Zwangsstörungen Jörg Daumann Klinik Klinik für Psy für Psy hiatrie und hiatrie und Psyc Psy hotherapie Macbeth, Akt V, Szene 1 (um 1606)

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1 Zwangsstörungen Jörg Daumann Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Das bin ich schon gewohnt, sie ihre Hände so waschen zu sehen; ich habe schon gesehen, daß sie eine ganze Viertelstunde nichts anders tat." Macbeth, Akt V, Szene 1 (um 1606) 1

2 Robert Burton (1621) Religiöse Melancholie li Überblick Epidemiologie Symptomatologie und Diagnostik Differenzialdiagnostik und Komorbidität Ätiologie Therapie 2

3 Epidemiologie i i 12-Monatsprävalenz: OCD in EU Wittchen & Jacobi (2005): Size and Burden of Mental Disorders in Europe A critical review and appraisal of 27 studies 3

4 12-Monatsprävalenz: OCD in EU Wittchen & Jacobi (2005): Size and Burden of Mental Disorders in Europe A critical review and appraisal of 27 studies Inzidenz von Zwangsphänomenen weiblich männlich Ruscio et al., Mol Psychiatry

5 Symptomatologie Symptomatologie Kontrolle Waschen Ordnung Zählen % Zwangshandlungen Horten Multipel % Zwangsgedanken

6 Symptomatologie Kontamination/Waschen Kontrolle Sammeln/Horten Symmetrie/Ordnung Nach Rauch et al. 1998/Mataix-Cols et al. 2003/2004 Klassifikation nach ICD-10 F 42 F 42.0 F 42.1 F 42.2 F 42.8 F 42.9 Zwangsstörung g Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang Vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) Zwangsgedanken g und -handlungen, gemischt (in 80% aller Fälle) Sonstige Zwangsstörungen Nicht näher bezeichnete Zwangsstörung 6

7 Diagnosekriterien nach ICD-10 Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen Merkmale der Zwangsgedanken und Zwangshandlungen : 1. als eigene Gedanken anerkannt; (nicht von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben) 2. wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden; mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung werden als sinnlos anerkannt. Diagnosekriterien nach ICD Versuch, Widerstand zu leisten 4. Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist nicht an sich angenehm, jedoch meist von einer vorübergehenden Reduktion von Spannung und Angst begleitet Der Betroffene leidet unter den Symptomen und wird vor allem durch den besonderen Zeitaufwand in seinem sozialen Leben und der Bewältigung des Alltags behindert. Häufigstes Ausschlusskriterium sind das Vorliegen einer Schizophrenie oder einer affektiven Störung. 7

8 Differenzialdiagnostik & Komorbidität Komorbiditäten Komorbiditätsrate in klinischen Studien liegt bei 75% (Esser 2002) Major Depression (ca. 60%) spezifische Phobie (ca. 50%) Persönlichkeitsstörungen (ca. 50%) Aufmerksamkeitsstörungen (10-15%) 15%) Ticstörungen (17-40%) Essstörungen (20-40%) Schizophrene Psychosen 8

9 Differenzialdiagnosen Schizophrene Störungen schwere depressive Erkrankungen Autistische Störungen Tic-Störungen Anorexia nervosa Hypochondrische und körperdysmorphe Störungen Störungen der Impulskontrolle und der Sexualpräferenz Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Generalisierte Angststörung und Phobien Hirnorganische Störungen Intelligenzminderungen Äi Ätiologie i 9

10 Neurobiologisches Modell Neurobiologisches Modell Orbitofrontaler/Dorso- lat.-präfront. Kortex + Thalamus + Striatum (Nucl. Caudatus) (Putamen) Direkt kt = = Disinhibition i Thalamus l Indirekt = Inhibition Thalamus Globus pallidus int. Globus pallidus ext. Nach: Saxena S, Brody AL, Schwartz JM, Baxter LR. Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry Suppl. 1998;(35):

11 Lerntheorie der Zwangsstörungen Dispositionen Vulnerabilität Kritische Lebensereignisse Einstellungen, Grundüberzeugungen (z.b. Vorsicht ih ist besser als Nachsicht; hih ein mögliches Unheil nicht zu verhindern ist ebenso schlimm, wie es absichtlich herbeizuführen) Aufdringliche Gedanken, Bilder, Zweifel Neutralisieren (Rituale, gedankliche Selbstberuhigung, fehlende Realitätstestung) t t Fehlinterpretation der Bedeutung der Intrusionen /Verantwortung zu handeln Dysfunktionale Strategien (Gedankenunterdrückung, Vemeidung) Verzerrte Aufmerksamkeits und schlussfolgernde Prozesse Affektive Veränderungen (Unbehagen, Angst, Depression) Therapie 11

12 Behandlungsoptionen Pharmaka Serotonerge Monotherapie Augmentation ti Psychotherapie Kognitiv-behavioural Psychodynamisch Chirurgie DBS Lobotomie Ungünstige Prädiktoren 12

13 Behandlung: SSRIs Soomro et al. 2009, The Cochrane Library Behandlung: Pharmaka Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Max. Tagesdosis Max. Tagesdosis Max. Tagesdosis Max. Tagesdosis Max. Tagesdosis 60mg 80mg 300 mg 60 mg 200 mg Evtl. alternativ: Clomipramin Änderung der Medikation nicht vor Wochen Gabe über mind Monate Reduktionsversuch nur in sehr kleinen Schritten Kombination mit Antipsychotika (vor allem bei komorbiden Tics) Augmentation mit antiglutamatergen Substanzen (Rizulol, Topiramat) 13

14 Behandlung: Pharmaka Insbesondere sinnvoll bei schweren Zwangsgedanken, ausgeprägter Depression, allgemein bei starker Ausprägung Mittel der Wahl: SSRI (z.b. Fluvoxamin, Fevarin, Fluoxetin, Paroxetin) oder Clomipramin, erwünschte Wirkung aber erst nach 6-8 Wochen zu erwarten Responserate: 60-80% aller Zwangspatienten sprechen auf die Behandlung an, aber die Symptomatik bessert sich meist nur um max. 50% Rückfallrate nach Absetzen der Medikamente bei etwa 80% Kognitiv-behaviourale Therapie 14

15 Kognitiv-behaviourale Therapie Kognitiv-behaviourale Therapie 15

16 Horizontale Verhaltensanalyse Kognitiv-behaviourale Therapie 16

17 Kognitiv-behaviourale Therapie Exposition & Reaktionsverhinderung 17

18 Dysfunktionale Überzeugungen Behandlung: Kognitiv-behavioural Wirksamkeit der ERP insgesamt gut belegt; viele kontrollierte Studien über 3 Jahrzehnte berichtete Besserungsraten bei 50-85% (im Vergleich zur sehr niedrigen Spontanremissionsrate!) Katamnesen: bei 70-80% Behandlungserfolge über 3 Monate bis 6 Jahre stabil Verweigerung oder Abbruch der ERP: ~ 12-15% Prädiktoren: Waschzwänge bessern sich mehr als Kontrollzwänge; schlechte prämorbide Anpassung (-), episodischer Verlauf (+), hohe Depressivität (-), hohe Ängstlichkeit (+), ausschließlichzwangsgedanken (-) 18

19 Behandlung: DBS Basalganglien Behandlung: DBS Gruppe n Stimulation Wirkung* Nuttin et al Capsula int. bds. 3 Full Response, 1 Partial Response, 2 No Response. Abelson et al Capsula int. bds. 2 Full Response, 2 No Response. Greenberg et al Capsula int. bds. + Ncl.accumbens 4 Full Response, 2 Partial Response, 2 No Response. Mallet et al Ncl. subthalamicus bds Signifikante Reduktion der Y-BOCS Werte nach On-Stimulation vs. Off. Hohe Nebenwirkungsrate. Huff et al Ncl. accumbens re. 1 Full Response, 4 Partial Responses, 5 No Response. Denys et al Ncl. accumbens bds. 9 Full Response 46% Gesamtverbesserung der Y-BOCS 19

20 Stimulation im N. accumbens Behandlung: DBS 20

21 Behandlungsalgorithmus Behandlungsalgorithmus 21

22 Behandlungsalgorithmus Behandlungsalgorithmus 22

23 Herzlichen Dank. 23

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