Antrag auf Mitgliedschaft als zertifizierte Beratungsstelle der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e.v.

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1 Antrag auf Mitgliedschaft als zertifizierte Beratungsstelle der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e.v. Rückantwort Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.v. Geschäftsstelle Friedrichstr Frankfurt am Main Fax: (069) Hiermit bitte ich um Zertifizierung als Beratungsstelle. Dies beinhaltet die Aufnahme der persönlichen Mitgliedschaft in der Deutschen Kontinenz Gesellschaft. Mir ist bekannt, dass der Beitrag jährlich Euro 115,-- beträgt. Die Voraussetzung für die Zertifizierung entnehmen Sie bitte der Anlage. Wir bitten Sie, diesem Antrag die ausgefüllte Liste der Nachweise von besuchten inkontinenzspezifischen Fortbildungen der letzten drei Jahre und insgesamt drei zugehörige Teilnahmebescheinigungen beizulegen. Die Adresse der Beratungsstelle für die Veröffentlichung im Internet: Name: Funktion: Facharzt: ja Richtung: Abteilung: Krankenhaus/Praxis: Angabe ob urodynamischer oder anorektaler Meßplatz vorhanden Straße: PLZ/Ort: Tel.: Internet: Fax: Datum: Unterschrift:

2 Bedingungen für die Mitgliedschaft als zertifizierte Beratungsstelle der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V. Voraussetzung: Voraussetzung für die Zertifizierung oder Rezertifizierung als Beratungsstelle ist die Qualifikation als Facharzt und die Teilnahme an drei der anerkannten Fortbildungen / Kongresse in den letzten drei Jahren, davon mindestens ein Besuch der obligaten Kongresse / Fortbildungen. Eine qualifizierte Hospitation kann eine Fortbildung ersetzen. Die Auflistung der anerkannten Fortbildungen / Kongresse und die Bedingungen für die Anerkennung einer Hospitation finden Sie auf den Folgeseiten. Die Fortbildungen sind nach Fachbereich gruppiert, aber im Sinne der Interdisziplinarität werden Fortbildungen aus allen Fachdisziplinen anerkannt. Ausnahme kooperierende Abteilungen eines Kontinenz- und Beckenbodenzentrums: Für die neben den drei Kerndisziplinen Urologie, Gynäkologie und Chirurgie weiteren kooperierenden Beratungsstellen in einem zertifizierten Kontinenz- und Beckenboden-Zentrum ist es ausreichend, wenn die Kongresse der jeweiligen Fachgesellschaften besucht werden. Konditionen: Die Zertifizierung ist personengebunden und es wird nicht die Abteilung der Klinik oder die Praxis zertifiziert. Hinweise zur Zertifizierung z.b. auf Ihrer Website oder Ihrem Briefpapier müssen daher immer in Bezug zur zertifizierten Person stehen. Bei einem Wechsel des Arbeitsplatzes kann die Zertifizierung mitgenommen werden. Bitte teilen Sie uns den Wechsel Ihres Arbeitsplatzes mit. Die Zertifizierung erfolgt für ca. drei Jahre jeweils bis zum Jahresende. Für die Rezertifizierung ist spätestens zwei Monate vor Ablauf der Zertifizierung ein Antrag zu stellen. Die Beratungsstellen werden an die Antragsstellung erinnert. Die Rezertifizierung verlängert die Gültigkeit des Zertifikats um drei Jahre. Die Zertifizierung als Beratungsstelle umfasst die Mitgliedschaft in der Deutschen Kontinenz Gesellschaft. Die Bedingungen zur Mitgliedschaft können der auf unter Gesellschaft hinterlegten Satzung entnommen werden. Die Gebühr für die Zertifizierung als Beratungsstelle in Höhe von derzeit 115 p.a. umfasst bereits die Gebühr für die normale Mitgliedschaft von 50 p.a. Falls Sie bereits Mitglied sind, werden nur die Mehrkosten in Höhe von 65 p.a. in Rechnung gestellt. Der Beitrag ist nach dem Erhalt des Beitragsbescheids fällig.

3 Nachweis der Fortbildungen für die Zertifizierung / Re- als Beratungsstelle Bitte markieren Sie die besuchten Kongresse / Fortbildungen und legen die entsprechenden Bescheinigungen bei. * Obligate Kongresse / Fortbildungen: Mindestens ein Besuch einer dieser Kongresse / Fortbildungen in den letzten drei Jahren ist erforderlich. ** Eingeschränkt anerkannte Kongresse / Fortbildungen: Insgesamt wird maximal ein Besuch einer dieser Kongresse / Fortbildungen angerechnet und die Teilnahme an den Sitzungen zur Inkontinenz ist erforderlich. Interdisziplinäre Kongresse / Fortbildungen Kongress der Deutschen Kontinenz Gesellschaft* Bamberger Gespräche* Seminar des Arbeitskreises Urologische Funktionsdiagnostik und Urologie der Frau* Jahrestagung der Medizinischen Kontinenz Gesellschaft Österreich (MKÖ)* Kongress der International Continence Society (ICS)* Schwerpunkt Gynäkologie Deutscher Urogynäkologiekongress* Kongress der European Urogynaecological Association (EUGA)* Kongress der International Urogynecological Association (IUGA)* AGUB-Grundkurs AGUB-Aufbaukurs AGUB-Refresherkurs Kongress Forum Operative Gynäkologie (FOG)** Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v (DGGG)**

4 Schwerpunkt Urologie Forum Urodynamicum Urodynamikkurs auf UroAktuell Curricula der Akademie der Deutschen Urologen zum Thema Inkontinenz Uro Update Winterforum Großhadern Webinar über Inkontinenz der JuniorAkademie der Deutschen Urologen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU)** Regionale Urologenkongresse** (SWDGU, Nordkongress Urologie etc.) Kongress der European Association of Urology (EAU)** Kongress der American Urological Association (AUA)** Kongress der Société Internationale d Urologie (SIU)** Schwerpunkt Chirurgie Deutscher Koloproktologen-Kongress (DGK)* Jahreskongress Viszeralmedizin (DGVS und DGAV)* ESCP (European Society of Coloproctology)* Innsbrucker Coloproctologie Wintertage Innovations in Coloproctology, Waldfriedekrankenhaus Berlin, Frankfurter Coloproctologie Tage des Klinikum Frankfurt Höchst Schwerpunkt Geriatrie Kongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie Wittener Uro-Geriatrie Tag Symposium Urologie im Alter

5 Schwerpunkt Pädiatrie Tagung der Konsensusgruppe Kontinenzschulung (KgKS) Tagungen der international children continence society (ICCS) Tagungen der Gesellschaft pädiatrische Nephrologie (GPN) Kongress der Europ. Society for Paediatric Nephrology (ESPN) Kongress der International Pediatric Nephrology Association (IPNA) Jahrestagung der Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie (GPGE) Tagungen der European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Jahrestagung des Arbeitskreises Kinder- und Jungendurologie Sonstige Kongresse / Fortbildungen mit Schwerpunkt Inkontinenz Nach individueller Prüfung können auch weitere Kongresse / Fortbildungen mit Schwerpunkt Inkontinenz anerkannt werden. Bitte legen Sie Ihre Teilnahmebescheinigung und das Programm der Sitzungen zum Thema Inkontinenz bei. Firmenworkshops (z.b. Operationskurse) werden nicht anerkannt. Kongress / Fortbildung Hospitation Eine Hospitation von mindestens zwei Tagen in einem zertifizierten Kontinenz- und Beckenbodenzentrum kann eine Fortbildung ersetzen. Es wird maximal eine Hospitation angerechnet. Eine Bescheinigung der Hospitation ist beizufügen. Ort der Hospitation (Klinik, Abteilung, Stadt) Datum (von bis) Dauer (Tage) Datum: Unterschrift: