Anmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau / O Herr Nachname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum aktuelle Adresse:

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1 Altenpflegeheim Sonnenschein Frau Bratanovic Ailinger Straße Friedirchshafen +49 (0)7541 / (0)75 41 / Anmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau / O Herr Nachname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum aktuelle Adresse: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Kommen Sie selbst für die Heimkosten auf?, ich bin Selbstzahler

2 , das Sozialamt wird die Kosten tragen Bitte versäumen Sie nicht, gleichzeitig mit der Anmeldung bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu stellen. Stellen Sie zusätzlich ggf. einen entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt. Hausarzt Schwerbehindertenausweis vorhanden? Krankenkasse Wurden Sie bereits in eine Pflegestufe eingestuft? Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? Bestehen gerichtliche Betreuungen?, Pflegestufe 1, Pflegestufe 2, Pflegestufe 3, Pflegestufe 3, Härtefall Falls ja, für welche Bereiche?

3 ggf. Name und Anschrift des Betreuers Lebenssituation O allein stehend O mit Ehe-/Lebenspartner O bei/mit Kindern Daten des Lebens- oder Ehepartners, falls dieser ebenfalls einen Pflegeplatz in unserem Haus benötigt: O Frau / O Herr Nachname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Kommen Sie selbst für die Heimkosten auf?, ich bin Selbstzahler, das Sozialamt wird die Kosten tragen Bitte versäumen Sie nicht, gleichzeitig mit der Anmeldung bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu stellen. Stellen Sie zusätzlich ggf. einen entspre-

4 chenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt. Hausarzt Schwerbehindertenausweis vorhanden? Krankenkasse Wurden Sie bereits in eine Pflegestufe eingestuft? Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? Bestehen gerichtliche Betreuungen?, Pflegestufe 1, Pflegestufe 2, Pflegestufe 3, Pflegestufe 3, Härtefall Falls ja, für welche Bereiche? ggf. Name und Anschrift des Betreuers

5 Daten zum Einzug Wie dringend ist die Aufnahme? O sehr dringend, da keine Angehörigen vorhanden sind O sehr dringend, da ich mich derzeit im Krankenhaus befinde und allein nicht mehr zurecht komme O dringend, da meine Angehörigen mit der Pflege überlastet sind O weniger dringend; dieser Antrag ist lediglich eine Voranmeldung gewünschter Aufnahmetermin: Einzelzimmer (14,1-15 qm) incl. behindertengerechter Nasszelle, (Dusche, WC, Waschbecken), teilweise: O Einzelzimmer Möglichkeit der Teilmöblierung mit eigenen Möbeln TV-Kabelanschluss Telefonanschluss Doppelzimmer (19-29 qm) inkl. Waschbecken. Teilweise: O Doppelzimmer Möglichkeit der Teilmöblierung mit eigenen Möbeln

6 TV-Kabelanschluss Telefonanschluss wichtige Angehörige* 1. Name / Vorname Verwandtschaftsverhältnis Anschrift Der Person darf Auskunft über Sie erteilt werden. 2. Name / Vorname Verwandtschaftsverhältnis Anschrift Der Person darf Auskunft über Sie erteilt werden. * Angaben sind freiwillig Unterstützung

7 Gerne unterstützen wie Sie bei Ihrem Umzug in unser Haus. Was können wir für Sie tun? O Hilfe bei der Ummeldung beim Ordnungsamt, Rentenkassen, Krankenkasse usw. O ggf. Hilfe bei der Einrichtung einer neuen Bankverbindung O Beratung bei der Inanspruchnahme von staatlichen Hilfen bei eigener Mittellosigkeit O Hilfe beim Einrichten des Zimmers in der Pflegeeinrichtung O Abmeldung des Telefonanschlusses, Kabelanschlussbetreiber, Wasser, Strom usw. O Hilfe bei der Anschriftenänderung etwa bei Zeitschriften-Abos O Information von Freunden über den Umzug (etwa per 'Umzugskarte') O Einrichtung eines Nachsendeantrages bei der Post O Hilfe bei der Suche nach einem neuen Hausarzt O Hilfe bei der Auswahl von ggf. benötigten Therapeuten O Vorschlagen von nahe gelegenen Friseuren, Fußpflegern usw. O Hilfe bei der Kontaktaufnahme zur lokalen Kirchengemeinde Datum, Ihre Unterschrift ggf. Datum, Unterschrift ihres Lebens- oder Ehepartner ggf. Datum, Unterschrift des Betreuers

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