Einfluss der Irisdicke mittels SL-OCT bei der YAG-Laser-Iridotomie

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1 Einfluss der Irisdicke mittels SL-OCT bei der YAG-Laser-Iridotomie M. Tsangaridou, M. A. Hoang, A. Berthold, A. Just, C. Wirbelauer Zusammenfassung Hintergrund: Mittels SL-OCT des vorderen Augenabschnitts erfolgte eine präzise biometrische Untersuchung, um den Einfluss der Irisdicke bei der YAG-Laserbehandlung zu prüfen. Methoden: 16 Patienten (25 Augen) mit Engwinkelglaukom und 3 Patienten mit einer Plateau-Iris-Konfiguration wurden vor einer Nd:YAG-Laser-Iridotomie mittels optischer Kohärenztomografie der vorderen Augenabschnitte (SL-OCT, Heidelberg Engineering) untersucht. Verglichen wurden die Irisdicke (mm) nasal und temporal, das Vorderkammervolumen (µm³) und die am Laser eingestellte Energie (mj), die Anzahl der Herden und die kumulierte applizierte Energie. Ergebnisse: Die mittlere Irisdicke lag bei 430 ± 97 µm. Die Gesamtenergie lag durchschnittlich bei 80 mj bei einer mittleren Herdanzahl von 9. Es gab eine statistisch signifikante Korrelation (r = 0,41, p < 0,05) zwischen der nasalen Irisdicke und der kumulativen Energie. Schlussfolgerung: Die kontaktfreie Untersuchung des vorderen Augenabschnitts mit dem SL-OCT ermöglichte eine genaue Darstellung des Kammerwinkels, der Vorderkammer und der Iris bei verengtem Kammerwinkel. Es gab bei der Iridotomie einen relevanten Zusammenhang zwischen Irisdicke und notwendiger Laserenergie. Summary Aim: To examine the influence of the iris thickness before Nd:YAG-Laser-iridotomy using anterior segment slit-lamp adapted optical coherence tomography. Methods: 16 patients (25 Eyes) with primary angle-closure glaucoma and 3 with plateau iris configuration underwent anterior segment optical coherence tomography imaging (SL-OCT, Heidelberg-Engineering) before a Nd:YAG-laser iridotomy. The iris thickness (mm) temporal and nasal, the anterior chamber volume (µm³), the laser energy (mj), the number of the laser spots and the cumulative energy were compaired. Results: Study results showed that mean nasal iris thickness 500 µm from the scleral spur was 430 ± 97 µm. The mean cumulative energy was 80 mj and the mean number of the laser spots that were necessary for a sufficient iridotomy 9,9 ± 9,7. There was a relevant correlation (r = 0.41, P < 0.05) between the nasal iris thickness and the cumulative laser energy. Conclusions: The anterior segment slit lamp OCT allows the non-contact accurate anterior segment imaging and determination of the anterior chamber angle, the anterior chamber and the iris in narrow occludable angles. There was a relevant correlation between the nasal iris thickness and the cumulative laser energy. 323

2 Glaukomimplantate und interventionelle Techniken Einleitung Ein Glaukom ist die zweithäufigste Erblindungsursache weltweit [3]. Ca. 66,8 Mio. leiden an einem Glaukom, davon sind 6,7 Mio. an einen Glaukom erblindet [9]. Das Engwinkelglaukom stellt ein wesentliches Gesundheitsproblem dar und ist die Haupt ursache der Erblindung in Asien mit großen Risikopopulationen [5, 6, 9]. Der primäre Kammerverschluss tritt in anatomisch prädisponierten, sonst gesunden Augen auf [3]. Er kann asymptomatisch sein oder sich als ophthalmologischer Notfall manifestieren. Dabei ist eine chirurgische Iridektomie oder eine Laser- Iridotomie indiziert, um durch eine Öffnung in der peripheren Iris die Zirkulation des Kammerwassers im Auge wiederherzustellen. Die Nd:YAG-Laser-Iridotomie hat sich als Verfahren etabliert, das dauerhaft die Gefahr eines akuten Kammerwinkelverschlusses beseitigen oder vorbeugen kann. Da die Iridotomie an verschiedenen Stellen der Iris schwieriger sein kann, wurde in einer klinischen Untersuchung geprüft, ob die Irisdicke einen Einfluss hat. Deshalb erfolgte mittels SL-OCT des vorderen Augenabschnittes vor der Iridotomie eine präzise biometrische Untersuchung, um den Einfluss der Irisdicke zu prüfen. Methoden Das spaltlampenadaptierte OCT (SL-OCT, Heidelberg Engineering) hat durch mehrere Entwicklungsstadien einen hohen Grad an Verfeinerung erreicht und sich als bildgebendes Verfahren des vorderen Augenabschnittes etabliert. Das SL-OCT ist ein hochauflösendes Diagnosegerät, das die kontaktfreie, zweidimensionale, simultane Spaltlampen- und OCT-Untersuchung des vorderen Augenabschnitts ermöglicht [1, 4, 10]. Im Bereich des Glaukoms ergänzt das SL-OCT das objektive Screening bei Engwinkelglaukom und die postoperative Nachsorge der verschiedenen Glaukomoperationen [2, 6, 8] z. B. nach fistulierender Operation, Visualisierung der Kammerwinkelkonfiguration beim malignem Glaukom nach Filtrationschirurgie oder nach Nd:YAG-Laser-Iridotomie, um die suffiziente Irispenetration zu prüfen. Zusätzlich ermöglicht das SL-OCT die Dokumentation des Irisansatzes und der peripheren Iriskurvatur [6]. 25 Augen von 16 Patienten mit Engwinkelglaukom und drei Patienten mit einer Plateau-Iris-Konfiguration (durchschnittliches Alter 68 Jahre) wurden in unsere Untersuchung eingeschlossen. Indikationen für die YAG-Iridotomie war ein enger Kammerwinkel (< 15 ) mit Verschlussmöglichkeit und Partnerauge eines Patienten mit akutem Glaukom. Am Anfallsauge wurde dann die chirurgische Iridektomie durchgeführt. Ein erfahrener Untersucher führte eine komplette ophthalmologische Untersuchung durch, einschließlich des bestkorrigierten Visus, der Refraktion, des intraokularen Druckes (mmhg), der Spaltlampenuntersuchung und der indirekten Ophthalmoskopie. Zusätzlich wurden die Patienten vor einer Nd:YAG-Iridotomie 324

3 Tsangaridou, Hoang, Berthold: Einfluss der Irisdicke mittels SL-OCT bei der YAG-Laser-Iridotomie mittels optischer Kohärenztomografie der vorderen Augenabschnitte (SL-OCT, Heidelberg Engineering) untersucht. Verglichen wurden bei horizontaler Rasterung der Kammerwinkel ( ), die Kammerwinkelweite (µm), die reale Vorderkammertiefe (mm) vom Hornhautendothel gemessen, das Vorderkammervolumen (µm³), die zentrale Hornhautdicke (µm) und die Irisdicke (µm) nasal sowie temporal 500 µm vom Skleralsporn gemessen. Bei der Nd:YAG-Laser-Iridotomie wurden die am Laser eingestellte Energie (mj), die Herdanzahl und die kumulierte applizierte Energie (mj) verglichen. Vor der YAG- Laser-Iridotomie erhielten die Patienten Oxybuprocainhydrochlorid-Augentropfen als Lokalanästhetikum sowie Pilocarpin 2 % Augentropfen für die Pupillenengstellung. Ein Applikationsort in der peripheren superioren Iris wurde ausgewählt, ein Kontaktglas aufgesetzt, der Strahl fokussiert und der Laser aktiviert. Eine suffiziente Iridotomie waren durch eine Pigmentdebris-Ausschwemmung in der Vorderkammer und ein Rotreflex zu erkennen. Die statistische Analyse umfasste Mittelwert ± Standardabweichung sowie die Regressionsanalyse mit Analyse des Korrelationskoeffizienten. P-Werte < 0,05 wurden als signifikant gewertet. Ergebnisse Bei unseren Patienten lag der Kammerwinkel mittels SL-OCT durchschnittlich bei 18,6 ± 5,8 und die Kammerwinkelweite bei 220 ± 8 µm. Die reale Vorderkammertiefe lag bei 1,91 ± 0,24 mm bei einem Vorderkammervolumen von 79 ± 13,3 µm³. Es gab regionale Unterschiede zwischen der nasalen und temporalen Irisdicke. Die mittlere Irisdicke nasal lag bei 430 ± 97 µm und temporal bei 442 ± 101 µm. Die am Laser eingestellte Energie lag durchschnittlich bei 6,6 ± 1,8 mj, und die Patienten wurden mit einer mittleren Herdanzahl von 8,9 ± 9,7 und einer applizierten Gesamtenergie von 70 ± 97 mj behandelt. Es konnte gezeigt werden, dass bis einer Irisdicke von 400 µm die Iridotomie unkompliziert war und die Energie bei ca. 80 mj lag (Abb. 1). Ab einer Irisdicke über 400 µm konnte es Schwierigkeiten geben, sodass man entweder die Energie höher einstellen musste oder man mehrere Herde für eine suffiziente Iridotomie benötigte (Abb. 2). Es gab eine statistisch signifikante (p < 0,05) Korrelation zwischen der nasalen Irisdicke und der kumulativen Energie (r = 0,413). Die temporalen Irisdickewerte korrelierten nicht (Abb. 3). Diskussion Die Iridotomie mit dem Nd:YAG-Laser hat sich zur Vorbeugung eines akuten Kammerwinkelverschlusses bei prädisponierten Patienten bewährt. Es hat sich gezeigt, dass erhöhte Irisdickewerte mit einem Kammerwinkelverschluss und mit der Glaukomprogression assoziiert sind [7]. 325

4 Glaukomimplantate und interventionelle Techniken Abb. 1: Patientin zur YAG-Iridotomie mit dünner Iris (Irisdicke: 280 µm, Gesamtenergie: 12 mj, Herdanzahl: 2) Abb. 2: Patientin zur YAG-Iridotomie mit dicker Iris (Irisdicke: 520 µm, Gesamtenergie: 59 mj, Herd - anzahl: 7) 326

5 Tsangaridou, Hoang, Berthold: Einfluss der Irisdicke mittels SL-OCT bei der YAG-Laser-Iridotomie Kumulative Energie (mj) r = 0,413 (p < 0,05) Irisdicke (µm) Abb. 3: Grafische Darstellung des Zusammenhangs zwischen der nasalen Irisdicke und der kumulativen Laserenergie In unser Untersuchung wurde der Zusammenhang zwischen Irisdicke und kumulativer applizierter Energie bei der Nd: YAG-Iridotomie überprüft. Es wurden 28 Patienten mit Engwinkelglaukom oder Engwinkelkomponenten mittels SL-OCT untersuchst und mittels Nd:YAG-Laser behandelt. Die SL-OCT Untersuchung des vorderen Augenabschnittes ermöglichte die präzise, zweidimensionale, berührungsfreie Darstellung von Gewebestrukturen in hoher Auflösung [6]. So wurden der Kammerwinkel, die Vorderkammer und die Iris bei unseren Patienten mit verengtem Kammerwinkel genau dargestellt. Bei der Nd:YAG-Laser-Iridotomie wurden die am Laser eingestellte Energie (mj), die Anzahl der Herde und die kumulierte applizierte Energie verglichen. Patienten mit Glaukomanfall wurden am Anfallsauge mittels chirurgischer Iridektomie in Lokalanästhesie behandelt. Die Kammerwinkelweite war im Mittel 18,6 ± 6 bzw. 220 µm. Die reale Vorderkammertiefe lag bei 1,91 mm bei einem Volumen von 79 µm³. Die mittlere nasale Irisdicke lag bei 430 ± 97 µm. Es hat sich gezeigt, dass es bei der Iridotomie einen relevanten Zusammenhang zwischen der nasalen Irisdicke und der notwendigen Laserenergie gab, sodass die präoperative SL-OCT-Untersuchung zur Irisdickemessung und Therapieentscheidung empfehlenswert ist. Die statistisch signifikante Korrelation lag bei 0,413. Bis einer Irisdicke 400 µm war die Laser-Iridotomie unkompliziert, die Gesamtenergie lag durchschnittlich bei 80 mj und die Herdanzahl bei 8,9 ± 9,7. Allerdings muss man damit rechnen, dass ab einer Irisdicke über 400 µm die Nd:YAG-Iridotomie schwierig sein kann und in diesen Fällen die chirurgische Iridektomie in Erwägung gezogen werden sollte. 327

6 Glaukomimplantate und interventionelle Techniken Literatur 1. Bitzer M: OCT zur Beurteilung des Kammerwinkels geeignet. Klin Monatsbl Augenheilkd 2011; Hogewind BF, Theelen T: Slit-lamp-adapted optical coherence tomography of pupillary block after Artisan lens implantation for aphakia. Int Opthalmol 2007;27: Kanski JJ: Klinische Ophthalmologie, Lehrbuch und Atlas. 6 Auflage 2008 Elsevier GmbH, München 4. Lance Liu, FRANZCO: Anatomical changes of the anterior chamber angle with anterior-segment optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2008;126(12): Lavanya R, Baskaran M, Kumar Rajesh S et al.: Risk of acute angle closure and changes in intraocular pressure after papillary dilation in Asian subjects with narrow angles. Am J Ophthalmology 2012; 119(3): Müller M, Geerling G: Optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnittes bei Glaukom, Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225(3): Wang B-S, Narayanaswamy A, Amerasinghe N et al.: Increased iris thickness and association with primary angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol 2011;95: Wirbelauer C, Karandish A, Häberle H, Pham DT: Optical coherence tomography in malignant glaucoma following filtration surgery. Br J Ophthalmol 2003 August, 87(8): Wirbelauer C, Karandish A, Häberle H, Pham DT: Noncontact Goniometry with optical coherence Tomography. Arch Ophthalmol 2005;123(2): Wirbelauer C, Gochman R, Pham DT: Untersuchungen der vorderen Augenkammer mittels optischer Kohärenz-Tomograhie (OCT). Klin Monatsbl Augenheilkd 2005;222: