Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung Von Katrin Fastabend Richterin am Sozialgericht und Dr. Egbert Schneider Richter am Sozialgericht ERICH SCHMIDT VERLAG

2 Vorwort 5 Inhaltsverzeichnis 7 Abkiirzungsverzeichnis 15 1 Allgemeine Grundsatze des Leistungsrechts Grundbegriffe Krankheit Inhalt des KrankheitsbegrifFes Abgrenzung zu kosmetischen Storungen Krankheit und besondere Lebenslagen Das Sachleistungsprinzip Inhalt des Sachleistungsprinzips Kostenerstattung als Ausnahmefall Kostenerstattung als Wahlrecht Kostenerstattung wegen Systemversagens Wirtschaftlichkeitsgrundsatz Steuerung der Leistungserbringung Qualitatssicherung Budgets Integrierte Versorgung Disease Management Verfahrensrecht Rechtsverhaltnis Arzt/Patient Rechtsverhaltnis zwischen Patient und Krankenkasse Rechtsdurchsetzung vor den Sozialgerichten 66 2 Die einzelnen Leistungen Die ambulante arztiiche Behandlung Der Begriffder arztlichen Behandlung Die Ausgestaltung des Leistungsanspruchs als Rahmenrecht Konkretisierung des Leisrungsanspruchs durch den Vertragsarzt Grenzen der Therapiefreiheit des Vertragsarztes Arztiiche Therapiefreiheit und Selbstbestimmungsrecht des Patienten Arztiiche Therapiefreiheit und Wirtschaftlichkeitsgebot Rahmenrecht und Vertrauensschutz Arztvorbehalt Einschaltung von Hilfspersonen 79 7

3 2.1.5 Freie Arztwahl Nachsterreichbarer Arzt Arztwechsel Die Praxisgebiihr Notfallbehandlung durch Nichtvertragsarzte DerBegriffdes Notfalls Abgrenzung zur unaufschiebbaren Leistung i. S. des 13 Abs. 3 SGB V Arztlicher Standard Allgemeine Grundsatze Die Richtlinien des Bundesausschusses der Arzte und Krankenkassen Zusammensetzung und Verfahren Richtlinien im Rahmen der ambulanten arztlichen Behandlung Rechtscharakter der Richtlinien der Bundesausschusse Kompetenz der Bundesausschusse zum Ausschluss von Leistungen Der Erlaubnisvorbehalt des 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V Der Begriffder neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode Abgrenzung zu anderen Begriffen Verfahren vor dem Bundesausschuss bei der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Leistungsanspruch bei Systemversagen Modellvorhaben Leitlinien Die ambulante zahnarztliche Behandlung Ill 22.1 Zahnfiillungen Kieferorthopadische Behandlung Leistungsausschluss fur Erwachsene Notwendigkeit der kieferorthopadischen Behandlung Eigenanteil des Versicherten Zahnersatz Genehmigungsverfahren Versichertenanteil Wegfall des Versichertenanteils Ausschluss von Zahnersatz aus dem Leistungskatalog dergkvab l.januar Implantologische Leistungen Anspruch auf implantologische Leistungen nach 28 Abs. 2 Satz 9 130

4 Anspruch auf Suprakonstruktionen nach 30 Abs. 1 Satz Verhiitung von Zahnerkrankungen (Prophylaxe) Arzneimittel Arzneimittelbegriff Verkehrsfahigkeit von Arzneimitteln Zulassungserfordernis bei Fertigarzneimitteln Off-Label-Use Rezepturarzneimittel Anwendbarkeit von 135 SGB V auf neuartige Arzneitherapien Besondere Bewertung von Arzneimitteln Beschaffungsweg bei Arzneimitteln Apothekenpflicht Auswahl des Arzneimittels: Die sogenannte Aut-idem-Regelung Leistungsausschliisse und Beschrankungen Leistungsausschliisse nach 34 SGB V Bagatellarzneimittel Unwirtschaftliche Arzneimittel Arzneimittel zur Erhohung der Lebensqualitat Leistungsausschliisse durch die Arzneimittelrichtlinien Verhaltnis der Verordnungsermachtigung nach 34 Abs. 3 SGB V zu den Arzneimittelrichtlinien Positivliste Festbetragsregelung Zuzahlungen Apothekenrabatt Verbandmittel und Teststreifen Heilmittel Voraussetzungen und Gegenstand der Heilmittelversorgung Heilmittel jenseits der Richtlinie des Bundesausschusses Zuzahlungen Leistungserbringer Verfahren Hilfsmittel Voraussetzungen des Leisrungsanspruchs Hilfsmittel und Gebrauchsgegenstande des taglichen Lebens Leistungsausschliisse Einzelfallpriifiing Umfang des Anspruchs Leistungserbringer Verfahrensrecht 193

5 2.7 Psychotherapie Das Psychotherapeutengesetz Inhalt der Leistung Das Verfahren der Leistungsgewahrung Hausliche Krankenpflege Gegenstand der hauslichen Krankenpflege Behandlungspflege Grundpflege Hauswirtschaftliche Versorgung Hausliche Krankenpflege zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes Hausliche Krankenpflege zur Unterstiitzung einer arztlichen Behandlung (Sicherungspflege) Grundpflege im Rahmen der Sicherungspflege Dauer der Sicherungspflege Eigener Haushalt als Anspruchsvoraussetzung Leistungsausschluss bei einer im gemeinsamen Haushalt lebenden weiteren Person Leistungserbringer Verfahren der Leistungsgewahrung Soziotherapie Haushaltshilfe Krankenhausbehandlung, " Abgrenzung zur stationaren Rehabilitation Krankenhausbehandlung und ambulante Versorgung Besondere Formen der Krankenhausbehandlung Mischformen Teilnahme von Krankenhausern an der ambulanten Versorgung Leistungserbringer Voraussetzungen und Inhalt der Leistungspflicht Behandlungsziele Behandlungsmittel Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus Wahlleistungen Auswahl des Krankenhauses Zuzahlungen Verfahrensfragen Verhaltnis zwischen Versichertem und Krankenkasse Verhaltnis Krankenkasse/Krankenhaus Kosten der Krankenhausbehandlung

6 Pflegesatze Diagnosis Related Groups PRG) Leistungen der kiinstlichen Befruchtung Gesetzesentwicklung Eigener Versicherungsfall Mafinahmen der kiinstlichen Befruchtung als Krankenbehandlung? BegriffderMafinahme der kiinstlichen Befruchtung Die Voraussetzungen im einzelnen Die Verteilung der Kosten fur die einzelnen Mafinahmen auf die zustandigen Krankenkassen Neue Methoden zur Herbeifuhrung einer Schwangerschaft Rehabilitation Voraussetzungen fur Rehabilitationsleistungen Komplexe Rehabilitationsleistungen ( 40 SGB V) Inhalt der Leistungen Nebenleistungen/Dauer/Zuzahlungen Zustandigkeit der GKV Leistungserbringer Verfahren Sonstige besondere Rehabilitationsleistungen Hospiz Fahrkosten Voraussetzungen der Ubernahme Privilegierte Beforderungsfalle Ubernahme der Fahrkosten in besonderen Ausnahmefallen Ausmal? der Leistungen Riicktransport aus dem Ausland Verfahren Hartefallregelung Vollstandige Befreiung bei unzumutbarer Belastung Befreiungstatbestande Unzumutbare Belastung Teilweise Befreiung Befreiungstatbestande Einkommensabhangige Belastungsgrenze Sonderregelung fur chronisch Kranke Krankengeld Voraussetzungen Versicherungsverhaltnis Arbeitsunfahigkeit Stationarer Aufenthalt

7 Krankengeld zur Betreuung erkrankter Kinder Beginn des Krankengeldes Hohe des Krankengeldes Arbeitnehmer Arbeitslose und Vergleichbare Selbststandige Anpassung des Krankengeldes Dauer des Krankengeldes Aussteuerung Erwerb eines neuen Krankengeldanspruchs nach Aussteuerung Ruhen und Ausschluss des Krankengeldanspruchs Gesundheitsforderung, Krankheitsverhiitung, Friiherkennung Medizinische Vorsorgeleistungen Ambulante Kur Stationare Vorsorgeleistungen Verfahren Miittergenesungswerk Schutzimpfungen Friiherkennung Leistungen der Familienplanung und Empfangnisverhiitung sowie Leistungen bei einem Schwangerschaftsabbruch Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Abgrenzung der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft zur Krankenbehandlung Umfang der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft und Versicherungsfall Der Begriff der Schwangerschaft Der Begriff der Entbindung GeltungderVorschriftendesSGBV Arztiiche Betreuung und Hebammenhilfe Feststellung der Schwangerschaft Vorsorgeuntersuchungen Sonstige arztiiche Betreuung Hebammenhilfe Arznei-, Verband- und Heilmittel Stationare Entbindung Hausliche Pflege Haushaltshilfe Mutterschaftsgeld Anspruchsberechtigter Personenkreis

8 Anspruch auf Krankengeld Keine Zahlung von Arbeitsentgelt wegen Schutzfristen Der Versicherungsfall Berechnung des Beginns der Schutzfrist nach 3 Abs. 2 MuSchG Berechnung des Beginns der Anspruchsfrist nach 200 Abs. 3 RVO Auswirkungen der vorzeitigen bzw. spateren Geburt auf den Versicherungsfall Hohe des Mutterschaftsgeldes und Arbeitgeberzuschuss Mutterschaftsgeld in Hohe des Nettoarbeitsentgelts Vorliegen eines Arbeitsverhaltnisses oder Beschaftigung in Heimarbeit Die zulassige Auflosung des Arbeitsverhaltnisses Berechnung des Mutterschaftsgeldes Arbeitgeberzuschuss Mutterschaftsgeld fur andere Mitglieder Dauer des Anspruchs auf Mutterschaftsgeld Zusammentreffen von Mutterschaftsgeld mit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen und anderen Leistungen Entbindungsgeld Sterbegeld Auslandsbehandlung Zahlung von Krankengeld bei Aufenthalt im Ausland Leistungen bei Beschaftigung im Ausland Medizinisch notwendige Auslandsbehandlung Anforderungen an den Standard der auslandischen Behandlung Keine Behandlungsmoglichkeit im Inland Begleitleistungen Ermessen der Krankenkasse Fehlende Versicherungsmoglichkeit fur Auslandsbehandlung Uber- und zwischenstaatliches Recht Zwischenstaatliche Abkommen EU-Recht Die EWG-VO 1408/ Wohnsitz in einem anderen Mitgliedsstaat Voriibergehender Aufenthalt in einem anderen Mitgliedsstaat Die Anwendung der Europaischen Grundfreiheiten im Bereich dergkv Beschrankung des freien Waren- bzw. Dienstleistungsverkehrs

9 Rechtfertigungsgriinde fur eine Behinderung Der Kostenerstattungsanspruch nach 13 Abs. 4 SGB V 402 Literaturverzeichnis 405 Stichwortverzeichnis