokumenation - Gesonderte Darstellung pathologischer Veränderungen, wenn möglich in zwei Ebenen - Maßangaben bei Abweichungen von der Größennorm - Mindestens eine Aufnahme eines jeden untersuchten Organs, ggf. Darstellung mehrerer Organe in einem Bild - Bei Verwendung eines Bandspeichergerätes müssen typische Schnitte über das Standbild auf einen Thermoprinter, der kostenlos bei der KV auszuleihen ist, übertragen werden. Bei echokardiographischen Untersuchungen sollten die Videobänder auf einem S-VHS-Bandgerät abspielbar sein C) Deskriptive Befundbeschreibung - In freier Form oder auf vorformulierten Formularbögen unter Verwendung der eingeführten Ultraschallnomenklatur - Beschreibung der dargestellten Organe - Ausführliche Beschreibung pathologischer Befunde D) Befundbeurteilung - Der deskriptive Befund hat mit einer zusammenfassenden Befundbeurteilung zu enden 2

6 II. Spezielle Richtlinien für einzelne Anwendungsbereiche nach der Ultraschall-Vereinbarung (1) Gehirn durch die offene Fontanelle und durch die Kalotte 1.1 Ebenen: Drei Coronar- und drei Sagittalebenen und eine Transversalebene wären optimal. Minimal abzubilden sind vier repräsentative Ebenen. 1.2 Strukturen: Ventrikel, Corpus callosum, Basalganglien und Kleinhirn müssen erkennbar sein. Wünschenswert wäre zusätzlich die Darstellung der Fissura Sylvii und des craniocervicalen Übergangs. (2) Ophthalmologische Sonographien 2.1 A-Bild-Echographie und B-Bild Echographie des Bulbus oder der Orbita Die beschriebene Struktur muß auf dem Bild sichtbar sein. Der schriftliche Befund muß zumindest die folgenden Informationen beinhalten: - Schnittebene und Orientierung Ein pathologischer oder grenzwertiger Befund muß auf dem Bild erkennbar sein. 2.2 Messung der Hornhautdicke Es muß ein Bild mit der A-Kurve (Zackenkurve) vorgelegt werden. Der schriftliche Befund muß zumindest die folgenden Informationen beinhalten: - Stelle der Messung - Angabe der Hornhautdicke Die Kurve sollte einen steilen Flankenstieg der Echos aufweisen Biometrie Es muß ein Bild mit der A-Kurve (Zackenkurve) vorgelegt werden. Die Bulbuslänge muß angegeben werden. Die Kurve sollte einen steilen Flankenstieg bei Linsen- und Retinaecho sowie einen nicht zu steilen Echoabfall retrobulbär aufweisen. (3) Nasennebenhöhlen Bei normalen und pathologischen Befunden genügt eine (in der Regel horizontale) Schnittebene mit Angabe des untersuchten Organs, der Seite und der verwendeten Schnittebene. Der Befundbericht muß die Echoqualität enthalten (echoleer, echoarm, echoreich und die Befundinterpretation Sinusitis mit/ohne Sekretfülung, Zyste bzw. Polyp an der Vorder-/Hinterwand usw.). 3

7 (4) Gesichtsweichteile und Weichteile des Halses (einschl. Speicheldrüsen) Für Normalbefunde genügt eine Schnittebene (in der Regel Längsschnitt) mit Angabe des untersuchten Organs, der Seite und der verwendeten Schnittebene. Der Befundbericht muß beschreiben: - Form und Größe des Organs - Strukturbegrenzung (scharf, unscharf) - Reflexionsverhalten (echofrei, echoarm, echoreich) - Echotextur (5) Schilddrüse Dokumentation der Organgröße (Volumen in ml und/oder der drei Diameter der beiden Lappen) auch bei Normalbefunden. Pathologische Befunde sollen in zwei Ebenen dokumentiert und auch ausgemessen werden (insbesondere natürlich raumfordernde Prozesse), einschl. genauer Beschreibung der Lokalisation und der üblichen sonographischen Kriterien (Echostruktur, Berandung, etc.). (6) Herz Dokumentation Die Speicherung von M-Mode, von PW- und CW-Doppler Darstellungen erfolgt als Standbild auf Videoprinter. Daraus muß die Lage des Schallstrahls im 2-D-Bild hervorgehen. Die Speicherung der 2-D-Echokardiographie sowie der Farbdoppler- Echokardiographie erfolgt im bewegten Bild auf Video, vorzugsweise mit S-VHS. Pro Schnittebene sollten mindestens drei Herzzyklen aufgenommen sein, erforderlichenfalls mit EKG-Registrierung. (6.1) Zweidimensionale Echokardiographie Registrierung M-Mode Darstellung des M-Modes mit 25 oder 500 mm/sec: - Aortenwurzel + linker Vorhof - Mitralklappenbewegung - Linker Ventrikel mit Meßdaten Mindestens folgende Parameter müssen vermessen sein: - linker Vorhof - linker Ventrikel enddiastolisch und endsystolisch - interventrikuläres Septum enddiastolisch und endsystolisch - Hinterwand enddiastolisch und endsystolisch - Verkürzungsfraktion in % (FS) Bei Kinder: - Septum und Hinterwand des linken Ventrikels nur bei path. Veränderungen 4

8 6.1.2 Registrierung der 2-D-Echokardiographie Registriert werden, soweit möglich, die li.-parasternalen Längs- und Querschnitte, der apikale Vierkammerblick sowie fakulativ auch RAO-Schnitte. Bei klinischer Notwendigkeit sind auch bei Kindern subcostale und suprasternale Anlotungen erforderlich Befundung Die Befundung muß außer relevanten Meßdaten Angaben zur globalen und regionalen li.-ventrikulären Funktion enthalten, zur Herzklappen-Morphologie und -Bewegung sowie ggf. zu angrenzenden Strukturen. Bei Kindern ist unter Berücksichtigung des Alters die Morphologie zu beschreiben. 6.2 Doppler-Echokardiographie Registrierung gepulste und kontinuierliche Doppler-Echokardiographie Die Flußkurven von Aorten-, Mitral- und Trikuspidalfluß müssen dargestellt sein, bei Kindern auch der Pulmonalisfluß. Je nach klinischer Fragestellung sollten folgende Basisparameter dokumentiert werden: - Aortenklappe: Max. Flußgeschwindigkeit, max. Druckgradient - Mitralklappe: Mittlere Flußgeschwindigkeit zum Zeitpunkt E bzw. A, - Druckhalbwertzeit, Mitralklappenöffnungsfläche (rechnerisch oder Planimetrie) - Trikuspidalklappe: Max. und mittlere Flußgeschwindigkeit, max. und mittlerer - Druckgradient, systolischer Pulmonalarterien-Druck (errechnet aus Regurgitation) - Pulmonalklappe: Max. Flußgeschwindigkeit, max. Druckgradient Registrierung Farbdoppler-Echokardiographie Die Registrierungen sollten in möglichst hoher Bildfrequenz und unter Verwendung kleiner Schallsektoren durchgeführt werden. Die Flüsse von Aorten-, Mitral- und Trikuspidalklappe müssen von apikal dargestellt sein, bei Kindern auch die Pulmonalklappe von parasternal. Pathologische Befunde müssen in ihrem Ausmaß dokumentiert werden Befundung Die Befundung muß eine Aussage zum Vorhandensein von Klappen-Regurgitation oder von pathologischen Flußmustern enthalten. Pathologische Befunde müssen in ihrem Ausmaß dokumentiert werden Belastungs-Echokardiographie Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein: Laufende Qualitätskontrolle durch Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen und Kongressen sowie Teilnahme an Qualitätszirkeln bzw. Diskussionsrunden, in denen gemeinsame Befundungen von mehreren Ebenen dokumentierten Wandbewegungsstörungen vorgenommen werden. 5

9 Jährliche Mindest-Untersuchungsfrequenz: 150 selbständig durchgeführte Belastungs- Echokardiographie Einrichtung am Arbeitsplatz: Sogenanntes High-End Echokardiographie-Gerät (M-Mode und 2-D) inklusive Dopplerfunktion. Dieses Gerät muß angeben bzw. belegt werden. Eine Patientenliege, die eine Linksseitenlage mit erhobenem Oberkörper (45 Grad) erlaubt. Videogerät zur fakultativen Dokumentationen. 6-Kanal EKG-Gerät ggf. externe Geräte zur Registrierung der Blutdruckwerte und der Herzfrequenz. Cine-Loop-Computer, der eine Dokumentation und Analyse im 14. bzw. 16. Segment erlaubt. Eine Dokumentation und Abspeichermöglichkeit muß gegeben sein (z.b.: Optical - Disc oder Disketten). Ggf. Ergometrieeinrichtung/Infusionspumpe für pharmakologische Belastungsechokardiographie. Notfallkoffer mit Defribrillator. Direkter Zugang für Rettungspersonal im Untersuchungsraum Standardisierung der Untersuchungsprotokolle: Physikalische Belastungs-Echokardiographie (Ergo-Echo): Mindestens dreistufige Aufzeichnung von Cine-Loops, Angabe des Belastungsprotokolls. Pharmakologische Streß-Echokardiographie (Dipyridamol, mit/ohne Atropin, Arbutamin): Vierstufige Aufzeichnung von Cine-Loops. Angabe des Dosierungsprotokolls Befunderstellung und Auswertung: Codierte Darstellung der Wandbewegung (1-4 für Normo-, Hypo-, Akinesie, Dyskinesie) im 14/16-Segment-Modell tabellarisch oder als Ausdruck, Angabe des Wandbewegungsscore-Index in Ruhe und unter Last. Zusammenfassende Befundbeschreibung unter Angabe der betroffenen Gefäßregion. (7) Thoraxorgane (ohne Herz) Zur schriftlichen Beurteilung ist beim Normalbefund die Angabe der untersuchten Organe mit Hinweis auf unauffälligen Befund ausreichend. Pathologische Befunde sollen möglichst durch bildliche Miterfassung eines Organs lokalisierbar sein und ausgemessen werden. (8) Brustdrüse 6

10 - Beschreibung des Echomuster des Parenchymus - Beurteilung und Lokalisation von Herdbefunden (Echomuster, Kompressionseffekt,ect.) (9) Abdomen und Retroperitoneum (einschl. Nieren) Bei Normalbefunden müssen die einzelnen Organe nicht ausgemessen werden. Zur schriftlichen Beurteilung ist beim Normalbefund die Angabe der untersuchten Organe mit Hinweis auf unauffälligen Befund ausreichend (z.b. Leber, Gallenblase, Gallenwege, Milz und ggf. Nieren). Bei schlechten Untersuchungsbedingungen soll ein entsprechender Hinweis erfolgen mit einer Deskription der erkennbaren Organ- strukturen. Pathologische Befunde sollen möglichst in zwei Ebenen dokumentiert und auch ausgemessen werden (insbesondere natürlich raumfordernde Prozesse), einschl. genauer Beschreibung der Lokalisation und der üblichen ultraschalldiagnostischen Kriterien (Echostruktur, Berandung, ggf. Bezieh. zu den Nachbarorganen etc.). (10) Uro-Genitalorgane (10.1) Uro-Genitalorgane (ohne weibliche Genitalorgane) Bei Normalbefunden müssen die einzelnen Organe nicht ausgemessen werden. Zur schriftlichen Beurteilung ist beim Normalbefund die Angabe der untersuchten Organe mit Hinweis auf unauffälligen Befund ausreichend. Pathologische Befunde sollen möglichst in zwei Ebenen dokumentiert und auch ausgemessen werden (insbesondere natürlich raumfordernde Prozesse), einschl. genauer Beschreibung der Lokalisation und der üblichen ultraschalldiagnostischen Kriterien (Echostruktur, Berandung, ggf. Bezieh. zu den Nachbarorganen etc.). Die Prostata ist suprapubisch nur bei gefüllter Harnblase zu beurteilen. (10.2) Weibliche Genitalorgane Bei Normalbefunden müssen die einzelnen Organe nicht ausgemessen werden. Zur schriftlichen Beurteilung ist beim Normalbefund die Angabe der untersuchten Organe mit Hinweis auf unauffälligen Befund ausreichend. Pathologische Befunde sollen möglichst in zwei Ebenen dokumentiert und auch ausgemessen werden (insbesondere natürlich raumfordernde Prozesse), einschl. genauer Beschreibung der Lokalisation und der üblichen ultraschalldiagnostischen Kriterien (Echostruktur, Berandung, ggf. Bezieh. zu den Nachbarorganen etc.). (11) Schwangerschaftsdiagnostik Die im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge erbrachten Ultraschalluntersuchungen haben auf Grund der dokumentierten Befunde bzw. Messungen den regulären Verlauf bzw. die von der Norm abweichenden Veränderungen darzustellen. Die pränatale Feindiagnostik hat die Bestätigung oder den Ausschluß einer kindlichen Fehlbildung bzw. Erkrankung zu dokumentieren. 7

11 (12) Bewegungsorgane (ohne Säuglingshüfte) Schultergelenk: Es müssen mindestens zwei Bilder dokumentiert werden. Es sollte die Untersuchungstechnik angegeben werden (z.b. nach Hedtmann). Gefordert werden sollte eine vordere Standardebene zur Darstellung des musculus supraspinatus. Weitere Ebenen ventral, lateral und dorsal können beliebig hinzugefügt werden Andere Gelenke und Weichteile Darstellungen in mindestens zwei Ebenen mit Angabe des Organs, der Seite und der Schnittebene. Bezugspunkte sollten zur besseren Lokalisierung dargestellt werden. (13) Säuglingshüften Die Hüftsonographie soll als statische und ggf. dynamische Untersuchung nach Graf durchgeführt werden. Die Bilddokumentation muß als Darstellung in der Standardebene erfolgen (Darstellung des Unterrandes des os ilium, der korrekten Schnittebene am Pfannendach und des labrum acetabulare). Bei der Untersuchung in der vierten bis fünften Lebenswoche sind die Winkelbefunde (alpha-winkel) auf der Grundlage der Auswertung jeweils eines Bildes pro Gelenkseite zu ermitteln. Zu jeder Untersuchung sind je zwei Bilder von der linken und rechten Hüfte in der Standardebene erforderlich. Eingezeichnete Hilfslinien in jeweils einem Bild einer Hüfte sollen das Nachmessen der Winkel nicht erschweren. (14) Gefäßdiagnostik (14.1) CW-Doppler (14.1.1) Extrakranielle hirnversorgende Gefäße Zu untersuchende Gefäßabschnitte: A.carotis communis, interna und externa, A.supratrochlearis, A.vertebralis (in Höhe der Atlasschlinge und/oder des Gefäßabganges), A.subclavia (proximal), jeweils beidseitig. Zu dokumentierende Ableitestellen: Alle o.g. Gefäße müssen dokumentiert werden, wobei in nicht pathologischen Fällen jeweils eine Ableitstelle ausreicht. Jeder pathologische Befund muß dokumentiert werden, z.b. Kompressionseffekte an der A.supratrochlearis oder beim Subclavian-Steal- Effekt. Bei Stenosen muß, falls keine kontinuierliche Registrierung im Gefäßverlauf erfolgt, das Max. der Stenose und der poststenotische Abschnitt aufgezeichnet werden. Befunddokumentation: Die Befundung erfolgt beschreibend oder mittels eines Gefäßschemas, wobei alle pathologischen Befunde oder wesentliche Normalabweichungen zu vermerken sind. Bei Verwendung der Frequenzspektrumanalyse sind von der Norm abweichende bzw. pathologische Veränderungen des Dopplerströmungsspektrums quantitativ (z.b. max. 8

12 Frequenz) und qualitativ (z.b. Strömungsstörungen) festzuhalten. Einschränkungen der Darstellbarkeit oder der Signalqualität sind ggf. zu vermerken. Die Dokumentation muß eine zusammenfassende schriftliche Beurteilung enthalten. (14.1.2) Extremitätenversorgende Gefäße Zu untersuchende Gefäßabschnitte: Die Auswahl der zu untersuchenden Gefäßabschnitte richtet sich nach der klinischen Fragestellung, seitenvergleichende Durchführung. Zu dokumentierende Ableitestellen: Alle untersuchten Gefäße ebenso wie durchgeführte Manöver (z.b. Valsalva) müssen dokumentiert werden. Befunddokumentation: Entsprechend extrakranielle Dopplersonographie (Punkt ) (14.1.3) Gefäße des männlichen Genitalsystems Zu untersuchende Gefäßabschnitte: Es sind die hauptversorgenden Arterien des Penis und/oder des Skrotalfaches darzustellen. Falls die Fragestellung es fordert, sind auch die Venen des Skrotalfaches darzustellen. Befunddokumentation: Die graphischen Darstellungen der darstellbaren Gefäße sind beschreibend und wertend zu befunden. (14.1.4) Feto-maternales Gefäßsystem - in Bearbeitung, wird zu einem späteren Zeitpunkt veröffentlicht (14.2) PW-Doppler Intrakranielle Gefäße Zu untersuchende Gefäßabschnitte: Bei transtemporaler Beschallung A.carotis interna, Aa.cerbi media, anterior und posterior jeweils beidseitig im Verlauf. Transnuchal die Aa.vertebrales und die A.basilaris bis zur max. erreichbaren Untersuchungstiefe, ggf. transorbital das Carotissiphon. Untersuchung der extracraniellen hirnversorgenden Arterien voraus. Zu dokumentierende Ableitestellen: Im Normalfall sind wenigstens beidseitig die Signale der Aa.cerebri media sowie transnuchal die A.basilaris bzw. das Signal in größter Untersuchungstiefe zu dokumentieren. Die Aa.cerebri anterior und posterior sollten ebenfalls, insbesondere bei pathologischen Befunden, dokumentiert werden. 9

13 Jeder pathologische Befund ist zu dokumentieren, bei Stenosen, wenn möglich, inkl. posstenotischem Abschnitt. Befunddokumentation: Entsprechend extracranielle Dopplersonographie (Punkt ) (14.3) Duplex-Verfahren (14.3.1) Extrakranielle hirnversorgende Gefäße Zu untersuchende Gefäßabschnitte: A.carotis communis, interna und externa beidseitig. Fakultativ zusätzlich die A.vertebralis im Abgangsbereich und/oder im intervertebralen Abschnitt. Die Durchführung der Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien setzt die vollständige Untersuchung der extracraniellen hirnversorgenden Arterien mittels konventioneller CW- Dopplersonographie voraus. Zu dokumentierende Ableitestellen: Im nicht pathologischen Fall ist der Übergang der A.carotis communis zur A.carotis interna im Längsschnitt sowie das Dopplerströmungsspektrum aus dem Abgangsbereich der A.carotis interna zu dokumentieren. Bei der kombinierten Darstellung von Schnittbild und Strömungsspektrum muß eine Abbildung des Gefäßes wenigstens im Maßstab 1:1 gewährleistet sein. Pathologische Befunde sollten im Schnittbild in wenigstens zwei, möglichst orthogonal aufeinander stehenden Ebenen dokumentiert werden, wobei die Untersuchungsebene zu kennzeichnen ist. Bei Stenosen ist das Doppler-Strömungsspektrum möglichst aus der Stelle der max. Einengung zu dokumentieren. Befunddokumentation: Entsprechend extracranielle Dopplersongraphie (Punkt ) unter weiterer Berücksichtigung der Morphologie von Gefäßwandveränderungen nach Lage, Ausdehnung und Oberflächenstruktur. Farbkodierte Duplex-Sonographie: Für die farbkodierte Duplex-Sonographie gelten grundsätzlich die gleichen Richtlinien wie für die herkömmliche Duplex-Sonographie. Für die Dokumentation der farbkodierten Strömungsdarstellung müssen noch Mindestanforderungen definiert werden. (14.3.2) Extremitätenversorgende Gefäße Zu untersuchende Gefäßabschnitte: Die Auswahl der zu untersuchenden Gefäßabschnitte richtet sich nach der klinischen Fragestellung, seitenvergleichende Durchführung. Die duplexsonographische Untersuchung setzt eine dopplersonographische Druckmessung oder vergleichbare Untersuchung der Extremitätengefäße voraus. Alle untersuchten Gefäße ebenso wie durchgeführte Manöver (z.b. Valsalva) müssen dokumentiert werden. Befunddokumentation: 10

14 Entsprechend Dopplersonographie extrakranielle hirnversorgende Arterien (Punkt ) unter weiterer Berücksichtigung der Morphologie von Gefäßveränderungen nach Lage, Ausdehnung und Oberflächenstruktur. (14.3.3) Abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum Zu untersuchende Gefäßabschnitte: Die untersuchten Gefäße sind im B-Bild darzustellen, das Dopplerspektrum abzuleiten und zu dokumentieren. Befunddokumentation: Entsprechend Dopplersonographie extrakranielle hirnversorgende Arterien (Punkt ). (14.3.4) Gefäße des weiblichen Genitalsystems Die Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems erfordert die Darstellung des Flußmusters der Aa.uterinae und/oder eines ovariellen Gefäßes und/oder eines Tumorgefäßes und deren Ableitungsort. Die Duplexsonographie der weiblichen Brust erfordert mindestens die Darstellung des Flußmusters eines Tumorgefäßes und deren Ableitungsort im B-Bild. Die Flußkurven sind graphisch zu registrieren, wobei mindestens 3 Strömungsprofile mit einem für die Qualitative Beurteilung ausreichenden Frequenzshift enthalten sein soll. Die Auswertung kann durch Indesxbeurteilung erfolgen. Dies kann unter Verwendung der A/B-Ratio und/oder des Resistenzindex und/oder des Pulsatilitätsindex erfolgen. Aussagen zur Flußgeschwindigkeit sind ebenfalls zulässig, soweit der Insonationswinkel sicher zu ermitteln ist. Im Bild soll dieser ersichtlich sein. Die Beurteilung sollte den Zyklusstand und/oder den Menopausenstatus und/oder die hormonelle Behandlungssituation berücksichtigen. Farbcodierte Duplexsonographie: Die bildliche Darstellung sollte die Verwendung des Farbmode erkennen lassen. Die Dokumentation sollte so erfolgen, daß die Flußkurven auch bezüglich der Lokalisation des untersuchten Gefäßgebietes anhand eines eingespielten B-Bildes beurteilbar sind. Dies ist insbesondere für die Lokalisation von Tumorgefäßen zu fordern. Bei Tumoren sollte zusätzlich eine qualitative Beschreibung mittels Farbmode darstellbaren Vaskularisation im Tumor erfolgen. (14.3.5) Fetale Echokardiographie B-Bild und Farbdopplersonographische Darstellung von: 11

15 - 4-Kammerblick mit AV-Klappen - linksventrikulärer Ausflußtrakt - rechtsventrikulärer Ausflußtrakt und Ductus arteriosus - Aortenbogendarstellung - Mündung der Venae cavae - Mündung der Venae pulmonales - ggf. mit biometrischen Messungen - ggf. mit M-Mode-Darstellung - ggf. mit pw- und/oder cw-doppleruntersuchungen (14.3.6) Gefäße des Feten (ohne fetale Echokardiographie) Die Darstellung der fetalen Aorta descendens und/oder der arteria umbilicalis sowie jeweils deren Dopplerkurve mit Auswertung der A/B-Ratio und/oder des Resistenzindex und/oder des Pulsatilitätsindex. Für die Aorta kann die Beurteilung auch über die Messung der mittleren Flußgeschwindigkeit erfolgen. Bildliche Darstellung beider Aa.uterinae und/oder Aa.arcuatae beiderseits sowie jeweils deren Dopplerkurve mit Auswertung der A/B-Ratio und/oder des Resistenzindex und/oder des Pulsatilitätsindex. Korrekte Insonationswinkeleinstellung (< 60 Grad) zur Beurteilung der Aorta. Die Messungen sollten über das gesamte Gefäßvolumen erfolgen. Die dargestellten Flußkurven müssen mindestens 3 gleichwertig registrierte Strömungsprofile mit ausreichend beurteilbarem Frequenzshift enthalten. Die Indexbeurteilung kann dann von einem Strömungsprofil abgeleitet werden. Die Wandfilterfrequenz sollte unter 100 Hz betragen. Im Falle hochpathlogischer Flußmuster der fetalen Aorta und/oder der Arteria Umbilicalis sollte routinemäßig ein intracerebrales Gefäß (bevorzugt die Arteria cerebrie media) nach den o.b. Kriterien beurteilt werden. Bei pathologischen Flußmustern sollte eine entsprechende klinische Interpretation erfolgen und ggf. weitere Maßnahmen empfohlen werden. (14.4) B-Mode (14.4.1) Venen der Extremitäten Von den Beinvenen sind zumindest die v. poplitea, die v. femoralis superficialis und der Zufluß der v. profunda im B-Bild darzustellen, die Dopplerspektren abzuleiten und zu dokumentieren. (15) Haut und Subkutis (einschl. subkutaner Lymphknoten) - in Bearbeitung, wird zu einem späteren Zeitpunkt veröffentlicht 12

16 III. Der Prüfbericht Beurteilung jedes einzelnen der eingereichten Fälle Leichte Beanstandungen: Fehlen einer Schnittebene, wenn mehrere verlangt. Offensichtlich nicht optimale Geräteeinstellung. Fehlen einzelner Maßangaben, falls verlangt. Erhebliche Beanstandungen: Schwerwiegende Beanstandung: Offensichtlich falsche Geräteeinstellung, Organe nur mit Mühe erkennbar. Nicht beschreiben offensichtlicher Befunde. Beschreibene Befunde auf Bildern nicht erkennbar. Fehlen mehrerer verlangter Schnittebenen. Völliges Fehlen wesentlicher Maßangaben. Organe nicht erkennbar. Bilder fehlen und/oder Befund fehlt. Offensichtlich falsche Beurteilung. Dieses sind alles nur Beispiele, die im voraus konstruiert werden können. Da jeder Fall individuell bewertet werden muß, wird sich der notwendigen Standard auch erst in der Erfahrung der folgenden Sitzungen herauskristallisieren. Gesamturteil Stufe 1 Keine Beanstandungen Stufe 2 Leichte Beanstandungen: Z.B. keine schwerwiegende und nicht mehr als zwei erhebliche Beanstandungen bei den Einzelfällen. Stufe 3 Erhebliche Beanstandungen: Nicht mehr als zwei schwerwiegende Beanstandungen. Stufe 4 Schwerwiegende Beanstandung: Mehr als zwei schwerwiegende Beanstandungen. Die vorgenannten Richtlinien wurden am vom Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin beschlossen. 13