Chirurgie bei Pankreatitis. Thomas Steffen Stv. Chefarzt Chirurgie

Transkript

1 Chirurgie bei Pankreatitis Thomas Steffen Stv. Chefarzt Chirurgie

2 Pankreatitis Referent/Bereich 2

3 Akute Pankreatitis Huber et al., Internist

4 Nekrose und Infektionsrisiko n Nekrose- steril infiziert ausmaß 35 < 30% 32 (56%) 3 (10%) % 16 (28%) 3 (10%) 32 > 50% 9 (16%) 23 (80%) Nekroseausmaß Infektionsrisiko Büchler et al., Ann Surg Referent/Bereich 4

5 Primär minimal-invasiver «step-up» Approach minimal-invasiver Step-Up Approach überlegen Tod od. maj. Complications 69% (offen) vs. 40% (Step-Up) CT-gesteuerte Drainage bei 35% der Pat. ausreichend signifikant weniger Narbenhernien & Diabetes mellitus potenzielle Kostenersparnis geschätzt USA $185 Mio./a primär offenes Vorgehen obsolet van Santvoort et al., NEJM Referent/Bereich 5

6 Chirurgie bei Pankreatitis 1. Akute Pankreatitis 2. Chronische Pankreatitis Erfolgreich bei 95 / 104 Pat. (91%) Drainage transgastral / -duodenal Bevorzugt verzögertes Vorgehen (Median 6.5 Wochen nach AP-Beginn) Risiko für Therapieversagen: BMI >32 Komplikationsrate 14% (Perforationen, Blutungen) Mortalität 7 / 104 Pat. (6%) Gardner et al., Gastroint Endosc Referent/Bereich 6

7 Approach? TENSION trial Laparotomie Chirurgisch minimal-invasiv step-up Endoskopsich transluminal step-up Endoskopisch oder chirurgische Drainage Van Brunschot et al., UEGW Referent/Bereich 7

8 TENSION trial - RCT primärer Endpunkt (Tod oder maj. Complication): Mortalität: 22 /51 Pat. endoskopisch (43%) 21 /47 Pat. chirurgisch (45%) p= % endoskopisch 13% chirurgisch p=0.50 Drainage alleine erfolgreich: 41% endoskopisch 51% chirurgisch p=0.43 Van Brunschot et al., UEGW Referent/Bereich 8

9 TENSION trial - RCT Pankreasfisteln: Verweildauer: 5% endoskopisch 32% chirurgisch p= d endoskopisch 69 d chirurgisch p=0.03 Van Brunschot et al., UEGW Referent/Bereich 9

10 Chirurgie bei Pankreatitis IAP / APA Guideline, Pancreatology Referent/Bereich 10

11 Welcher Weg zur Nekrose? 1. Nekrosektomie via Laparotomie 2. Nekresektomie via direkten retroperitonealen Zugang 3. Transperitoneale Laparoskopie 4. Radiologische Drainage 5. Videoskopisch assistiertes retroperitoneales Débridement 6. Endoskopische Nekrosektomie Journal of Visceral Surgery (2017) 154, Referent/Bereich 11

12 Fallbeispiel Milzarrosion / Hämatom Pseudozysten Aszites Fragliche Arrosion Kolon Nicht septisch Pulmonal dekompensiert Pneumonie bds Intubiert Referent/Bereich 12

13 Fallbeispiel Was tun? CT Drainage Hämatom perisplenisch Endoskopische Drainage Pseudozysten Thoraxdrainagen Step-up: Endoskopische Nekrosektomie oder Laparotomie? Rodin, Auguste, Referent/Bereich 13

14 Take-home Message Chirurgie bei akuter Pankreatitis konservatives Vorgehen bei nekrotisierender AP solange wie möglich interventionelle Verfahren / minimal-invasive Chirurgie als Step- Up Approach geeignet endoskopische Verfahren geeignet offene Chirurgie primär obsolet, aber als Salvage-Verfahren unverzichtbar Referent/Bereich 14

15 Take-home Message The contemporary therapeutic strategy is summarized in the 3 D s: Delay, Drain and Debride Journal of Visceral Surgery (2017) 154, Referent/Bereich 15

16 Chronische Pankreatitis Pain Fibrosis Calcification Malignanacy 16

17 1944 erste erfolgreiche totale Pankreatektomie bei chron. Pankreatitis (Claggett) Whipple, Ann Referent/Bereich Surg

18 Chronische Pankreatitis Strobel et al.; International J Surg Referent/Bereich 18

19 Chirurgische Therapie 1. Drainageoperationen (Partington, Puestow, Rochelle u.a.) 2. Resektionsverfahren (Frey, Beger, pp-whipple, DEPKR, u.a.) Referent/Bereich 19

20 Resektionsverfahren - Beispiele n. Frey n. Beger Referent/Bereich 20

21 Operationstechnik n. Frey Referent/Bereich 21

22 Kurz- und Langzeitresultate Beger vs Frey Schmerzen Mortalität Jawad et al.; HPB Oxford Referent/Bereich 22

23 Morbidität Exokrine Insuff. Endokrine Insuff. Jawad et al.; HPB Oxford Referent/Bereich 23

24 Chirurgie bei Pankreatitis 5 randomisierte Studien (n = 323) Vergleichbare Resultate Beger / Frey Wahl der Prozedur nach: Sekundären Komplikationen des Pankreas Intraoperative Befunde Jawad et al.; HPB Oxford Referent/Bereich 24

25 5 Randomisierte Studien 25

26 Resektionen des Pankreaskopfs DEPKR Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion pp-whipple ± mod. n. Frey Referent/Bereich 26

27 DEPKR vs pp-whipple 8 randomisierte Studien (n = 380) heterogen kurze follow up s Datenlage bislang nicht gut Referent/Bereich 27

28 DEPKR vs pp-whipple pp Whipple vs. Beger (n=85) Schmerzreduktion vergleichbar Endo- und exokrine Funktion gleichwertig Vorteile DEPKR Operationsdauer signifikant kürzer Komplikationsrate 3% vs 19% Kürzere Verweildauer Keck et al., Surgery 2012; Roch et al., J Gastrointest Surg 2012; Zheng et al., Pancreas Referent/Bereich 28

29 Chirurgie bei Pankreatitis 1. Akute Pankreatitis 2. Chronische Pankreatitis Gleichwertig für Schmerzen, Morbidität und endokriner Insuffizienz DEPKR signifikant besser für QoL, exokriner Insuffizienz, Verweildauer Sukharamwala et al.; Am j Surg Referent/Bereich 29

30 Chirurgie bei Pankreatitis 1. Studie von Ignazio... DEPKR vs Whipple Lancet 2017 Sep 9;390 Referent/Bereich 30

31 ChroPac trial Lancet 2017 Sep 9;390 Referent/Bereich 31

32 ChroPac summary DEKPR Whipple QoL morbidity & mortality OP time exocrine function re-operation rate re-admission rate Lancet 2017 Sep 9;390 Referent/Bereich 32

33 Schmerzreduktion (n = 266) Operation < 3 Jahre nach Schmerzbeginn Schmerzen signifikant reduziert Risiko einer endo- und exokrinen Insuffizienz halbiert sich Schmerzmittelbedarf signifikant reduziert Weniger endoskopische Eingriffe, weniger Schmerzen Ahmed et al., Arch Surg 2012; van der Gaag et al., Ann Surg Referent/Bereich 33

34 Chirurgie bei Pankreatitis 1. Akute Pankreatitis Endoskopie vor OP n. Frey ohne Vorteil Regimbeau et al:; Surg Endosc Referent/Bereich 34

35 Chirurgie bei Pankreatitis Endoskopie Chirurgie erfolgreich 76% 83% 24 Monaten 15% 66% Erfolg nach mehr als 3 Endoskopien nur noch 27% (6Mte), 18% (18 Mte) Regimbeau et al:; Surg Endosc Referent/Bereich 35

36 Endoskopie vs OP Chirurgie erfolgreicher als Endoskopie, insbesondere bei mehr als 3 Interventionen Interventionen median 3 (1-10) Empfehlung: Operation frühzeitig evaluieren «Odyssee» vermeiden Regimbeau et al:; Surg Endosc Referent/Bereich 36

37 DEPKR vs pp-whipple sdfrg Low quality evidence - DEPKR kürzere Verweildauer - Alle weiteren Resultate: keine Evidenz für Unterschied Referent/Bereich 37

38 Jawad et al.; Asian J Surg Referent/Bereich 38

39 Endoskopie vs OP n. Frey Jawad et al.; Asian J Surg Referent/Bereich 39

40 Endoskopie vs OP n. Frey Jawad et al.; Asian J Surg Referent/Bereich 40

41 Pancreas divisum Morbidität 11% Mortalität 0% 96% Symptomlos postoperativ Schneider et al.; World J Surg Referent/Bereich 41

42 Chirurgie bei Pankreatitis und Karzinomrisiko n = 506 Resektion bei chronischer Pankreatitis verhindert Karzinome Risiko sinkt um fast 90% Ueda et al., Surgery Referent/Bereich 42

43 Chirurgie bei Pankreatitis und Karzinomrisiko Ueda et al., Surgery Referent/Bereich 43

44 Take-home Message Chirurgie bei chronischer Pankreatitis 1. Chirurgie besser als interventionell-endoskopisch (> 3 Interventionen) Schmerzkontrolle und Lebensqualität Chirurgie hilft den Patienten mit chronischer Pankreatitis Vergleichbare Morbidität und Mortalität 2. Chirurgie senkt Karzinomrisiko 3. Chirurgisches Verfahren je nach Befund Referent/Bereich 44

45 Danke für Ihre Aufmerksamkeit