Klinikum Coburg. Antikoagulation nach Kardioversion und Katheterablation: DOAC eine effektive und sichere Option? J.

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1 Antikoagulation nach Kardioversion und Katheterablation: DOAC eine effektive und sichere Option? J. Brachmann, Coburg

2 Vorhofflimmern Regelmäßige Indikation für orale Antikoagulation bei Patienten nach Kardioversion und Katheterablation Der Nachweis einer prognostischen Indikation der Katheterablation zur Vermeidung einer Langzeit-Antikoagulation in kontrollierten Studiensteht noch aus. Durch die Einführung der direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) ist eine Differentialtherapie zur Prophylaxe thrombembolischer Komplikationen möglich geworden Antikoagulation nach Kardioversion

3 Kardioversion, TEE und Antikoagulation in den Leitlinien Thema des Vortrages ESC-Leitlinie Vorhofflimmern

4 CHA2DS2-VASc-Score ESC Leitlinien 2010 CHA 2 DS 2 - VASc Score Congestive heart failure Klinischer Befund Herzinsuffizienz, linksventrikuläre Dysfunktion Punkte Hypertension Arterielle Hypertonie (auch behandelt) 1 Age Alter >75 Jahre 2 Diabetes Diabetes Mellitus 1 Stroke or TIA Schlaganfall, TIA, Thromboembolie 2 Vascular disease Gefäßkrankheit (Myokardinfarkt, PAVK oder aortale Plaques) Age Alter zwischen Jahren 1 SC Sex category Weibliches Geschlecht Antikoagulation nach Kardioversion

5 Patient, R.K., männlich, 81 J. Vorgeschichte: Bekannter Diabetes Typ II, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz. Vor ca. 2 Wochen stationäre Behandlung in externem Krankenhaus zur Diagnostik und elektrischen Kardioversion bei Erstdiagnose von persistierendem Vorhofflimmern durch den Hausarzt Entlassung in gutem AZ und Sinusrhythmus, begonnene Antikoagulation mit Rivaroxaban 15mg/die bei Z.n. Kardioversion und einem CHA2DS2-VaSC Score von 5 Punkten Mäßig eingeschränkte LVEF (45%), Beginn einer kardialen Therapie mit ACE- Hemmer und Spironolacton, sowie Betablocker und Torasemid

6 CHA2DS2-Vasc Score Patient, R.K. männlich, 81 J. Grunderkrankungen: Grunderkrankungen: AA bei VHF, CHADS2Vasc Score: 4 Punkte art. Hypertonie AA bei VHFmit Linksherzhypertrophie Diabetes Diabetes mellitus mellitus Typ 2, Typ sekundäre 2, sekundäre Insulintherapie COPD Art. Stadium Hypertonie II nach mit GOLD Linksherzhypertrophie Ausschluss Eingeschränkte KHK 2013 syst. LV-Funktion, EF 45% chron. COPD degenerative Wirbelsäulenbeschwerden Chron. Schmerzsyndrom bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen

7 Patient, R.K., männlich, 81 J. Labor Externes KH

8 Patient, R.K., männlich, 81 J. Stat. Aufnahme über Notaufnahme Freitag nachts (1.40 Uhr) bei AZ- Verschlechterung, Luftnot, Übelkeit, Bradykardie, Fieber laut Ehefrau ist der Pat. schläfrig, etwas verwirrt Körperlicher Status bei Aufnahme: Leicht adipöser EZ, stark reduzierter AZ, Exsikkose Pulmo: vesik. AG mit feinblasigen Rasselgeräuschen bds.basal Cor: Arrhythmisch, kein Vitium, reine Herztöne Abdomen: unauffällig Vitalparameter: RR 105/45 mmhg, HF 35-45/min bei VHF-Rezidiv, po2: 87% bei Raumluft

9 Patient, R.K., männlich, 81 J. Aktuelle Befunde: Aktuelles Labor: Röntgen-Thorax Labor Aktuelles EKG Rö-Th: Individuelles Management beim Risikopatienten

10 Patient, R.K., männlich, 81 J. Verdachtsdiagnose: Sepsis bei Pneumonie mit akutem Nierenversagen und Bradyarrhythmie

11 Patient, R.K., männlich, 81 J. Problem DOAK: Wie ist unsere tatsächliche Gerinnungssituation? Möglichkeiten der Antagonisierung? Wann Antikoagulation beginnen, womit? (CHADsVasc Score:5 Punkte, Infekt mit aktivierter Gerinnungssituation!) Erhöhtes Blutungsrisiko bei akutem Nierenversagen

12 Abdominelles CT nach akutem Flankenschmerz: V.a. Thrombembolie

13 TEE nach akutem Flankenschmerz und V.a. Thrombembolie LAA-Thrombus

14 Therapeutische Optionen 1 Unterbrechung der Antikoagulation bis zur Ausheilung der Sepsis 2 Einstellung auf DOAK nach Besserung der Nierenfunktion 3 Einstellung auf Vitamin-K-Antagonisten unabhängig von der Nierenfunktion 4 Akuttherapie mit PTT-gesteuerter Einstellung auf unfraktioniertes Heparin 5 Akuttherapie mit niedermolekularem Heparin 6 Einsetzen eines LAA-Occluders

15 Take home message Internistische Patienten sind multimorbide Scheinbar stabile Organsysteme können bei Veränderungen im Organismus (z.b. Infektion, aber auch kardiovask. Ereignissen) durcheinander kommen Somit: bei Einstellung auf ein Antikoagulans Risiko- und auch Wahrscheinlichkeits-Abwägung Vorgehensweisen in klinisch kritischen Situationen der Gerinnungssituation anpassen Ausreichende Gerinnungsdiagnostik schon im klinischen Alltag?

16 Bedeutung der oralen Antikoagulation bei der Kardioversion von Vorhofflimmern Hansen et al; Europace,

17 Risikofaktoren für Thrombembolien bei Kardioversion von Vorhofflimmern Hansen et al; Europace Advance Access published September 17,

18 Antithrombotische Behandlung während der Kardioversion von Vorhofflimmern in Abhängigkeit vom Schlaganfallrisiko PCV, pharmakologische Kardioversion ECV, elektrische Kardioversion Antikoagulation nach Kardioversion Lip et al; Am J Cardiol;113:480e484,

19 RELY-Studie: Dabigatran vs. VKA Subgruppenanalyse von Patienten mit Kardioversion < 30 Tage trtmt. stroke/se maj. bleed CV D110 D pat. receive 1983 CV 672 CV D150 D CV Warf. Warfarin 4 4 nach Nagarakanti et al

20 ARISTOTLE-Studie (Apixaban vs. VKA) Subgruppenanalyse von Patienten mit Kardioversion > 30 Tage trtmt. stroke/se/mi maj. bleed. 286 pat. Apix. Apix pat. receive CV 291 pat. VKA Warfarin 6 1 nach Flaker et al

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22 X-VeRT: Studienpopulation Screening (N=1584) Randomized (N=1504) Ausgeschlossen (n=80) Screeningfehler (n=71) Einwilligung zurückgezogen (n=7) Unerwünschtes Ereignis (n=2) Rivaroxaban (n=1002) 2:1 ITT population Alle randomisierten Patienten VKA (n=502) Rivaroxaban (n=988) Safety population Patienten mit 1 Dosis Studienmedikation VKA (n=499) Rivaroxaban (n=978) mitt Population (primär ausgewerteter Datensatz) Alle ITT Patienten ohne LA/LAA Thromben VKA (n=492) Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 22

23 X-VeRT: Art des VHF Rivaroxaban (n=1002) VKA (n=502) % n % n Erstdiagnose Paroxysmal Persistent Anhaltend persistierend ITT population Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 23

24 X-VeRT: Primärer Wirksamkeitsendpunkt Rivaroxaban (N=978) VKA (N=492) Risk ratio (95% CI) % n % n Primärer Wirksamkeitsendpunkt ( ) Schlaganfall Hämorrhagisch Ischämisch TIA 0 0 Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 24

25 X-VeRT: Primäre Sicherheitsendpunkte Rivaroxaban (N=988) VKA (N=499) % n % n Risk ratio (95% CI) Schwere Blutung ( ) Tödliche Blutungen in ein kritisches Organ Intrakranielle Blutungen Hb Abfall 2 g/dl Transfusion von 2 EK Cappato R et al. Eur Heart J 2014;

26 X-VeRT: Dauer bis zur Kardioversion bezogen auf die Kardioversionsstrategie Days Median time to cardioversion Rivaroxaban VKA p= days p< days Patients (%) Patients cardioverted as scheduled* p< patient with inadequate anticoagulation 95 patients with inadequate anticoagulation 0 Early Delayed Delayed cardioversion Cappato R et al. Eur Heart J 2014;

27 Antikoagulation nach Katheterablation von Vorhofflimmern Erhöhtes Risiko für Thrombembolien ausgelöst durch intraprozedurale lokale Energieabgabe und Induktion von lokalen Läsionen Intensive intraprozedurale Antikoagulation mit Heparin, ACT- Zeit in der Regel s Postprozedurale Antikoagulation von mindestens 3 Monaten (Blanking Periode mit erhöhtem Rezidivrisiko und Abheilungsphase) Bei CHA2DS2 Vasc Score >1 in der Regel Langzeit- Antikoagulation indiziert Antikoagulation nach Kardioversion

28 Vergleich des periprozeduralen Bridgings und kontinuierlicher Antikoagulation bei der Ablation von Vorhofflimmern in der COMPARE-Studie Highlights HRS 2013 Gruppe I, Bridging Gruppe II, Kontinuierliche OAK Di Biase, JACC

29 AF-Ablation im Deutschen Ablationsregister CHADS 2 vs CHA 2 DS 2 VASc Score CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc score 0 score 0 score 1 score 2 score 1 score 2

30 Antikoagulation 1Jahr FU vs CHA 2 DS 2 -VASc Anticoagulation CHA 2 DS 2 -VASc

31 AF-Ablation OAK vs CHA 2 DS 2 -VASc vs Rezidiv Anticoagulation CHA 2 DS 2 -VASc-Score

32 Determinanten der fehlenden Antikoagulation trotz Empfehlung durch Leitlinien guideline OAC more frequent no OAC more frequent

33 Ablation von Vorhofflimmern: Differentialstrategie VKA vs NOAC im Deutschen Ablationsregister Freeze

34 Metaanalyse nach Katheterablation von Vorhofflimmern bei Antikoagulation mit Dabigatran vs. Warfarin Blutungsrisiken nach Bridging mit Heparin Antikoagulation nach Kardioversion Abdulhak et al; Europace; 15: ,

35 etaanalyse nach Katheterablation von Vorhofflimmern bei Antikoagulation mit Dabigatran vs. Warfarin Thrombembolien nach Bridging mit Heparin Antikoagulation nach Kardioversion Abdulhak et al; Europace; 15: ,

36 Vergleich von Rivaroxaban und Warfarin bei der ununterbrochenen periprozeduralen Antikoagulation von Patienten mit Ablation von Vorhofflimmern Lakkireddy et al; JACC, 2014 Thema des Vortrages

37 Vergleich des klinischen Follow-ups in der ROCKET-AF Studie bei Patienten mit Kardioversion oder Ablation A Randomized, Open-label, Active-controlled Multi-center Study to Evaluate the Safety of Rivaroxaban and Vitamin K Antagonists in Subjects Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Thema des Vortrages Piccini et al; J Am Coll Cardiol;61: ,

38 ergleich von Rivaroxaban und Warfarin bei Patienten mit Ablation von Vorhofflimmern Thema des Vortrages Lakkireddy et al; DOI: /j.jacc ,

39 Utah-Score im DE-MRT: Fibrosegrad im linken Vorhof bei Vorhofflimmern Mahnkopf et al. Heart Rhythm. 2010

40 DECAAF Kardiales MRT zur linksatriale Fibrosebestimmung vor AF Ablation Arrhythmia recurrence based on the fibrosis staging system Arrhythmia free population Stage I (N=49) 84.6% Stage II (N=107) 64.1% Stage III (N=80) 54.2% Stage IV (N=24) 30.6% Time (Days since end of blanking period) Marrouche,Brachmann et al JAMA

41 Linksatriales strukturelles Remodeling (Fibrose) im MRT und Schlaganfallrisiko Logistische Regressionsanalyse für Herzinsuffizienz, Alter >75 Jahre, Hypertonie und Diabetes Univ of Utah, US and, Germany Dacarrett M et al JACC 2011 Stellenwert des kardialen MRT

42 PROTECT AF 4 Jahres-Follow-up Warfarin vs. LAA-Occluder (WATCHMAN-DEVICE) Events in PROTECT AF trial at 2,621 patient years 40% lower 32% lower 60% lower 34% lower Rate per 100 patient years P S >99% P S > 82.5% P= P= WATCHMAN Group N=463 Warfarin Group N=244 Reddy et al., Circ AE 2014

43 Fazit Die Kardioversion von Vorhofflimmern muss unabhängig von der angewandten Methodik von einer konsequenten Antikoagulation begleitet werden. Der Einsatz der DOAKs ist inzwischen gut belegt. Die Dauer der Antikoagulation nach Kardioversion beträgt mindestens 4 Wochen. Bei einem CHA2DS2-Vasc Score von > ist eine langfristige Gerinnungshemmung erforderlich. Therapeutisch haben sich die DOAKs den Vitamin K-Antagonisten als mindestens gleichwertig erwiesen. Nach Ablation von Vorhofflimmern müssen Patienten in der Regel für mindestens für 3 Monate oral antikoaguliert werden, bei erhöhten Risikofaktoren für Schlaganfall auch langfristig unabhängig vom initialen Ablationserfolg. Dabei zeigen die DOAKs bisher eine vergleichbare Wirksamkeit zu Vitamin-K Antagonisten. Antikoagulation nach Kardioversion

44 Ausblick Bei ununterbrochener periprozeduraler oraler Antikoagulation während der Katheterablation von Vorhofflimmern (wie auch bei Schrittmacher, ICD und CRT- Therapie) treten seltener Komplikationen auf, daher sollte in der Regel auf ein Bridging verzichtet werden. Bei Kontraindikationen, schweren Blutungskomplikationen und schwieriger Einstellbarkeit auf orale Antikoagulatien ist der Vorhofohroccluder eine wirkungsvolle und sichere Alternative. Antikoagulation nach Kardioversion

45 Nach Kardioversion und Ablation von Vorhofflimmern Immer den sicheren Weg zur Schlaganfallprophylaxe wählen Antikoagulation nach Kardioversion