Moderne Tränenwegschirurgie aus ophthalmologischer Sicht Hans-Werner Meyer-Rüsenberg, Karl-Heinz Emmerich

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Moerne Tränenwegshirurgie us ophthlmologisher Siht Hns-Werner Meyer-Rüsenerg, Krl-Heinz Emmerih ZUSAMMENFASSUNG Hintergrun: Seit en 1990er Jhren ist es möglih, mit Hilfe miniturisierter, us er Gstrouoenlhirurgie stmmener Enoskope eine minimlinvsive irekte Di - gnostik in Komintion mit opertiven Mßnhmen von Veränerungen er leitenen Tränenwege urhzuführen. Dei zeigte sih, ss mehnishe Tränenwegstenosen häufig lngsm, urh reziivierene, hronishe Entzünungen entstehen. Asolute mehnishe Stenosen wren oft nur punktförmig un niht üer längere Streken verwhsen. Methoe: Die Fortshritte er Tränenwegshirurgie weren urh eine selektive Literturreherhe rgestellt. Ergenisse: Unter zusätzliher Verwenung eines Lsers oer eines miniturisierten Bohrers können ir 70 is 80 Prozent ller mehnishen Stenosen wieer geöffnet weren. Shlussfolgerung: Somit ist es erstmls möglih, urh einen opertiven Eingriff einen Bypss zu vermeien un urh ie Physiologie es Gesmtsystems er leitenen Tränenwege wieer herzustellen eziehungsweise zu erhlten. Zitierweise: Dtsh Arztel Int 2010; 107(14): DOI: /rztel Augenklinik, Ktholishes Krnkenhus gem. GmH Hgen, Universität Witten/Hereke: Prof. Dr. me. Meyer-Rüsenerg Augenklinik, Klinikum Drmstt: Prof. Dr. me. Emmerih Ds tränene Auge ( Epiphor ) ist in er täglihen ugenärztlihen Prxis ein häufiges Prolem un ifferenzilignostish niht immer einfh zuklären (2, 17). Die Fortentwiklung von Gstrouoenlenoskopen sowie solhen us er enoskopishen retrogren Cholngiopnkretogrfie un ie Miniturisierung es Instrumentriums in Komintion mit Restlihtverstärkern un einer Kmer führten seit Anfng er 1990er Jhre zur Anwenung eines Systems in en nur einen Millimeter im Durhmesser messenen leitenen Tränenwegen (1, 4). Durh erg sih ie Möglihkeit (Ailungen 1 3, Grfik 1), ie Tränenwegsshleimhut un ihre morphologishen Veränerungen irekt wie unter mikroskopisher Vergrößerung zu etrhten; ies führte zu neuen Erkenntnissen üer ie morphologishen Veränerungen ei mehnishen Tränenwegsstenosen. Neen er enoskopishen Dignostik konnte l uh eine minimlinvsive Therpie mit einem Lser ls Lserryoplstik (LDP) oer mit einem Bohrer ls Mikrorillryoplstik (MDP) (4, 21) urhgeführt weren. Somit wr es erstmls möglih, opertiv ie Intktheit un ie Physiologie es Gesmtsystems er leitenen Tränenwege zu erhlten (5, 8, 10, 21). Die Autoren geen einen Üerlik üer ie Einornung un Erfolgsussihten er moernen Tränen - wegshirurgie nhn eigener Ergenisse un einer selektiven Literturreherhe. Somit ist es für lle Ärzte möglih, ie Weiterentwiklungen un Chnen er minimlinvsiven Tränenwegshirurgie kennenzulernen. Antomie, Physiologie, Pthophysiologie Es hnelt sih ei en leitenen Tränenwegen um eine ntomishe Struktur, ie Augenoerflähe, Lier un Nse verinet (Grfik 1). Die von er Tränenrüse, en kzessorishen Tränenrüsen sowie Anteilen er Lier prouzierte Tränenflüssigkeit ilet en Tränenfilm un wir in Zusmmensetzung un Menge vom Gesmtsystem er leitenen Tränenwege kontrolliert. Der Afluss erfolgt vorwiegen urh ie Muskelpumpe es Musulus oriulris ouli (Hornersher Muskel) in en Tränensk. Der Mehnismus ieses Aflusses ist is heute niht vollstänig erforsht. Vom Tränensk eförern ktiv Epithelien mit Kinozilien sowie s um- 254 Deutshes Ärzteltt Jg. 107 Heft April 2010

2 geene, spirlförmige kvernöse System von Sperrvenen un ie Anornung von Muskel- un Binegewesfsern um en Tränensk herum ie Flüssigkeit weiter üer en Dutus nsolrimlis unter ie untere Mushel. Vermutlih wir er uh ein Teil er Tränenflüssigkeit von er Tränenwegsshleimhut resoriert. Es estehen vielfältige Rükkopplungsmehnismen zwishen er Bilung un em Afluss. Ds Gesmtsystem wir her uh ls Tränenfunktionseinheit ezeihnet (13, 19). Entzünungen er Tränenwegs- un Nsenshleimhut mit histologishen Veränerungen von Epithelien, shleimilenen Zellen, Binegewesfsern sowie Veränerungen er Blutgefäße können zu einer Störung es Tränenflusses un zu einer mehnishen Behinerung urh eine konsekutive Verengung oer eine Memrnilung is hin zur kompletten Stenose es gesmten Systems führen. Diese Stenosierung knn vom Tränenpünkthen üer ie Cnliuli un en Sus is hin zum Dutus nsolrimlis uf jeer Etge eintreten. Dennoh git es urh en ntomishen Verluf mit mehreren Winkeln un Verengungen Präilek - tionsstellen zur Stenosierung: m Suseingng, m Sususgng un intrsl. Sowohl hronishe ls uh kute Entzünungen zeigen je nh em verurshenen Erreger untershielihe Symptome un Verläufe. Die kongenitlen kinlihen Tränenwegsstenosen eruhen in er Regel uf Entwiklungsnomlien. Hierei hnelt es sih um Aplsien, Atresien oer Fehlilungen er Aussprossung mit Doppelnlgen un Fisteln sowie Divertikeln. Die häufigste Anomlie ist ie Persistenz er Hsnershen Memrn m Ene es Dutus nsolrimlis un führt zum Symptom es tränenen Auges im Säuglingslter. Die Behnlung erfolgt in er Regel urh eine einfhe Spülung un Sonierung (2, 3, 12). Dignostik Urshen für ein tränenes Auge können sehr untershielihe Veränerungen sein. Zur Aklärung ist eine fhärztlihe Dignostik un Therpie erforerlih. Beim Leitsymptom Epiphor untersheiet mn ätiologish rei Gruppen von Erkrnkungen: Hypersekretion, s heißt vermehrte Bilung von Tränenflüssigkeit (meist urh eine Augenerkrnkung, zum Beispiel urh Binehutoer Hornhuterkrnkungen) funktionelle Stenosen, s heißt Auftreten von Epiphor trotz intkter leitener Tränenwege (zum Beispiel urh eine Lifehlstellung im Sinne eines meilen Ektropiums) mehnishe Hinernisse (zum Beispiel urh eine prtielle oer komplette Verwhsung im Verluf es leitenen Systems) (3, 12, 16, 18, 25). Durh eine sorgfältige Anmnese un eine sih nshließene ugenärztlihe Untersuhung sin iese vershieenen Erkrnkungsereihe zu ifferenzieren. Ailung 1: Tränenwegsenoskopie un Shluhintution ) Bougieren; ) Tränenwegsspülung; ) Tränenwegsenoskopie; ) Shluhintution Folgene Untersuhungen sollten urhgeführt weren (2, 18): Inspektion (Lier, Tränenpünkthen, Binehut, Hornhut) Prüfung er Tränenpumpe eventuell Frstofftest (ktiver Funktionstest) Spülung un Sonierung ilgeene inirekte Verfhren (Röntgenrstellung mit Kontrstmittel, Computertomogrfie (CT), Mgnetresonnztomogrfie (MRT) irekte Verfhren (Rhinoskopie, Tränenwegs - en oskopie). Der ugenärztlihen Untersuhung muss sih ei llen mehnishen Stenosen ein Hls-Nsen-Ohrenärztlihes Konsil nshließen (17, 18, 20). Hierei sollten eine Nsenenoskopie sowie eine Untersu- Ailung 2: Enoskopishe Biler er Antomie er leitenen Tränenwege ) Cnliulus mit kleinem Shleimpolypen; ) Rosenmüllershe Flte, Tränensk; ) Üergng zum Dutus nsolrimlis mit Blutuflgerung; ) untere Nsenmushel Deutshes Ärzteltt Jg. 107 Heft April

3 Ailung 3: Pthologishe Befune er Tränenwegsntomie ) memrnöse Cnliulusstenose; ) intrsle Stenose ei hronisher Dryozystitis; ) kute Dryozystitis; ) Rest eines niht komplett entfernten Silikonshluhes Shemtishe Drstellung er leitenen Tränenwege (mit freunliher Genehmigung es Thieme Verlgs) hung er Nsenneenhöhlen urhgeführt weren. Dei eurteilt mn ie ntomishen Strukturen er Nse, er Nsenmusheln, es Ostiums es Dutus nsolrimlis sowie eventuell vorliegene pthologishe Veränerungen wie hronishe Entzünungen von Nsenhupt- un Nsenneenhöhlen, Tumoren (zum Beispiel Polypen), trumtishe Veränerungen, Leistenspornilungen un Septumevition. Mögliherweise ergit sih us iesen Befunen ie Notwenigkeit einer opertiven Snierung urh en HNO-Arzt; gegeenenflls sollte ie HNO-ärztlihe Behnlung un Beseitigung er Nsenpthologie vor er Behnlung er Tränenwegsveränerungen erfolgen. GRAFIK 1 Riologishe Dignostik Die riologishe Dignostik ergänzt mit wertvollen Informtionen (2, 17) ie therpeutishen Üerlegungen un zeigt gegeenenflls Erkrnkungen wie Sinusitien oer Tumoren uf. Stnruntersuhungen sin ie konventionelle Drstellung er leitenen Tränenwege mit öligen oer wsserlöslihen Kontrstmitteln oer ie igitle Sutrktionsryozystogrfie mit wsserlöslihen, johltigen Kontrstmitteln. Für en Tränenwegsoperteur liefert ie konventionelle Drstellung mit en öligen Kontrstmitteln sehr gute Informtionen. Die Gefhr er Grnulomilung er Shleimhut wir nh eigenen Erfhrungen (ir 250 Drstellungen pro Jhr seit üer 20 Jhren) üershätzt. Die weiteren ilgeenen Verfhren wie CT un MRT sowie ihre neueren Vrinten er 3-D-Rottionsryozystogrfie können in mnhen Fällen, vor llem ei Tumorverht, iniziert sein. Tränenwegsenoskopie Ein großer Fortshritt in er Dignostik un vor llem im Verstännis er pthophysiologishen Veränerungen er Erkrnkungen er leitenen Tränenwege wr ie Entwiklung un Anwenung er Dryoenoskopie seit en 1990er Jhren (1, 4 6, 18, 22). Die Tränenwegsenoskopie ermöglihte erstmls pthologishe Veränerungen er Shleimhut niht nur inirekt (s heißt riologish urh Kontrstmittel), sonern irekt mit hoher Vergrößerung vergleihr er Nsenenoskopie zu sehen. So konnten neen er normlen Antomie uh pthologishe Veränerungen wie Epithelveränerungen, Polypen, Entzünungen, Tränensksteine un Artefkte sihtr gemht weren (Ailung 2 un 3). Durhführung er Enoskopie Die Enoskopie erfolgt in er Regel in Nrkose, sie zumeist mit einer minimlinvsiven Therpie unter Verwenung eines Lsers oer Bohrers oer nerer therpeutisher Mßnhmen kominiert wir. Nh er Dilttion es oeren oer unteren Tränenpünkthens un er Spülung mit einer stringierenen Flüssigkeit wir s Enoskop eingeführt un is zum Nsenoen eziehungsweise zum mehnishen Hinernis vorgeshoen. Durh Zurükziehen es Enoskops un gleihzeitige Spülung wir s enoskopishe Bil uf em Monitor sihtr (Ailung 1). Bei llen Fortshritten er mikroenoskopishen Tehniken ist in Bezug uf ie zu erreihene Bilqulität zu ehten, ss Pixel mit einem Enoskop von 0,5 mm Durhmesser niht mit en Bilern von größeren Nsenenoskopen vergleihr sin. Doh reiht ie vorhnene Qulität er Biler zur Durhführung therpeutisher Mßnhmen us un stellt eine erhelihe Veresserung er Möglihkeiten r. Minimlinvsive Therpie Shon l nh er Einführung er ignostishen Enoskopie konnte sie urh ein therpeutish minimlinvsives Verfhren ergänzt weren (7 9, 11, 23). Dzu wure em ignostishen Instrument ein ritter Therpieknl hinzugefügt. Im ersten Shritt verwenete mn einen Erium-YAG-Lser, essen Leistung üer eine strre Sphirfser ppliziert wur- 256 Deutshes Ärzteltt Jg. 107 Heft April 2010

4 e. Heute enutzen ie Autoren einen Dioenlser mit einer Wellenlänge von 980 nm un einer Leistung von 7 is 9 Wtt. Ziel er sogennnten Lserryoplstik (LDP) ist ie Reknlisierung punktförmiger Stenosen. Diese finet mn sowohl in en Cnliuli ls uh intrun postsl. Die Durhführung er LDP erfolgt ähnlih wie ei er ignostishen Enoskopie (Ailung 1). Unter Siht wir ie Stenose mit em Lser ehnelt. Die simultn erfolgene Spülung git einen nützlihen Hinweis uf ein wieer funktionierenes leitenes System. O ie zusätzlihe Anwenung einer Bllonilttion eine weitere Veresserung er funktionellen Ergenisse git, leit erzeit weiteren lufenen Stuien vorehlten. Entsheien für ie Ergenisse er Lserryoplstik ist neen er Beseitigung er mehnishen Aflusshinernisse ie nshließen e Intution mit einem Silikonshluh ls Pltzhlter für ir rei is sehs Monte. Dies gilt für lle interventionellen Verfhren. Denn ie Enoskopie elegt eutlih, ss jee noh so feine Intervention zu Blutungen er Shleimhut führt un mit zum Ausgngspunkt für erneute Verwhsungen weren knn. 87 % er Ptienten geen ein Jhr nh Durhführung einer LDP ie Veresserung es Leitsymptoms Epiphor n (9, 14, 15, 17, 22). Bei en Cnliulusstenosen ist ie Erfolgsquote mit 86 % höher ls ie ller islng eshrieenen hirurgishen Interventionen (9). Die Verwenung eines miniturisierten Bohrers (0,3 mm Durhmesser, 600 upm) im Enoskopiesystem ergänzt ie minimlinvsiven therpeutishen Möglihkeiten. Die Durhführung er MDP entspriht er ei er Lserryoplstik; ihre Iniktionen sin: Eröffnen totler un sutotler intr- un postsler Stenosen Entfernung von Memrnen, Flten un Polypen sowie Zerkleinerung von Dryolithen. Die Erfolgsrte üer lle Stenoserten liegt nh einem Jhr ei 81 % in Bezug uf s Leitsymptom Epiphor (10, 14, 15, 22). Kontriniktionen Kontriniktionen ller minimlinvsiven tränenwegshirurgishen Verfhren, s heißt sowohl er LDP ls uh er MDP sin: kute Dryozystitis Mukozelen es Tränensks trumtishe Aflussstörungen nh Mittelgesihtsfrkturen (vershoene Antomie) längerstrekige Vernrungen, eispielsweise nh Virusinfektionen (Herpes) (14, 15). Zusmmenfssung Als Ersteingriff ist ie minimlinvsive Tränenwegshirurgie sehr geeignet. Sie erlut s Sehen vor Ort urh eine Art Mikroskopie er Shleimhut un GRAFIK 2 Sttistik er opertiven Tränenwegseingriffe er Kliniken Hgen un Drmstt (Gesmtzhl er TW-Opertionen in er BRD: ir 4 000/Jhr) s Erkennen er Urshen einer Tränenwegsstenose mit er Möglihkeit einer sofortigen enoskopishen Intervention. Im Flle eines Fehlshlgs leit ie Option für lle konventionellen hirurgishen Verfhren unveränert erhlten. Trotz großer Fortshritte er minimlinvsiven Tränenwegshirurgie sin ie sehr erfolgreihen irekten Eingriffe er externen un enonslen Dryozystorhinostomie (DCR) niht üerholt (20, 24), jeoh zeigt ie Sttistik er Autoren (Grfik 2) eutlih en reltiven Rükgng er DCR zugunsten enoskopisher Opertionen (von 40 % uf 15 %), s heißt ein Teil er Opertionen lässt sih minimlinvsiv urhführen. Die Diskussion es Zugngs er DCR, o externo oer interno, enonsl oer ie Verwenung von Lsern, ist so lt wie ie Opertionsmethoen selst un soll her n ieser Stelle niht geführt weren. Auslik Wo liegt ie Zukunft er moernen minimlinvsiven Tränenwegshirurgie? Zurzeit weren Tränenwegserkrnkungen sowohl von er Seite er Tränenpünkthen un es Systems ls enoknlikuläre Intervention ls uh von enonsl, zum Teil in Koopertion mit en Kollegen er HNO, ehnelt. Mögliherweise wir er Einstz von frirosehemmenen Meikmenten wie Mitomyin ie Rte er Reknlisierung veressern (24). Dies knn zurzeit noh niht entshieen weren. Erste Behnlungen weren uh im Sinne einer trnsnliulären Lser-DCR in Komin tion mit einer Bllonilttion unternommen. Neen tehnishen Veränerungen er Opertionsmethoen liegt ie Zukunft er Tränenwegshirurgie vor llem in er Erforshung er Urshen er Epiphor un er möglihen Prävention sowie vor llem in er Moultion er Wunheilung nh er Opertion. Deutshes Ärzteltt Jg. 107 Heft April

5 KERNAUSSAGEN Miniturisierte Enoskope us er Gstrouoenlenoskopie können seit en 1990er Jhren uh zur Enoskopie er leitenen Tränenwege verwenet weren. Die Tränenwegsenoskopie erg neue Erkenntnisse üer ie Morphologie von mehnishen Tränenwegsstenosen. Die ignostishe Tränenwegsenoskopie knn mn inzwishen mit einem Lser oer einem miniturisierten Bohrer zu einer minimlinvsiven Tränenwegshirurgie einsetzen. Die minimlinvsive Tränenwegshirurgie ist ls Erst - eingriff in er Mehrzhl er Fälle mehnisher Tränenwegstenosen einsetzr. Die Zukunft er Tränenwegshirurgie liegt in er weiteren Erforshung er Urshen von Tränenwegstenosen un in er Moultion er Wunheilung. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, ss kein Interessenkonflikt im Sinne er Rihtlinien es Interntionl Committee of Meil Journl Eitors esteht. Mnuskriptten eingereiht: , reviierte Fssung ngenommen: LITERATUR 1. Ashenhurst ME, Hurwitz JJ, Ktz A: Proeeings of the Europen Soiety of Ophthlmi Plsti n Reonstrutive Surgery. Vienn Busse H, Hollwih F: Erkrnkungen er leitenen Tränenwege un ihre Behnlung. Büherei es Augenrztes 1985; 74: Pshy R, Hurwitz JJ: Exmintion of the peitri lriml ptient. In: Hurwitz: The lriml System. Lipponott-Rven Pulishers 1995: Emmerih KH, Meyer-Rüsenerg HW, Simko P: Enoskopie er Tränenwege. Ophthlmologe 1997; 94: Kuhr A, Novk P, Ofuoglu A, Steinkogler FJ: Die Enoskopie er leitenen Tränenwege. Spektr Augenheilk 1995; 9: Emmerih KH, Lühtenerg M, Meyer-Rüsenerg HW, Steinhuer J: Dryoenoskopie un Lserryoplstik: Tehnik un Ergenisse. Klin Montsl Augenheilk 1997; 211: Meyer-Rüsenerg HW, Steinhuer J: Lserryoplstik erste Ergenisse, Tgungsn er 159. Versmmlung es Vereins Rheinish-Westfälisher Augenärzte 1997; Emmerih KH, Lühtenerg M, Meyer-Rüsenerg HW, Steinhuer J: Dryoenoskopie gegenwärtiger Stn. Ophthlmologe 1998; 95: Meyer-Rüsenerg HW, Emmerih KH, Lühtenerg M, Steinhuer J: Enoskopishe Lserryoplstik Methoik un Ergenisse nh rei Monten. Ophthlmologe 1999; 96: Emmerih KH, Meyer-Rüsenerg HW: Enoskopishe Tränenwegshirurgie. Ophthlmologe 2001; 98: Müllner K, Wolf G, Luxenerg W, Hofmnn T: Lser-ssistierte trnsknlikuläre Dkryozystorhinostomie. Ophthlmologe 2001; 98: Olver J: Colour Atls of Lriml Surgery. Butterworth: Heinemnn 2002: Pulsen F, Thle A, Shuig U: Aleitene Tränenwege un trokenes Auge. Ophthlmologe 2002; 99: Emmerih KH, Ungerehts R, Meyer-Rüsenerg HW: Minimlly invsive ignosti n therpy in lriml surgery. Atls of lriml surgery. Berlin, Heielerg, New York: Springer Verlg Meyer-Rüsenerg HW, Emmerih KH: Lriml pssge, trnsnliulr ignosti n surgery. In: Surgery of the lriml system. Berlin, Springer 2006: Kominek P, Dell Ro RC, Rosenum S: Dignostis (Chpter 3). In: Weer RK et l.: Atls of lriml surgery. Berlin, Springer 2007: Domeier E, Kühnemun M, Wilhelm KH: Interisziplinäre Spezilignostik ei Stenosen un Vershlüssen er leitenen Tränenwege. Ophthlmologe 2008; 105: Förl M, Busse H: Bsisignostik ei Tränenwegserkrnkungen. Ophthlmologe 2008; 105: Pulsen F: Antomie un Physiologie er leitenen Tränenwege. Ophthlmologe 2008; 105: Blohing MB, Presher J: Behnlung von Tränenwegsstenosen. Ophthlmologe 2009; 106: Dong Chen, Jin GE, Linghu Wng et l.: A simple n evolutionl pproh proven to re-nlize the nsolriml ut ostrution. Br J Ophthlmolol, pulishe online 4 My 2009, oi: /jo Emmerih KH, Ungerehts R, Meyer-Rüsenerg HW: Mikroenoskopishe Tränenwegshirurgie. Ophthlmologe 2009; 106: Meyer-Rüsenerg HW, Emmerih KH: Therpieoptionen ei Tränenwegserkrnkungen. Ophthlmologe 2009; 106: Meyer-Rüsenerg HW, Vujnevi S, Emmerih KH: Aktueller Stellenwert er Dkryozystorhinostomie. Ophthlmologe 2009; 106: Shrgus M, Geerling G: Ds feuhte Auge. Ophthlmologe 2009; 106: Anshrift für ie Verfsser Prof. Dr. me. Hns-Werner Meyer-Rüsenerg Direktor er Augenklinik er Kth. Krnkenhus gem. GmH Hgen Universität Witten/Hereke E-Mil: meyer-ruesenerg@kkh-hgen.e SUMMARY Moern Lriml Dut Surgery From the Ophthlmologil Perspetive Bkgroun: From the 1990 s onwr, it hs een possile to ssess hnges in the lriml ut y iret, minimlly invsive ignosti inspetion with the i of miniturize enosopes originlly use in gstrouoenl surgery. It hs een shown in this wy tht mehnil lriml ut stenosis often evelops grully s the result of reurrent hroni inflmmtion. Asolute stenoses re often lote t single point rther thn extening over longer segment of the ut. Methos: Avnes in lriml ut surgery re presente through seletive review of the relevnt literture. Results: Rougly 70% to 80% of ll mehnil stenoses of the lriml ut n e reopene uring enosopi surgery with the use of lser or miniturize rill. Conlusion: With the methos esrie here, it is now possile for the first time to perform surgery tht ovites the nee for ypss proeure n mintins or restores the norml physiologil funtion of the lriml system. Zitierweise: Dtsh Arztel Int 2010; 107(14): DOI: The English version of this rtile is ville online: Deutshes Ärzteltt Jg. 107 Heft April 2010