Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Jugendlichen - Ein Leitfaden

Transkript

1 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 1 von 23 Kindheit und Entwicklung Juli 2000 Vol. 9, No. 3, Diagnostik 2000 Hogrefe-Verlag Göttingen For personal use only--not for distribution doi: // Diagnostik und funktionale Analyse von Angstund Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen - Ein Leitfaden Manfred Döpfner Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln Zusammenfassung. Anhand eines Entscheidungsbaumes wird zunächst eine Übersicht über die diagnostische Einordnung von Angst- und Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 gegeben. Die Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV werden aufgezeigt. Danach wird ein Leitfaden zur Exploration der Eltern und der Kinder und Jugendlichen entwickelt, der bei diesem Störungsspektrum generell eingesetzt werden kann. Fragebogenverfahren, die zur Erfassung eines breiten Spektrums psychischer Auffälligkeiten dienen, sind nützlich, weil Angst- und Zwangsstörungen gehäuft gemeinsam mit anderen Störungen auftreten. Dabei sollte sowohl das Urteil des (älteren) Kindes/Jugendlichen als auch das der Eltern und Lehrer eingeholt werden. Spezifische Fragebogen zur Erfassung von Ängsten und Zwängen können eine hilfreiche Ergänzung zur Exploration darstellen. Diese Verfahren werden in einer Übersicht vorgestellt. Speziclle Aspekte bei der Exploration und funktionalen Analyse werden im letzten Teil dieses Beitrages diskutiert. Dabei werden Störungen mit Trennungsangst, soziale Ängste und Zwangsstörungen hervorgehoben. Die Verknüpfung von Exploration und differentieller Therapieindikation wird hergestellt. Schlüsselwörter: Angststörungen, Zwangsstörungen, Kinder und Jugendliche, Diagnostik, Fragebogenverfahren, Indikation Assessment and functional analysis of anxiety disorders and obsessive-compulsive disorders in children and adolescents - A guideline Abstract. Using a decision tree a survey of the diagnostic classification of anxiety disorders and obsessive-compulsive disorders in childhood and adolescence according to ICD-10 is given. The differences between ICD-10 and DSM-IV are demonstrated. A guideline is developed for the clinical interview of the parents and the children and youth, that can be used generally for these disorders. Questionnaires which cover a broad spectrum of behavioural and emotional problems are useful because in anxiety disorders and obsessive-compulsive disorders often comorbid disorders can be found. The ratings of the (older) child / youths as well as those of parents and teacher should be obtained. Specific questionnaires for the assessment of fears and obsessive-compulsive symptoms can be a helpful completion of the clinical interview. These instruments are presented in a survey. Special aspects of the assessment and functional analysis of different disorders are discussed in the last part of this contribution especially separation anxiety disorders, social phobias and obsessive-compulsive disorders. The connection between assessment and indication of different treatment strategies is presented.

2 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 2 von 23 Keywords: anxiety disorders, obsessive-compulsive disorders, children and adolescents, diagnostic instruments, questionnaires, indication for different treatment strategies Die Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen erfordert zunächst eine genaue Kenntnis der entsprechenden Klassifikationssysteme. Allerdings unterscheiden sich DSM-IV (Saß et al., 1996) und ICD-10 (Dilling et al., 1991, 1994) in wesentlichen Punkten gerade bei der Diagnostik von Angststörungen. Das DSM-IV klassifiziert Angststörungen mit Ausnahme der Störung mit Trennungsangst (und des Mutismus) im Rahmen der allgemeinen Kategorien der Angststörungen (F40/F41), die auch für das Erwachsenenalter gelten. Demgegenüber entwickelte ICD-10 spezifische Diagnosen für das Kindesalter unter der Kategorie der emotionalen Störungen des Kindesalters (F93). Diese Teilung wurde im ICD-10 mit der Begründung vorgenommen, daß Angststörungen im Kindesalter häufig typische Inhalte haben und zu einer Entwicklungsphase beginnen, in der die jeweiligen Ängste durchaus phasentypisch sind. Allerdings sind diese spezifischen Kategorien des Kindes- und Jugendalters nicht gut operationalisiert. Kinder und Jugendliche erleben (oder zumindest beschreiben) weniger die typischen vegetativen Anzeichen von Ängsten, wie sie üblicherweise von Erwachsenen berichtet werden. Das ICD-10 nimmt (im Gegensatz zu DSM-IV) in den allgemeinen Angstkategorien (F40/F41) bei der Definition der Angststörungen sehr stark Bezug auf diese vegetativen Komponenten. Daher ist es meist sinnvoll, bei sozialen Ängsten, umschriebenen Phobien und generalisierten Angststörungen im Kindesalter die entsprechenden Kategorien von F93 zu verwenden. Im Jugendalter können auch die allgemeinen Kategorien von F40 / F41 gewählt werden, wenn die Angststörung erwachsenentypisch ist. Im DSM-IV sind bei manchen Diagnosen einige spezifische Kriterien für das Kindesalter aufgenommen worden (siehe Kasten 1), wodurch die Notwendigkeit einer separaten Diagnose für das Kindesalter entfällt. Kasten 1. Besonderheiten bei den DSM-IV-Kriterien für Angststörungen bei Kindern F40.1: Soziale Phobie Bei Kindern muß gewährleistet sein, daß sie im Umgang mit bekannten Personen über die altersentsprechende soziale Kompetenz verfügen, und die Angst muß gegenüber Gleichaltrigen und nicht nur in der Interaktion mit Erwachsenen auftreten (Kriterium A). Bei Kindern kann sich die Angst durch Weinen, Wutanfälle, Erstarren oder Zurückweichen von sozialen Situationen mit unvertrauten Personen ausdrücken (Kriterium B). Kinder müssen nicht erkennen, daß die Angst übertrieben oder unbegründet ist (Kriterium C). Bei Personen unter 18 Jahren hält die Angst mindestens 6 Monate an. F40.2: Spezifische Phobie Bei Kindern kann sich Angst auch in Form von Weinen, Wutanfällen, Erstarren oder Anklammern ausdrücken (Kriterium B). Kinder müssen nicht erkennen, daß die Angst übertrieben oder unbegründet ist (Kriterium C). Bei Personen unter 18 Jahren hält die Phobie mindestens 6 Monate an. F42: Zwangsstörung Kinder müssen nicht erkennen, daß der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung übertrieben oder unbegründet ist (Kriterium B).

3 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 3 von 23 F43.1: Posttraumatische Belastungsstörung Kinder müssen bei der Konfrontation mit dem Trauma nicht mit Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen, sondern können auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten reagieren (Kriterium A). Bei kleinen Kindern können Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen oder Aspekte des Traumas ausgedrückt werden (Kriterium B1). Bei Kindern können stark beängstigende Träume ohne wiedererkennbaren Inhalt auftreten (Kriterium B2). Bei kleinen Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung auftreten (Kriterium B3). F41.1: Generalisierte Angststörung Bei Kindern genügt eines von sechs Symptomen (Kriterium C). Abbildung 1 zeigt einen Entscheidungsbaum, der bei der Diagnose von Angststörungen nach ICD-10 hilfreich sein kann. Liegen Ängste vor, so sollte zunächst ausgeschlossen werden, daß diese Ängste unmittelbar durch Störungen von Hirnfunktionen oder anderen körperlichen Krankheiten oder durch die Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament oder ein Toxin) ausgelöst werden. Kinder mit Ängsten, bei denen eine hirnorganische Störung oder eine körperliche Erkrankung vorliegt oder die Medikamente oder Drogen einnehmen, sollten daher einem Arzt (am besten einem Kinder- und Jugendpsychiater) vorgestellt werden, damit dieser die (extrem seltenen) Diagnosen einer organischen Angststörung (F06.4) - z.b. bei endokrinologischen oder kardiovaskulären Erkrankungen - oder einer psychischen Störung durch psychotrope Substanzen (F1) ausschließen kann. Die Angststörung muß in diesen Fällen aber unmittelbar durch einen physiologischen Mechanismus ausgelöst sein. Wenn ein Kind als psychische Reaktion auf eine Belastung aufgrund einer organischen Erkrankung eine Angststörung entwickelt, dann wird dies als eine primäre Angststörung (oder als eine posttraumatische Belastungsstörung) und nicht als eine organische Angststörung diagnostiziert. Wenn sich Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen identifizieren lassen, dann wird die Diagnose einer Zwangsstörung (F42) vergeben. Stellt die Angst eine Reaktion auf ein schweres traumatisches Erlebnis dar und lassen sich Wiedererlebensphänomene nachweisen (z.b. anhaltende Erinnerungen, Nachhallerinnerungen, sich wiederholende Träume, Nachspielen oder Neuinszenieren), dann kann die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1) gestellt werden. Wichtig ist dabei, daß es sich um Traumata katastrophalen Ausmaßes (z.b. Unfall, Gewaltopfer) handelt und nicht um Reaktionen auf Ereignisse, die zwar ebenfalls belastend sein können, aber relativ häufig erlebt werden (Trennung von Eltern, Schuleintritt, Geburt eines Geschwisters usw.). Liegt das Trauma nur kurze Zeit zurück, dann kann auch die Diagnose einer akuten Belastungsreaktion (F43.0) gestellt werden. Bei der Diagnose der weiteren Angststörungen kann die Diagnose-Checkliste für Angststörungen (DCL-ANG) aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV, DISYPS-KJ (Döpfner & Lehmkuhl, 2000) hilfreich sein, weil sie die spezifischen Kriterien dieser Störungen zusammenfassend darstellt. Beziehen sich die Ängste und Sorgen auf mehrere Ereignisse und Aktivitäten, können die Ängste außerdem nicht auf ein Hauptthema eingegrenzt werden (z.b. Angst vor Trennung, Angst vor sozialen Situationen) und liegen allgemeine Symptome von Belastung, Ängstlichkeit und Anspannung vor (z.b. Ruhelosigkeit, Erschöpfung, Konzentrationsstörung, Muskelverspannung, Schlafstörungen), dann wird eine generalisierte Angststörung des Kindesalters (F93.8) diagnostiziert. Bei Kindern und Jugendlichen mit generalisierter Angststörung betreffen die Ängste und Sorgen oft die Qualität ihrer Leistung oder Kompetenz in der Schule oder im Sport, auch wenn ihre Leistung nicht von anderen beurteilt wird. Es können übertriebene Sorgen darüber vorliegen, pünktlich zu sein. Außerdem

4 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 4 von 23 können auch Sorgen über Katastrophen, wie Erdbeben oder Krieg auftreten. Kinder mit dieser Störung können überangepaßt, perfektionistisch und selbstunsicher sein und dazu neigen, Aufgaben aufgrund übermäßiger Unzufriedenheit mit nicht perfekten Leistungen zu wiederholen. Sie sind typischerweise übereifrig, auf der Suche nach Anerkennung und benötigen übermäßige Bestätigung im Hinblick auf ihre Leistungen und ihre anderen Sorgen (vgl. Saß et al., 1996). Bei Jugendlichen kann auch die Diagnose einer generalisierten Angststörungen (F41.1) gestellt werden, wenn die Angststörung von Inhalt und Ausprägung her erwachsenentypische Merkmale aufweist. Wenn mehrere umschriebene Angststörungen vorliegen, beispielsweise eine Störung mit Trennungsangst und eine Störung mit sozialer Ängstlichkeit, dann ist es sinnvoll, mehrere isolierte Angststörungen zu diagnostizieren und nicht die Diagnose einer generalisierten Angststörung zu stellen. Panikstörungen (F41.0) und Agoraphobien (F40.0) treten im Kindesalter sehr selten auf und auch im Jugendalter scheinen diese Störungen seltener als bei Erwachsenen vorzukommen. Daher gibt es nach dem ICD-10 keine spezifischen Diagnosen für das Kindes- und Jugendalter und auch im DSM- IV werden keine Spezifikationen für das Kindes- und Jugendalter vorgenommen. Störungen mit Trennungsangst (F93.0) treten vor allem im Kindes- und Jugendalter und nur sehr selten im Erwachsenenalter auf. Wenn Kinder oder Jugendlichen in umschrieben sozialen Situationen nicht sprechen (obwohl sie in anderen Situationen sprechen können), dann wird die Diagnose eines elektiven (oder selektiven) Mutismus (F94.0) gestellt, der häufig (aber nicht durchweg) in Verbindung mit einer Störung mit sozialer Ängstlichkeit einhergeht. Die Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F93.2) wird vor allem bei Kindern gestellt und auch im Jugendalter, wenn sich die Ängste mehr auf Gleichaltrige als auf Erwachsene beziehen und einen jugendtypischen Inhalt haben (z.b. stark das eigene Aussehen fokussieren). Treten dagegen die für Erwachsenen typischen sozialen Ängste auf (hauptsächlich Angst, im Zentrum der Beachtung zu stehen), dann kann im Jugendalter auch die Diagnose einer sozialen Phobie (F40.1) gestellt werden. Die phobische Störung des Kindesalters (F93.1) wird ebenfalls vor allem bei Kindern diagnostiziert und hat häufig (aber nicht durchweg) kindheitstypische Inhalte (Angst vor Dunkelheit, lauten Geräuschen, Alleinsein, Gewitter). Eine Anpassungsstörung (F43.2) kann nur dann gestellt werden, wenn nicht alle Kriterien einer der genannten Angststörungen erfüllt sind und die Symptome als Reaktionen auf eine Belastung interpretiert werden können. Sind beispielsweise die Kriterien für eine Störung mit Trennungsangst erfüllt und tritt diese Angst als Folge von Trennungserlebnissen auf (z.b. Eltern trennen sich), dann sollte dennoch eine Störung mit Trennungsangst diagnostiziert werden und nicht eine Anpassungsstörungen, weil Umweltereignisse häufig Auslöser von Angststörungen sind. Falls keine andere diagnostische Zuordnung möglich ist, kann auch die Restkategorie einer sonstigen emotionalen Störung des Kindesalters (F93.8) bzw. einer sonstigen Angststörung (F41.8) diagnostiziert werden. Nicht in diesen Entscheidungsbaum aufgenommen sind Somatisierungsstörungen (F45.0) und hypochondrische Störungen (F45.2), bei denen die ständige unangemessene Sorge um körperliche Symptome im Mittelpunkt steht und die vor allem im Jugendalter auftreten können. Außerdem können Ängste im Rahmen einer ängstlichen (vermeidenden) Persönlichkeitsstörung (F60.6) und einer dependenten (abhängigen) Persönlichkeitsstörung (F60.7) auftreten, die aber im Jugendalter in der Regel noch nicht gestellt werden. Bei Zwängen muß auch die Entwicklung einer anankastischen Persönlichkeitsstörung (F60.5) in Betracht gezogen werden, aber auch diese Diagnose wird im Jugendalter kaum gestellt. Exploration der Eltern und des Kindes/Jugendlichen Die Diagnostik von Angst- und Zwangsstörungen ist in eine umfassende multimodale Verhaltensund Psychodiagnostik eingebettet, die sowohl die klinische Exploration als auch das Eltern- und Lehrer (Erzieher-)urteil sowie das Urteil des jugendlichen Patienten einbezieht (vgl. Döpfner & Lehmkuhl, 1997; Döpfner et al., 2000a,b). Dabei werden auch Instrumente eingesetzt, die ein breites Spektrum psychischer Störungen abdecken - etwa das Psychopathologische Befund-System zur

5 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 5 von 23 Erfassung der klinischen Einschätzung (Döpfner et al., 1998) oder Fragebogenverfahren zur Erfassung des Urteils von Eltern, Lehrern oder Jugendlichen selbst (siehe Tab. 2). Wie bei allen Störungen im Kindes- und Jugendalter ist die allgemeine klinische Exploration des Kindes/Jugendlichen und der Bezugspersonen, vor allem der Eltern, die Grundlage der Diagnostik von Angst- und Zwangsstörungen. Eine ausführliche Darstellung dieser allgemeinen Exploration wird an anderer Stelle gegeben (vgl. Döpfner et al., 2000a,b). Im folgenden soll auf die spezifischen Aspekte bei der Exploration von Kindern und Jugendlichen mit Angst- und Zwangsstörungen sowie ihren Eltern und anderen Bezugspersonen eingegangen werden, die in Kasten 2 in der Übersicht dargestellt sind. Kasten 2. Leitfaden zur Exploration bei Angst- und Zwangsstörungen 1. Aufbau einer vertrauensvollen und tragfähigen Beziehung zum Patienten 2. Exploration der aktuellen Angst-/Zwangssymptomatik des Patienten unter Einbeziehung der Eltern, insbesondere: Auslösende Situationen Angst- Zwangssymptomatik auf der Verhaltensebene, der physiologischen, emotionalen und kognitiven Ebene Konsequenzen der Symptomatik und Einbindung von Bezugspersonen in die Symptomatik Grad der Beeinträchtigungen, Einschränkungen, Behinderungen und subjektiven Belastung durch die Symptomatik 3. Exploration anderer psychischer Störungen und Auffälligkeiten 4. Exploration der Entstehung und des Verlaufs der Symptomatik 5. Exploration familiärer Beziehungen und psychischer Störungen anderer Familienmitglieder 6. Intelligenz- und Leistungsdiagnostik (wenn indiziert) 7. Exploration des Störungskonzeptes 8. Definition von Behandlungszielen Beziehungsgestaltung: Patienten mit Angst- und Zwangsstörungen sind in der Regel auch in der Untersuchungssituation ängstlich, das gilt naturgemäß vor allem für Kinder und Jugendliche mit Trennungsängsten, sozialen Ängsten oder generalisierter Angststörung. Je jünger die Kinder sind, um so mehr muß mit heftigen Angstreaktionen gerechnet werden. In der Regel empfiehlt sich deshalb, den Erstkontakt zunächst gemeinsam mit Eltern und Kind/Jugendlichem zu beginnen. Die gemeinsame Exploration von Eltern und Kind/Jugendlichen sollte sich vornehmlich auf gut beobachtbare Verhaltensweisen beziehen (Vermeidungsverhalten, Klagen über Beschwerden, Zwangshandlungen). Wenn Eltern dies wünschen, kann es auch sinnvoll sein, zunächst die Eltern alleine zu explorieren, beispielsweise bei Kindern mit posttraumatischer Belastungsstörung. Wird zunächst mit Eltern und Kind ein gemeinsamer Erstkontakt durchgeführt, dann kann der Untersucher gegen Ende auch versuchen, das Kind alleine zu explorieren oder mit ihm alleine zu spielen. Besonders bei Kindern mit Trennungsangst kann dies auch schon ein wichtiger Einstieg in die Behandlung darstellen. Die meisten Kinder und Jugendlichen erleben die Angst- oder Zwangssymptomatik selbst als

6 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 6 von 23 beschämend und neigen deshalb auch bei der klinischen Exploration zur Dissimulation - die Häufigkeit und Intensität von schwer zu verbergenden Zwangshandlungen (z.b. Waschzwängen) wird unterschätzt; Zwangsgedanken, besonders sozial tabuisierten Inhalts (aggressive oder sexuelle Zwangsgedanken) werden völlig verheimlicht, sozial ängstliche Patienten überschätzen die Häufigkeit sozialer Kontakte und geben Kinder als Freunde an, mit denen sie schon lange keinen Kontakt mehr haben. Daher ist die Entwicklung einer vertrauensvollen Beziehung zum Patienten von großer Bedeutung, da viele Informationen für eine differenzierte Diagnostik nur von dem Patienten selbst geliefert werden können. Deshalb erscheint es oft notwendig, das Gespräch mit dem Kind/Jugendlichen zunächst auf andere Lebensbereiche zu richten, die Vorlieben, Aktivitäten und Stärken des Patienten kennen zu lernen, damit den Beziehungsaufbau zu unterstützen und danach vorsichtig mit der Exploration der Symptomatik zu beginnen. Bei jüngeren Kindern ist ein Beziehungsaufbau über gemeinsames Spielen hilfreich. Projektive Verfahren (Sceno-Test, Thematischer Apperzeptionstest) können wichtige Hilfsmittel in der Exploration sein, weil sie dem Untersucher einen Einblick in die Vorstellungswelt und das Erleben des Kindes und Jugendlichen geben und zur Hypothesenbildung für eine weitergehende Exploration anregen, ohne daß damit schon gleich weitgehende Interpretationen verbunden sind. Für viele ältere Kinder und Jugendlichen fällt es auch leichter, zunächst per Fragebogen Symptome zu beschreiben. Eine anschließende Exploration anhand eines beantworteten Fragebogens kann häufig wertvolle Informationen liefern. Exploration der aktuellen Angst- oder Zwangssymptomatik: Auslösende Situationen: Zur Exploration von Situationen, die Ängste oder Zwänge auslösen, kann zunächst die Auftretenshäufigkeit der Symptomatik in verschiedenen Situationen erfragt werden - zu Hause, in der Schule, bei Freunden, während spielerischer Beschäftigungen, in An- und Abwesenheit verschiedener Bezugspersonen, in Abhängigkeit von der zeitlichen oder räumlichen Distanz zu auslösenden Reizen. Aktuelle Angst-/Zwangssymptomatik: Ängste und Zwänge äußern sich auf emotionaler Ebenen, physiologischer/vegetativer Ebene, kognitiver Ebene und der Verhaltensebene. Diese verschiedenen Ebenen sind der Exploration meist in unterschiedlichem Maße zugänglich. Verhaltensebene: Häufig ist es einfacher zunächst das Vermeidungsverhalten bzw. die Zwangshandlungen zu explorieren. Hierzu können die Eltern genaue Angaben machen (In welchen Situationen gelingt eine Trennung des Kindes? Wie oft hat das Kind Kontakt zu anderen Kindern? Wie lange muß die Mutter abends am Bett des Kindes sitzen bleiben?) und dem Kind/Jugendlichen fällt es ebenfalls leichter, zunächst Verhalten zu beschreiben als über Befindlichkeiten zu sprechen. Physiologische/vegetative Ebene: Danach können vegetative Symptome exploriert werden, welche die Eltern auch direkt beobachten können (erröten) oder die vom Kind geäußert/empfunden werden (Übelkeit, Bauchschmerzen). Emotionale Ebene: Die unmittelbare Exploration von Ängsten kann mit Hilfe eines Angstthermometers erfolgen (siehe Duda-Kirchhof & Döpfner, in diesem Heft). In Analogie zu einem Thermometer, das die Temperatur mißt, wird dem Patienten die Funktion des Angstthermometers erklärt: Auf einer Skala von 0 bis 100 könne er einschätzen, wie unangenehm, quälend oder ängstigend die Situation (oder der Zwangsgedanke) erlebt wird. 0 bedeutet überhaupt nicht unangenehm und 100 extrem quälend oder ängstigend. Die ängstigenden Situationen/angstauslösenden Gedanken können anhand des Angstthermometers hierarchisch geordnet werden. Die Hierarchie kann als Grundlage für eine Expositionsbehandlung dienen. Kognitive Ebene: Zum Schluß kann das Kind/der Jugendliche über die Befürchtungen und Gedanken exploriert werden, welche die Ängste/Zwänge auslösen. Häufig ist es hilfreich, dem

7 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 7 von 23 Kind/Jugendlichen ein allgemeines kognitives Modell der Entstehung von Ängsten an die Hand zu geben (wir haben nur Angst, wenn wir denken, etwas Schlimmes könnte passieren oder etwas könnte gefährlich sein). Falls es Kindern nicht gelingt, die Gedanken zu benennen, kann die Exploration in Form eines Ratespieles durchgeführt werden ( Ich weiß, welche Gedanken andere Kinder mit den gleichen Ängsten haben, ich rate jetzt einfach mal und Du sagst mir, ob ich richtig geraten habe! ). Manchmal fällt es den Patienten sehr schwer, Zugang zu diesen oft auch stark automatisierten Gedanken zu finden. Daher ist es häufig auch schon eine therapeutische Intervention, wenn mit dem Patienten, die angstauslösenden Gedanken erarbeitet werden können (siehe Duda-Kirchhof & Döpfner, in diesem Heft). Neben Fragebogenverfahren (siehe unten) können auch systematische Selbst- und Fremdbeobachtungen der genaueren Erfassung der Symptomatik und der auslösenden Situation dienen. Im Rahmen des Basismoduls aus dem Therapieprogramm für Angststörungen (siehe Duda- Kirchhof & Döpfner, in diesem Heft) werden Karten eingesetzt, auf die der Patient die auslösende Situation, die eigenen Gedanken und Gefühle eintragen kann. Alternativ (für ältere Patienten und auch für Eltern kann ein Tagebuch eingeführt werden, wie es in Abbildung 2 dargestellt ist). Ein solches Tagebuch dient erstens der genaueren Bestimmung der Symptomstärke und -häufigkeit, zweitens kann es zur Klärung situativer Auslöser und nachfolgender Konsequenzen genutzt werden und drittens stellt es einen ersten therapeutischen Schritt dar. Bei jüngeren Kindern kann ein Tagebuch auch von den Eltern geführt werden. Das Tagebuch eignet sich auch zur Therapiekontrolle. Konsequenzen der Symptomatik und Einbindung von Bezugspersonen in die Symptomatik. Vermeidungsverhalten bei Angststörungen und Zwangshandlungen führen zunächst zur Angstreduktion, wodurch das Vermeidungsverhalten beziehungsweise die Zwangshandlung negativ verstärkt wird. Häufig wird die Symptomatik jedoch zusätzlich durch positive Konsequenzen aufrechterhalten, vor allem durch die Möglichkeit, Aufmerksamkeit und Zuwendung zu erzielen, die, auch wenn sie negativ getönt ist, unter bestimmten Randbedingungen positiv erlebt werden kann. Häufig haben Angst-/und Zwangssymptome im Kindes- und Jugendalter auch eine ausgeprägte interaktive Funktion, zumal dann, wenn es dem Kind gelingt, die Eltern in die Zwangssymptomatik einzubeziehen und dadurch in einem sonst nicht erreichbaren Ausmaß das Verhalten anderer Familienmitglieder zu beeinflussen. Es kann sogar soweit gehen, daß das Kind/der Jugendliche im Verlaufe der Entwicklung der Symptomatik schließlich das Familienleben in einem hohen Maße kontrolliert. Nach klinischer Erfahrung ist das häufiger bei Kindern mit Mutismus, mit Störungen mit Trennungsangst und mit Zwangsstörungen der Fall. Grad der Beeinträchtigungen, Einschränkungen, Behinderungen und subjektiven Belastung durch die Symptomatik. Der Grad der durch die Angst-/Zwangssymptomatik hervorgerufenen Beeinträchtigungen, Einschränkungen oder Behinderungen gibt weitere Hinweise auf die Stärke der Symptomatik und der Therapiemotivation. Häufig fällt es Kindern und Jugendlichen schwer, sich selbst und anderen das Ausmaß der Beeinträchtigung einzugestehen - sozial ängstliche Kinder geben an, sie hätten kein Interesse an weiteren Kontakten; trennungsängstliche Kinder meinen, zu Hause sei es am schönsten; Kinder mit Zwangsstörungen beschreiben die Zwangshandlungen als notwendige und normale Maßnahmen. Häufig sind daher die Angaben der Eltern zur Beurteilung des Ausmaßes an Funktionseinschränkung und subjektiver Belastung besonders hilfreich. Exploration anderer psychischer Störungen und Auffälligkeiten Kinder und Jugendliche mit Angst und Zwangsstörungen haben gehäuft zusätzlich andere Störungen und Auffälligkeiten, vor allem andere Angst- und Zwangsstörungen, allgemeine zwanghafte Verhaltenstendenzen, wie sie bei Personen mit anankastischer Persönlichkeitsstörung zu finden sind sowie generalisierte Angstsymptome, die typischerweise bei generalisierten Angststörungen beobachtet werden. Kasten 3 gibt eine Übersicht über diese Symptomatik, wobei die meisten Kinder

8 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 8 von 23 und Jugendliche nicht das Vollbild einer anankastischen Persönlichkeitsstörung oder einer generalisierten Angststörung haben. Außerdem treten gehäuft depressive Störungen auf, aber auch andere Symptome sind vermehrt als komorbide Auffälligkeiten zu beobachten (siehe Plück et al., in diesem Heft). Neben der Exploration der Eltern können zur Erfassung dieser Symptome Fragebogenverfahren besonders nützlich sein (siehe Tab. 2). Kasten 3. Symptome einer anankastischen Persönlichkeitsstörung und einer generalisierten Angststörung (nach ICD-10; Dilling et al., 1994) Anankastische Persönlichkeitsstörung: Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnungen, Organisation oder Plänen Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung bis zum Verzicht auf Vergnügen und zwischenmenschliche Beziehungen übertriebene Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen Rigidität und Eigensinn unbegründetes Bestehen darauf, daß andere sich exakt den eigenen Gewohnheiten unterordnen oder unbegründete Abneigung dagegen, andere etwas machen zu lassen Generalisierte Angststörung Vielfältige Ängste und Befürchtungen, die in mindestens zwei Situationen, Zusammenhängen oder Umständen auftreten Ruhelosigkeit, Gefühl überdreht, nervös zu sein (deutlich z.b. durch das Gefühl geistiger Anstrengung zusammen mit der Schwierigkeit, sich zu entspannen) Gefühl von Müdigkeit, Erschöpfung oder einfach Anstrengung durch die Ängste und Sorgen Konzentrationsschwierigkeiten oder Gefühl, der Kopf sei leer Reizbarkeit Muskelverspannung Schlafstörung (Ein- und Durchschlafstörungen, unruhiger oder schlechter Schlaf) wegen der Ängste und Sorgen Außerdem ist die differentialdiagnostische Abgrenzung einer Angststörung zu einer anderen Angststörung, einer Zwangsstörung oder einer anderen Störung oft problematisch. Darauf soll in einem späteren Abschnitt dieses Artikels noch weiter eingegangen werden. Besonders schwierig erweist sich die Abgrenzung zwischen generalisierter Angststörung und depressiven Störungen, da viele Symptome einer depressiven Störung auch als Symptome einer generalisierten Angststörung

9 Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern... Seite 9 von 23 gelten. Diese Überlappung wird somit zumindest teilweise auch durch die diagnostische Unschärfe beider Diagnosekategorien erzeugt. Exploration der Entstehung und des Verlaufs der Symptomatik Bei der Exploration von Entstehung und Verlauf der Symptomatik sollten folgende Faktoren beachtet werden, die generell bei der Entwicklung von Angst- und Zwangsstörungen eine Rolle spielen können (vgl. Döpfner, 2000; Petermann et al., 2000; Schneider, 1999; Ollendick et al., 1994): Ängstliche Modelle in der Familie. Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen haben gehäuft Eltern, die ebenfalls an dieser Symptomatik leiden. Dieser Befund gibt Hinweise sowohl auf genetische als auch auf psychosoziale Faktoren in der Entwicklung dieser Störungen. Unter den psychosozialen Faktoren spielen Effekte des Modellernens eine wichtige Rolle. Kinder lernen von ihren Eltern ängstliches Verhalten und angsterzeugende Kognitionen, wenn die Eltern selbst Ängste haben. Außerdem tendieren ängstliche Eltern auch dazu, ängstliches Verhalten und angsterzeugende Kognitionen positiv bei ihren Kindern zu verstärken. Wenn bei den Eltern eine Angstsymptomatik vorliegt, dann muß dies bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden. Frühes Bindungsverhalten und frühe Merkmale der Verhaltenshemmung. Kinder mit Angst- und Zwangsstörungen zeigen gehäuft bereits im Säuglings- und Kleinkindalter eine ängstlich-unsichere Bindung und Temperamentsmerkmale einer Verhaltenshemmung. Kinder mit einer solchen Verhaltenshemmung reagieren ängstlich, zurückhaltend und vorsichtig in neuen Situationen. Wenn sich die Symptomatik bereits auf solche Merkmale in der frühen Kindheit zurückführen läßt, dann liegt eine eher hohe Chronifizierung vor und die Behandlung kann sich dann möglicherweise schwieriger gestalten. Belastende Lebensereignisse. Kinder mit Angst- und Zwangsstörungen haben in der Vorgeschichte mehr belastende Lebensereignisse als Kinder ohne diese Symptomatik. Zu den häufigsten Ereignissen zählen Trennungserfahrungen, chronische Erkrankungen, Geschwister mit psychischen Störungen, schulische Überforderung. Diese können in unmittelbarem kausalen Zusammenhang mit der Entwicklung der Symptomatik stehen oder auch einen generellen Streßfaktor darstellen. Unmittelbare Auslöser. Angst- und Zwangsstörungen haben häufig einen plötzlichen Beginn der mit einem auslösenden Ereignis in Verbindung steht (z.b. im Sinne einer klassischen Konditionierung). Negative und positive Verstärkung der Symptomatik. Auf operante Faktoren, die zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen, wurde bereits hingewiesen. Neben der negativen Verstärkung von Ängsten und Zwängen durch das Vermeidungsverhalten bzw. die Zwangshandlung lassen sich häufig weitere negative Verstärkungsprozesse (beispielsweise weitergehende Entlastung des Kindes) sowie positive Verstärkungen (z.b. besondere Zuwendung) feststellen. Exploration familiärer Beziehungen und psychischer Störungen anderer Familienmitglieder Die Erfassung familiärer Beziehungen gibt Hinweise auf familiendynamische Aspekte der Störung. Bei der Überprüfung psychischer Störungen anderer Familienmitglieder, sollten vor allem Angststörungen, depressive Störungen und zwanghafte Verhaltensweisen, perfektionistische Ansprüche und Zwangsstörungen bei den Eltern beachtet werden. Auf die interaktive Funktion von Angst- und Zwangssymptome innerhalb der Familie wurde bereits eingegangen. Nach klinischer Erfahrung lassen sich häufiger folgende Interaktions- und Beziehungsstörungen in der Familie beobachten:

10 Seite 10 von 23 die Eltern sind sehr ängstlich und überbehütend und reagieren auf die Angst- und Zwangssymptomatik mit Entlastung (und damit negativer Verstärkung); die Eltern-Kind-Beziehung ist durch einen Mangel an Wärme gekennzeichnet und die Symptomatik hat eine vermehrte Zuwendung (positive Verstärkung) zur Folge; die Geschwisterkonstellation hat dazu geführt, daß sich das Kind relativ zu seinen Geschwistern wenig beachtet fühlt und durch die Symptomatik erhält es vermehrte Zuwendung. Als hilfreiches Familiendiagnostikum hat sich der Family Relations Test (Bene & Anthony, 1957; Flämig & Wörner 1977a,b) bewährt, der familiäre Beziehungen aus der Perspektive des Kindes erfaßt. Intelligenz- und Leistungsdiagnostik Eine differenzierte Intelligenz- und Leistungsdiagnostik ist besonders dann indiziert, wenn Hinweise auf schulische Leistungsprobleme vorliegen. Eine orientierende Intelligenzprüfung sollte jedoch immer vorgenommen werden, da Intelligenzmängel durch enorme Lernleistungen zumindest vorübergehend kompensiert werden können. Bei Kindern und Jugendlichen mit schulbezogenen Ängsten (Angst in die Schule zu gehen, Leistungs- und Prüfungsängste) sollte prinzipiell eine differenzierte Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfolgen. Exploration des Störungs- und Interventionskonzeptes bei Patient und Bezugspersonen Das Störungs- und Interventionskonzept des Patienten und seiner Bezugspersonen ist für die Interventionsplanung von großer Bedeutung. Es bezieht sich auf Vorstellungen des Patienten über die Ursachen der Störung (Kausalattributionen: Wodurch sind die Probleme verursacht?); die zur Verminderung der Problematik notwendigen Maßnahmen (Kontrollattributionen: Wer muß was tun, damit sich die Probleme vermindern oder lösen lassen?). Kausal- und Kontrollattributionen können beim Patienten und den Bezugspersonen unterschiedliche stark ausgeprägt sein. Eine Abstimmung der Störungs- und Interventionskonzepte des Patienten, der Eltern und des Therapeuten und die Erarbeitung eines gemeinsamen Störungs- und Interventionskonzeptes sind für eine erfolgreiche Therapie von großer Bedeutung. Bei stark divergenten Störungskonzepten erfüllt der Therapeut die Erwartungen der Eltern/des Patienten nicht, wodurch das Risiko eines Therapieabbruches erhöht wird. Definition von Behandlungszielen Die Festlegung der Behandlungsziele erfolgt gemeinsam mit dem Patienten und der Bezugsperson. Je älter der Patient ist, um so wichtiger ist seine Integration in diesen Prozeß. Bei Kindern und Jugendlichen mit einer begrenzten Störungseinsicht kann sich dieser Prozeß schwierig gestalten; jüngere Patienten sind anfangs mehr durch ein attraktives Spiel- und Beziehungsangebot zu motivieren als durch die Aussicht auf Symptomminderung. Besondere Aspekte bei einzelnen Störungsformen

11 Seite 11 von 23 Im folgenden sollen besondere Aspekte bei der Diagnostik und funktionalen Analyse einzelner Störungsformen dargestellt werden. Trennungsängste, soziale Ängste und Zwangsstörungen werden herausgegriffen. Leistungs- und Prüfungsängste werden in einem eigenen Beitrag thematisiert (siehe Suhr & Döpfner, in diesem Heft). Störungen mit Trennungsangst: Wenn Kinder oder Jugendliche zu einer Behandlung vorgestellt werden, weil sie sich weigern, den Kindergarten oder die Schule zu besuchen, dann ist eine differenzierte Exploration zur diagnostischen Einordnung der Symptomatik und zur Analyse der aufrechterhaltenden Faktoren notwendig. Abbildung 3 zeigt einen differentialdiagnostischen Entscheidungsbaum, der bei der diagnostischen Zuordnung hilfreich sein kann. Kasten 4. Explorationsleitfaden Störung mit Trennungsangst Abgrenzung zu Schuleschwänzen Geht der Patient direkt nach Hause, wenn die Schule beendet ist oder sucht er andere (attraktivere) Orte auf (Lokal, Freunde usw.)? Verläßt der Patient das Haus für andere Aktivitäten, wenn er morgens nicht zu Schule gegangen ist? Fokus der Ängste Angst vor der Trennung versus Angst vor der Schule (Klassenkameraden, Lehrer, Noten). Machen sich Trennungsängste auch in anderen Situationen bemerkbar (bleibt nicht alleine zu Hause, geht nicht alleine aus dem Haus für andere Aktivitäten)? Können Trennungsängste vom Patienten thematisiert werden (nicht obligatorisch)? Ist die Symptomatik nach Wochenenden oder nach Ferien besonders massiv? Gibt es Hinweise auf Leistungsängste/schulische Überforderung? Werden Leistungsängste berichtet? Ist die Symptomatik besonders massiv vor Klassenarbeiten? Wie ist der Leistungsstand? Überprüfe Intelligenz! Exploriere Lehrer! Gibt es Hinweise auf Angst vor dem Lehrer? Exploriere Patient und Eltern!

12 Seite 12 von 23 Gibt es spezifische auslösende Ereignisse (z.b. Bemerkung des Lehrers)? Treten die Symptome an bestimmten Wochentagen (vor bestimmten Fächern) verstärkt auf? Gibt es Hinweise auf Angst vor Klassenkameraden/anderen Schülern? Liegt eine allgemeine soziale Angst vor? Liegen Ängste vor bestimmten Kindern vor (z.b. Angst, von einem Kind verprügelt zu werden)? Verhalten in der Familie Verhält sich das Kind in der Familie besonders dominant? Gelingt es ihm meist, sich auch in anderen Situationen als der Trennungssituation durchzusetzen? Beurteile Prognose für ambulante Behandlung. Prognose ist umso ungünstiger je länger die Symptomatik besteht (z.b. kein Schulbesuch seit einem halben Jahr); je stärker Trennungsprobleme und Ängste auch bei wichtigen Bezugspersonen (z.b. der Mutter) ausgeprägt sind;. je stärker das Umfeld eher auf Entlastung orientiert ist; je dominanter der Patient in der Familie ist. Die wichtigsten Explorationshinweise sind in Kasten 4 zusammengefaßt. Vor allem bei jüngeren Kindern muß zunächst überprüft werden, ob es sich bei den Symptomen um eine entwicklungsangemessene Reaktion handelt oder bereits behandlungsbedürftige Symptome vorliegen. Bei jüngeren Kindern sind Trennungsängste zu Beginn des Kindergartenbesuches oder in unmittelbarem Zusammenhang mit der Trennung der Eltern oder dem Tod einer wichtigen Bezugsperson durchaus häufig; sie vermindern sich jedoch üblicherweise innerhalb weniger Wochen. Vor allem bei Jugendlichen ist die Abgrenzung zu Schuleschwänzen als einem eher dissozialen Symptom notwendig. In solchen Fällen suchen die Patienten - anstatt in die Schule zu gehen - einen attraktiven Ort (Lokal, Freunde) auf und gehen nicht unmittelbar nach Hause. Wenn der Patient zwar morgens nicht in die Schule geht, aber das Haus im Laufe des Tages für andere Aktivitäten verläßt, dann kann dies auch ein Hinweis auf eine dissoziale Symptomatik sein, zumindest aber auf einen zusätzlichen Störungsgewinn, den der Patient aus der Symptomatik zieht (z.b. vermeiden anstrengender schulischer Tätigkeiten). Ist die Symptomatik eingebettet in eine umfassende autistische oder schizophrene Störung, dann wird, wie Abbildung 3 zeigt, diese umfassende Störung diagnostiziert. Besonders wichtig ist im weiteren Verlauf der Exploration die Differenzierung der Angstsymptomatik. Wenn ein Kind oder Jugendlicher aus Angst den Besuch des Kindergartens oder der Schule verweigert, dann können

13 Seite 13 von 23 Ängste vor der Trennung von der Hauptbezugsperson, Ängste vor der Schulsituation (vor Klassenkameraden, vor dem Lehrer, vor Klassenarbeiten oder Noten), Ängste vor dem Schulweg oder Kombinationen aus diesen Ängsten vorliegen. Trennungsängste liegen eher dann vor, wenn Trennungsprobleme auch in anderen Situationen auftreten, beispielsweise wenn das Kind auch nicht alleine zu Hause bleibt oder auch für andere Aktivitäten (Sport, Freunde) nicht alleine aus dem Haus geht. Mitunter können Kinder und Jugendliche auch Trennungsängste thematisieren (Angst, daß dem Kind selbst oder der Bezugsperson während der Trennung etwas passiert), was jedoch für die Diagnose nicht zwingend notwendig ist. Häufig schämen sich Kinder, diese Trennungsängste zu berichten; mitunter können aber die Eltern dazu nähere Angaben machen, weil das Kind in der Trennungssituation solche Ängste geäußert hat. Wenn die Symptomatik nach Wochenenden oder nach Ferien besonders heftig auftritt, dann ist dies ein weiteres Indiz für das Vorliegen von Trennungsängsten. Während der Exploration sollte man auch Hinweise auf Leistungs- und Prüfungsängsten und schulischer Überforderung beachten. Bei manchen Kindern und Jugendlichen lassen sich Ängste vor Klassenarbeiten, schlechten Noten, aufgerufen zu werden oder an die Tafel zu müssen explorieren. Wenn die Angstsymptomatik vor Klassenarbeiten besonders massiv auftritt, dann ist dies ein weiterer Hinweis auf Leistungsängste. Natürlich muß der Leistungsstand des Kindes exploriert werden, um schulische Überforderung als Teilursache zu überprüfen. Meist ist eine differenzierte Intelligenz- und Leistungsdiagnostik nötig. Ängste vor dem Kindergarten/der Schule können auch durch Angst vor der Erzieherin oder dem Lehrer bedingt sein. Deshalb sollten sowohl der Patient als auch die Eltern in diese Richtung befragt werden. Manchmal lassen sich hierfür spezifische auslösende Ereignisse (z.b. Bemerkung des Lehrers) finden. Wenn die Symptome an bestimmten Wochentagen (vor bestimmten Fächern; z.b. Sportunterricht) verstärkt auftreten, dann kann dies ebenfalls ein Hinweis darauf sein. Häufiger als Ängste vor dem Lehrer treten jedoch Ängste vor Klassenkameraden oder anderen Schülern auf. Wenn eine allgemeine soziale Angst vorliegt, dann ist es wahrscheinlich, daß die Weigerung zum Schulbesuch durch soziale Ängste zumindest mitbedingt ist. Ängste können sich aber auch auf bestimmte Kinder beziehen, beispielsweise wenn das Kind Angst hat, von einem Kind in der Schulpause oder auf dem Schulweg verprügelt zu werden (Mobbing). Hinter der Angst vor dem Schulweg kann (vor allem bei Jugendlichen) jedoch auch eine Agoraphobie stehen, beispielsweise, wenn der Jugendliche nicht mit dem Schulbus fährt aus Angst davor, im Bus zu erbrechen (siehe Döpfner, 1999). Gelegentlich können sich solche Ängste auch im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung entwickeln, beispielsweise wenn das Kind auf dem Schulweg in einen schweren Verkehrsunfall verwickelt war. Bei der Abklärung weiterer komorbider Probleme sollte bei Kindern und Jugendlichen, die an einer Störung mit Trennungsangst leiden, vor allem das Verhalten des Kindes/Jugendlichen in der Familie genauer exploriert werden. Insbesondere sollte überprüft werden, ob sich das Kind/der Jugendliche in der Familie besonders dominant verhält und es im gelingt sich auch in anderen Situationen als der Trennungssituation durchzusetzen. Dies kann ein wichtiger Hinweis für die Therapieindikation sein. Neben der differenzierten Abklärung der Symptomatik und der aufrechterhaltenden Bedingungen dient die Exploration der prognostischen Abklärung und der Bestimmung der Indikation für eine ambulante oder stationäre Therapie. Wie Kasten 4 zeigt, muß die Prognose für eine erfolgreiche ambulante Therapie als um so ungünstiger eingeschätzt werden, je länger die Symptomatik besteht (z.b. kein Schulbesuch seit einem halben Jahr), je stärker Trennungsprobleme und Ängste auch bei wichtigen Bezugspersonen (z.b. der Mutter) ausgeprägt sind, je stärker das Umfeld eher auf Entlastung orientiert ist und je dominanter der Patient in der Familie ist. Bei eher ungünstiger Prognose sollte eine ambulante Therapie nur dann begonnen werden, wenn sehr enge und klare Absprachen hinsichtlich der Bedingungen für die Fortführung der Behandlung getroffen worden sind. Bei Kindern und Jugendlichen, die an einer Störung mit Trennungsangst leiden, läßt sich häufig eine Dynamik feststellen, die in dem in Abbildung 4 dargestellten ätiologischen Modell wiedergegeben ist.

14 Seite 14 von 23 Eltern trennungsängstlicher Kinder tendieren gehäuft zu einem überbehütenden Erziehungsverhalten und wirken damit nicht nur als ängstliche Modelle, sondern verstärken meist auch das abhängige und ängstliche Verhalten ihres Kindes. Dies hat schließlich zur Folge, daß die Autonomieentwicklung des Kindes behindert wird. Dieser Prozeß führt häufig dazu, daß soziale Unsicherheit und sozial inkompetentes Verhalten beim Kind aufgebaut wird. Die daraus resultierenden negativen Rückmeldungen, vor allem von den Gleichaltrigen, erhöht die Abhängigkeit des Kindes von seinen Hauptbezugspersonen weiter und bremst die notwendige Autonomieentwicklung. Das Kind erlebt daher stärker als andere Kinder seines Alters eine Trennung von den Eltern als bedrohlich. Häufig lassen sich im Vorfeld von Trennungsängsten zudem reale oder stellvertretende Trennungserfahrungen nachweisen (Tod oder Krankheit eines nahen Verwandten, Streit, Trennungsabsichten oder Trennung der Eltern, Verlust eines geliebten Tieres). Diese Trennungserfahrungen können dann unmittelbare Auslöser der Trennungsängste sein. Die Trennungsangst hat meist einen sozialen Rückzug zur Folge - das Kind geht nicht mehr oder nur sehr widerwillig in den Kindergarten oder die Schule und es bleibt zunehmend mehr zu Hause und zieht sich daher auch von Gleichaltrigen zurück. Dadurch reduziert es zunächst erfolgreich seine Trennungsangst (negative Verstärkung) und möglicherweise versucht es außerdem bedrohlich erlebte schulische Mißerfolge zu vermeiden. Dieses Vermeidungsverhalten steigert jedoch die Trennungsangst sowie die sozialen und schulischen Ängste - das Kind fühlt sich zunehmend abhängig von den Hauptbezugspersonen, es hat Angst vor den Fragen, die auf es zukommen, wenn es wieder die Schule besucht und es macht sich immer mehr Sorgen, ob es den Leistungsanforderungen der Schule noch gerecht werden kann. Die häufig überbehütenden Eltern reagieren auf die Ängste, die in aller Regel auch mit somatischen Beschwerden einhergehen, oft mit vermehrter Entlastung des Kindes und mit Zuwendung (negative und positive Verstärkung) und das Kind muß sich oft schulischen Anforderungen weniger stellen (negative Verstärkung). Häufig entwickelt sich eine Interaktionsdynamik, die dazu führt, daß das Kind in zunehmenden Maße die Interaktionen in der Familie kontrolliert. Es wirkt dabei einerseits sehr mächtig, andererseits häufig auch unzufrieden und gereizt, vermutlich aufgrund des intrapsychischen Konfliktes zwischen dem Streben nach Autonomie und der hohen Abhängigkeit von den Hauptbezugspersonen. Die Intervention muß diesem komplexen Prozeß Rechnung tragen. Familienzentrierte Interventionen sind daher neben der Exposition von großer Bedeutung und die Auswirkungen der Exposition auf die Familiendynamik müssen berücksichtigt werden, um einen dauerhaften Behandlungserfolg zu erzielen. Soziale Ängste Soziale Ängste treten selten isoliert auf; meist weisen Kinder und Jugendliche mit sozialen Ängsten eine Vielzahl an anderen Problemen auf. Abbildung 5 zeigt ein Modell, das die verschiedenen Komponenten bei sozial ängstliche und unsicheren Kindern und Jugendlichen verdeutlicht (vgl. Döpfner et al., 1981; Döpfner, 1987). Danach lassen sich vier Hauptkomponenten herausarbeiten: soziale Angst; negative Selbstwertgefühle, die vor allem durch negative Einstellungen zur eigenen Person und zur Umwelt sowie durch Inkompetenzerwartungen gekennzeichnet sind; ineffektives Interaktionsverhalten auf verbaler Ebene (z.b. ungeschickte Formulierungen, stottern, stocken) und auf nonverbaler Ebene (z.b. mangelnder Blickkontakt, ungeschickte Gestik) sowie eine geringe Interaktionsfrequenz; ineffektive soziale Informationsverarbeitung, die sich beispielsweise darin äußert, daß das Kind kaum Handlungsalternativen entwickeln kann oder die Handlungskonsequenzen nicht antizipiert (vgl. Döpfner, 1989; Döpfner et al., 1989).

15 Seite 15 von 23 Diese Komponenten verstärken sich, wie Abbildung 5 zeigt, gegenseitig und sie können im Einzelfall unterschiedlich stark ausgeprägt sein: Bei manchen Kindern dominieren soziale Ängste, die in den ängstigenden sozialen Situationen ineffektives Interaktionsverhalten auslösen, obwohl die Kinder zu sozial kompetentem Verhalten in der Lage sind und keine sozialen Kompetenzdefizite im engeren Sinn aufweisen. Andere Kinder zeichnen sich durch ein hohes Maß an negativen Selbstwertgefühlen aus, die ineffektives Interaktionsverhalten und sozialen Rückzug auslösen; diese Kinder vermitteln meist den Eindruck als seien sie depressiv. Manche Kinder haben erhebliche Probleme bei der sozialen Informationsverarbeitung, auch dann, wenn sie nicht durch soziale Ängste gehemmt sind (z.b. in Therapiesituationen). Bei anderen Kindern läßt sich das ineffektive, sozial ungeschickte Interaktionsverhalten auf grundlegende Defizite in der sozialen Kompetenz zurückführen. Sie zeigen auch in Situationen, die nicht ängstigend sind, eine geringe soziale Kompetenz auf nonverbaler und/oder verbaler Ebene. Abbildung 5 macht deutlich, daß diese Spirale an jedem beliebigen Punkt beginnen kann und daß Auffälligkeiten in einem Bereich meist auch Störungen bei den anderen Komponenten hervorrufen. Eine differenzierte Diagnostik muß diese verschiedenen Komponenten berücksichtigen, weil sie auch in der Therapie zu differentiellen Interventionen führen. Dies wird in Abbildung 6 dargestellt. Bei der Untersuchung sozial ängstlicher Kinder können Fragebogenverfahren sehr nützlich sein (siehe unten). Darüber hinaus ist es wichtig, daß mit dem Kind/Jugendlichen die individuellen sozialen Problemsituationen herausgearbeitet werden (z.b. Du möchtest einen bestimmten Klassenkameraden näher kennen lernen). Danach kann zunächst überprüft werden, ob das Kind über die notwendigen Problemlösefähigkeiten verfügt. Das Kind wird aufgefordert, Lösungsmöglichkeiten zu nennen (Was könntest Du tun?), diese zu bewerten und dabei die Handlungskonsequenzen zu bedenken. Werden dabei Problemlösedefizite festgestellt, dann ist ein Problemlösetraining indiziert. Im nächsten Schritt werden Erfolgs- und Kompetenzerwartungen überprüft, indem das Kind gefragt wird, ob es die genannten Lösungsmöglichkeiten auch umsetzen könnte. Äußert das Kind darauf negative Selbstkognitionen und Inkompetenzerwartungen, dann sind kognitive Interventionen indiziert, die auf eine Veränderung dieser Kognitionen abzielen und das Kind dazu veranlassen, neue Erfahrungen zu machen. Im darauffolgenden Schritt wird das Ausmaß der in dieser konkreten Situation erlebten sozialen Angst anhand eines Angstthermometers erhoben. Liegen ausgeprägte soziale Ängste vor, dann sind kognitive Interventionen und Expositionen indiziert, die angsterzeugende Kognitionen verändern und Ängste reduzieren können. Schließlich kann anhand eines Rollenspieles oder noch besser durch Beobachtung in der realen Situation überprüft werden, in welchem Umfang das Kind ein ineffektives, inkompetentes Interaktionsverhalten zeigt. Ist dies der Fall, dann sind Interventionen mit Modelldarbietung, Instruktionen, Verhaltensübung, Rückmeldung und positiver Verstärkung indiziert, durch die sich ein kompetentes Interaktionsverhalten aufbauen läßt. Durch eine solche an den jeweiligen individuellen Problemsituationen orientierte Diagnostik lassen sich die wichtigsten Interventionskomponenten im Rahmen eines individualisierten sozialen Kompetenztrainings herausarbeiten. Zwangstörungen

16 Seite 16 von 23 Differentialdiagnostisch sind Zwangsstörungen einerseits von normalen altersgemäßen zwanghaften Verhaltensweisen und andererseits von verschiedenen anderen Störungen abzugrenzen, die in Kasten 5 aufgeführt sind. Bei Zwangsstörungen sind multiple Zwänge die Regel (Döpfner, 2000). Deshalb sollte der Untersucher zunächst eine Übersicht über die Art der Zwänge erhalten. Als hilfreich hat sich erwiesen, nach einer offenen Exploration, den Patienten (und die Bezugspersonen) gezielt hinsichtlich verschiedener Formen von Zwangsgedanken oder -handlungen zu explorieren und damit auch zu dokumentieren, daß man mit der Problematik vertraut ist. Zwangshandlungen sollten in der Regel vor den Zwangsgedanken exploriert werden, da sie für Kinder und Jugendliche leichter zu beschreiben sind, weniger verheimlicht werden (können) und vorausgehende oder begleitende Zwangsgedanken dann häufig von selbst zur Sprache kommen. Bei der Exploration und der Beurteilung der Symptomatik kann die deutsche Fassung der Children's Yale-Brown Obsessive Complusive Scale (CY-BOCS; Berg, 1989) Anwendung finden. Die Skala besteht aus insgesamt 19 Items und erlaubt eine globale Einschätzung des Schweregrades von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, sowie assoziierter Merkmale und Auffälligkeiten (Ichdystonie, Vermeidungsverhalten, Entscheidungsunfähigkeit, übersteigertes Verantwortlichkeitsgefühl, zwanghafte Verlangsamung, pathologisches Zweifeln) und schließlich drei Globaleinschätzungen. Bei der Exploration der aktuellen Zwangssymptomatik läßt sich der Untersucher zunächst den genauen Ablauf einer einzelnen Zwangshandlung, den genauen Inhalt des Zwangsgedankens oder einer Zwangsvorstellung schildern. Häufig sind auch Demonstrationen von Zwangshandlungen durch die Patienten hilfreich - die Art und Weise, wie Hände gewaschen werden, wie Türen oder Lichtschalter kontrolliert werden. Der Patient sollte ermutigt werden, möglichst detailliert den Vorgang zu beschreiben oder zu demonstrieren. Demonstrationen sind mit größeren Widerständen behaftet, können aber - besonders bei jüngeren Kindern - ein konkretes Bild der Zwangshandlung vermitteln. Häufig muß gezielt nachgefragt werden, beispielsweise ob die Hände in einer bestimmten Reihenfolge - Handinnenfläche, Handrücken, Finger - oder unter Zuhilfenahme spezieller Reinigungsmittel gewaschen werden, ob pro Zwangshandlung ein einzelner Durchgang genügt oder mehrerer Durchgänge unmittelbar hintereinander erforderlich sind. Kasten 5. Differentialdiagnostische Abgrenzungen von Zwangsstörungen 1. Normvariation zwanghafte Tendenzen im Kindesalter (repetitive Spiele; im Rahmen von magischem Denken) werden vom Kind meist nicht als belastend empfunden und beeinträchtigen nicht andere Funktionen 2. Zwanghaftes Grübeln bei Depression Gedanken werden nicht als sinnlos empfunden Cave: komorbide Depression 3. Zwanghaft anmutende Beschäftigung mit Essen, dem eigenen Körpergewicht und Möglichkeiten der Gewichtsreduktion bei Anorexia nervosa Gedanken und Handlungen werden nicht als unsinnig empfunden Cave: 15 % der erwachsenen Patientinnen mit Zwangsstörungen haben in der Vorgeschichte Anorexia nervosa entwickelt 4. Gedankeneingebung und Wahn im Rahmen einer psychotischen Symptomatik werden als von außen aufgezwungen erlebt Wahn ist unverrückbar

17 Seite 17 von 23 Cave: Zwangsgedanke kann zur überwertigen Idee werden, die sich jedoch von einem echten Wahn dadurch unterscheidet, daß der zwangsgestörte Patient nach einiger Diskussion die Möglichkeit anerkennt, daß der Glaube unbegründet ist 5. Stereotypien bei autistischen oder geistig behinderten Kindern beinhalten normalerweise einfachere Bewegungsabläufe sind ichsynton, meist lustbetont 6. Motorische Tics beinhalten meist einfachere Bewegungsabläufe Patienten berichten von sich aufbauenenden Spannungen, die durch die Tics abgebaut werden, Keine Angstreduktion Cave: Beim Gilles de la Tourette-Syndrom sind Zwangsstörungen häufig Teil dieser Zustandsbilder 7. Autoaggressives Verhalten und Trichotylomanie dient häufig der Spannungsreduktion aber nicht der Reduktion von Ängsten Die genaue Exploration der Dauer einer einzelnen Zwangshandlung oder eines Zwangsgedankens hilft, fatale Fehleinschätzungen zu verhindern. Begnügt sich der Untersucher mit der Erhebung der Häufigkeit beispielsweise eines Wasch- oder Kontrollzwangs, wird er vielleicht erfahren, daß dieser sechs- bis achtmal pro Tag ausgeführt werden muß und aufgrund dieser Informationen die Symptomstärke unterschätzen, weil er nicht erfahren hat, daß jedes einzelne Zwangsritual mindestens eine halbe Stunde dauert. Hinreichend genaue Angaben über die Frequenz und Dauer lassen sich jedoch häufig weder von Patienten noch von Bezugspersonen ermitteln. Deshalb empfiehlt sich der Einsatz eines Tagebuches zur Erfassung von Zwangssymptomen (siehe Abb. 2). Bei Zwangshandlungen müssen der Zwangshandlung vorausgehende oder sie begleitende Zwangsgedanken exploriert werden. Die meisten Zwangshandlungen werden durch Zwangsgedanken ausgelöst und von ihnen begleitet. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die häufigsten Zwangshandlungen und die sie auslösenden Ängste und Zwangsgedanken. Jedoch werden gelegentlich auch Zwangshandlungen ohne Zwangsgedanken beschrieben. Bei jüngeren Kindern kann sich die Exploration von Zwangsgedanken schwierig gestalten. Es empfiehlt sich dann, in vorsichtiger Weise beispielhaft mögliche Zwangsgedanken zu benennen. Gelegentlich sind Zwangshandlungen bereits so sehr automatisiert, daß auslösende Zwangsgedanken nicht mehr wahrgenommen werden. Wird aber der Patient aufgefordert, die Gedanken zu beschreiben, die ihm durch den Kopf gehen, wenn er die Zwangshandlung in der entsprechenden Situation nicht ausführt oder sie abbricht, dann lassen sich häufig doch auslösende Zwangsgedanken ermitteln. Stehen Zwangsgedanken im Vordergrund der Symptomatik, so sind Zwangshandlungen zu explorieren, die Zwangsgedanken beenden oder Zwangsbefürchtungen reduzieren ( Was kannst Du tun, damit der Gedanke wieder weggeht oder die Befürchtung weniger wird? ). Dabei ist auch auf verdeckte Handlungen also kognitive Rituale zu achten - leises Zählen bis Zehn und wieder rückwärts, um eine Gefahr abzuwenden. Zwangshandlungen haben in der Regel die Funktion, die durch Zwangsgedanken ausgelösten Ängste und Befürchtungen zu reduzieren. Häufig treten jedoch auch Schuldgefühle als weitere interne Konsequenzen auf, vor allem bei Zwangsgedanken sexuellen, obszönen oder aggressiven Inhaltes, aber auch bei der Übertretung elterlicher Normen, beispielsweise nicht so häufig die Hände zu waschen. Die externen Konsequenzen sind häufig eher negativ, da der Charakter der Störung von der unmittelbaren Umgebung häufig nicht erkannt wird und das Zwangsritual als eine der willentlichen

18 Seite 18 von 23 Kontrolle unterworfene Angewohnheit interpretiert wird. Nicht übersehen werden dürfen jedoch auch mögliche positive Konsequenzen der Symptomatik, die bereits allgemein angesprochen wurden. Kinder und Jugendliche haben die Tendenz, Bezugspersonen in die Zwangssymptomatik einzubinden. Eltern übernehmen Kontrollen, um ihre Kinder zu entlasten, beantworten zwanghaftes Fragen immer wieder, werden von den Kindern angehalten, sie bei der Vermeidung von auslösenden Situationen zu unterstützen (vgl. Döpfner, 1997). Art und Ausmaß dieser Einbindung müssen ebenso exploriert werden, wie die Folgen - neben der unmittelbaren Entlastung des Patienten fühlen sich Familienmitglieder häufig sehr belastet; sie erkennen, daß dadurch langfristig die Symptomatik eher zu- als abnimmt. Die meisten Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung Selbstkontrollstrategien, die detailliert exploriert werden sollten, weil sie wichtige Hinweise auf therapeutische Ansatzpunkte liefern. Am häufigsten versuchen Patienten auslösende Situationen zu vermeiden - bestimmte verschmutzte Objekte werden nicht mehr berührt, Orte, die Kontrollzwänge auslösen, nicht mehr aufgesucht. Häufig versuchen die Patienten auch Familienmitglieder einzubeziehen, entweder um bestimmte auslösende Situationen vermeiden zu können oder der Patient bittet Familienmitglieder für ihn stellvertretend Zwangshandlungen (vor allem Kontrollzwänge) auszuführen. Da Zwangssymptome im Verlauf häufig wechseln, ist besonders auf andere Ausprägungen der Zwangsstörungen in der Vorgeschichte zu achten. Bei der Definition von Behandlungszielen gemeinsam mit Patienten und Bezugspersonen ist die Ambivalenz vieler Patienten hinsichtlich der Behandlung besonders zu beachten. Vor allem Patienten mit chronifizierten Zwangsstörungen, die bereits eine lange Leidensgeschichte erfolgloser Selbstkontrollversuche (und Behandlungsversuche) durchlaufen haben, zweifeln häufig an einem Erfolg jeder Art von Therapie. Der Patient sollte auch über die Erfolgschancen der Behandlung aufgeklärt werden (bei etwa 70% eine zumindest deutliche Verminderung der Symptomatik). Der Patient muß bei der Definition von Behandlungszielen und Behandlungsansätzen einbezogen werden - je älter der Patient ist, umso wichtiger ist dies - doch sollte der Therapeut auch darauf achten, daß er dabei den Patienten aufgrund der oft deutlich ausgeprägten Entscheidungsschwierigkeiten nicht überfordert. Der Patient muß den einzelnen Zielen und Behandlungsansätzen zustimmen bevor eine Therapie beginnen kann, doch sollte die letzte Entscheidung über Ziele und Ansätze der Behandlung beim Therapeuten liegen. Fragebogenverfahren zur Verhaltens- und Psychodiagnostik Bei der Diagnostik von Angst- und Zwangsstörungen können Fragebogenverfahren sehr hilfreich sein, weil sie auf eine ökonomische Weise eine Übersicht über die Auffälligkeiten und Probleme des Kindes oder Jugendlichen geben und weil sie es ermöglichen, die Perspektiven verschiedener Beurteiler (Eltern, Erzieher, Lehrer, Jugendliche selbst) miteinander zu vergleichen. Außerdem fällt es manchen Kindern und Jugendlichen leichter, Probleme zunächst per Fragebogen anzugeben. Wegen der hohen Komorbiditätsraten bei Kindern und Jugendlichen mit Angst- und Zwangsstörungen empfiehlt es sich, zunächst Fragebogenverfahren einzusetzen, die ein breites Spektrum psychischer Auffälligkeiten erfassen. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über einige wichtige Verfahren, die sich auch für den standardmäßigen Einsatz bei der Erfassung psychischen Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter anbieten (vgl. Döpfner et al., 2000 a,b). Zur differenzierten Erfassung von Angst- und Zwangsstörungen können Fragebogenverfahren eingesetzt werden, die in Tabelle 3 zusammenfassend dargestellt sind. Es handelt sich dabei überwiegend um Selbstbeurteilungsverfahren, die gerade bei der Erfassung von Ängsten und Zwängen besonders hilfreich sind. Allerdings können bei jüngeren Kindern ausschließlich Fremdbeurteilungsverfahren eingesetzt werden. Hier ist der Fremdbeurteilungsbogen für

19 Seite 19 von 23 Angststörungen (FBB-ANG) aus dem Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ) (Döpfner & Lehmkuhl, 2000) besonders hilfreich. Aber auch bei älteren Kindern und Jugendlichen ist dieses Instrument deshalb nützlich, weil es einen direkten Vergleich mit dem gleichartig aufgebauten Selbstbeurteilungsbogen (SBB- ANG) ermöglicht. Dieses Instrument erfaßt die Symptome von Angststörungen nach ICD-10 und DSM-IV. Außerdem kann zur Erhebung des klinischen Urteils und zur Diagnosenstellung die zu den beiden Fragebogen parallel aufgebaute Diagnose-Checkliste für Angststörungen (DCL-ANG) eingesetzt werden. Der Angstfragebogen für Kinder (AFS) erfaßt Symptome der generalisierten Angststörung sowie von Leistungs- und Prüfungsängsten während der Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche (PHOKI) ein breites Spektrum von Ängsten, auch von umschriebenen Phobien abdeckt. Auch zur Erfassung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter liegen mittlerweile mehrere Verfahren vor. Die Kurzform des Leyton Obsessional Inventory - Children Version (LOI-C) besteht aus 20 Items und ist für das Screening von Zwangsstörungen bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 18 Jahren verwendet worden. Die Langform wurde von Steinhausen (1988) ins Deutsche übertragen und besteht aus 44 Items. Im deutschen Sprachraum wurde das Hamburger Zwangsinventar für erwachsene Patienten entwickelt, dessen Kurzform (HZI-K) sich auch für Jugendliche eignet. Für Lehrer liegt auch noch eine kurze Form des Leyton-Fragebogens vor (LOI-C/T). Eine differenzierte Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen bietet die Grundlage für eine auf die jeweiligen individuellen Bedingungen des Kindes/Jugendlichen und seiner Familie abgestimmte Interventionsstrategie. Dabei ist es häufig notwendig kindzentrierte mit eltern- und familienzentrierten sowie kindergarten- oder schulzentrierten Interventionen miteinander zu verbinden (vgl. Döpfner, 1998). Dabei kann der Rückgriff auf umfassende Behandlungsprogramme (z.b. Petermann & Petermann, 1996; Kendall et al., 1990, siehe Duda-Kirchhof & Döpfner in diesem Heft, Döpfner et al., 1981) durchaus nützlich sein, die allerdings häufig auf den individuellen Fall angepaßt werden müssen. Literatur Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1993a). Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen; deutsche Bearbeitung der Teacher's Report Form der Child Behavior Checklist (TRF). Einführung und Anleitung zur Handauswertung, bearbeitet von M. Döpfner & P. Melchers. Köln: Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1993b). Elternfragebogen über das Verhalten von Kleinkindern (CBCL/2-3). Köln: Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1998a). Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen; deutsche Bearbeitung der Child Behavior Checklist (CBCL/4-18). Einführung und Anleitung zur Handauswertung. 2. Auflage mit deutschen Normen, bearbeitet von M. Döpfner, J. Plück, S. Bölte, K. Lenz, P. Melchers & K. Heim. Köln: Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1998b). Fragebogen für Jugendliche; deutsche Bearbeitung der Youth Self-Report Form der Child Behavior Checklist (YSR). Einführung und Anleitung zur Handauswertung. 2. Auflage mit deutschen Normen, bearbeitet von M. Döpfner, J. Plück, S. Bölte, K. Lenz, P. Melchers & K. Heim. Köln: Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). Bene, E. & Anthony, J. (1957). Manual for the Family Relations Test. London: NFER Publishing Company. Berg, C.Z. (1989). Behavioral assessment techniques for childhood obsessive-compulsive disorder. In J.L. Rapoport (ED.), Obsessive compulsive disorder in children and adolscents (pp ).

20 Seite 20 von 23 Washington: American Psychiatrie Press. Berg, C.Z., Whitacker, A., Davies, M., Flament, M & Rapoport, J.L. (1988). The survey form from the Leyton Obsessional Inventory-Child Version: Norms from an epidemiological study. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 27, Berner, W., Fleischmann, T. & Döpfner, M. (1992). Konstruktion von Kurzformen des Eltern- und Erzieherfragebogens zur Erfassung von Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern im Vorschulalter. Diagnostica, 38, Dilling, H., Mombour, W & Schmidt, M.H., Hrsg. (1991). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10, Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern: Huber. Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M.H. & Schulte-Markwort, E. (1994). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10, Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber. Döpfner, M. (1987). Soziale Kompetenztrainings bei selbstunsicheren Kindern. In O. Speck, F. Peterander & P. Innerhofer (Hrsg.), Kindertherapie - interdisziplinäre Beiträge aus Forschung und Praxis (S ). München: Reinhardt. Döpfner, M. (1989). Soziale Informationsverarbeitung - ein Beitrag zur Differenzierung sozialer Inkompetenzen. Zeitschrift für Pädagogische Psychologie, 3, 1-8. Döpfner, M. (1997). Verhaltenstherapeutische Behandlung eines Jugendlichen mit Zwangsstörungen. Kindheit und Entwicklung, 6, Döpfner, M. (1998). Verhaltenstherapie bei Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter. Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 19, Döpfner, M. (1999). Agoraphobie, soziale Angst, generalisierte Angst, Trennungsangst, Zwang, Depression? Die Behandlung komplexer Angststörungen im Jugendalter - eine Kasuistik. Kindheit und Entwicklung, 8, Döpfner, M. (2000). Zwangsstörungen. In F. Petermann, (Hrsg.), Lehrbuch der klinischen Kinderpsychologie und -psychotherapie (S ; 4. vollst. überarb. u. erw. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M., Berner, W., Flechtner, H., Lehmkuhl, G. & Steinhausen, H.-C. (1998). Psychopathologisches Befund-System für Kinder und Jugendliche (CASCAP-D): Befundbogen, Glossar und Explorationsleitfaden. Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M., Berner, W., Fleischmann, T. & Schmidt, M.H. (1993). Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder (VBV). Weinheim: Beltz. Döpfner, M. & Lehmkuhl, G. (1997). Von der kategorialen zur dimensionalen Diagnostik. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 46, Döpfner, M. & Lehmkuhl, G. (2000). Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ) (2. erw. Aufl.). Bern: Huber. Döpfner, M., Lehmkuhl, G., Heubrock, D. & Petermann, F. (2000a). Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter. Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M., Lehmkuhl, G., Petermann, F. & Scheithauer, H. (2000b). Diagnostik psychischer Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der klinischen Kinderpsychologie und - psychotherapie (S ; 4. vollst. überarb. u. erw. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M., Lorch, R. & Reihl, D. (1989). Soziale Informationsverarbeitung in Konfliktsituationen - eine empirische Studie an Vorschulkindern. Zeitschrift für Pädagogische Psychologie, 3, Döpfner, M., Schlüter, S. & Rey, E.-R. (1981). Evaluation eines sozialen Kompetenztrainings für selbstunsichere Kinder im Alter von neun bis zwölf Jahren - ein Therapievergleich. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 9, Döpfner, M., Schnabel, M. & Ollendick, T. (2000). Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche (PHOKI). Göttingen: Hogrefe. Flämig, J. & Wörner, U. (1977a). Standardisierung einer deutschen Fassung des Family Relations Test (FRT) an Kindern von 6 bis 11 Jahren, Teil 1: Testmaterial, Durchführung des Tests und Auswertung. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 26, 5-11.