Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter C.F.Classen. Vorlesung

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1 Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter C.F.Classen Vorlesung

2 Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind etwas Seltenes: Nur etwa eines von tausend Kindern ist betroffen, während es im Erwachsenenalter ja fast ein Drittel der Bevölkerung ist. Kinder haben andere Arten von Krebs als Erwachsene. Die Behandlung von Kindern ist eine andere. Die Heilungschancen sind bei Kindern viel besser: ungefähr zwei Drittel werden wieder ganz gesund.

3 Krankheiten -Häufigkeit Akute lymphatische Leukämie 28% Akute myeloische Leukämie 4% Hirntumoren 19% Non-Hodgkin-Lymphome 7% Morbus Hodgkin 7% Neuroblastom 9% Nephroblastome 7% Hepatoblastome 1% Osteosarkom 3% Ewingsarkome 3% Rhabdomyosarkome 5% Keimzelltumoren 3% Karzinome 3% Andere 4%

4 Die Leukämien

5 Einteilung der Leukämien Quelle: Begemann/Rastetter

6 Einteilung der Leukämien AML ALL Quelle: Begemann/Rastetter

7 Klassische Initialsymptome der Akuten Leukämie im Kindesalter: ALL AML Anämie 43 % 25 % Blutungszeichen 48 % 33 % Infektion/Fieber 61 % 34 % Gelenkbeschwerden 23 % 18 % Lymphknotenschwellung 50 % 14 % Hepatosplenomegalie 68 % 55 % Keines der Symptome ist pathognomonisch für eine Leukämie Keines der Symptome muß notwendigerweise vorhanden sein

8 Labor-Diagnostik Blutbild: ALL/AML (normochrome) Anämie 88 % Thrombopenie 75 % Leukozytose / Leukopenie 50 % Blasten im Differentialblutbild ca. 80% Klinische Chemie LDH-Erhöhung, Harnsäure-Erhöhung - insgesamt eher wenig spezifisch Knochenmarkpunktion -> Diagnosestellung

9 Eine Leukozytose liegt nur bei ca. 40 % der kindlichen Leukämien vor! Eine normale Gesamtleukozytenzahl schließt eine Leukämie nicht aus!

10 Periphere Blutausstriche bei Fällen von akuter lymphatischer Leukämie: Blasten

11 Normales Knochenmark

12 Knochenmark bei Akuter Lymphoblastischer Leukämie

13 Wann sollte eine Leukämie sollte durch Knochenmarkpunktion ausgeschlossen werden? Di- oder Trizytopenie ohne andere erkennbare Ursache Hepatosplenomegalie / gen. Lymphadenopathie ohne andere erkennbare Ursache Bei rheumatischen Symptomen spätestens vor Beginn einer Steroidbehandlung

14 Zur Einteilung der Leukämien - Diagnostische Methoden: 1. Morphologie Rolle v.a. für AML 2. Durchflußzytometrie Rolle v.a. für ALL 3. Genetik Rolle v.a. für spez. Untergruppen

15 Morphologische Einteilung der Leukämien FAB-Klassifikation ALL L1 L2 L3 AML M0 M1 M2 M3 M4 / M4-eo M5a / M5b M6 M7

16 Durchflußzytometrie Flowcytometrie / FACS-Analyse Färbung der Zellen durch Fluoreszenzmarkierte monoklonale Antikörper Charakterisierung auf Einzelzellebene nach Größe, Granularität und Antikörperprofil Die Durchflußzytometrie ist besonders wichtig für die Einteilung der ALLs!

17 Spezielle Diagnostik: Durchflußzytometrie Forward/Side-Scatter: Gating nach Größe und Granularität Antikörperprofil Hier: B-Vorläufer ALL

18 Genetik FISH: Fluoreszenz-in situ- Hybridisierung - Metaphase - Interphase konv. Zytogenetik PCR Translokationen Rearrangements MRD- und Rezidiv-Diagnostik

19 Zur ALL - welche Untergruppen gibt es? Durchflußzytometrie (CD-Antigene) Welchem Entwicklungsstadium normaler T- oder B-Zellen entspricht das Antigenmuster der Leukämie-Zelle in etwa? Mature B-Cell CD19 CD20 sigg Quelle: Pizzo/Poplack

20 CD10 CALLA = Common-ALL-Antigen Marker der häufigsten ALL im Kindesalter Mature B-Cell CD19 CD20 sigg

21 ALL - Morphologie: FAB-Klassifikation Quelle: FAB L1 FAB L2 Mature B-Cell CD19 CD20 sigg FAB L3

22 ALL - Initiale Notfallsituationen -?

23 ALL - Initiale Notfallsituationen (1): Tumor-lysis-Syndrom / Nierenversagen Problem: Massiver Anfall von Harnsäure, Kalium, Phosphat Therapeutische Maßnahmen: kaliumfreie forcierte alkalische Diurese Allopurinol, Uratoxidase, Hämodialyse kontrolliert einschleichende Leukämie-Therapie ALL: langsame Steigerung von Prednison Hyperleukozytose: Durchblutungsstörung ZNS / Lunge Therapeutische Maßnahmen: Hydrierung - ggf. Austauschtransfusion Anämie - Thrombopenie: Transfusion (bestrahlt!)

24 ALL - Initiale Notfallsituationen (2) Mediastinaltumor/Pleuraerguß Häufig bei T-ALL bzw. T-NHL Kurze Anamnese, rascher Progress Cave: Narkoserisiko!

25 Pleuraerguß - Pleurapunktion: Entlastung und diagnostische Materialgewinnu ng

26 Zur ALL - Therapie: Cave: Die B-ALL (FAB L3) wird wie ein Burkitt-Lymphom behandelt! Staffelung Intensivtherapie - Erhaltungstherapie ZNS-Therapie Risiko-Stratifizierung

27 Zur Therapie der ALL: Multizentrische Therapiestudien

28 Zur Therapie der ALL: Multizentrische Therapiestudien Cortison -Vorphase 1 Wo. Induktion Konsolidierung: ZNS-Therapie Re-Induktion Erhaltungstherapie ZNS-Therapie durch Radiatio heute nur noch in Ausnahmen!

29 Zur Therapie der ALL: Multizentrische Therapiestudien Stratifizierung prä-b-all? T-ALL? Hochrisiko- ALL? Standard -Risiko- Gruppe Mittlere Risikogruppe MRD besonders günstig MRD mittelwertig HR: Prednison-Poor- Response t(9;22) = Ph+ = bcr/abl t(4;11) NR d33 Ungünst. MRD

30 Was heißt MRD? Für den größten Teil der Zeit ist die akute Leukämie eine Krankheit, die wir behandeln, ohne sie zu sehen.

31 Quantifizieriung mittels real-time PCR: Während der Kettenreaktion wird das Amplifikat durch Fluoreszenz quantitativ gemessen

32 ALL - Prognose: Prognose (rezidivfreies Überleben): Standard-Risiko-Gruppe ca. 90 % Mittlere Risiko-Gruppe ca. 80% Hochrisiko-Gruppe ca % ggf. mit intensiveren Therapieverfahren, d.h. Knochenmarktransplantation ALL-Rezidiv: Prognose für rezidivfreies Überleben (alle Gruppen): ca. 60% (Spätrezidiv besser als Frührezidiv)

33 Akute Myeloische Leukämien

34 Einteilung der Akuten Myeloischen Leukämien: AML FAB M0 Undifferenzierte myloische Leukämie - sehr unreife myeloische Zellen

35 Einteilung der Akuten Myeloischen Leukämien: Quelle AML FAB M2 Myeloblastenleukämie mit Ausreifung man findet unreife, aber auch reife myeloische Zellen

36 Quelle: Einteilung der AMLs: AML FAB M3 (APL) Promyelozytenleukämie: mit zahlreichen Auerstäbchen (Variante M3v: ohne Auerst.) - typisch: t(15;17)

37 AML FAB M4 mit Auerstäbchen - Auerstäbchen stellen hier einen günstigen Prognosefaktor dar! Auerstäbchen entsprechen kristallisierten Granula, kommen nur bei AML M1, M2, M3, M4 vor, selten bei MDS. Ihr Vorkommen beweist das Vorliegen einer Universitätsmedizin AML/MDS. Rostock

38 AML FAB M5a: Monozytenleukämie ohne Ausreifung (M5b: mit Ausreifung)

39 Therapie der AML Intensive Blocktherapie Intrathekale Therapie mit Cytarabin Erhaltungstherapie für 1 Jahr - eine der intensivsten konventionellen Therapien, die es in der päd. Onkologie gibt.

40 Prognose der AML Rezidivfreies Überleben: ca % Standard-Risiko-Formen AML FAB M3 AML FAB M4eo ohne Hyperleukozytose Hoch-Risiko-Formen alle übrigen Rezidiv-AML: sehr schlechte Prognose! Bei Hoch-Risiko-Formen Knochenmarktransplantation erwägen! Bei Rezidiv ohne KMT kaum eine Chance.

41 41 June 2011

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