Hauttumore Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorgeuntersuchungen in Tirol R O H E N T W U R F

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1 Hauttumore Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorgeuntersuchungen in Tirol R O H E N T W U R F

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3 Vorwort Hautkrebs, Melanome, Non-melanoma-skin cancer der Haut und Schleimhäute zusammengefasst, repräsentiert die häufigste maligne Neoplasie des Menschen und die Tendenz dieser Entitäten ist steigend. Während Basaliome und Plattenepithelkarzinome besonders häufig in der Bevölkerung sind, besteht beim fortgeschrittenen Melanom eine frühe Tendenz zur Metastasierung und damit eine ungünstige Prognose. Macht die Anzahl der Melanome zwar nur etwa 5-10% aller Hauttumore aus, so ist diese Tumorerkrankung doch für mehr als 90% aller Todesfälle an Hautkrebs verant wortlich. In den frühen Stadien ist Hautkrebs gut behandelbar. Früherkennungs- und Präventionprogramme sind überaus erfolgreich ( Sonne ohne Reue ). Waren bis vor ein paar Jahren die Therapieoptionen für fortgeschrittene Haut krebserkrankungen äußerst beschränkt und die Wirksamkeit bescheiden, so geben uns die letzten Jahre Hoffnung, diese Erkrankungen besser behandeln zu können. Dies ist vor allem den sogenannten targeted therapies zu verdanken, die es uns erlauben, unsere Patienten individueller und effektiver zu behandeln. Die Arbeitsgruppe Melanom und dermatologische Onkologie der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV) orientiert sich in ihren Empfehlungen an den deutschsprachigen und internationalen Richtlinien. Internationale Leitlinien haben immer den Nachteil, dass sie einen Kompromiss, einen kleinsten gemeinsamen Nenner, darstellen, da sie auf lokale Gegebenheiten, Ressourcen und sozialversicherungstechnische, spezi fische Gesetze Rücksicht nehmen müssen. Aber auch nationale oder lokale Leitlinien stellen lediglich Empfehlungen dar, die keinen Gesetzescharakter haben können. Sie sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungs begründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die letztendliche Ent scheidung und Verantwortung, wie der onkologische Patient zu behandeln ist, verbleibt somit beim betreuenden Arzt. Es wurde unsererseits versucht, die Kapitel knapp und möglichst übersichtlich zu strukturieren, sodass der dermato-onkologisch tätige Arzt rasch die geeigneten Informationen für Diagnostik und Therapie erhalten kann. Wir hoffen, dass unsere an die Tiroler Gegebenheiten regional angepasste Synthese geltender Richtlinien den PatientInnen zugutekommt. Prof. Georg Weinlich Prof. Van Anh Nguyen Hauttumore Vorwort 3

4 TAKO Vorstand und Mitwirkende TAKO Vorstand Obmann 1. Obmann-Stv. 2. Obmann-Stv. Schriftführer 1. Schriftführer-Stv. 2. Schriftführer-Stv. Kassier Ärztekammervertreter Univ.-Prof. DI Dr. Peter Lukas Strahlentherapie-Radioonkologie, Innsbruck Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Gattringer Innere Medizin, Kufstein Univ.-Prof. Dr. Günther Gastl Hämatologie & Onkologie, Innsbruck Prim. Univ.-Doz. Dr. Ewald Wöll Innere Medizin, Zams ao. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Eisterer Innere Medizin, Innsbruck ao. Univ.-Prof. Dr. Reinhard Stauder Hämatologie & Onkologie, Innsbruck Univ.-Doz. Dr. Eberhard Gunsilius Hämatologie & Onkologie, Innsbruck Dr. Stefan Kastner Ärztekammer Tirol Mitwirkende in der Arbeitsgruppe Hauttumore Koordinator Ao. Univ.-Prof. Dr. Georg Weinlich Dermatologie & Venerologie, Innsbruck Ao. Univ.-Prof. Dr. Van Anh Nguyen Dermatologie & Venerologie, Innsbruck Dr. Arpad Sztankay Strahlentherapie-Radioonkologie, Innsbruck Univ.-Prof. Dr. Gerhard Pierer Plastische-, Rekonstruktive- und Ästhetische Chirurgie Innsbruck Univ.-Prof. Dr. Dr. Michael Rasse Zahn-, Mund- & Kieferheilkunde, Innsbruck Univ.-Prof. Dr. Herbert Riechelmann HNO, Innsbruck Univ.-Prof. Dr. Johann Pratschke Chirurgie, Innsbruck Univ.-Doz. Dr. Eberhard Gunsilius Hämatologie, Innsbruck Ao. Univ.-Prof. Dr. Reto Bale Radiologie, Innsbruck Dr. Renate Frank Radiologie, Innsbruck Univ.-Prof. Dr. Nikolaos E. Bechrakis Augenheilkunde, Innsbruck Satz, Gestaltung und Version Dr. Eugen Preuß Version 1.0 Copyright: pdl 2012 pdl, Innsbruck 4 Hauttumore TAKO Vorstand und Mitwirkende

5 Inhaltsverzeichnis 1 Melanom 1.1 Epidemiologie 1.2 Klinische und histopathologische Subtypen 1.3 Diagnostik Prognose und Staging Histopathologische Diagnostik Molekularbiologische Diagnostik Ausbreitungsdiagnostik 1.4 Chirurgische Therapie Wächterlymphknotenbiopsie / Sentinel-lymphnode biopsy (SLNB) Operative Therapie in metastasierten Stadien 1.5 Bestrahlung 1.6 Adjuvante Therapie 1.7 Systemische Therapie des metastasierenden Melanoms Chemotherapie und Chemoimmuntherapie Zielgerichtete, molekulare Therapien 1.8 Nachsorge 2 Basaliom 2.1 Epidemiologie 2.2 Klinik und Histopathologie 2.3 Diagnostik 2.4 Therapie Chirurgie Nicht-chirurgische Therapien 2.5 Nachsorge 2.6 Therapie von Rezidiven 2.7 Systemtherapien 3 Plattenepithelkarzinom 3.1 Epidemiologie 3.2 Subtypen und Histologie In situ Plattenepithelkarzinom Invasives Plattenepithelkarzinom 3.3 Stadieneinteilung und Prognose 3.4 Diagnostik 3.5 Therapie 3.6 Nachsorge 3.7 Rehabilitation 3.8 Psychosoziale Versorgung Hauttumore Inhaltsverzeichnis 5

6 Merkelzellkarzinom 4.1 Epidemiologie 4.2 Klinik und Histopathologie 4.3 Diagnostik 4.4 Prognose und Staging 4.5 Therapie Operative Therapie Strahlentherapie Chemotherapie Experimentelle Therapien 4.6 Nachsorge 5 Dermatofibrosarkoma protuberans 5.1 Epidemiologie und Stadieneinteilung 5.2 Klinik und Histopathologie 5.3 Diagnostik 5.4 Therapie Operative Therapie Andere Therapieverfahren 5.5 Nachsorge 6 Literatur 6 Hauttumore Inhaltsverzeichnis

7 1 Melanom Das maligne Melanom entsteht durch Mutationen in Onkogenen und Tumorsuppressor genen der neuroektodermalen Melanozyten der Haut, aber auch der Schleimhäute, Augen und Meningen. 1.1 Epidemiologie Die weltweite Inzidenz des malignen Melanoms steigt stetig an, insbesonders in der weißen Bevölkerung und in Regionen starker Sonnenexposition. In Europa liegt die Neuerkrankungsrate bei pro , in den USA bei 20-30, in Australien, wo die höchste Inzidenz zu verzeichnen ist, bei pro Einwohner. In Bevölkerungen mit stärkerer Pigmentierung (Asiaten, Afrikaner) ist das Melanom hingegen selten und nahezu ausschließlich im Schleimhautbereich oder palmoplantar lokalisiert. Individuen mit hoher Nävus-Zahl oder großen Nävi (kongenitale Nävi) sind besonders gefährdet % der Melanome treten in erblich belasteten Familien auf, die Vererbung ist jedoch zumeist polygen. Neben konstitutionellen Faktoren spielt unter den exogenen Einflussgrößen die UV- Belastung eine zentrale Rolle. In Österreich werden die Neuerkrankungszahlen zwar jährlich vom Statistischen Zentralamt erhoben und publiziert, jedoch spiegeln diese Daten nach Abbildung 1: Bundesländervergleich der bösartigen Neubildungen der Haut ( ) altersstandardisierte Raten auf Personen Quelle: Statistik AUstria, Österreichisches Krebsregister (Stand: ) und Todesursachenstatistik Hauttumore Melanom 7

8 Meinung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV) nicht die wahre Situation wider, da das Meldungsverhalten sehr unter schiedlich ist. So ist ein deutliches West-/Ostgefälle der Inzidenz zu verzeichnen, hingegen ist die Mortalitätsrate in allen Bundesländern etwa gleich; eine mögliche Erklärung ist die mangelnde Meldung von Neuerkrankungsfällen. In Tirol erhebt das Tumorregister des Institutes für klinische Epidemiologie nicht nur passiv, sondern auch aktiv Tumordaten, sodass die Dunkelziffer an nicht bekannten Neuerkrankungsfällen relativ gering ist. Die Inzidenz des Melanoms steht bei Frauen in Tirol bereits an der 3. Stelle aller Tumorerkrankungen, bei den Männern an der 5. Stelle, dies entspricht dem internationalen Vergleich. Abbildung 2: Die häufigsten Tumorlokalisationen in Tirol Frauen Männer Quelle: IET - Institut für klinische Epidemiologie der TILAK GmbH, Inzidenz und Mortalität bösartiger Neubildungen in Tirol Diagnosejahr 2009 Im Jahre 2009 wurde bei rund 300 Personen in Tirol ein invasives Melanom diagnostiziert, dazu kommen weitere 250 nicht invasive in-situ-melanome. 8Hauttumore Melanom

9 Abbildung 3: Inzidenzdaten und Mortalitätsdaten Melanom invasiv Quelle: IET - Institut für klinische Epidemiologie der TILAK GmbH, Inzidenz und Mortalität bösartiger Neubildungen in Tirol Diagnosejahr 2009 Im EU-Vergleich liegt die Inzidenzrate vergleichsweise hoch; wenn man die Daten aber auf die in den Krankenhäusern diagnostizierten Fälle einschränkt (und nur diese Fälle werden von den meisten internationalen Registern registriert), so liegt Tirol bei den Frauen und Männern im EU-Durchschnitt. Das durchschnittliche Alter der Patienten mit einem invasiven Melanom lag bei 53 Jahren, 48% der weiblichen und 42% der männlichen Patienten waren jünger als 50. Pro Jahr verstarben um die 10 Frauen und 15 Männer an einem invasiven Melanom. Erfreulicherweise konnte das Stadium, in welchen die primären Melanome diagnostiziert werden, vermutlich durch erhöhte Vorsorgeempfehlungen in den letzten Jahren reduziert werden. Eine niedrigere Tumordicke nach Breslow bei Erstdiagnose ist mit einer besseren Prognose für die Tumorerkrankung assoziiert. Hauttumore Melanom 9

10 Abbildung 4: Stadieneinteilung invasives Melanom versus Frauen Männer Quelle: IET - Institut für klinische Epidemiologie der TILAK GmbH, Inzidenz und Mortalität bösartiger Neubildungen in Tirol Diagnosejahr Klinische und histopathologische Subtypen Das superfiziell spreitende Melanom (SSM), der häufigste Melanomtyp, beginnt mit einer intraepidermalen horizontalen Ausbreitungsphase zunächst als Fleck, entwickelt sich dann invasiv flach erhaben, häufig mit farblicher Vielfalt, hellen Regressionszonen und sekundär knotigen Anteilen. Histologisch charakteristisch ist ein pagetoides Muster der intraepidermalen Tumorkomponente. Das noduläre Melanom (NM) imponiert als primär knotiger, exophytischer, überwiegend schwarzbrauner, häufig erosiv-blutiger Tumor, dem eine initiale horizontale Wachstumsphase und damit die Möglichkeit zur Frühdiagnose fehlt. Das Lentigo maligna Melanom (LMM) entsteht oft erst nach vielen Jahren aus einer Lentigo maligna (in-situ Melanom) nahezu ausschließlich im Gesichtsbereich älterer Patienten. Das akral-lentiginöse (akrolentiginöse) Melanom (ALM) findet sich vorwiegend palmoplantar, aber auch als sub- oder periunguales Melanom. Es zeichnet sich in seiner intraepidermalen Frühphase meist durch unscharf begrenzte, inkohärente Pigmentierungen aus, ehe die knotigen Anteile ein invasives Wachstum zeigen. 10Hauttumore Melanom

11 Einige Melanome sind jedoch nach diesem Schema nicht klassifizierbar oder repräsentieren Mischformen. Klinische Sonderformen sind z.b. amelanotische Melanome, sowie Schleimhaut- oder andere extrakutane Melanome, die etwa 5 % aller Melanome ausmachen. Eine zunehmend wichtige Rolle übernimmt die molekularpathologische Klassifizierung der Melanome (siehe unten). 1.3 Diagnostik Pigmentläsionen werden nach der sogenannten A-B-C-D Regel beurteilt: A = Asymmetrie des Aufbaus B = Begrenzung unregelmäßig C = Colorit inhomogen D = Durchmesser > 5 mm Zur differentialdiagnostischen Abklärung sollte in der Regel die Auflichtmikros kopie (Dermatoskopie) herangezogen werden, welche die diagnostischen Treffsicherheit und damit Sensitivität und Spezifität des trainierten Befunders erhöhen. Mehrere dermatoskopische Scores zur Melanomdiagnose wurden entwickelt. Dazu zählen die modifizierte Musteranalyse, die ABCD-Regel der Dermatoskopie, die Bewertungsmethode nach Menzies oder die 7-Punkte-Checkliste. Eine Verlaufsbeobachtung ist mit der computergestützten Dermatoskopie möglich. Änderungen der Pigmentmale können so leichter erkannt und bewertet, stärker vergrößert und mit digitalen Bildanalyseprogrammen untersucht werden Prognose und Staging Ca. 90 % aller malignen Melanome kommen derzeit als Primärtumor ohne erkenn bare Metastasierung zur ersten Diagnose. Die tumorspezifische 10-Jahres -Überlebensrate im Gesamtkollektiv beträgt ca %. Die wichtig sten prognostischen Faktoren beim primären malignen Melanom ohne Metastasen sind: Die vertikale Tumordicke nach Breslow: TD < 1,0 mm: ca % tumorspezifische 10-Jahres-Überlebensrate (10-JÜR); 1,01 2,0 mm: ca % 10-JÜR; 2,01 4,0 mm ca % 10-JÜR; > 4,0 mm: ca % 10-JÜR. Hauttumore Melanom 11

12 Obige Werte gelten für Tumoren ohne Ulzeration, welche die Prognose verschlechtert. Das Vorhandensein einer histologisch erkennbaren Ulzeration führt daher in der aktuellen AJCC-Klassifikation zur Gruppierung in ein höheres Stadium. Eine Mitoserate 1/mm 2 im histologischen Präparat Der Nachweis von Mikrometastasierung in den regionären Lymphknoten durch Wächterlymphknotenbiopsie (SLNB) Weitere nicht signifikante Prognosefaktoren sind der Invasionslevel nach Clark, die Tumorlokalisation oder das Geschlecht. Das maligne Melanom kann sowohl primär lymphogen als auch primär hämatogen metastasieren. Etwa 2/3 aller Erstmetastasierungen sind zunächst auf das regionäre Lymphabflußgebiet beschränkt. Eine regionäre Metastasierung kann mit Satelliten-Metastasen (bis 2 cm um den Primärtumor), In-transit-Metastasen (in der Haut bis zur ersten Lymphknoten-Station) und regionären Lymphknotenmetastasen manifest werden. Die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt bei Patienten mit Satelliten- und In-transit-Metastasen ca % und bei Patienten mit klinisch manifesten regionären LK-Metastasen ca %. Bei Fernmetastasierung ist die Prognose zumeist infaust, die mediane Überlebenszeit ohne Behandlung beträgt nur ca. 6-9 Monate, wobei je nach Organbefall eine erhebliche Variationsbreite vorliegt. Für das maligne Melanom wurde vom AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2009 eine neue TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung publiziert, welche den prognostischen Parametern Rechnung trägt und international akzeptiert wird. 12Hauttumore Melanom

13 Balch CM et al., Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification, J Clin Oncol Dec 20;27(36): Histopathologische Diagnostik Die klinische Verdachtsdiagnose eines Melanoms bedarf der histologischen Bestätigung. Hierbei sollte stets eine vollständige Exzisionsbiopsie der verdächtigen Läsion angestrebt werden, eine Probebiopsie (Inzisionsbiopsie) ist manchmal bei z.b. sehr großen Läsionen, ins besonders an kosmetisch schwierigen Stellen (z.b. große Lentigo Maligna im Gesicht) erforderlich. Da das Melanom sowohl klinisch, als auch histopathologisch manchmal schwierig zu diagnostizieren ist, sollte das Exzidat von einer/einem in der histologischen Beurteilung von pigmentierten Hautveränderungen erfahrenen ÄrztIn beurteilt werden. Der histologische Befund soll folgende Merkmale enthalten: den Melanomtyp die Tumordicke in mm nach Breslow Hauttumore Melanom 13

14 Zeichen der Ulzeration Mitoserate 1/mm 2 Angabe der Resektionsränder nach lateral und in die Tiefe Weiter mögliche histologische Zusatzinformationen können beinhalten: die Eindringtiefe nach Clark Regressionszeichen Einbruch in Lymph-oder Blutgefäße Vorhandensein von Tumor infiltrierenden Lymphozyten (TILs) Bei histologisch unklaren Tumoren, amelanotischen Tumoren oder auch Melanom-metastasen kann eine weiterführende immunophänotypische Charakterisierung (z.b. S-100 Protein, HMB-45 Antigen, Melan A, als Proliferations marker MIB-1) erforderlich sein Molekularbiologische Diagnostik In den letzten Jahren gewinnen weiterführende molekularbiologische Analysen zunehmend an Bedeutung. Gerade bei PatientInnen mit Fernmetas tasen, die einer Systemtherapie zugeführt werden sollen (ab Stadium IIb), kann eine Mutationsanalyse einer Metastase, aber auch des ursprünglichen primären Melanoms die Therapiewahl beeinflussen. Durch die Entwicklung neuer, spezifischer Medikamente ist die Detektion von bestimmten Mutationen z.b. BRAF-V600, NRAS, c-kit (bei akralen oder mukosalen Melanomen) für die Therapieentscheidung zum Standard geworden Ausbreitungsdiagnostik Der Wert einer Ausbreitungsdiagnostik im Primärtumorstadium ist international umstritten und wird unterschiedlich gehandhabt. Früher war es üblich, bei allen invasiven Melanomen eine initiale Staginguntersuchung durchzuführen. Die Ausbreitungsdiagnostik umfasste dabei eine Lymphknotensonographie des regionären Abflußgebietes, die Sonographie des Abdomens einschließlich Becken und Retroperitoneum und eine Röntgen-Thoraxaufnahme (2 Ebenen). Diese erhobenen Untersuchungsbefunde sind auch bei dünnen Tumoren geeignet, auffällige, aber harmlose Befunde wie z.b. Hämangiome der Leber, Nierenzysten bereits initial zu erkennen und bei späterer Feststellung aufwendige Untersuchungen z.b. zum Ausschluss von Metastasen zu vermeiden. Bei Patienten mit Melanomen mit einer Tumordicke > 1 mm, bei denen eine Wächterlymphknotenbiopsie geplant ist, wurde 14Hauttumore Melanom

15 präoperativ eine zusätzliche Ausbreitungsdiagnostik durchgeführt, um eine Fern metastasierung auszuschließen (z.b. Computertomographie, MRT- Schädel). Heute wird zwischen Niedrig- und Hochrisikopatienten unterschieden. Bei Niedrig-Risikopatienten wird auf Bildgebungen verzichtet, weil die Wahrschein lichkeit Tumor-relevanter Befunde niedrig ist, die Strahlen belastung vermeidbar und die mit falsch-positiven Befunden verbunden Unsicherheit vermeidbar ist. Nach den aktuellen deutschsprachigen S3-Empfehlungen werden ab dem Stadium IB eine Lymphknoten-Sonographie und Messung des Tumormarkers S-100 empfohlen, erst ab dem Stadium IIC/III (Tumordicke > 4mm, LK-Befall) neben der Lymphknotensonographie ein CT bzw. MRT, sowie die Bestimmung von S-100 und LDH. 1.4 Chirurgische Therapie Bei malignen Melanomen, die noch nicht histologisch gesichert sind, ist primär eine Exzisionsbiopsie der verdächtigen Läsion anzustreben. Es sollte immer eine möglichst vollständige Exzision der pigmentierten Läsion ange strebt werden, um eine sichere Beurteilung des dermatohistologischen Präparates, aber auch der Resektionsränder zu ermöglichen. Die Exzision sollte innerhalb von 4-6 Wochen ab Diagnosestellung erfolgen. Probebiopsien (Inzisionsbiopsie) aus Arealen eines pigmentierten Hauttumors werden im Allgemeinen nicht durchgeführt, wenn Exzisionsbiopsien technisch möglich sind. Sie können bei bestimmten Indikationen (z.b. bei Verdacht auf eine ausgedehnte Lentigo maligna im Gesichtsbereich, bei akrolentiginösem Melanom oder auch bei Schleimhautveränderungen) notwendig sein. Bei gesicherter Melanomdiagnose ist die Therapie im klinischen Stadium I primär operativ. Die Wahl des Sicherheitsabstandes der Exzision richtet sich nach der Tumordicke und dem Metastasierungsrisiko. Bei Patienten mit dünnen Melanomen sind ausgedehnte Eingriffe nicht notwendig, und bei Patienten mit dicken Primärtumoren bleibt ein radikaleres operatives Vor gehen ebenfalls ohne Einfluss auf das Risiko der Fernmetastasierung. Aller dings ist ein zu kleiner Abstand möglicherweise mit dem Risiko von vermehrten Lokalrezidiven verbunden. Diesem Umstand trägt eine abgestufte Exzisionsstrategie Rechnung. In der Regel sind die Eingriffe in Lokalanästhesie mit Defektversorgung möglich. Hauttumore Melanom 15

16 Bei eindeutigem Verdacht auf das Vorliegen eines invasiven Melanom sollte ein primärer Sicherheitsabstand von 10 mm gewählt werden. Größere Sicher heitsabstände sind bei primärer Exzision wegen einer gegebenenfalls später noch durchzuführenden Schildwächterlymphknotenbiopsie mit Lymphabstromszintigrafie aus dem Tumorgebiet zu vermeiden. Nach den derzeit international gültigen Empfehlungen werden folgende Sicherheitsabstände empfohlen: Tumordicke nach Breslow Sicherheitsabstand in situ 0,5 cm TD bis 2 mm 1 cm TD > 2 mm 2 cm Wächterlymphknotenbiopsie / Sentinel-lymphnode biopsy (SLNB) Die Wächterlymphknotenbiopsie wurde entwickelt, um selektiv den ersten drainierenden Lymphknoten des regionären Lymphabstromgebietes darzustellen. Das Verfahren ist für klinisch Lymphknoten-negative Patienten geeignet, die unter Verwendung aller üblichen diagnostischen Verfahren (Lymphknotenpalpation, Lymphknotensonographie) keine Hinweise für manifeste Lymphknotenmetastasen aufweisen. Nur in wenigen Fällen (< 5 %) wird der Wächterlymphknoten übersprungen. Die Wächterlymphknotenbiopsie ist eine Staging-Untersuchung ( pathologisches Staging ) und keine therapeutische Maßnahme mit nachgewiesenem Wert im Hinblick auf eine Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit. Eine Wächterlymphknotenbiopsie ist laut internationalen Leitlinien ab einer Tumordicke von 1,0 mm nach Breslow angezeigt. Nur bei Vorliegen weiterer ungünstiger Prognoseparameter (Mitoserate > 1, Ulzeration des Primärtumors, Clark-Level IV/V) kann auch bei geringeren Tumordicken eine Wächterlymphknotenbiopsie erwogen werden. Die Wächterlymphknotenbiopsie sollte vorrangig in mit dieser Operationstechnik und nuklearmedizinischen Darstellungstechniken vertrauten Zentren vorgenommen werden. Bei fehlendem Nachweis einer Mikrometastasierung im Wächterlymphknoten sind keine weiteren operativen Maßnahmen an der regionalen Lymphknotenstation indiziert. 16Hauttumore Melanom

17 Bei Nachweis einer Mikrometastasierung im Wächterlymphknoten wird eine Ausräumung der entsprechenden Lymphknotenstation (radikale Lymphadenektomie) angeboten, wenngleich der prognostische Überlebensvorteil nicht durch Studien gesichert ist. Ein positives Ergebnis der histologischen Aufarbeitung des Wächter lymphknoten hat Einfluss auf die Stadieneinteilung (upgrading) und damit auch auf den Einsatz einer möglichen adjuvanten Therapie Operative Therapie in metastasierten Stadien Bei Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen erfolgt möglichst die operative Entfernung aller Metastasen im Gesunden. Bei multiplen Satelliten- und / oder In-transit-Metastasen im Extremitätenbereich ohne weitere Metastasierung, ist die hypertherme Zytostatikaperfusion in therapeutischer Indikation zu erwägen. Alternativen sind unter anderem intraläsionales Interleukin-2 und Elektrochemotherapie. Bei klinisch oder sonographisch diagnostizierten regionären Lymphknotenmetastasen ist eine radikale Lymphadenektomie (bzw. modifiziert radikale Neck-Dissektion, ggf. auch selektive Neck-Dissektion) mit kurativer Indikation indiziert. Im Anschluss daran kann eine lokale Irradiatio sinnvoll sein (siehe unten). Im Stadium IV sollte beim Vorliegen operabler Metastasen (z.b. Lunge oder Hirn) die operative Exstirpation der Metastase(n) (R0-Resektion) als Therapie der ersten Wahl angestrebt werden, wenn Tumorfreiheit erzielt werden kann. Ein Vorteil lediglicher Tumormassenreduktion ist nicht gesichert und sollte interdisziplinär abgewogen werden, wenn funktionelle Einschränkungen damit behebbar sind. 1.5 Bestrahlung Die alleinige Strahlentherapie ist als Primärbehandlung bei malignem Melanom nur in den Einzelfällen indiziert, bei denen ein operativer Eingriff unmöglich oder nicht sinnvoll ist (z.b. große Lentigo maligna Melanome bei älteren Personen). Es werden schnelle Elektronen oder konventionelle Röntgenstrahlen in Weichstrahltechnik in konventioneller Fraktionierung mit Einzeldosen zwischen 2,0 und 3,0 Gy und einer Zielvolumendosis zwischen 50 und 60 Gy eingesetzt. Die lokale Tumorkontrolle mittels Bestrahlung ist der chirurgischen Therapie unterlegen. Hauttumore Melanom 17

18 Die Strahlentherapie ist indiziert, wenn eine Operation regionärer Lymphknotenstationen non in sano (R1-Resektion) verläuft bzw. bei Inoperabilität, obwohl die Literatur hierzu widersprüchlich ist. Die Strahlentherapie von Knochenmetastasen kann eine effektive Palliation erzielen. Die Ansprechrate liegt zwischen 67% und 85 % und wird häufig bereits unter Therapie beobachtet. Generell stellt sich die Indikation zur palliativen Bestrahlung bei Schmerzen und / oder Statikgefährdung bzw. Kompression des Spinalkanales mit oder ohne neurologische Symptomatik. Das maligne Melanom zeichnet sich gegenüber anderen Malignomen durch eine ausgeprägte Tendenz zur zerebralen Metastasierung aus, die mit einer Prognose von 3-5 Monaten einhergeht. Neben einer Hirndruckprophylaxe mit Dexamethason können solitäre Hirnmetastasen mittels stereotaktischer Einzeitbestrahlung (oder operativer Resektion) behandelt werden. Der Vorteil der stereotaktischen Einzeitbehandlung liegt in der geringen Toxizität. Die Behandlung von Hirnmetastasen (stereotaktisch oder operativ) kombiniert mit Bestrahlung des Ganzhirns kann die mediane Überlebenszeit verlängern. 1.6 Adjuvante Therapie Bei Melanompatienten mit einem erhöhten Metastasierungsrisiko ab Stadium IIA (= 2,0 mm Tumordicke, mit oder ohne Ulzeration) wird eine adjuvante Immuntherapie angeboten. Da ihre Nebenwirkungen die Lebensqualität allerdings einschränken kann, sind die Indikation, und die Risiken (z.b. Fieber, Laborveränderungen, Depression) und Alternativen sorgfältig abzuwägen. Interferon-alpha ist die erste Substanz in der adjuvanten Therapie des malignen Melanoms, die in prospektiv randomisierten Studien zu einem signifi kanten Vorteil bezüglich Rezidivfreiheit für die Behandelten geführt hat. Nur in wenigen Studien zeigte sich ein Trend zum verbesserten Überleben. Eine adjuvante Therapie mit Interferon-alpha sollte jedenfalls allen Patienten mit erhöhtem Metastasierungsrisiko angeboten werden, soweit keine Kontraindikationen bestehen. Für das Stadium der Lymphknotenmetastasierung wurden international verschiedene randomisierte Therapiestudien mit unterschiedlichen Interferon-Dosierungen durchgeführt. Die klarsten Therapieergebnisse liegen momentan zur Hochdosis-Interferon-Therapie vor. Zwei prospektiv-randomisierte Studien zeigten übereinstimmend einen Vorteil in Bezug auf die 18Hauttumore Melanom

19 rezidivfreie Überlebenszeit zu unbehandelten Kontrollpatienten. Vergleichsstudien zwischen IFN-alpha 3 x 3 Mill E / Woche und Hochdosisschemen haben keinen klaren Vorteil der Hochdosis herausarbeiten können. Die Akzeptanz dieser Ergebnisse als Therapiestandard im Stadium der Lymph knoten-metastasierung ist in den USA und Kanada vorhanden, während in verschiedenen europäischen Ländern aufgrund der relativ hohen Toxizität des Hochdosis-Interferons und des Therapievorteils nur für eine begrenzte Subgruppe von Patienten (z.b. Ulzeration des Primärtumors, Makro-Metastasen des LK) höhere Interferondosierungen selektiv eingesetzt werden. 1.7 Systemische Therapie des metastasierenden Melanoms Prinzipielle Indikationen zur systemischen Chemotherapie/Chemoimmuntherapie sind inoperable Rezidivtumoren, inoperable regionäre Metastasen und Fernmetastasen Chemotherapie und Chemoimmuntherapie Für die systemische Chemotherapie des fortgeschrittenen Melanoms stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung, deren klinische Wirksamkeit vergleichbar ist. Die älteste und am besten untersuchte Substanz ist Dacarbazin (DTIC). Objektive Remissionen, d.h. eine Rückbildung der Tumor massen um mehr als 50% werden aber nur in etwa 10% der Patienten nach einer Monochemotherapie mit Dacarbazin beobachtet. In einem noch geringeren Anteil werden komplette Remissionen erzielt, die meistens nur von kurzer Dauer (3-6 Monate) sind. Das Ein-Tages-Regime (850 mg/m 2 i.v. alle 3-4 Wochen) führt zu vergleichbaren Ergebnissen wie das Fünf-Tages- Regime (250 mg/m 2 i.v. Tag 1-5 alle 3-4 Wochen), das keine höhere Toxizität besitzt. Alternativen inkludieren den Nitrosoharnstoff Fotemustin, der aufgrund seiner Liquorgängigkeit auch bei Hirnmetastasen eingesetzt werden kann, und Temozolomid, ein Alkylans, das im Gegensatz zu den vorgenannten Chemotherapeutika oral verabreicht wird. Aufgrund der Liquorgängigkeit ist Temozolomid im Gegensatz zu Dacarbazin, wie Fotemustine auch bei Hirnmetastasen wirksam. Temozolomid wird in einer Dosierung von 150 mg/ m 2 Tag 1-5 alle 4 Wochen eingesetzt, alternativ täglich in metronomischer Dosierung von mg tgl. p.o. Hauttumore Melanom 19

20 Durch eine Kombination von Zytostatika mit Zytokinen kann eine Steigerung der objektiven Ansprechraten erreicht werden, allerdings ergab sich in allen bisher durchgeführten Studien hierdurch keine signifikante Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit. Die subjektive und objektive Verträglichkeit einer Monochemotherapie wird durch die Zugabe von IFN bzw. IL-2 deutlich verschlechtert. Abbildung 5: Monotherapien des fortgeschrittenen kutanen Melanoms Quelle: Garbe C et al., Kurzleitlinie Malignes Melanom der Haut. JDDG, Supplement 1, 2008 (Band 6), S6-15 In gleicher Weise bewirkt die Kombination verschiedener Chemotherapeutika (Polychemotherapie) bzw. Chemotherapeutika mit Zytokinen (Polychemoimmun therapie) im Vergleich zur Monotherapie z.t. höhere Remissionsraten, ohne dass hierdurch aber eine Verlängerung der Gesamtüberlebensraten erreicht wird. Dafür ist aber die Toxizität kombinierter Chemotherapien im Vergleich zur Monotherapie signifikant erhöht Zielgerichtete, molekulare Therapien In den letzten Jahren konnten mehrere neue Medikamente entwickelt werden, welche zielgerichtet, auf eine kurative Behandlung abzielen. Bei 40-60% der kutanen Melanome können Mutationen in BRAF detektiert werden. 90% dieser Mutationen führen zu einem Aminosäurenaustausch von Valin (V) durch Glutamat (E) - (BRAFV600E). Seltener sind andere BRAF-Inhibitor sensitive Mutationen wie z.b. BRAFV600K. Dies führt zu einer konstitutiven Aktivierung des sogenannten RAF-MEK-ERK Signaltrans- 20Hauttumore Melanom

21 duktions weges, der für die Tumorentwicklung und progression des Melanoms relevant ist. Das objektive Ansprechen in den Zulassungsstudien betrug für den BRAF-Inhibitor Vemurafenib 57%. Vemurafenib führte zu einer signifikanten Verbesserung der Überlebensraten nach 6 Monaten von 84% im Vemurafenib-Arm im Vergleich zu 56% mit der konventionellen Chemotherapie (ASCO 2012). Bemerkenswert ist, dass Melanompatienten mit hoher Tumorlast gleichermaßen von der Behandlung mit Vemurafenib profitierten. Die empfohlene Dosis beträgt 960 mg per os alle 12 Stunden. Eine Dosisreduktion um mehr als 50% wird nicht empfohlen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Arthralgien, Exantheme, Alopezie, Abgeschlagenheit, Phototoxische Reaktionen, Nausea, Pruritus, das Auftreten von Papillomen und Plattenepithelkarzinomen (häufig vom Keratoakanthom-Typ). Ein transientes Ansprechen mit konsekutiver Tumorresistenz ist häufig. Deshalb werden Kombinationstherapie aus BRAF und MEK-Inhibitoren getestet, erste Ergebnisse lassen auf ein noch besseres Ansprechen bei tolerablen Nebenwirkungen schließen. c-kit Mutationen finden sich seltener, am ehesten in akral-lentiginösen und Schleimhautmelanomen. Bisherige Beobachtungen aus Phase II Studien sprechen dafür, dass Patienten mit c-kit Aberration auf eine Behandlung mit einem c-kit Kinase-Inhibitor ansprechen können. Patienten mit einer c-kit Mutation in Exon 11 bzw. in Exon 13 sprachen am besten auf den c-kit Kinase-Inhibitor Imatinib ( 400 mg/d ) an. Die häufigsten Nebenwirkungen dieses Medikaments sind Ödeme, Abgeschlagenheit, Diarrhoe, Appetitlosigkeit, Nausea, Neutropenie und Leberenzymanstieg. Immuntherapie im Stadium IV (CTLA-4 Antikörper) Ipilimumab ist ein humaner IgG1 monoklonaler Antikörper, der das zytotoxische T- Lymphozyten assoziierte Antigen (CTLA-4) auf der T-Zelle blockiert. Hierdurch wird die Anti-Tumorimmunität durch die Proliferation und Aktivierung von T-Zellen, aber auch die Autoimmunität, gesteigert. In Patienten, die unter einer Erstlinien-Therapie progredient werden, können vier Zyklen Ipilimumab 3 mg/kg KG i.v. über 90 min alle 3 Wochen bei ca. 15 % der Behandelten einen Überlebensvorteil bewirken. Das Ansprechen auf Ipilimumab ist bis zu 12 Wochen verzögert und kann erst Monate nach Therapiebeginn eintreten. Entsprechend wird die Beurteilung des Tumor- Hauttumore Melanom 21

22 ansprechens auf Ipilimumab erst nach Abschluss der vier Zyklen empfohlen. Die Radiodiagnostik dieser Patienten muss nach eigenen Kriterien erfolgen, welche die hervorgerufenen Entzündungsreaktionen berücksichtigen. Da Ipilimumab, ebenfalls um Wochen verzögert, schwere immun-vermittelte Nebenwirkungen induzieren kann, sind Verlaufskontrollen wichtig. Es treten insbesondere kutane (Exantheme), gastrointestinale (Colitis), hepatische (Hepatitis), endokrine (Hypophysitis) und neurologische Nebenwirkungen auf, die mittels konsequentem Nebenwirkungsmanagement kontrolliert werden können. Neuere Immuntherapien, zum Beispiel Antikörper gegen progamed cell death -1 (PD-1) und den entsprechenden Liganden (PD-1L) befinden sich in Entwicklung. 1.8 Nachsorge Der Umfang und die Frequenz der Nachsorgeuntersuchungen orientieren sich ähnlich wie das therapeutische Vorgehen an den initialen Tumor parametern bzw. dem Tumorstadium. Die Nachsorge ist in den ersten 3-5 postoperativen Jahren engmaschiger zu gestalten, da 80% der Metastasen in diesem Zeitraum auftreten. Spätmetastasen sind jedoch nicht ungewöhnlich, so dass sich die Nachsorge zumindest über einen Zeit raum von 10 Jahren ab Diagnosestellung des Primär tumors bzw. des letzten Auf tretens eines klinischen Ereignisses im Zusammen hang mit dem Melanom er strecken sollte. Abbildung 6: Hazard-Raten für das Auftreten des ersten Rezidivs beim malignen Melanom. Eine Analyse des Zentralregisters Malignes Melanom der DGG an Fällen Quelle: Leiter U, Garbe C. Nachsorge des malignen Melanoms. Der Onkologe : Hauttumore Melanom

23 Folgende Ziele werden mit den Nachsorgeuntersuchungen verfolgt: 1. Feststellung der Tumorfreiheit bzw. Früherkennung einer Progression 2. Überwachung zur Früherkennung von Rezidiven und Zweitmalignomen (melanozytär und nicht-melanozytär) 3. Psychosoziale Betreuung 4. Dokumentation der Krankheitsverläufe 5. Durchführung und Überwachung einer adjuvanten Therapie Insgesamt gibt es zwischen verschiedenen Ländern und auch zwischen Experten eine große Variationsbreite, wie die Nachsorge bei Melanompatienten zu erfolgen hat. Bislang wurde kein internationaler Konsensus erreicht, die Datenlage ist unzureichend. In Frankreich und in den Niederlanden erfolgen nur klinische Untersuchungen. In Deutschland, der Schweiz und Österreich wurden bislang regelmäßige engmaschige Untersuchungen unter Einschluss bildgebender Verfahren (Sonographie, CT) empfohlen. Von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) wurde 1994 ein umfang reiches Schema empfohlen, das für alle Stadien zusätzlich zu den klinischen Untersuchungen bildgebende Verfahren in regelmäßigen Abständen empfahl. Heutzutage stellt sich jedoch die Frage, ob die Vielzahl der Untersuchungen wirklich sinnvoll und für die Patienten von prognostischer Re levanz sind. So wurde bezweifelt, dass die Untersuchungen und Maßnahmen der Nachsorge das Leben metastasierender Patienten tatsächlich verlängern. Kritisch beurteilt wurde insbesondere der Einsatz bildgebender Verfahren, da Rezidive überwiegend durch Selbstuntersuchung des Patienten oder aufgrund der körperlichen Untersuchung durch den Arzt entdeckt werden. Dies führte in den letzten Jahren zu einer Modifi zierung des empfohlenen Nachsorgeschemas nach den klinischen Stadien. Ein reduziertes Nachsorgeprogramm in den Stadien I und II, und eine intensivierte Nachsorge im Stadium III scheint ein kosteneffektives und sinnvolles Verfahren zu sein. Das Stadium III umfasst alle Formen der lokoregionären Metastasierung. Das neue AJCC-Stadium IIC (>4 mm Tumordicke + Ulzeration) sollte wie Stadium III behandelt werden, da die Prognose vergleichbar ist. Abdomensonographie und Röntgenthoraxuntersuchung oder CT/MRT oder PET sollten nicht routinemäßig zum Einsatz kommen, solange keine kurative Therapie daraus folgt. Aktualisierte deutschsprachige S3-Leitlinien, die diesen Prinzipien folgen sind derzeit in Diskussion bzw. Begutachtung. Hauttumore Melanom 23

24 Abbildung 7: Empfehlungen für die Nachsorge kutaner maligner Melanome (Intervalle in Monaten) Quelle: Leiter U, Garbe C. Nachsorge des malignen Melanoms. Der Onkologe : Hauttumore Melanom

25 2 Basaliom Das Basaliom ist eine maligne Neoplasie, die von Keratinozyten mit Haarkeim-Differenzierung ausgeht und sich durch langsam, lokal-invasives Wachstum auszeichnet. Metastasen sind eine Rarität. Es gibt verschiedene Wachstumsmuster, die sich lichtmikroskopisch in der Histologie widerspiegeln und das therapeutische Vorgehen bestimmen. UV-Licht spielt eine wichtige pathogenetische Rolle. Das Basaliom findet sich etwa 80% im Kopf- Hals-Bereich. 2.1 Epidemiologie Basaliome sind die häufigsten Neoplasien des Menschen. Die genaue Inzidenz in Österreich oder Tirol liegt nicht vor, sie ist jedoch ca. 10x höher, als jene des malignen Melanoms. International wurden 105/128 Frauen/Männer pro Einwohner in England, aber auch Deutschland und 1195/2058 Frauen/Männer pro Einwohner in Australien berichtet, d.h. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Basaliome reflektieren die UV-Exposition der vergangenen Jahre, insbesondere der Kindheit. UV-Schutz reduziert die Inzidenz. Bei älteren PatientInnen ist die Lokalisation im Kopfbereich häufiger, bei jüngeren PatientInnen am Stamm. Immunsuppression und gene tische Faktoren, z.b. multiple Basaliome beim Basalzellnävusssyndrom (Gorlin-Goltz), sind prädisponierend. 2.2 Klinik und Histopathologie Basalzellkarzinome beginnen zumeist als flach erhabene, umschriebene, gelblich-rötliche Papeln mit einem perlschnurartigen Randsaum. Daneben existieren andere Varianten wie die als rote Flecken erscheinenden Rumpfhautbasaliome (superfizieller Typ) oder die an Vernarbungen erinnernden sklerodermiformen Basaliome. Fortgeschrittenere Basalzellkarzinome gehen in Erosionen und Ulzerationen über. Das Wachstum kann auch knorpelige und knöcherne Strukturen zerstören. Histogenetisch stammen Basalzellkarzinome von den Zellen der Basalzellschicht und/oder der äußeren Wurzelscheide der Haarfollikel ab. Zum Teil zeigen sie eine Differenzierung, die an Merkmale von Adnexorganen, (Follikel, Talgdrüsen, ekkrine/apokrine Schweißdrüsen) erinnern. Die histolo gische Subtypisierung der Basalzellkarzinome basiert auf unter schiedlichen Differenzierungsmustern, die auch in der aktuellen histo logischen Klassifizierung der WHO zum Ausdruck kommen. Hauttumore Basaliom 25

26 2.3 Diagnostik Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Die Biopsie und Histologie erlaubt die eindeutige Diagnose und Ausdehnungsdiagnostik und ist der Bildgebung (CT, MRT) überlegen, weshalb diese nur in den seltenen Fällen mangelnder Biopsierbarkeit notwendig werden. Der histologische Subtyp bestimmt das weitere therapeutische Vorgehen. Es werden unter anderem noduläre, solid-zystische, oberflächliche, sklerodermiforme, fibroepitheliale Subtypen unterschieden. Molekularpathologisch sind vielfach Mutationen der Sonic-Hedgehog-Genkaskade, insbesondere Mutationen des Smoothened und Patched I Gen nachweisbar. 2.4 Therapie Chirurgie Das übergeordnete Ziel jeder therapeutischen Handlung beim Basaliom ist die vollständige Tumorentfernung mittels chirurgischer Exzision. Jedoch können hohes Alter und Komorbiditäten eine palliative statt einer kurativen Vorgehensweise rechtfertigen. Unbehandeltes Basaliom: Die chirurgische Exzision mit histologischer Kontrolle der seitlichen und tiefen Resektionsränder ist der effektivste Therapie modus. Solange kein sklerodermiformes Wachstumsmuster vorliegt erzielt die klinische Resektion mit 3 mm Abstand in 85% der Fälle und mit 5 mm in 95% der Fälle Tumorfreiheit der Ränder. Größere Sicherheitsabstände sind notwendig für sklerodermiforme Basaliome (13-15 mm für >95% Tumor freiheit) und solche mit einem Durchmesser >20 mm. Tumorreste im Resektionsrand führen in einem Viertel der Fälle zu einem Rezidiv, im Gesichts bereich führen sie sogar in der Hälfte der Fälle zum Rezidiv. Zur Rand kontrolle stehen verschiedene Varianten der histographischen/mikrographi schen Chirurgie zur Verfügung, z.b. Tübinger Torte oder Münchner Methode. 26 Hauttumore Basaliom Inkomplett exzidiertes Basaliom: Eine Nachexzision mit Randkontrolle ist indiziert. Wenn es sich um ein Niedrig-Risiko Basaliom (nicht sklero dermiform, kein Rezidiv, <1 cm im Gesicht, <2 cm am Stamm und Extremitäten, keine Immunsuppression) handelt und sich die Tumorreste im seitlichen Resektionsrand und nicht im basalen Resektionsrand befinden, sowie keine

27 Lappenplastik vorliegt, kann in Ausnahmefällen auch eine engmaschige Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt sein Nicht-chirurgische Therapien Physikalische Therapiemodalitäten Oberflächliche, klar abgrenzbare Läsionen in begünstigter anatomischer Lokali sation (Stamm) sind mittels Kürretage und Kauterung mit Heilungsraten von 95% behandelbar. Diese Methode ist jedoch nicht für Hochrisiko- und große Basaliome geeignet. Ähnliche Heilungsraten wie mit Kürretage und Kauterung wurden mittels Kryochirurgie (flüssiger Stickstoff) erzielt. Die Erfolgsrate hängt jeweils stark von der Technik ab (Spray-Verfahren, Kontakttechnik, Doppel und Dreifach Vereisung). Kohlendioxid-Laser Behandlungen sind ähnlich zu bewerten, die Heilungsraten dieser Methode sind weniger gut in der Literatur dokumentiert. Bestrahlung Oberflächliche Basaliome können mittels Licht im Rahmen einer photodyna mischen Therapie, nach Applikation eines Photosensitizers (z. B. delta-aminolävulinsäure) bestrahlt werden. Nebenwirkungen sind Brennen, Schmerzen, Erytheme, Erosionen. Bei inkomplett exzidierten Basaliomen ist eine Strahlentherapie möglich, die in 91% Rezidivfreiheit herstellt (gegenüber 61% bei reiner Observation). In nicht-resektierbaren Basaliomen (alte PatientInnen, anatomisch-chirurgisch nicht behandelbar) kann ebenfalls eine Strahlentherapie Heilungsraten von 90% erzielen. Allerdings sind die Ergebnisse der Strahlentherapie für große Basaliome (>40 mm), für solche im Gesichtsbereich und in Regionen erhöhter mechanischer Belastung weniger gut. Aufgrund des Risikos für vermehrte Tumorbildung wird die Strahlentherapie bei PatientInnen mit Basalzellnävussyndrom nicht durch geführt. Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind Teleangiektasien, Atrophie und Fibrose. Medikamentöse Therapie Oberflächliche Basaliome (<2 mm, nicht nodulär) können mittels topischem 5-Fluoruracil (5-FU) oder Imiquimod 5% Creme behandelt werden. Letzteres stimuliert das Immunsystem (Zytokinsekretion, TLR7-Agonist) und induziert die Apoptose. Heilungsraten von ca. 80% werden berichtet (tägliche Gabe für 6 Wochen). Seit kurzem steht für Patienten mit lokal fortgeschrittenen oder metastasie renden Basaliomen, die nicht durch eine Operation oder Bestrahlung behandelt werden können, eine medikamentöse Therapie mit Vismodegib Hauttumore Basaliom 27

28 (150 mg täglich) zur Verfügung. Vismodegib hemmt selektiv die über aktive Signalgebung im Sonic-Hedgehog-Signalweg und führte in einer Studie zu einer Verkleinerung der Tumore bei 43% der PatientInnen mit fortgeschrittenem Basaliom und bei 30% der PatientInnen mit metasta sierendem Basaliom. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Muskelkrämpfe, Haarausfall, veränderte Geschmacksempfindung, Müdigkeit, Übelkeit, Durchfall, Appetitlosigkeit und Gelenkschmerzen. 2.5 Nachsorge Rezidive treten gehäuft in den ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung auf (<30% im 1. Jahr, 50% innerhalb der ersten 2 Jahre, 66% innerhalb 3 Jahre). Verlaufskontrollen sollten deshalb 6-monatlich stattfinden und einen vollständigen dermatologischen Status beinhalten, Ziele sind: Feststellung der Tumorfreiheit Früherkennung von Rezidiven oder Zweitmalignomen Dokumentation der Krankheitsverläufe Beratung über UV-Schutz Patienten mit lokal rezidivierenden oder nicht in sano exzidierten Basaliomen bzw. solche mit erhöhtem Risiko für weitere neue Tumore (Immunsuppression, genetische Disposition) sollten individuell engmaschiger nachkontrolliert werden. 2.6 Therapie von Rezidiven Die Behandlungsergebnisse sind generell schlechter als die von Primärtumoren empfohlene. Das Vorgehen ist chirurgisch, größere Sicherheitsabstände sind erforderlich mm Sicherheitsabstand werden empfohlen. 2.7 Systemtherapien 28 Hauttumore Basaliom Eine zielgerichtete, molekulare Therapie steht mit Vismedogib für Patienten mit multiplen Basaliomen zur Verfügung. Chemotherapien sind nur in den seltenen Ausnahmefällen einer Metastasierung angezeigt und beinhalten Cisplatin-hältige Regimes (Remissionen 28-40%). Aufgrund dieser begrenzten Wirksamkeit ist auch ein palliativ-symptomatisches Vorgehen im Einzel fall zu diskutieren (alternativ Tumorlastreduktion durch Bestrahlung).

29 3 Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinome der Haut und Schleimhäute sind maligne Neoplasien, die von Keratinozyten ausgehen und lokal destruierend wachsen, nur selten metastasieren. Sie entstehen aus in situ Platten epithelkarzinomen, am häufigsten darunter aus aktinischen Keratosen (AK), jedoch auch aus anderen in situ Vorläuferläsionen. 3.1 Epidemiologie Für invasive Plattenepithelkarzinome der Haut wurde die Inzidenz in Mitteleuropa in den 1990er Jahren mit ca Neuerkrankungen pro Einwohnern ermittelt. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Prävalenz von in situ Plattenepithelkarzinomen (aktinischen Keratosen - AK) wird in der der kaukasischen Bevölkerung Europas mit 15% bei Männern, 6% bei Frauen, im Alter >70 Jahren 34% bei Männern, 18% bei Frauen mit steigender Tendenz angegeben. Exakte Daten aus Österreich oder Tirol liegen nicht vor. Neben Geschlecht und Alter sind auch UV- Licht und ionisierende Strahlen, insbesondere in der Kindheit, auslösende Faktoren. UV-Schutz reduziert die Inzidenz. Auch genetische Prädisposition (Pigmentierungs grad, Xeroderma pigmentosum), Röntgenbestrahlungen, Arsen exposition und Immunsupression begünstigen die Karzinogenese. Darüber hinaus werden Papillomviren, Verbrennungen, chronische Wunden und Entzündungen wie Ulcera crurum, Narben, bullöse Dermatosen, Lichen ruber als ätiologische Faktoren gesehen. 3.2 Subtypen und Histologie In situ Plattenepithelkarzinom Aktinische Keratosen (AK) imponieren als keratotische Papeln und Plaques auf erythematösem Grund. Die Prädilektionsstellen von AK inkludieren den Gesichts-Kopfbereich, insbesondere die besonders UVexponierten Stirn und Nasenrücken, Ohren, Nacken, außerdem Dekolleté, Streck seiten der Extremitäten und (Unter)Lippen. AK können als Einzelläsionen, nicht selten jedoch auch multipel an Stirn und Handrücken als Field Cancerisation auftreten. Die Wahrscheinlichkeit der Progression in ein invasives Plattenepithelkarzinom variiert zwischen %, als Durchschnitt werden 10% angegeben, bei Immunsupprimierten 40%. Histopathologisch sind AK auf die Epidermis beschränkt, zeigen Para keratose und eine gestörte epidermale Zytoarchitektur bestehend aus atypischen Hauttumore Plattenepithelkarzinom 29

30 proliferierenden Keratinozyten. Frühe AK zeigen lichtmikroskopisch eine alternierende Ortho- und Parakeratose, fokal atypische Keratinozyten mit pleomorphen, hyperchromatischen Kernen die vielfach eng zusammengelagert sind (Crowding) und eine solare Elastose des dermalen Bindegewebes. Mit längerer Bestandsdauer entsteht eine epidermale Hyperplasie, in der atypische Keratinozyten mit Mitosen in allen Schichten zu finden sind und einhergehen mit dermalen Entzündungszellinfiltraten. Histologische Subtypen inkludieren lichenoide AK mit bandförmigen Infiltraten, akantholytische AK mit dyskeratotischen Keratinozyten, hypertrophe, bowenoide und pigmentierte AK. Die Auflichtmikroskopie und neue bildgebende Verfahren wie optische Kohärenztomorgraphie, Hochfrequenzultraschall und konfokale Laserscanning-Mikroskopie (mit einer Sensitivität und Spezifität von nahezu 98%) können in der Differentialdiagnose zu Pigment läsionen und Basaliomen hilfreich sein. Der Morbus Bowen imponiert klinisch als scharf begrenzte erythematöse Plaques mit Schuppen oder Krusten, die Ekzemen ähneln können. Histopathologisch zeigen sich Parakeratose, Akanthose und fehlende Differenzierung von atypischen Keratinozyten mit großen Kernen. Die Erythroplasie Queyrat besteht aus scharf begrenzten, rötlichen Plaques an der Genitalschleimhaut, am häufigsten bei Männern im Alter >40 Jahre. Histopathologisch zeigen sich Veränderungen wie bei Morbus Bowen. Die Grenze zwischen in situ und invasiven Plattenepithelkarzinomen ist klinisch schwer zu ziehen. Klinische Kriterien werden unter dem Akronym IDBREU zusammengefasst: I (Induration/Inflammation), D (Diameter > 1 cm), B (Blutung), R (Rapide Größenzunahme), E (Erythem) und U (Ulzeration) Minor-Kriterien sind Schmerzen, Juckreiz und Pigmentierung. In der Histopathologie besteht die Grenze in der Überschreitung der Basalmembranzone, aber auch diese ist lichtmikroskopisch nicht immer eindeutig zu bestimmen. Der Übergang ist ein Kontinuum. In der Epidermis am Rand von invasiven Plattenepithelkarzinomen finden sich häufig in situ Anteile. 30 Hauttumore Plattenepithelkarzinom

31 3.2.2 Invasives Plattenepithelkarzinom Besteht in der Histopathologie eine Überschreitung der Basalmembranzone, handelt es sich um ein invasives Plattenepithelkarzinom. Histopathologisch imponieren atypische Keratinozyten, die in die Dermis hineinreichen. Die Zellen zeigen eine Verhornung, mitunter mit Ausbildung von Hornperlen. Für die Abgrenzung von Basaliomen können immun histologische Marker hilfreich sein (z.b. EMA). Es gibt mehrere Subtypen: Plattenepithelkarzinom mit Hornbildung Spindelzelliges Plattenepithelkarzinom der Haut (aggressives Verhalten) Akantholytisches Plattenepithelkarzinom der Haut Verruköses Plattenepithelkarzinom der Haut Lymphoepitheliomartiges Plattenepithelkarzinom der Haut Desmoplastisches Plattenepithelkarzinom der Haut Keratoakanthome zeichnen sich durch ihr rasches Entstehen (z.b. Größenzunahme von 1 mm zu 25 mm in 3-8 Wochen) aus. Es handelt sich um hyperkeratotische Papeln mit scharfer Begrenzung und zentralem Hornpfropf. Histopathologisch findet sich ein zentraler Krater aus eosinophilem Keratin. Im Randbereich ist die Epidermis invaginiert und weist eine Akanthose auf. In der Umgebung sind gemischtzellige Entzündungsinfiltrate nachweisbar. 3.3 Stadieneinteilung und Prognose Die Ausdehnung der Plattenepithelkarzinome wird nach dem derzeit gültigen TNM-System der AJCC (American Joint Committee on Cancer) ange geben (Tabelle 1 und 2). Die rein klinische Klassifizierung wird durch histopathologische Parameter wie das Grading (Bestimmung des Differenzierungs grades) angegeben, wobei sich die vier Abstufungen nach Broders nicht bewährt haben und in der internationalen Literatur die besser vierstufige Einteilung (gut, intermediär, schlecht und undifferenziert) propagiert wird. Wichtiger für die Klassifizierung scheint die histologisch messbare Tumordicke und den histologischen Tumortyp (z.b. desmoplastisches Plattenepithelkarzinom) zu sein. Durch sie ist eine bessere Schätzung des Metasta sierungsrisikos möglich. Eine Verschlechterung der Prognose wird bei immunsupprimierten Patienten nach Organtransplantation oder nach hoch dosierter Chemotherapie beobachtet. Auch Lokalrezidive werden als prognostisch schlechtes Zeichen eingestuft. Dabei bleibt offen, ob das Lokalrezidiv selbst zu dieser Verschlechterung beiträgt oder ein Zeichen des aggressiven Wachstumsverhaltens des Tumors darstellt. 31 Hauttumore Plattenepithelkarzinom

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