Leukozyten 300/ul Hb 8,7 g/dl Thrombozyten /ul Überweisung an MZA-Aufnahme

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1 60 jährige Patientin ohne maligne Vorerkrankungen (Hysterektomie, AE, TE, Tibiakopffraktur) Seit 3 Wochen Abgeschlagenheit seit 1 Woche Thoraxschmerzen, Husten, Fieber seit 1 Woche Ausschlag "geschwollenes Zahnfleisch" Leukozyten 300/ul Hb 8,7 g/dl Thrombozyten /ul Überweisung an MZA-Aufnahme

2 Aufnahmebefund 60j. Patientin in reduziertem AZ, normalem EZ Ruhedyspnoe, Temperatur 39,7 o C petechiale Haut u. Schleimhautblutungen phlegmonöse Entzündungen der Haut Gingivahyperplasie Infektanfälligkeit Blutungsneigung reduzierter Allgemeinzustand Leistungsknick pathologisches Blutbild Aufnahmelabor Leuko 300/µl Granulozyten: 0 Lymphozyten: 99 Hb 8.5 g/dl Thrombo 5.000/µl Harnsäure 17 mg/dl Kreatinin 3.2 mg/% K + : 6.1, Na Gerinnungsparameter o.b. CRP 23 Leitsymptome: hämatopoetische Insuffizienz + Organbefall

3 hämatopoetische Insuffizienz Granulozytopenie Stomatitis Pneumonie/Sepsis Abszesse Anämie Leistungsschwäche Blässe Tachykardie Herzinsuffizienz Thrombozytopenie Petechiale Hauteinblutungen Schleimhautblutungen (wet purpura) Magen-Darm-Blutungen cerebrale Blutungen

4

5

6 Petechiale Blutungen

7 Plasmatische Gerinnungsstörung = Hämatom

8 Organinfiltration Meningeosis leukämica Lymphknotenschwellungen Hepatosplenomegalie Knochenschmerzen Hautinfiltrate Hodenschwellung Chlorom

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13 Links: Leukämie, Rechts: normales Knochenmark

14 Akute Leukämie akuter Verlauf aus voller Gesundheit heraus klinisch wichtige Einteilung nach betroffener Zellreihe akute myeloische Leukämie (AML) akute lymphatische Leukämie (ALL) durch Morphologie, Zytochemie, Immunzytologie

15 Akute Leukämien gesamt: 5/ /Jahr AML: ca. 75%, Altersgipfel 65+ Jahre ALL/AUL: ca. 25%, Altersgipfel Kinder + 65 Jahre HTLV-1 bei endemischer T-ALL (Japan, Karibik) erhöhtes Risiko AML bei Bestrahlung + Chemotherapie mit Alkylantien; Benzol (Tankwart) ansonsten Ätiologie?

16

17 AML - Subtypen (FAB) FAB Zelltyp Zytogenetik Molekulargenetik M0 undifferenziert M1 + Granula M2 + Granula, Auerstäbchen t (8;21) AML1/ETO M3 + Granula, Auerstäbchen t (15;17) PML/RARA M4 + (Pro-) Monozyten M4Eo + Eosinophile inv (16) CBF-β M5 + Monoblasten/Monozyten t (8;16) M6 + Erythroblasten M7 + Megakaryoblasten 8+

18 AML FAB-M0,1,2 M2-POX

19

20 AML FAB-M3,4,5 M3v

21

22 AML FAB-M6,7

23 Akute lymphatische Leukämie L-1 L-2 L-3

24 T B CD: Differenzierungscluster

25 Immunzytologie Vorläuferantigene: CD34, CD117, HLA-DR, TdT Myeloische Antigene: CD13, CD33, CD117 Granulozytäre Antigene: CD15 Monozytäre Antigene: CD14 B-Lymphatische: CD19, Ig-Schwerketten (cy/sm) T-Lymphatische: cytoplasmatisch CD3, T-Zellrezeptor, CD1, CD 3, CD4, CD8, CD10 prä-b, Common-ALL, B-ALL, prä-t, T-ALL

26 AML, WHO-Klassifikation AML mit spezifischen Genanomalien AML t(15;17) AML t(8;21) AML inv16 AML 11q23 AML ohne Ausreifung AML mit Ausreifung AML mit Mehrlinien-Dysplasie Therapie-induzierte AML/MDS

27 Akute Leukämie: Therapieergebnisse vor 1950 ab 1950 ab 1960 ab 1970 heute keine Therapieoption, Überleben 2-3 Monate Folsäureantagonisten, einzelne Remissionen Kombinationschemotherapie, einzelne Heilungen aggressive Polychemotherapie, HLA-matching, Antibiotika, Langzeitremissionen risikoadaptierte aggressive Langzeitpolychemotherapie, Remissionsrate 70-80%, Heilung ca %

28 Akute Leukämie: Sofortmaßnahmen intravenöse Flüssigkeitszufuhr (2-4 l/die) Bilanzierung (kein Blasenkatheter bei Zytopenie) Urinalkalisierung, Allopurinol, Rasburicase (Fasturtec R )* Thrombozytensubstitution, Erythrozytensubstitution selektive Dekontamination/Infektionsprophylaxe Breitbandantibiose bei Fieber (Ceph./Aminoglykosid) Korrektur von plasmatischen Gerinnungsstörungen (AT-III, Heparin...) *:enzymatische Oxidation von Harnsäure in Allantoin

29 Akute Leukämie: wirksame Substanzen Anthrazykline Daunorubicin, Idarubicin, Adriamycin Antimetabolite Cytosin-Arabinosid, Methotrexat, Thioguanin, Mercaptopurin Mitosehemmer Vincristin, Vinblastin Enzyme L-Asparaginase Sonstige Steroide, Vepesid, Teniposid

30 Therapieplan bei akuter Leukämie AML ALL Vortherapie Induktion CR Induktion ZNS Konsolidierung 1. Konsolidierung Reinduktion 2. Konsolidierung Erhaltung

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33 Risikoadaptierte Therapie bei ALL +2 Jahre Erhaltung Risikofaktoren: Alter, Leukozytenzahl/Organomegalie, Genetik, Ansprechen

34 Pui & Evans, N Engl J Med 1998 Genotypen bei ALL

35 Philadelphia-Chromosom (bcr/abl) ist bei der ALL sehr ungünstig BCR/ABLneg: 85% CR BCR/ABL pos : 68% CR Ohne KMT, Gleissner et al., Blood 2002

36 AML mit t(8;21): Gute Prognose nach Chemotherapie Byrd et al., JCO 1999

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