Statistique suisse Statistik Schweiz Statistica svizzera Statistica svizra Swiss Statistics

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1 Statistique suisse Statistik Schweiz Statistica svizzera Statistica svizra Swiss Statistics Offizielle Richtlinien für das Schulungsprogramm für Medizinische Kodiererinnen und Kodierer 1 Einleitung Die mit der Kodierung betrauten Personen müssen die Zielsetzungen und die Konsequenzen der Kodierung zwingend kennen. Um diese Zielsetzungen zu erfüllen, muss die Kodierung genau, vollständig und reproduzierbar sein. Ein und das gleiche Dossier muss somit von verschiedenen Kodiererinnen und Kodierern in der Schweiz auf identische Art und Weise kodiert werden. Sämtliche stationären und teilstationären Aufenthalte werden im Rahmen der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser erfasst. Unter den Variablen der Erhebung (soziodemografische Informationen der Patienten: Alter, Geschlecht, Wohnregion, administrative Daten), die von jedem Krankenhaus, bzw. von jeder Klinik durchgeführt wird, müssen Diagnosen und Behandlungen erfasst werden. Zur Erfassung dieser Informationen werden zwei medizinische Klassifikationen verwendet; es handelt sich aktuell um die ICD-10 für die Diagnosen und die CHOP für die Behandlungen. Der Einsatz dieser Kodes unterliegt präzisen Richtlinien. Das Kodierungssekretariat redigiert, überprüft und passt allenfalls diese Richtlinien an, pflegt die oben genannten Klassifikationen und unterstützt alle, die sich mit der Kodierung befassen. Die Kodierung muss somit den Regeln des BFS und den klassifikationsspezifischen Richtlinien der ICD-10 und der CHOP (ICD-9-CM, Band 3) folgen. Die durch die Kodierarbeit generierten und vom BFS erhobenen Daten dienen diversen Zielsetzungen und Verwendungszwecken: - Epidemiologische Überwachung der Bevölkerung - Überblick über die erbrachten Leistungen der Krankenhäuser - Qualitätskontrolle und klinische Forschung - Bereitstellen von kantonalen und interkantonalen Planungsgrundlagen - Schaffung der Grundlage für eine einheitliche Leistungserfassung und Fallkostenberechnung 2 Definition der Ausbildung Die Grundausbildung der Kodiererinnen und Kodierer obliegt den Spitälern bzw. weiteren Instanzen. Der Inhalt der von verschiedenen Stellen angebotenen Kodierausbildung muss spezifiziert und einheitlich sein. Die Schweizerische Expertengruppe für Klassifikationen im Gesundheitswesen und das BFS erlassen Richtlinien zu Kursrahmen und Kursinhalt. Das BFS ist nicht für die Kursorganisation verantwortlich und die Kurse werden nicht zertifiziert. Hingegen führen das BFS und die Expertengruppe eine selektive Prüfung durch, die dem Nachweis der im Laufe dieser Ausbildungen erworbenen Kompetenzen dient. Personen, welche die Prüfung erfolgreich bestanden haben, erhalten einen Fähigkeitsausweis (Diplom, bleibt noch zu definieren: das Kodiersekretariat nimmt diesbezüglich Kontakt mit dem zuständigen Bundesamt auf). Auf diese Weise untersteht die Ausbildung einer indirekten Qualitätskontrolle. Kodiererinnen und Kodierer, die das Diplom erworben haben, sind gehalten, sich weiterzubilden und ihr Wissen zu ergänzen. Unter der Aufsicht des BFS werden deshalb ein

2 Seite 2/10 bis zwei Mal jährlich Weiterbildungskurse organisiert. Die Teilnahme an diesen Kursen wird Kodiererinnen und Kodierern dringend empfohlen; für die Revisorinnen und Revisoren ist sie obligatorisch. Ziel der Weiterbildungskurse ist es, den Teilnehmenden vertiefte medizinische Kenntnisse auf bestimmten Gebieten zu vermitteln, um die Qualität der Kodierarbeit weiter zu verbessern. Abbildung: BFS / Schweizerische Expertengruppe für Klassifikationen im Gesundheitswesen Empfehlungen zu den Kursinhalten. Durchführung selektiver Prüfungen für Kodierer/innen und Revisoren/innen (mit Diplomabschluss) Übergeordnete Instanz bei Streitfällen Weiterbildungskurse (nach Thema oder Fachrichtung) Ko-Organisation durch BFS und die grossen Spitalzentren: Rund 2x/Jahr (Abgabe einer Kursbescheinigung) für Revisor/innen obligatorisch; für Kodierer/innen empfohlen Offizielle und anerkannte Prüfung Organisiert durch BFS und Expertengruppe Revisoren/innen Diplomierte Kodierer/innen mit mindestens dreijähriger Berufserfahrung (100%- Pensum) im Kodierbereich Grundausbildung für Kodiererinnen und Kodierer Kursorganisation durch Spitäler oder andere Stellen. Qualitätsgarantie: Kursinhalt entspricht den Vorgaben des BFS und der Expertengruppe. Kodierer/innen

3 Seite 3/10 3 Zulassungsbedingungen für die Prüfung Zur offiziellen nationalen Prüfung, welche vom BFS organisiert wird, ist zugelassen, wer über medizinische Kenntnisse verfügt, die dem Niveau dipl. Pflegefachfrau/dipl. Pflegefachmann entsprechen. Kandidatinnen und Kandidaten dürfen höchstens drei Mal zur Prüfung antreten. 4 Kursinhalt Bei den nachfolgenden Punkten (4.1 bis 6.2) handelt es sich um Empfehlungen betreffend die Lerninhalte, die in den Kodierkursen vermittelt werden. Diese Lerninhalte bilden das Grundlagenwissen für die Diplomprüfung als Kodierer/Kodiererin (Fähigkeitsausweis) und müssen beherrscht werden. 4.1 Grundlagen Unterrichtsgrundlage ist das Kodierungshandbuch Gesetzliche Grundlagen Der Kandidat muss die unten genannten gesetzlichen Grundlagen kennen. Sie müssen sich der Konsequenzen einer Übertretung dieser Gesetze insbesondere von Artikel 320 Strafgesetzbuch (Arztgeheimnis) bewusst sein - Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober Verordnung über die Durchführung von eidgenössischen statistischen Erhebungen vom 30. Juni 1993: geändert am 1. August 1995 für die Medizinische Statistik der Krankenhäuser - Krankenversicherungsgesetz (KVG) vom 18. März Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) - Datenschutz - Aktuelle Vorschriften der eidgenössischen Datenschutzgesetzgebung (DSG) vom 19. Juni 1992 und deren Verordnungen Organisation der Datenerhebung Der Kandidat muss mit der Organisation der Bundesstatistik und deren Datenerhebung vertraut sein. Dazu gehören insbesondere: - Aufgabe und Funktion des Bundesamtes für Statistik und anderer Organe im Bereich der obligatorischen medizinischen Statistik der stationären Betriebe des Gesundheitswesens. - Das Eidgenössische Departement des Innern definiert den Auftrag der medizinischen Statistik - Das Bundesamt für Statistik (BFS) ist verantwortlich für die Durchführung und Koordination der Datenbeschaffung von den einzelnen Kantonen Stellen, sowie für die Aufarbeitung und Auswertung auf Bundesebene. - Kenntnisse des definitiven Detailkonzeptes des BFS vom April 1997 für die medizinische Statistik der stationären Betriebe Gesundheitswesens. - Kenntnis über die relevanten Inhalte des Plausibilisierungskonzeptes der medizinischen Statistik (BFS, Version 2.0). - Ziele, Verwendungszweck und Nutzen der medizinischen Statistik nach den verschiedenen Kompetenzstufen: gesamtschweizerische Ebene: wie im Detailkonzept des BFS erläutert kantonale Ebene: Die Kantone können eigene Anforderungen in Bezug auf den Detaillierungsgrad der Datenerhebung stellen. Die kantonalen

4 Seite 4/10 Gesundheitsdirektionen sind für die Erhebung und Plausibilisierung der Daten ihrer Kantone verantwortlich. Krankenhausebene, wo zusätzliche medizinische Daten erhoben und zur medizinischen Dokumentation in Beziehung gesetzt werden können. Die Krankenhäuser sind für die Datenproduktion zuständig Ziel, Zweck und Nutzen Der Kandidat muss Ziele, Verwendungszweck und Nutzen der medizinischen Statistik kennen: - Epidemiologische Überwachung der schweizerischen Wohnbevölkerung - Indikatoren des Gesundheitszustandes der schweizerischen Wohnbevölkerung - Bereitstellung medizinischer Grunddaten zur Untersuchung der Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich - Grundlage für einheitliche Leistungserfassung und Leistungsstatistik - Grundlage für Fallkostenberechnung und Fallkostenpauschale - Planung des Gesundheitswesens auf allen Ebenen - Ausgangspunkt für ein Qualitätsmanagement, Daten für Qualitätsförderung und Effizienzsteigerung - Einsatz und Erfolgskontrolle von präventiven und kurativen Massnahmen - Berechnung von Hospitalisationsraten - Beschreibung des Patientenkollektivs einzelner Institutionen - Berechnung der Rehospitalisierungshäufigkeit bestimmter Patientengruppen - Sammlung von Daten für die wissenschaftliche Forschung - Aufbereitung von Daten für die Öffentlichkeit 4.2 Wichtigste Variablen Der Kandidat muss die Definitionen der wichtigsten Variablen kennen: - Merkmale der Erhebungstechniken - Erhebungsperiode - Leistungserbringer - Definition der verschiedenen Arten von Pflegeinstitutionen - Patientenmerkmale - Aufenthaltsmerkmale - Austritts- und Zielmerkmale - Ergänzende Daten zu den Neugeborenen und im Bereich der Psychiatrie - Falldefinitionen: Hospitalisation, teilstationäre Behandlung und ambulante Behandlung - Diagnosen - Medizinische und chirurgische Behandlungen 4.3 Kodierung Der Kandidat kennt das Kodierungshandbuch des BFS sehr gut und ist mit den im CodeInfo publizierten Informationen vertraut.

5 Seite 5/ Kodierung der Diagnosen und die ICD-10 die internationale Klassifikation der Krankheiten Struktur des Kodiersystems Systematischer Index: alphanumerische Bildung der ICD-10- Kodes Der Kandidat muss die Strukturelemente der Kodierung anhand der ICD-10 kennen. Struktur und Verwendung des ersten Bandes - Gliederung der Kapitel - Blöcke, Gruppen - Taxonomie und Struktur - Achsen: Klinische Manifestationen, Pathogenese, Ätiologie, Entwicklung - Dreistellige allgemeine Systematik - Vierstellige ausführliche Systematik - Morphologie der Tumore, Grundkenntnisse - Regeln und Richtlinien für die Kodierung der Morbidität - Einzelne Kapitel (XVII, XIX, XX, XXI) - Klassifikationsprinzipien Alphabetischer Index der Krankheiten - Alphabetischer Index Abschnitte I und II - Abschnitt III: Alphabetischer Index der Medikamente und anderen chemischen Substanzen (Tabelle der schädlichen Wirkungen) - Struktur: Leitbegriff, Modifizierer Abkürzungen und Konventionen - Zeichen und Konventionen in der ICD Definitionen und Kodierrichtlinien Der Kandidat muss die Definitionen der nachstehenden Elemente kennen und sein Wissen darüber laufend aktualisieren: - Hauptdiagnose - Zusatz zur Hauptdiagnose - Nebendiagnose - Hauptbehandlung - Nebenbehandlungen Die Kursteilnehmenden müssen die vom BFS zusammengestellte und auf dessen Internetsite zur Verfügung gestellte Version der ICD-10 kennen. Die offizielle Schweizer Version der ICD-10 umfasst auch eine Variante mit allen Erweiterungen. In diesem Zusammenhang: - Lokale Erweiterungen der offiziellen Klassifikationen für besondere Zwecke sind möglich, aber der Stamm des offiziellen Kodes darf keinesfalls geändert werden. - Kenntnis der offiziellen fünfstelligen Unterteilungen (z.b. Psychiatrie) sowie anderer Unterteilungen bestimmter Fachgebiete Kodierungsrichtlinien Der Kandidat ist bestens vertraut mit den offiziellen Kodierungsregeln des BFS: Kodierungshandbuch, CodeInfo-Hefte. Er kennt auch die Hinweise zur Verwendung der

6 Seite 6/10 Bände 1 und 3 der ICD-10. Auch beherrschen sie die allgemeinen und spezifischen Kodierungsrichtlinien. Vermutete Diagnose (Verdacht auf): - Kodierung einer vermuteten Pathologie Status nach - Anamnese (persönliche) mit Informationen über - Status nach - Eigenanamnese - Status nach Transplantation - festgestellter Zustand danach - Fehlen von - Folgen von Gemischte pathologische Zustände - Kenntnis der Kodes, die eine Kodierung zweier zusammenhängender Pathologien oder einer Krankheit und einer daraus folgenden Entwicklung erlauben. Diese Kodes müssen für die Hauptdiagnose verwendet werden. Komplexe pathologische Zustände - Wissen, wie multiple Pathologien mittels spezifischer Kodes kodiert werden. - Diese werden für die Hauptdiagnose verwendet, falls mehrere Körperteile verletzt sind oder der Patient/die Patientin mehrere Pathologien aufweist und keine andere Diagnose dominiert. - Die spezifischen Kodes können auch für Nebendiagnosen eingesetzt werden. Zum Beispiel insulinabhängiger Diabetes mit multiplen Komplikationen. Komplikationen infolge medizinischer Massnahmen oder chirurgischer Eingriffe - Die spezifischen Kodes für die Kodierung gewisser Komplikationen kennen, die mit der medizinischen oder chirurgischen Behandlung in Zusammenhang stehen. Diese Kodes finden sich in den Kapiteln XIX (Infektionen und Schock) sowie XX (vorangehende Eingriffe) Kodierungsrichtlinien in bestimmten Fachbereichen - Gynäkologie, Geburtshilfe - Neonatologie - Rehabilitation - Onkologie - Tentamen - Vergiftungen - HIV-bedingte Krankheiten - Infektionskrankheiten - Alkohol- und substanzbedingte psychische und Verhaltensstörungen (F10 F19) Nebenwirkungen von Medikamenten CHOP Schweizerische Operationsklassifikation Alphabetisches Verzeichnis Die Kursteilnehmenden müssen kennen: - Die Leitbegriffe für eine Operation oder eine Behandlung.

7 Seite 7/10 - Die Beschreibungen unter dem Leitbegriff. Es finden sich auf verschiedenen Ebenen Modifizierernh zur Präzisierung des Hauptbegriffs Systematisches Verzeichnis, Bildung der numerischen CHOP-Kodes Die Kursteilnehmenden müssen die Strukturelemente der Kodierung anhand der CHOP und die Struktur an sich kennen: - Gliederung der Kapitel - Achsen (Punktion, Biopsie, partielle Exzision, Naht, Rekonstruktion, andere) - Taxonomie - Kodestrukturen Definitionen und Kodierungsrichtlinien Der Kandidat muss die Definitionen der nachstehenden Elemente kennen und ihr Wissen laufend aktualisieren: - Hauptbehandlung: in der Lage sein, den wichtigsten chirurgischen Eingriff oder die wichtigste medizinische Behandlung im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose zu identifizieren und zu kodieren - Nebenbehandlungen: die Nebenbehandlungen im Zusammenhang mit der Hauptbehandlung erkennen und kodieren können. - Die während der Hospitalisation angewandten Eingriffe oder Behandlungen erkennen können Kodierungsrichtlinien Die Kursteilnehmenden sind mit den offiziellen Kodierungsregeln des BFS bestens vertraut. Auch beherrschen sie die allgemeinen und die spezifischen Kodierungsrichtlinien: Kodierung spezifischer Eingriffstechniken: - Zum Beispiel die Eingriffe via Laparoskopie: Liegt kein spezifischer Kode für einen laparoskopischen Eingriff vor, so ist der Kode für den traditionellen Eingriff zu verwenden, dem der Kode Laparoskopie oder Arthroskopie hinzugefügt wird. Die jährlichen Revisionen kennen (Einführung neuer Kodes) Kodierung komplizierter und kombinierter Eingriffe - Die verschiedenen Etappen eines Eingriffs erkennen und kodieren können. Jede medizinische Handlung kann kodiert werden, sofern sie nicht bereits in einen bereits verwendeten Kode integriert ist. Kodierung unterbrochener Eingriffe - Wissen, wie ein unterbrochener Eingriff zu kodieren ist. Spezielle Kodierung des Kapitels 16 - Diagnostische und therapeutische Massnahmen - Wissen, wie die Kodes des Kapitels 16 zu verwenden sind. - Obligatorische Kodes nicht-operativer Verfahren: Kodes der Roten Liste 4.4 Hilfsmittel Die Zuständigkeitsbereiche des BFS und des Kodierungssekretariats kennen.

8 Seite 8/ Praktische Übungen für die Kodierung mit der ICD-10 und der CHOP Die praktischen Übungen müssen integraler Bestandteil des Unterrichts sein. Dabei müssen Beispiele gegeben werden. Das heisst es müssen einerseits typische (klassische) Fälle, andererseits aber auch atypische Fälle beziehungsweise Fallen aus allen Bereichen der klinischen Praxis vorgestellt werden. Der praktische Teil des Unterrichts muss in direkten Bezug mit dem theoretischen Teil gesetzt werden, was erlaubt, die Kodierungsregeln zu visualisieren und besser verständlich zu machen. Dem Kandidat müssen drei Arten von Dossiers vorgelegt werden: - Einfache, - mittelschwere und - schwierige Dossiers. 4.6 Plausibilitätskontrolle Die Plausibilität der Daten auf der Ebene des Betriebs, des Kantons und des BFS muss den Kursteilnehmenden ein Begriff sein. Sie müssen den Nutzen des Programms MedPlaus erkennen sowie es in seinen groben Zügen kennen. Auch müssen die Fehlerarten und die festgelegten Grenzen bekannt sein. 4.7 Datenschutz und -verschlüsselung Die Kursteilnehmenden kennen die Grundprinzipien der Datenschutzproblematik, die gegenwärtigen Lösungsansätze, darunter: Prinzip der Verschlüsselung, Zutrittsberechtigungen, Datentransfer (zahlende Partner, Kantone, andere) sowie Prinzip der Verhältnismässigkeit. 4.8 Datentransfer Die Kursteilnehmenden müssen im Rahmen des Datentransfers kennen: Prinzip der Datenübertragung an den Kanton und an das BFS, den Weg, den die Daten gehen, sowie die Datenträger und die Übertragungsfristen. 5 System zur Gruppierung von behandelten Personen Die Kursteilnehmenden müssen die Anwendung der Kodierung im Rahmen der Finanzierungssysteme mittels Grouper-Programmen kennen. Das Prinzip der DRG-Systeme Gruppierung der Fälle in homogene Pathologie- und Kostengruppen muss bekannt sein. Das aktuell verwendete Gruppierungssystem muss bekannt sein und verstanden werden. Diesbezüglich kennen die Kursteilnehmenden: - Die Struktur der Pathologiegruppen und -kategorien - Verwendete Daten - Gliederungssystem eines Groupers - Groupierrelevante Affektionen - Klassierungsrelevante Eingriffe - Einfluss der Komplikationen und Co-Morbiditäten auf den Grouper - Nicht gruppierbare Fälle - Risiken des Überkodierens 5.1 Finanzierung via DRG - Sinn und Zweck (Tages-, Dienst-, DRG-Pauschalen) - Anwendungsbereich - Die Cost-weights

9 Seite 9/10 o Ausarbeitung o Struktur o In-/OutLiers, Korrektur der Aufenthaltsdauer (administrative Urlaube) o Korrektur CW nach Aufenthaltsdauer (Low OutLiers, High OutLiers 1 und 2) - Base Rate o Berechnung für einen Betrieb oder eine Gruppe von Betrieben o Verwendung für die Fakturierung 5.2 Das Projekt Swiss DRG Ziele des Projekts, Organisation und Termine. 6 Kontrolle der Kodierqualität Wenn kodierte Daten für eine nationale Statistik verwendet werden, sind die Qualitätskontrolle und sicherung besonders wichtig. Die Teilnehmenden kennen die verschiedenen Kodierebenen (intern / extern) und die Grundprinzipien einer Kontrolle und deren Umsetzung in der Praxis. 6.1 Kodierebenen Interne Kontrolle: - Qualitätskontrolle an den Dokumenten, die für die Kodierung verwendet werden: strukturierter Austrittsbrief, interne Prüfung durch eine verantwortliche Person, Datenplausibilisierung (siehe Punkt 4.6) - Kontrolle der Vollständigkeit und Genauigkeit der Kodes im Zusammenhang mit jeder Hospitalisierung - Kontrolle der Homogenität der Kodierung im Falle mehrerer Kodiererinnen oder Kodierer Externe Kontrolle: Die Prinzipien der externen Kontrollen (Revision der Kodierung) müssen bekannt sein: - Blind Nachkodierung der Hauptdiagnose - Überprüfung der Nebendiagnosen - Überprüfung der Hauptbehandlung ohne Nachschlagen - Überprüfung der Nebenbehandlungen - Mögliche Fehlerintensitäten (gravierend falsch, falsch usw.) - Bestimmung und Grösse der Stichprobe - Gut bekannte Revisionsbeispiele 6.2 Folgen Der Kandidat muss sich der Konsequenzen derartiger Revisionen bewusst sein. Sie sind implizit aufgefordert, ihr Wissen regelmässig aufzufrischen (Weiterbildung). Auswirkungen der Kodierqualität auf die Spitalfinanzierung. 7 Bibliografie Der Kandidat kennt die Bibliographie und die Informationsquellen im Zusammenhang mit der Kodierung und den Klassifikationen. Zentral sind: - Kodierungshandbuch, BFS-Ausgabe, - CodeInfo, - Detailkonzept Plausibilitätskonzept der Medizinischen Statistik

10 Seite 10/10 - ICD-10, OMS - CHOP (ICD-9-CM, Band 3) Als Ergänzung werden empfohlen: - Schnittstellenkonzept der Medizinischen Statistik (Ploenzke) - Datenschutz in der Medizinischen Statistik - Bundesstatistikgesetz (BStatG, Art. 3, Art. 6) - Krankenversicherungsgesetz (KVG, Art. 49) Internetadresse: quellen/blank/blank/codag e/03.html