Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 AMEOS Klinikum Oldenburg

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 AMEOS Klinikum Oldenburg Dieser Qualitätsbericht wurde am 16. nuar 2019 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 7 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 7 A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus... 8 A-10 Gesamtfallzahlen... 8 A-11 Personal des Krankenhauses... 8 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V D Qualitätsmanagement Seite 2 von 28

3 D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 28

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Seite 4 von 28

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname AMEOS Klinikum Heiligenhafen Hausanschrift Friedrich-Ebert-Straße Heiligenhafen Postanschrift Friedrich-Ebert-Straße Heiligenhafen Institutionskennzeichen Standortnummer 99 URL Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Dr. med. Holger hn Telefon 04362/ Fax 04362/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Regionale Pflegedirektorin Frau Ute Magiera Telefon 04561/ Fax 04561/ Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ Seite 5 von 28

6 Allgemeine Kontaktdaten des Standortes Standort Standortname: AMEOS Klinikum Oldenburg Hausanschrift: Hoheluftstraße Oldenburg i. H. Postanschrift: Hoheluftstraße Oldenburg i. H. Institutionskennzeichen: Standortnummer: 04 URL: Ärztliche Leitung Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Dr. med. Holger hn Telefon 04362/ Fax 04362/ Pflegedienstleitung Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Pflegedirektorin Frau Margrit Englert Telefon 04362/ Fax 04362/ Verwaltungsleitung Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin Funktion Titel, Vorname, Name Krankenhausdirektor Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Name Art AMEOS Krankenhausgesellschaft Holstein mbh Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. Seite 6 von 28

7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus Regionale Versorgungsverpflichtung A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP64 MP39 MP11 MP52 MP40 MP42 MP02 MP03 MP08 MP14 MP16 MP59 MP23 MP34 MP63 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Sporttherapie/Bewegungstherapie Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdiens Sozialdienst A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM60 NM10 NM01 NM49 NM66 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Trifft nicht zu. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Trifft nicht zu. Forschung und akademische Lehre Angebote für besondere Ernährungsgewohnheit en: diätische, kulturelle und vegetarische Kost Seite 7 von 28

8 A-8.2 Nr. HB03 HB06 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten Betten 15 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 77 Ambulante Fallzahl 1430 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 1,41 Stationär 0,24 Ambulant 1,17 Direkt 1,41 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 1,41 Seite 8 von 28

9 Stationär 0,24 Ambulant 1,17 Direkt 1,41 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Seite 9 von 28

10 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 1,65 Stationär 1,65 Direkt 1,65 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Seite 10 von 28

11 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal insgesamt : 0,75 Stationär 0,15,6 Direkt 0,75 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 0,91 Seite 11 von 28

12 Stationär 0,91 Direkt 0,91 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 0,22 Stationär 0,22 Direkt 0,22 Ergotherapeuten : 1 Stationär 0,95,05 Seite 12 von 28

13 Direkt 1 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen : 0,31 Stationär 0,31 Direkt 0,31 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nummer 3 PsychThG) : 0,22 Stationär 0,22 Direkt 0,22 Seite 13 von 28

14 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 1 Stationär 0,95,05 Direkt 1 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 0,91 Stationär 0,91 Direkt 0,91 SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 0,31 Seite 14 von 28

15 Stationär 0,31 Direkt 0,31 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Qualitätsmanagerin Titel, Vorname, Name Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ A Lenkungsgremium Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Krankenhausdirektion, ärztlicher Bereich, Personalabteilung, Betriebsräte, Qualitätsund Risikomanagement andere Frequenz A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person Angaben zur Person Eigenständige Position für Risikomanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement Funktion Risikomanager Titel, Vorname, Name Herr Dr. med. Holger Gebauer Telefon 04561/ Fax 04561/ hgeb.psy@neustadt.ameos.de Seite 15 von 28

16 A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich Tagungsfrequenz des Gremiums - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Krankenhausdirektion, ärztlicher Bereich, Betriebsräte, Qualitäts- und Risikomanagement halbjährlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Name: ein über hre gepflegtes und ständig aktualisiertes Qualitätshandbuch mit integriertem Risikomanagement liegt vor, Datum: RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Name: langjährige evaluierte PDCA-Zyklen vorhanden, Nationaler Expertenstandard umgesetzt Datum: RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name: diverse Standards werden vorgehalten, derzeit ist eine Sicherheitserweiterung in Bearbeitung Datum: RM12 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name: PatientInnenarmbänder sollen eingeführt werden. Operative Eingriffe gehören nicht zu unserem Leistungsspektrum. Datum: RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Internes Fehlermeldesystem Internes Fehlermeldesystem Regelmäßige Bewertung Tagungsfrequenz des Gremiums Verbesserung Patientensicherheit Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems quartalsweise Medikation im Vier-Augen-Prinzip, Umsetzung der nationalen Expertenstandards, Überarbeitung von pflegerischen Standards, Optimierung der formalen und inhaltlichen Dokumentation Seite 16 von 28

17 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF02 IF01 IF03 A Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise quartalsweise Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem Übergreifendes Fehlermeldesystem Nein A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 1 Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet Tagungsfrequenz des Gremiums halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender Funktion Krankenhausdirektor Titel, Vorname, Name Herr Andreas Tüting Telefon 04561/ Fax 04561/ atue.psy@neustadt.ameos.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden keine zentralen Venenkatheter eingesetzt, wodurch ein standortspezifischer Standard für zentrale Venenverweilkatheter nicht nötig ist. A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Nein Seite 17 von 28

18 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Am Standort werden keine Operationen durchgeführt A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Am Standort wird keine Wundversorgung durchgeführt A Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen - Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Nein Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs Nein A MRSA Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA- Netzwerke Informationsmanagement für MRSA liegt vor Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM03 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Name: Teilnahme am MRSA (MRE)-Netzwerk östliches Holstein ( Seite 18 von 28

19 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert / Erläuterungen Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt Link Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt Link Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Möglich Link Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion Titel, Vorname, Name Qualitätsmanagerin Frau Sina Kaden Telefon 04561/ Fax 04561/ skad.zd@neustadt.ameos.de Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht Seite 19 von 28

20 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein Seite 20 von 28

21 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Fachabteilungsschlüssel 2900 Art Hauptabteilung Chefärzte/-ärztinnen Chefarzt/Chefärztin Funktion Titel, Vorname, Name Ärztlicher Direktor Herr Dr. med. Holger hn Telefon 04362/ Fax 04362/ hjah.psy@heiligenhafen.ameos.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Hoheluftstraße Oldenburg i. H. B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Nr. VP15 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Psychiatrische Tagesklinik B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. BF25 BF24 BF04 B-1.5 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Dolmetscherdienst Diätetische Angebote Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 77 Seite 21 von 28

22 B-1.6 B B B-1.7 B B B-1.8 Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Weitere Kompetenzdiagnosen (PDF-Sicht) Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Weitere Kompetenzprozeduren (PDF-Sicht) Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz am Standort Oldenburg i. H. Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) B-1.9 Trifft nicht zu. B-1.10 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 38,5 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 1,41 Stationär 0,24 Ambulant 1,17 Direkt 1,41 Seite 22 von 28

23 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 1,41 Stationär 0,24 Ambulant 1,17 Direkt 1,41 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ23 Innere Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 1,65 Seite 23 von 28

24 Stationär 1,65 Direkt 1,65 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 hre Personal in Fachabteilung : 0,75 Stationär 0,15,6 Direkt 0,75 stationäre Fälle je Vollkraft: 0 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Seite 24 von 28

25 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation B Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen(innen) : 0,91 Stationär 0,91 Direkt 0,91 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung : 0,22 Stationär 0,22 Direkt 0,22 Ergotherapeuten : 1 Seite 25 von 28

26 Stationär 0,95,05 Direkt 1 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Personen: 0,31 Stationär 0,31 Direkt 0,31 Seite 26 von 28

27 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 C-1.2.[1] C-1.2.[1] A.I Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr ] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1] Seite 27 von 28

28 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 28 von 28