Inzwischen bin ich 60 Jahre alt geworden, und rückblickend haben mich zwei zentrale Fragen dabei immer begleitet:

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1 Qualitätsmanagement sinnvoll umgesetzt Ein gutes Qualitätsmanagement bringt immensen Nutzen für die eigene Praxisorganisation und fördert die originäre Hebammenarbeit. Eine ermutigende Einschätzung von Johanna Hoepner. Seit 15 Jahren arbeite ich im Bereich des Qualitätsmanagements (QM), vorzugsweise als Hebamme mit Hebammen. In den 25 Jahren meiner eigenen praktischen Hebammentätigkeit habe ich Erfahrungen in allen Leistungsbereichen unseres Berufs sammeln können: von der Feststellung der Schwangerschaft mit anschließender Schwangerschaftsbetreuung über außerklinische Geburten mit Wochenbettbetreuung bis zum Ende der Stillzeit. In dieser Zeit haben sich viele Wünsche und Ideen zur Verbesserung der beruflichen Situation entwickelt. Mit der Teilnahme an Gebührenverhandlungen und Vertragsverhandlungen habe ich mich dafür eingesetzt, die Inhalte, die vielen Kolleginnen am Herzen liegen, in die Realität umzusetzen. Inzwischen bin ich 60 Jahre alt geworden, und rückblickend haben mich zwei zentrale Fragen dabei immer begleitet: 1. Wie kann ich die Ausübung meiner beruflichen Tätigkeit verbessern, und welche Spielräume stehen mir zur Verfügung, um meine Arbeit zu erleichtern? 2. Wie kann die Hebammengemeinschaft als Gruppe unsere berufliche Situation verändern? Wo kann nur eine Gemeinschaft der Hebammen eine Veränderung auf den Weg bringen? In der praktischen Auseinandersetzung mit dem Qualitätsmanagement bekommen diese Fragen eine Antwort. 1

2 Hebammen qualitätserprobt und erfahren Historisch betrachtet hat der Hebammenberuf jahrhundertelange Erfahrung mit der Herstellung von guter Qualität. Recherche, Planung Verbesserung Steuerung Analyse Bei Ihrer Arbeit befragen Hebammen zunächst die Frau ausführlich (Recherche). Dann werden Vorgehensweisen vorgeschlagen und abgestimmt, die Frau setzt diesen Plan um (steuert). Beim nächsten Besuch wird der Stand gemeinsam betrachtet (Analyse) und ggf. Verbesserungen abgestimmt. Im Bereich der Hebammentätigkeit wird dieser Zyklus ständig eingesetzt und damit eine umfangreiche Qualität geschaffen. Diese Arbeit ist in hohem Maße entwicklungsorientiert und unterstützt die Frauen auf der Suche nach ihrem eigenen Weg. Gegenüber dem Hebammenberuf ist der Fachbereich Qualitätsmanagement wenige Minuten alt. Erst die neuen Ansätze im Bereich Qualitätsmanagement gehen auch in die Richtung einer entwicklungsorientierten Qualitätsarbeit (DIN EN Dienstleistungen in der Gesundheitsversorgung die neue DIN ISO 9001:2015). Der elendige Prüf- und Kontrollcharakter der Qualitätsmanager/innen wandelt sich zum Entwicklungsinstrument von Qualität im Vorfeld. Abweichungen (Fehler) werden sachlich und lösungsorientiert als Hinweise für Verbesserungen betrachtet. Negativbewertungen oder gar Abwertungen, Moralismen und Formalismen sind nicht gefragt. So gut, wie der Qualitätszyklus im Bereich der direkten Hebammenarbeit umgesetzt wird, funktioniert dies im Bereich der Organisation der Hebammen nicht immer. Hier fehlen noch häufig wichtige Informationen zur Gestaltung und Entwicklung der eigenen Praxis/Einrichtung, die jedoch unkompliziert über ein gutes Qualitätsmanagement-System umgesetzt werden können. 2

3 Welchen Nutzen bringt QM im Arbeitsalltag der Hebamme? In den letzten vier Monaten habe ich im Rahmen von Schulungen mit über 500 Hebammen die Frage zu den eigenen Spielräumen der Veränderung diskutiert. Ganz offensichtlich gibt es ein hohes Interesse an unterschiedlichen Fragestellungen: Was genau aus dem Bereich des Qualitätsmanagements (QM) hat einen direkten Nutzen für meine Arbeit? Heißt ganzheitliches Qualitätsmanagement, dass ich meine Arbeitsorganisation darstelle, - inwiefern hilft mir dies in meiner täglichen Hebammenarbeit? Was bringt es, wenn ich meine Praxis unter dem Gesichtspunkt der Unternehmensentwicklung betrachte? Bei der Beantwortung solcher Fragen habe ich gute Erfahrungen gemacht. Die Negativbewertung von QM, die derzeit in manchen Hebammenmedien kommuniziert wird, kann ich so nicht bestätigen: Ein sehr großer Teil der Hebammen ist aufgeschlossen gegenüber neuen Ideen. Sie sind interessiert daran, sich praxisnah ein Organisationssystem aufzubauen, das sie in ihrer Arbeit unterstützt. Sie möchten neue Freiräume für ihre eigentliche Hebammentätigkeit schaffen. Konkrete Sorgen Die Verantwortung für den hohen Qualitätsstand im freiberuflichen Sektor der Hebammenarbeit haben wir bisher selbst getragen. Nachdem bereits im gesamten freiberuflichen medizinischen Bereich Anforderungen an die Qualität festgelegt wurden, verhandeln derzeit die Verbände der Hebammen mit dem Spitzenverband der Krankenkassen über Qualitätsanforderungen. Ein Ergebnis wird gegen Ende des Jahres 2014 erwartet. Nach 35 Jahren Berufspolitik bewerte ich es positiv, wenn die Vorgaben zu Qualitätsanforderungen für die gesamte Berufsgruppe erst relativ spät verhandelt werden. Das lässt sich nicht nur mit der Aufnahme ins SGB V begründen. Hebammen garantieren seit Jahren eine hohe Betreuungsqualität. In Bereichen, in denen Daten systematisch erhoben werden, wird nachweislich mit hoher fachlicher Qualität (siehe und außerordentlich hoher Zufriedenheit der betreuten Frauen und Paare gearbeitet (z.b. Klientinnen - Befragung des Netzwerkes der Geburtshäuser, interne Auswertung). Trotz dieser guten Voraussetzungen sind viele Hebammen besorgt. 3

4 Direkte Eingriffe in die originäre Hebammentätigkeit? Die Hebammen befürchten, dass es direkte Eingriffe in die originäre Hebammentätigkeit geben könnte. Grundsätzlich sind Anforderungen an die Qualität im Bereich der Hebammenarbeit nichts Neues. Seit 2008 benötigen Geburtshäuser entsprechend dem Ergänzungsvertrag nach 134a SGB V ein QM-System, wenn sie die Betriebskosten mit den Krankenkassen abrechnen möchten. Die meisten Geburtshäuser nutzen QM-Systeme, welche diese Frage sinnvoll gelöst haben: Es werden keine Inhalte im Bereich der direkten Hebammentätigkeit festgelegt. Allerdings werden Vorgaben gemacht, in welchen Bereichen inhaltliche Aussagen getroffen werden müssen. So wird beispielsweise eine Arbeitsanleitung für die Schwangerenbetreuung zur Vorgehensweise bei vorzeitigen Wehen als Mindeststandard festgelegt. In dieser Arbeitsanleitung beschreibt die Hebamme mit kurzen Stichworten ihre individuelle Vorgehensweise. Damit legt die Hebamme/das Hebammenteam eine eindeutige Vorgehensweise fest, die immer wieder überdacht und entsprechend verändert werden kann. Damit entsteht eine Transparenz gegenüber den betreuten Frauen und Paaren sowie gegenüber den externen Kooperationspartnern. Im juristisch ausgetragenen Konfliktfall belegen diese Arbeitsanweisungen die grundsätzlich festgelegte Vorgehensweise. Sie zeigen ebenfalls, dass sich die Hebamme im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben bewegt. In den Arbeitsanleitungen werden hebammenspezifische Vorgehensweisen mit Untersuchungen aus der Hebammenforschung belegt. Ein weiteres Beispiel für Qualitätsanforderungen sind die Vorgaben für die Ausschlusskriterien zum Geburtsort Geburtshaus. Werden diese seit sechs Jahren gültigen Kriterien als Eingriff in die originäre Hebammentätigkeit bewertet? Die beiden Kriterien: (1) Ausschluss und (2) gründliche Abklärung durch weitere Diagnostik, empfinden die tatsächlich davon betroffenen Hebammen als durchaus positiv, als eine sinnvolle Handlungsrichtlinie im Grenzland zur pathologischen Situation. Grundsätzlich kann ein praxisnahes Qualitätsmanagementsystem (QM-System) sowohl den betreuten Frauen als auch den Hebammen selbst Verlässlichkeit und Sicherheit geben. Es geht also nicht darum, eine bestimmte Vorgehensweise zu 4

5 normieren, sondern es geht allein um eine Vereinbarung, zu welchen Themenbereichen verlässliche Aussagen getroffen werden sollen. Durch diese selbst gegebenen Anleitungen wird die Individualität der Hebammen und ihrer Einrichtung geschützt. Im Rahmen gesetzlicher Vorgaben wird damit auch der intuitive Anteil der Hebammenarbeit bewahrt. Wünsche der Hebammen Die meisten Hebammen wünschen sich ein QM-System, welches nicht bei der zusätzlichen Arbeit in der Einführungsphase stehen bleibt, sondern immer wieder einen direkten Nutzen für ihre Arbeit leistet. Erfahrungen mit neunzig von Hebammen geleiteten Einrichtungen zeigen, dass der Nutzen von QM-Systemen in zwei Richtungen bewertet wird: - Eine kleine Gruppe verharrt in der grundsätzlichen Position der zusätzlichen Arbeit mit wenig Nutzen und Gewinn für ihr Unternehmen: das halb leere Glas bleibt über Jahre ziemlich leer. Die QM-Arbeit wird als notwendiges Übel betrachtet. - Die andere Gruppe benutzt das Qualitätsmanagement, um ihre Organisation zu strukturieren: das halb volle Glas füllt sich zusehends. Durch geregelte Verantwortlichkeiten werden Aufgabenbereiche verlässlich betreut. Beispiele: Medikamente sind auch am Wochenende in einer Mindestanzahl vorhanden, Hebammen zur Wochenendvertretung sind eingearbeitet und garantieren arbeitsfreie Wochenenden, Laboruntersuchungen werden zeitnah ausgewertet, in Hebammenteams sind Kommunikationsprozesse zur gemeinsamen Abstimmung festgelegt, Überweisungen an Kooperationspartner werden unkompliziert schriftlich festgehalten (Haftungsrelevanz), notwendige Fortbildungen werden zeitnah durchgeführt und belegen den verantwortungsbewussten Umgang mit Risikosituationen, Verträge dokumentieren die Aufklärung und begrenzen damit das Haftungsrisiko etc. Dieses sind nur Beispiele aus den unterschiedlichen QM-Paketen für verschiedene Leistungsbereiche. QM-Systeme haben grundsätzlich den Vorteil, dass sie nicht punktuell wirken, sondern alle Bereiche einschließlich ihrer Schnittstellen zu anderen Kooperationspartnern bedienen. Berücksichtigt wird, dass Hebammen mit 5

6 Geburtshilfe ein umfangreicheres QM-System benötigen als Hebammen, die im Bereich der Schwangerschaftsbetreuung/Kurse/Wochenbettbetreuung tätig sind. QM-Systeme für Hebammen sind vorrangig auf Qualität im organisatorischen Bereich ausgerichtet, z.b.: Wie läuft das Anmeldeverfahren zur Betreuung ab? oder Wie ist die Vorgehensweise zur Bestellung der Medikamente und Verbrauchsmaterialien? Festgelegte Vorgehensweisen erleichtern die Organisation und bauen Vertrauen im Team und gegenüber den betreuten Frauen und Paaren auf. Mit einer gut funktionierenden Organisation werden schlecht funktionierende Abläufe reduziert und damit Zeit für die originäre Hebammenarbeit geschaffen. Was kann und muss ein praxisnahes QM-System leisten? Eine einfache Verständlichkeit für alle Hebammen. Ein leichter Zugang zum System auch ohne QM Kenntnisse. Der Vorteil/Nutzen muss eindeutig erkennbar sein. Das Engagement in der Einführungsphase muss sich lohnen und auszahlen z.b. durch die Vereinfachung von Abläufen. Das QM-System enthält eine Klarheit gegenüber den gesetzlichen Anforderungen und benennt den Spielraum in der Umsetzung (Mindeststandards). Die Darstellung der Abläufe ist eine grafische Darstellung, die von jeder Nutzerin schnell zu verstehen ist. Alle dazugehörigen Dokumente sind durch einen Klick direkt zu erreichen. Es gibt nur ein Minimalhandbuch in Textform. Die Anforderungen müssen der Frage nach der Sinnhaftigkeit Stand halten. Das System selbst muss überzeugen. Wie kann ein QM-System aussehen, welches diese Anforderungen erfüllt? Ich stelle hier beispielhaft Ausschnitte des visuellen QM - Systems Johoep H vor. Dieses Modell wird seit 2007 von vielen Hebammen benutzt und ständig weiterentwickelt. Die Einstiegsseite in das System findet über eine Basisseite statt. Die Orientierung auf dieser Seite erfolgt über drei Ebenen: 6

7 1) die Steuerungsprozesse (organisieren und führen die Praxis) 2) die Kernprozesse (hier findet die eigentliche Hebammenarbeit statt) 3) die Unterstützungsprozesse (notwendig, um die Kernprozesse zu erbringen) Schon mit diesen wenigen Erklärungen sollten sich die Hebammen per Mausklick in den unterschiedlichen Bereichen bewegen können und so Antworten auf ihre Fragen bekommen. Über einen Klick werden die Übersichtsseiten der unterschiedlichen Bereich geöffnet. 7

8 Von der Übersichtsseite gelangen die Hebammen dann zum Handbuch HB und den jeweiligen Prozessen, in diesem Fall z.b. Betreuung in der Schwangerschaft : Den Verbindungspfeilen folgend, sehen die Hebammen jeden Schritt einer regulären Schwangerschaftsbetreuung. Die Dokumente zu diesem Prozessschritt können direkt über einen Klick auf das entsprechende Tätigkeitskästchen geöffnet werden. Da die visuelle Darstellung viele Texte ersetzt, gibt es z.b. für eine Hebamme mit Schwangerschaftsbetreuung, Kursen und Wochenbettbetreuung nur insgesamt neun erstellte Prozessdarstellungen mit einem Handbuch von sieben Seiten, die individuell angepasst werden müssen. Eine Stärke des Modells ist die Ausrichtung auf eine Praxisentwicklung. Mit einfachen Formularen zur Aufstellung von Zielen und der Bewertung der Umsetzung bekommt die Hebamme einen jährlichen Überblick über ihre Praxisentwicklung. Wie kann Qualitätsmanagement die Berufsgruppe der Hebammen bei anstehenden Aufgaben unterstützen? Zur Professionalität eines Berufsstandes gehören fachliche Standards und Leitlinien. Diese sind innerhalb der Hebammenschaft zu erstellen und in den QM-Systemen zu verankern. 8

9 Ebenso gehört dazu auch eine grundlegende, umfassende Datenlage über Abweichungen und dem entsprechenden Umgang damit. Halbherzig geschlossene Vergleiche oder einseitige Schuldzuweisungen können nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Ursachenforschung vorgeburtlicher Schäden in Abgrenzung zu den Geburtsschäden sowohl medizinisch als auch versicherungsrechtlich noch in den Kinderschuhen steckt. Weiter können die unterschiedlichen QM-Systeme Vereinheitlichungen erwirken z.b. im Rahmen der Risikoaufklärung. Mit Qualitätsmanagement können die Risikoeinschätzungen von Seiten der Versicherer transparenter gestaltet werden. Vereinheitlichungen und die Zusammenführung aller Daten können so die Ausgangsbasis für Verhandlungen verbessern und die Ergebnisse wesentlich beeinflussen. Eigeninteressen aller Verhandlungspartner sind dabei offen zu legen. Die Gestaltungsmöglichkeiten eines Qualitätsmanagements sowohl im individuellen Bereich der Hebammenarbeit als auch im Bereich der Einflussmöglichkeiten der Hebammengemeinschaft sind also längst noch nicht ausgeschöpft! Dieser Artikel erschien aktuell im HebammenInfo des BfHD, Ausgabe 4/2014 9