Kofferdam in der Zahnheilkunde I. Wert und Kritik zur Methode der Kofferdamisolierung II. Mögliche iatrogene Zahnschäden durch Kofferdamklammern

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1 Aus dem Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Leiter: Prof. Dr. med. K. Morgen roth und Prof. Dr. med. K. M. Müller Kofferdam in der Zahnheilkunde I. Wert und Kritik zur Methode der Kofferdamisolierung II. Mögliche iatrogene Zahnschäden durch Kofferdamklammern Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Celina Overesch gen. Schulte Altenroxel aus Laer 2005

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. K. M. Müller Korreferent: Prof. Dr. Dr. D. Nolte Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis III Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis VII Teil I 1 1. Einleitung Definition Kofferdam Erfindung des Kofferdams Wandel der Indikationsstellung 3 2. Fragestellung 4 3. Indikationen der Kofferdamtechnik Kofferdam in der restaurativen Zahnheilkunde Methode der Schmelz-Ätz-Technik Materialien der Restaurationstherapie Kofferdam bei der Präparation mit rotierenden Instrumenten Kofferdam in der Endodontie Kofferdam zur Infektionsprophylaxe bei HIV/HBV-Patienten Kofferdam zum Schutz vor Ingestion und Aspiration Schutz der Weichgewebe Kofferdam in der Kinderzahnheilkunde Heutige Indikationsgebiete zur Verwendung von Kofferdam Kontraindikationen der Kofferdamtechnik Akzeptanz der Kofferdamanwendung Aus Sicht des Behandlers Aus Sicht des Patienten Materialien der Kofferdamtechnik Kofferdamgummi Lochstanzen Klammern Klammerzangen Rahmen 24

4 Inhaltsverzeichnis IV 6.6. Weitere Hilfsmittel Technik der Kofferdamisolierung Bestimmung des zu isolierenden Arbeitsfeldes Vorbereitung des Arbeitsgebietes Kofferdamapplikationstechniken Kofferdam-Klammer-Technik Flügelklammer-Technik Klammer-Kofferdam-Technik Entfernung des Kofferdams Ergebnisse Kofferdam und seine Indikationen Kofferdam - Kontraindikationen und Nachteile Kofferdam und seine Akzeptanz Materialien der Kofferdamtechnik Planung und Vorbereitung der Kofferdamisolierung Kofferdamapplikationstechniken 37 Teil II Einleitung Geometrie des Schließmechanismus Schließkraft der Klammer Anlagerung der Klammer am Zahn Fragestellung Material und Methoden Untersuchungsgut Grundlagen der REM/EDX-Analyse Aufbereitung für REM/EDX-Analyse Ergebnisse Oberflächenstruktur handelsüblicher Kofferdamklammern Klammern im fabrikneuen Zustand Klammern nach verschiedenen Manipulationen 48

5 Inhaltsverzeichnis V Schäden an der Zahnoberfläche nach Klammerapplikation Konventionelle Metallklammern Bügel-Backen-Angulation der Metallklammern Einfluß der Applikationstechnik Individualisierte Metallklammern Kunststoffklammern EDX-Analyse der Metallklammern Diskussion 61 Teil I Darstellung der Ergebnisse Bewertung der Ergebnisse Indikation aus werkstoffkundlichen Gründen Indikation aus Gründen der Expositionsprophylaxe Indikation aufgrund behandlungstechnischer Aspekte Kontraindikationen Nachteile Akzeptanz Vorbereitung des Arbeitsfeldes - Applikationstechniken 65 Teil II Darstellung und Bewertung der Ergebnisse Untersuchung der Klammern Untersuchung der Zähne Bügel-Backen-Angulation Individualisierung Applikationstechnik Kunststoffklammern EDX-Analyse Einordnung des iatrogenen Schadens Schlußfolgerungen Teil I + II Zusammenfassung 72 Literaturverzeichnis 75 Abbildungsverzeichnis 85

6 Inhaltsverzeichnis VI Danksagung 87 Lebenslauf 88

7 Abkürzungsverzeichnis VII Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung AIDS Acquired immune deficiency syndrome bzw. beziehungsweise ca. circa EDX energiedispersive Röntgenanalyse et.al. et alii (und andere) HBV Hepatitis-B-Virus HIV Human Immunodeficiency Virus Kp Klammerpunkt li. links n Anzahl REM Rasterelektronenmikroskop re. rechts resp. Respektive SÄT Schmelz-Ätz-Technik Tab. Tabelle u.ä. und ähnliche(s) usw. und so weiter µm Mikrometer z.b. zum Beispiel ø Durchmesser

8 Teil I Einleitung 1 Teil I 1. Einleitung Die vorliegende Arbeit ist in zwei Teile gegliedert. Im ersten Teil wird zunächst unter Berücksichtigung der verfügbaren Arbeiten ein Überblick über die Methode des Kofferdams gegeben. Im zweiten Teil wird dann in einer submikroskopischen Untersuchung auf mögliche Komplikationen beim Einsatz der Kofferdamklammern eingegangen Definition Kofferdam Der Begriff Kofferdam leitet sich her von den Wortteilen coffer = wasserdichte Struktur, Verkleidung und dam = Deich, Dämmung. Zusammen bedeutet es so viel wie eine wasserdichte Abdämmung, eine Barriere gegen das Eindringen oder den Austausch von Flüssigkeiten. Ursprünglich kommt der Begriff Kofferdam aus dem Bereich des Schiffsbaus. Später wurde er dann auch unter den Bezeichnungen Cofferdam, Rubberdam, Spanngummi, Gummilappen, als ein Hilfsmittel bei zahnärztlichen Behandlungen eingeführt. Unter Kofferdam versteht man die Isolierung eines oder mehrerer Zähne mittels eines Gummituches zum Zwecke der absoluten Trockenlegung. Im Gegensatz zur relativen Trockenlegung, dem einfachen Schutz vor Kontamination mit Speichel durch Watterollen, Suktoren und anderen Hilfsmitteln, besteht bei der absoluten Trockenlegung ein zusätzlicher Schutz vor Feuchtigkeit aus der Atemluft (Abb.1). Die Termini Kofferdam(isolierung) und absolute Trockenlegung werden häufig synonym gebraucht. Dieser Sprachgebrauch ist irreführend, da bedacht werden muß, daß durch anatomische Besonderheiten (Einziehungen der Furkationen, konkave Zahnoberflächen), aus materialtechnischen Gründen (geringe Anlagerungsspannung dünner Kofferdamqualitäten) oder durch Anwendungsfehler ohne korrigierende oder weitere Maßnahmen nicht immer ein absolut trockenes Arbeitsfeld garantiert ist.

9 Teil I Einleitung 2 Abb.1: Trockenlegung der selben Zahnregion im Oberkiefer: li.: absolute Trockenlegung mit Kofferdam, Fixierung des Tuches mit einer Kofferdamklammer und Wedjets; re.: relative Trockenlegung mit einer Watterolle (Quelle: Internetseite: ) 1.2. Erfindung des Kofferdams Der unkontrollierte Feuchtigkeitszutritt durch unzureichende Trockenlegung (z.b. durch Stoffservietten, Baumwollstreifen, getrockneten Flachs, Seidenpapier, Isolierung mit Wachs, mit einem Gipstrichter oder durch ein Abklemmen der Speicheldrüsenausführungsgänge und manuelle Saugpumpe) stellte in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts mit der Verbreitung der Goldstopffüllung und der Amalgame ein immer größer werdendes Problem dar (Kamann, 1996 a). Die Erfindung des Kofferdams wird dem amerikanischen Zahnarzt Dr. Sanford Christie Barnum ( ) zugeschrieben (Christen, 1977). Er entwickelte in der Zeit zwischen 1862 und 1864 erstmals die Methode, einen Zahn mit einem perforierten Gummituch, das eigentlich als Schutzserviette benutzt wurde, zu isolieren. Innerhalb von drei Jahren verbreitete sich die Methode so rasch, daß sie schon 1867 als "widespread" bezeichnet wurde (Barbakow, 1965). Trotz der weiten Verbreitung war die Kofferdammethode auch Kritik ausgesetzt. Es wurden Einwände erhoben, welche die Methode als zu umständlich und unpraktisch bezeichneten (Allen, 1866; Cuttler, 1874). Die Forderung einer Kofferdamisolierung konnte sich jedoch in der amerikanischen Zahnärzteschaft durchsetzen und ein Verzicht auf dieses Hilfsmittel wurde verächtlich mit dem Begriff submarine techniques bezeichnet. (Kamann, 1996 a)

10 Teil I Einleitung Wandel der Indikationsstellung Seit der Erfindung unterlag die Verbreitung und Anwendung der Kofferdammethode einem ständigen Wandel. Die Kofferdamanwendung richtete sich nach der Verfügbarkeit alternativer Methoden der Trockenlegung, nach der Feuchtigkeitsempfindlichkeit der eingesetzten Materialien und nach der Bedeutung, der der Keimarmut des Arbeitsfeldes beigemessen wird. So ging wegen der vermeintlichen Unempfindlichkeit von Amalgam gegenüber Feuchtigkeit (Smedly, 1914), der Verbreitung der Herdlehre und der Entwicklung leistungsfähiger Suktoren Anfang des 20. Jahrhunderts die Begeisterung für Kofferdam zurück. Erst seit den achtziger Jahren konnte sich die Kofferdamanwendung in der Endodontie und durch die Verbreitung der Schmelz-Ätz-Technik und Composite- Materialien in der täglichen Praxis wieder mehr durchsetzen. Auch vor dem Hintergrund zahlenmäßig zunehmender Behandlungen potentiell infektiöser Patienten und der forensischen Sensibilisierung gegenüber Komplikationen bei der zahnärztlichen Therapie (Gefahr der Aspiration und Ingestion von Kleinteilen) erhöhte sich in den letzten Jahren der Stellenwert der Kofferdamtechnik in der universitären Lehre und der Allgemeinpraxis (Forrest und Perez, 1986; Cohen und Schwartz, 1987). War in früheren Jahren die Vorstellung einer besseren Produktqualität der zahnärztlichen Maßnahmen der Hauptgrund für die Verwendung von Kofferdam (Smales, 1993), so ist Kofferdam heute auch ein Merkmal der Prozeßqualität. Die Kofferdamtechnik stellt also ein Hilfsmittel für eine für den Patienten und das Behandlungsteam sichere Behandlung dar.

11 Teil I Fragestellung 4 2. Fragestellung In Teil I der Arbeit soll ein Überblick zur Methode des Kofferdams gegeben werden unter Berücksichtigung folgender Fragen: 1. Heutige Indikationsgebiete für Kofferdam? 2. Welche Kontraindikationen müssen beachtet werden? 3. Wie ist die Akzeptanz der Kofferdamtechnik in der täglichen Praxis aus Sicht des Behandlers und des Patienten? 4. Welche Materialien werden heute in der Kofferdamtechnik eingesetzt? 5. Welche Vorbereitungen sind für die Kofferdamanwendung erforderlich? 6. Welche unterschiedlichen Applikationstechniken des Kofferdams gibt es?

12 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik 5 3. Indikationen der Kofferdamtechnik 3.1. Kofferdam in der restaurativen Zahnheilkunde In den Standardlehrbüchern wird mit dem Hinweis auf eine vermeintlich längere Funktionszeit und ein vermeintlich geringeres Sekundärkariesrisiko der Einsatz von Kofferdam auch bei der Füllungstherapie gefordert (Abb.2) (Letzel et al., 1979; Smales, 1993). Entsprechend wird unter Zahnärzten die Verwendung von Kofferdam mit einer höheren Funktionszeit der Restauration assoziiert (Brackett et al., 1989). Obgleich es bisher nur in Ansätzen gelang, den Einfluß der absoluten Trockenlegung auf die Produktqualität zahnärztlicher Restaurationen darzustellen, ist der Einsatz von Kofferdam aufgrund materialkundlicher Überlegungen bei den meisten Maßnahmen der restaurativen Zahnheilkunde sinnvoll. (Kamann, 1997 b) Abb.2: Kofferdam in situ bei der Füllungstherapie: Aushärtung der Unterfüllung aus Zement Methode der Schmelz-Ätz-Technik Bei der Schmelz-Ätz-Technik führt die gezielte Anätzung des Schmelzes zu einer Aufrauung und Vergrößerung der Schmelzoberfläche. Diese Schaffung eines Mikroreliefs ermöglicht eine mikromechanische Verankerung und verbessert so die Haftung von Kunststoffen am Schmelz. (Kamann, 1998) Durch die Kontamination mit Speichel oder durch Kontakt mit Weichgewebe wird das entstandene Mikrorelief verletzt. Bei der Benetzung mit Speichel schlägt sich ein dichter Schleier aus Glykoproteinen auf der Fläche nieder (Evans und Silverstone,

13 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik ). Mechanische Einflüsse flachen das Ätzrelief ab (Hormati et al., 1989). Folge ist in beiden Fällen eine reduzierte Haftung des Füllungsmaterials am Schmelz. Dies könnte eine verminderte Funktionszeit der Restauration oder, bei nur partieller Haftung des Restaurationsmaterials, einen größeren Schaden für den Zahn zur Folge haben. Klinisch abgesicherte Aussagen über Auswirkungen bei der Verwendung von Dentinhaftvermittlern sind kaum möglich, da sich die Produktgenerationen zu schnell ablösen und zum Zeitpunkt der Ergebnisermittlung nicht mehr relevant sind. Zur Vermeidung der möglichen negativen Effekte sollte bei der Schmelz-Ätz-Technik das Arbeitsfeld mittels Kofferdam isoliert werden. (Kamann, 1998) Betroffen von diesen Auswirkungen sind neben der Composite-Füllung auch andere Bereiche, in denen mit der Schmelz-Ätz-Technik gearbeitet wird: Fixierung von Keramikkörpern mit Kunststoff, Fissurenversiegelung und Fixierung von Brackets mit Bracketbonding in der Kieferorthopädie Materialien der Restaurationstherapie Composites Die Feuchtigkeitskontamination der Composites (Kunststoffe) selbst kann ebenso zu einer Haftungsreduzierung des hydrophoben Materials an der Kavität führen. Eine invivo-studie zeigte, daß unter Kofferdam gelegte Composite-Füllungen am Schmelz einen höheren Widerstand gegen Abscherkräfte aufweisen (Barghi et al., 1991). Bei klinischen Untersuchungen von Composite-Füllungen, die mit bzw. ohne absoluter Trockenlegung gelegt wurden, ergaben sich hinsichtlich der Funktionsdauer jedoch keine signifikanten Unterschiede (van Dijken und Horstedt, 1987). Der Einfluß der Trockenlegung auf einen möglichen Folgeschaden der Composite-Füllung ist nicht untersucht. Fissurenversiegelung Die Bedeutung der Kofferdamanwendung bei der Fissurenversiegelung, besonders im Hinblick auf die zu erwartende Retention, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. In einer Studie von Eidelmann et al. wurde die Funktionszeit von mit Kofferdam, bzw. ohne Kofferdam gelegten Fissurenversiegelungen untersucht. Dabei war zwar die Funktionszeit der Versiegelungen in der Gruppe mit Kofferdam höher, es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede festgestellt (Eidelmann et al., 1983). Insofern wird die Notwendigkeit der absoluten Trockenlegung bei der Fissurenversiegelung

14 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik 7 relativiert (Staehle, 1994). Langzeitstudien unter Berücksichtigung des Folgeschadens durch sich teilweise lösende Fissurenversiegelungen stehen noch aus. Amalgamfüllungen In den wenigen klinisch kontrollierten Untersuchungen zum Einfluß der absoluten Trockenlegung auf die Lebensdauer von mit bzw. ohne Kofferdam gelegten Amalgamfüllungen fanden sich keine signifikanten Unterschiede (Smales, 1993). Weitere Langzeitstudien zu den Auswirkungen der Feuchtigkeit auf das Amalgam sind erforderlich. Zement Die Auswirkung von Feuchtigkeit auf die Abbindereaktion von Zementen erfordert ein Zementieren von gegossenen Restaurationen unter dem Schutz der absoluten Trockenlegung (Kamann, 1998). Aber auch hier fehlen klinisch kontrollierte Langzeituntersuchungen zu Unterschieden der Produktqualität nach Zementierungen mit und ohne Kofferdamschutz Kofferdam bei der Präparation mit rotierenden Instrumenten Die Kontamination des Behandlungsraums mit Keimen aus der Patientenmundhöhle durch die Anwendung Spray-gekühlter rotierender Instrumente wurde zuerst in den 60er Jahren untersucht (Hausler und Madden, 1964; Brow, 1965). Die in der Umgebung der Spray-Quelle vorhandenen Schwebepartikel können über den Respirationstrakt vom Behandlungsteam aufgenommen werden. Die Kontamination der Umgebungsluft hält bis zu 30 Min. und länger an (Larato et al., 1966). Bei Zahnmedizinstudenten wurden häufiger als bei Humanmedizinstudenten Erkrankungen des Respirationstrakts und Tuberkulose festgestellt (Shaw, 1952). Unter Kofferdamanwendung wirkt das Kofferdamtuch bei Verzicht auf eine Spraykühlung wie ein Reflektionsschild. Daraus resultiert eine höhere Partikel- und Keimfracht der Umgebungsluft (Hylin und Henry, 1985). Deswegen ist hier mit Spraykühlung und effektiver Absaugtechnik zu arbeiten, um die Keimfracht der Umgebung signifikant zu reduzieren (Samaranayake et al., 1989). Ferner sind die Desinfektion des isolierten Arbeitsfeldes und zusätzliche Schutzmaßnahmen für das Behandlungsteam (Handschuhe, Mundschutz und Schutzbrille) erforderlich.

15 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik Kofferdam in der Endodontie Unter dem Aspekt der Keimfreiheit des Operationsfeldes wurde erstmals 1923 eine absolute Indikationsstellung für Kofferdam für den Bereich der Wurzelkanalbehandlung gefordert (First District Dental Society of New York, 1923). Die Kofferdamisolierung ermöglicht die Desinfektion des isolierten Bereichs, um eine möglichst aseptische Instrumentation des Kanalsystems zu gewährleisten (Weine, 1989). Trotz der Forderung nach einer Kofferdamisolierung bei der Wurzelkanalbehandlung (Abb.3) legten nach einer Übersicht aus dem Jahre 1991 in Deutschland nur 5% der Zahnärzte hierbei Kofferdam an. Hingegen führten US-amerikanische Spezialisten für Endodontie nach einer Umfrage aus dem Jahr 1984 annähernd alle endodontischen Eingriffe unter Kofferdamschutz durch. (Winkler, 1991) Bei Verzicht auf eine absolute Trockenlegung kann möglicherweise eine zusätzliche Kontamination des Kanalsystems mit Keimen aus der Mundhöhle stattfinden. Wegen den damit verbundenen Folgen ist auch aus forensischer Sicht die Kofferdamisolierung bei der Wurzelkanalbehandlung zu fordern (Cohen und Schwarz, 1987). Abb.3: Kofferdam in der Endodontie: Schutz des Kanalsystems vor einer zusätzlichen Kontamination mit Keimen aus der Mundhöhle.

16 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik Kofferdam zur Infektionsprophylaxe bei HIV/HBV-Patienten Aufgrund der zunehmenden Zahl von HIV-und HBV-Patienten (Human Immunodeficiency Virus- und Hepatitis-B-Virus-) gewinnt der Kofferdam an Bedeutung, da sowohl Patient als auch Behandler vor einer Keimübertragung geschützt werden (Perez und Forrest, 1988; Wong, 1988; Forrest und Perez, 1989). Die Gefährdung des Behandlungsteams hinsichtlich einer Infektion mit dem HI-Virus kann als sehr gering eingeschätzt werden (Schechter, 1986; Voeller, 1986). Eine Gefährdung geht hauptsächlich von den Sekundärinfektionen der an AIDS (acquired immune deficiency syndrom) erkrankten Patienten aus. Hier sollte auch der höheren Rate komitierender HBV-Infektionen bei HIV-Trägern behandlungstechnisch Rechnung getragen werden. Die Verwendung von Kofferdam als Infektionsprophylaxe geht auf die 1986 zuerst von Forrest und Perez ausgesprochene Empfehlung zurück. Sie forderten bei infektiösen Patienten die Isolierung des Arbeitsgebietes mit Kofferdam, die Desinfektion des isolierten Bereiches und die Einhaltung der üblichen Schutzmaßnahmen (Forrest und Perez, 1986). Auch für den HIV-Infizierten, bzw. an AIDS erkrankten Patienten selbst stellt die zahnärztliche Behandlung eine besondere Gefährdung dar. Endogene Infektionen durch die Verschleppung von Mundhöhlenkeimen (subgingivale Konkremententfernung, Verletzungen durch Matrizenbänder) bzw. exogene Infektionen durch die hohe Keimbelastung von Praxisräumen können zu gravierenden Infektionen bis hin zur Sepsis führen. (Kamann, 1998) Das Kofferdamtuch stellt bei korrekter Technik eine wirksame Barriere für Keime in beide Richtungen dar. Deshalb kommt der Kofferdamisolierung ein doppelter Barriereeffekt zu, der immer mehr an Bedeutung gewinnt Kofferdam zum Schutz vor Ingestion und Aspiration Die Kofferdamtechnik verhindert Ingestion und Aspiration von Fremdkörpern und daher kommt ihr forensische Relevanz zu (Cameron et al., 1996). Jeder zweite aspirierte Fremdpartikel wird als dentalen Ursprungs angegeben (Limper und Prakash, 1990). Besonders bei der Einprobe von Inlays, Wurzelstiften und Kronen können kleinste Fremdkörper ingestiert oder aspiriert werden (Elbadrawy, 1985). Die meisten Zwischenfälle dieser Art sind in Zusammenhang mit der Wurzelkanalinstrumentierung bei der Behandlung unterer Molaren beschrieben. Die

17 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik 10 meisten Instrumente wurden verschluckt, nur jedes zehnte Instrument gelangte in den Respirationstrakt (Grossman, 1971). Für den Bereich der Kieferorthopädie ist trotz der kleinen Größe der verwendeten Materialien (Brackets, Gummis) nur eine Fallbeschreibung einer Aspiration eines Drahtstückes zu finden (Nishioka et al., 1987). Durch die Anwendung von Kofferdam wird das Risiko der Ingestion und Aspiration dentaler Fremdkörper vermindert. Jedoch stellt die Klammerapplikation eine eigenständige Gefahrensituation dar. So wurde angesichts der Fallbeschreibung einer verschluckten Kofferdamklammer die Empfehlung ausgesprochen, Klammern bei der Applikation mit einem Faden zu sichern (Alexander und Delholm, 1971; Myers, 1972). Als Risikofaktoren für die Ingestion und die Aspiration müssen wegen des herabgesetzten Schluckreflexes das höhere Alter eines Patienten, ein reduzierter Allgemeinzustand des Patienten, die Behandlung unter Lokalanästhesie oder Sedation und Behandlungen mit einem hohen Zwischenfallrisiko (Behindertenbehandlung) angesehen werden. (Cichon und Grimm, 1995; Kamann, 1998) Insgesamt kann die Komplikationsdichte bei der zahnärztlichen Behandlung als gering eingeschätzt werden. Aufgrund der schwerwiegenden Folgen einer Aspiration oder Ingestion sollte die Kofferdamisolierung hier zur Anwendung kommen Schutz der Weichgewebe Die Gefahr vor Verletzungen der Weichgewebe wie Gingiva, Wange, Zunge und Lippe wird durch den Einsatz von Kofferdam vermindert (Kamann, 1996 b; Langerweger und van Waes, 1998). Das Abhalten der Weichteile verbessert zudem den Zugang zum Arbeitsfeld und die Übersicht und führt damit zu einer höheren Prozeßsicherheit. Gerade bei der Behandlung von Kindern ist das Abhalten der Weichteile von Bedeutung, da sie häufig mit der Zunge das Arbeitsgebiet ertasten und aufgrund unkontrollierter Bewegungen, zum Beispiel beim Auftreten unangenehmer Geschmacksempfindungen, Verletzungen provozieren. Die Applikation von Kofferdam gewährleistet ferner den Schutz der Weichgewebe vor gewebsirritierenden Substanzen. Die Methode des bleaching erfordert die Anwendung von chemischen Agenzien, die nicht mit der Mundschleimhaut in Berührung kommen sollten (Feinmann et al., 1988). Durch die Kofferdamisolierung wird der Kontakt von Substanzen mit dem Mundinnenraum bzw. den Schleimhäuten

18 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik 11 verhindert. Das hat gleichzeitig den positiven Effekt, daß auch unangenehme Geschmacksempfindungen verhindert und der Würgereiz minimiert werden können Kofferdam in der Kinderzahnheilkunde Aufgrund der besonderen Situation bei der Zahnbehandlung von Kindern (erhöhter Speichelfluß, Unruhe, unkontrolliertes Schließen des Mundes) ist häufig nur mit Kofferdam ein ausreichend trockenes Arbeitsfeld erreichbar (Kamann, 1998). Von besonderer Bedeutung ist hier aber auch ein psychologischer Effekt der Kofferdamisolierung. Das Gummituch wird vom Kind als Barriere empfunden und läßt den zahnärztlichen Eingriff als weniger invasiv erscheinen (Abb.4). (Kamann, 1996 b) Durch die Kofferdamtechnik wird die Behandlung leichter akzeptiert und fördert somit die Compliance (Jinks, 1966). Vor der erstmaligen Anwendung von Kofferdam ist das Kind allerdings langsam und mit (alters)adäquaten Erklärungen (Anziehen eines Regenmantels ) an die Behandlung heranzuführen. Steht nun bei der Kofferdamanwendung statt der absoluten Trockenlegung die psychagogische Zielstellung im Vordergrund, variiert auch das Konzept der Isolierung. Hier erfolgen die Stanzungen der einbezogenen Nachbarzähne nicht für jeden Zahn einzeln, sondern gehen dabei ineinander über, so daß eine große Perforation des Kofferdamtuchs entsteht ( General field isolation technique ) (Abb.5) (Croll, 1982). Diese Technik führt zu einer Vereinfachung der Isolierung, bietet jedoch keine vollständige Kontrolle der Trockenlegung mehr. Letztendlich gewährleistet die Kofferdamisolierung eine bessere Übersicht über das Arbeitsfeld und führt damit bei der Behandlung zu einer höheren Prozeßsicherheit. Abb.4: Kofferdamanwendung bei einem Kind: Der Eingriff wird als weniger invasiv empfunden, die Compliance wird gefördert. Abb.5: General field isolation technique Stanzungen der einzelnen Zähne gehen ineinande über, so daß eine große Perforation entsteht.

19 Teil I Indikationen der Kofferdamtechnik Heutige Indikationsgebiete zur Verwendung von Kofferdam Kofferdam ist nicht mehr nur Kriterium für eine hohe Produktqualität, vielmehr steht er heute für eine hinreichende Prozeßqualität. In Abkehr von früher üblichen situationsbezogenen Indikationskatalogen (Prime, 1938), haben sich heute drei zielorientierte Indikationsbereiche herauskristallisiert (Kamann, 1998): (1) Indikation aus werkstoffkundlichen Aspekten: Verwendung technisch sensitiver Methoden und Materialien (2) Indikation aus Gründen der Expositionsprophylaxe: Schutz des Patienten (vor infektiösen/toxischen Noxen) Schutz des Behandlers / Hilfspersonals (3) Indikation aufgrund behandlungstechnischer Aspekte: Schutz vor Aspiration / Ingestion / Verletzung der Weichgewebe Kinderzahnheilkunde (psychagogische Zielstellung) Übersicht des Arbeitsfeldes

20 Teil I Kontraindikationen der Kofferdamtechnik Kontraindikationen der Kofferdamtechnik Absolute Kontraindikationen Vor jeder Behandlung mit Kofferdam ist anamnestisch nach Einschränkungen für die Kofferdamtechnik zu fahnden. Kontraindiziert ist die Kofferdamapplikation bei akuten Infektionen des Respirationstraktes, obstruktiven Atemwegserkrankungen und einer Klaustrophobie. Auch bei festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen und bei gerade durchgebrochenen Zähnen, deren Zahnäquator noch nicht ausreichend freiliegt ist eine Kofferdamapplikation nicht möglich. Relative Kontraindikationen Bei Anfallsleiden und motorisch-spastischen Behinderungen ist auf die Verwendung von Kofferdamklammern zu verzichten und für die Sicherung des Tuches muß auf andere Hilfsmittel zurückgegriffen werden. (Kamann, 1996 b, 1997 a) Sind beim Patienten Allergien auf Bestandteile der für die Kofferdamtechnik verwendeten Materialien vorhanden, wie eine Latex- oder Nickelallergie, muß der Haut-, bzw. Schleimhautkontakt des Patienten damit vermieden werden. Durch die zunehmende Anwendung von Latexprodukten hat die Häufigkeit von Unverträglichkeitsreaktionen im Zusammenhang mit Latex zugenommen (Blinkhorn, 1984). Ein erster Fallbericht über eine allergische Reaktion auf Kofferdamgummi stammt aus dem Jahr 1962 (Coppes, 1962). Die Verwendung latexhaltigen Kofferdams ist in solchen Fällen kontraindiziert. Die seit Anfang 1995 erhältlichen latexfreien Kofferdamsorten ermöglichen aber auch in diesen Fällen eine Isolierung. Wegen des Nickelgehalts handelsüblicher Kofferdammrahmen sollten diese bei einer Nickelallergie oberhalb des Kofferdamtuchs oder Rahmen aus Kunststoff eingesetzt werden. (Kamann, 1998) Ein wesentlicher Nachteil der Kofferdamtechnik ist die Unterbindung der Konversation mit dem Patienten. Gerade bei psychisch labilen Patienten und Angstpatienten wirkt sich die aufgezwungene Sprachlosigkeit sehr negativ aus. (Kamann, 1995) Dies verdeutlicht die Wichtigkeit einer adäquaten Erklärung des Behandlungsschrittes vor dem Anlegen und einer langsamen Heranführung und Gewöhnung an diese Technik. Weitere mögliche Nachteile können sein: Atemschwierigkeiten, da nur Nasenatmung möglich ist; mehr Aufwand beim Röntgen für die Wurzelkanalbehandlung;

21 Teil I Kontraindikationen der Kofferdamtechnik 14 Okklusionskontrolle erst nach Kofferdamentfernung möglich; Allergisierung durch das Gummi; Traumatisierung der Papille.

22 Teil I Akzeptanz der Kofferdamanwendung Akzeptanz der Kofferdamanwendung Von der European Society of Endodontology wurden 1994 die positiven Aspekte der Kofferdamanwendung für Behandler und Patient besonders für den Bereich der Endodontie allgemein anerkannt (European Society of Endodontology, 1994). Laut einer Untersuchung der British Endodontic Society arbeiteten aber nur 5% der britischen Zahnärzte für den Bereich der Endodontie mit Kofferdam (British Endodontic Society, 1983). Auch eine vergleichende Übersicht aus dem Jahr 1991 zeigte, daß nur 5% der deutschen Zahnärzte bei einer Wurzelkanalbehandlung Kofferdam anlegten, wohingegen die entsprechende Zahl in der Schweiz bei 20% und in Schweden bei 60% lag. Nach einer Umfrage von 1984 führten nur US-amerikanische Spezialisten für Endodontie fast 100% dieser Eingriffe unter Kofferdam durch. (Winkler, 1991) Einfluß auf das Anwendungsverhalten der Zahnärzte gegenüber Kofferdam nimmt die Lehre und die Erfahrung mit Kofferdam, besonders während des Studiums (Wolcott und Goodman, 1964; Joynt et al., 1989). So haben einer Studie zufolge Zahnärzte mit intensivem Kofferdamtraining an der Universität gegenüber Zahnärzten ohne Kofferdamtraining eine positivere Einstellung zu Kofferdam (64% zu 29%) und meinen eine bessere Qualität ihrer restaurativen Arbeiten zu bekommen (52% zu 39%). Für den Einsatz in der restaurativen Zahnheilkunde geben, abhängig von der Versorgung, bis zur Hälfte weniger an, Kofferdam nie zu benutzen (31% zu 56-61%) und für den Bereich der Endodontie geben sogar 69% zu 46% an, Kofferdam immer zu benutzen. Zahnärzte, die den Gebrauch von Kofferdam gelernt haben, neigen dazu, Kofferdam in der Endodontie als auch häufiger in der restaurativen Zahnheilkunde zu verwenden. (Joynt et al., 1989) Einer Schätzung zufolge verwenden auch heute nur etwa 5-15% der deutschen Zahnärzte Kofferdam regelmäßig (Internetseite: ) Aus Sicht des Behandlers Obgleich in der Wissenschaft die Indikation von Kofferdam weit gestellt wird, ist die Akzeptanz dieses Hilfsmittels in der zahnärztlichen Allgemeinpraxis gering. Es wurden schon kurz nach der Erfindung Einwände erhoben, welche die Methode als zu umständlich und unpraktisch bezeichneten (Cuttler, 1874; Allen, 1866). Durch die stete Weiterentwicklung des Instrumentariums und durch eine Vereinfachung der Methode

23 Teil I Akzeptanz der Kofferdamanwendung 16 wurde jedoch versucht, die Verbreitung der Kofferdamtechnik zu fördern (Casey, 1980). Von den meisten Behandlern wird die Anwendung des Kofferdams aus zeitökonomischen Gründen abgelehnt. Darauf reagierend äußerte schon 1962 Ireland, daß das zeitaufwendigste am Kofferdam wäre, die Praktiker von dessen Anwendung zu überzeugen (Ireland, 1962). Die reine Applikationszeit des Kofferdams liegt je nach Erfahrung des Behandlers zwischen 1 und 5 Minuten (Gergely, 1989; Stewardson und McHugh, 2002) und ist damit nicht sehr zeitintensiv. So wird auch von anderer Seite durchaus ein zeitökonomischer Vorteil durch die Kofferdamanwendung gesehen (Langerweger und van Waes, 1998; Internetseite: ). Als Voraussetzungen werden zum einen die Kenntnis und die Vorbereitung der am besten geeigneten Arbeitsmittel sowie eine standardisierte Vorgehensweise angegeben. Zeitgewinnende Vorteile entstehen dadurch, daß der Patient für die Dauer der Kofferdamapplikation nicht sprechen kann und nicht ausspülen muß. Der Mund des Patienten ist stets geöffnet und störende Weichgewebe (Zunge, Wange, Lippe, Gingiva) sind abgehalten, so daß das Arbeitsfeld sehr übersichtlich ist. Gerade bei längeren Behandlungen entfällt das zeitaufwendige Wechseln der Watterollen. Die genannten Aspekte führen zu einer Arbeitserleichterung und ermöglichen ein zügigeres und streßfreies Arbeiten. (Langerweger und van Waes, 1998; Internetseite: ) Ein weiterer Grund für die Ablehnung der Kofferdamtechnik ist die Einstellung, daß auch ohne Kofferdam ein ausreichend trockenes Arbeitsfeld erzielt und kein Einfluß auf die Produktqualität gesehen wird (Going und Sawinski, 1967, 1968; Joynt et al., 1989). Als Hauptgrund für die Ablehnung seitens der Behandler wird aber meistens angegeben, daß die Patienten die Behandlung mit Kofferdam ablehnen (Wolcott und Goodman, 1965; McAdam, 1976; Marshall und Page, 1990) Aus Sicht des Patienten Die patientenseitige Akzeptanz der Kofferdamanwendung wird insbesondere bei endodontischen Eingriffen als hoch angegeben, vorausgesetzt, daß eine einführende Erklärung der Methode stattgefunden hat (Gergely, 1989; Stewardson und McHugh, 2002). Bei der Wurzelkanalbehandlung, wie auch bei anderen zahnärztlichen Behandlungen, werden häufig Spüllösungen und Substanzen eingesetzt, die im Mund des Patienten

24 Teil I Akzeptanz der Kofferdamanwendung 17 einen unangenehmen Geschmack verbreiten und schnell verschluckt werden können, die aber unter Anwendung des Kofferdams gar nicht erst in den Mund gelangen. Weitere wesentliche Vorteile, die zur patientenseitigen Akzeptanz von Kofferdam beitragen, sind eine Minimierung des Würgereizes und Freihaltung des Mundraums von Instrumenten und Materialien. Der Studie von Gergely zufolge wird gerade bei längeren Behandlungen (45-60min) die Kofferdamanwendung bevorzugt (76%). Als Nachteile werden unter anderem genannt, daß die Plazierung der Klammer als unangenehm empfunden wird, daß Zahnfleisch durch die Klammern eventuell traumatisiert wird und die Atmung schwer fällt. (Gergely, 1989) Die Kofferdamanwendung kann auch durch die aufgezwungene Sprachlosigkeit zu Unbehagen beim Patienten führen (Kamann, 1995). Die Applikationszeit für den Kofferdam hat keinen Einfluß auf die patientenseitige Akzeptanz (Gergely, 1989; Stewardson und McHugh, 2002). Sehr wichtig für die patientenseitige Akzeptanz scheinen Erfahrung und Routine des Behandlers zu sein. So wollten einer Studie zufolge die Patienten, die von erfahrenen Zahnärzten unter Kofferdam behandelt wurden, eher eine weitere Kofferdambehandlung (70%) als die Patienten, die von Zahnmedizinstudenten behandelt wurden (43%) (Stewardson und McHugh, 2002). 76% der in dieser Studie befragten Patienten sahen in der Anwendung des Kofferdam sowohl für sie selbst als auch für die Behandler Vorteile. Auch in einer anderen Studie wurde dargelegt, daß basierend auf den persönlichen Erfahrungen die meisten Patienten (96%) in Zukunft eine weitere Behandlung unter Kofferdam wünschen (Reuter, 1983). Auch von Kindern wird die Kofferdammethode meist gut angenommen, da durch das Gummituch die Angst vor Wasserspray, ihnen unbekannten Materialien und Situationen gemildert und somit die Behandlung leichter akzeptiert wird (Kamann, 1996 b; Langerweger und van Waes, 1998). Voraussetzung ist eine altersgerechte Heranführung und Erklärung der Methode. In einer Studie wurden Kinder nach der Akzeptanz von Kofferdam gefragt, wobei 79% angaben, Kofferdam gut zu akzeptieren (Jones und Reid, 1988). Die beste Möglichkeit, die patientenseitige Akzeptanz der Kofferdamtechnik zu steigern, scheint eine häufige, routinierte Anwendung der Methode nach vorangegangener Erklärung zu sein.

25 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik Materialien der Kofferdamtechnik 6.1. Kofferdamgummi Kofferdam wird auf der Basis von Kautschuk als reines Naturprodukt aus Latexgummi hergestellt. Kofferdamgummi hat eine sehr hohe Elastizität, welche für seinen Einsatz und seine Spannfähigkeit benötigt wird. Es bewahrt diese optimalen Eigenschaften aber nicht unbegrenzt (12-36 Monate) und sollte daher, um den Alterungsprozeß zu verlangsamen, im Kühlschrank oder im Tiefkühlfach aufbewahrt werden. Bei Überalterung ist mit einer Versprödung des Materials zu rechnen. Dies kann sowohl zum Einreißen des Tuches als auch zu Undichtigkeiten im Bereich des Übergangs zum Zahn führen. Kofferdam wird in unterschiedlichen Dicken, Größen und Farben angeboten. Die Stärken bewegen sich von 0,13 bis 0,39 mm und sind in thin, medium, heavy, extraheavy und special aufgeteilt. Die zu wählende Stärke wird durch die Art und Zeitdauer der geplanten zahnärztlichen Tätigkeit und das Ausmaß der erforderlichen Trockenheit bestimmt. Während dünne Tuchqualitäten (thin) vorwiegend bei nur kurzzeitigen Isolierungen ihren Einsatz finden, sind die mittleren Stärken (medium/heavy) für den universellen Gebrauch angegeben. Dünnere Tuchstärken sind leicht zu applizieren und zu entfernen, reißen aber auch schneller ein und dichten nicht so gut ab. Dickere Tuchqualitäten (extra-heavy/special) sind schwerer durch die Approximalkontakte zu bewegen, haben aber den Vorteil, sich am Zahn dicht anzulegen. Sie zeichnen sich gleichzeitig durch eine gute Gewebsretraktion aus. Bei der Verwendung von gewebsirritierenden Substanzen, wie zum Beispiel beim Bleaching mit 30%igem Wasserstoffsuperoxid, sollte möglichst die Qualität special gewählt werden. Geliefert wird Kofferdam auf Rollen oder in zugeschnittenen Quadraten. Die Standardfarben sind in hell, dunkel und grün erhältlich. Weitere Farben wie blau, flieder und andere werden als Alternativen angeboten. Relevanz für die Farbauswahl ist ein guter Farbkontrast und eine Verminderung von Lichtreflexion. Dunkle Farben eignen sich besser für fotographische Dokumentationen. Sie zeigen weniger Lichtreflexionen und bessere Kontraste. Zudem sollen sie die Konzentration bei der Arbeit günstig beeinflussen. Bei Patienten mit Latexallergie wurde 1989 die Verwendung von Polyethylenfolie ( Polydam ) beschrieben (Patterson, 1989). Seit der Entwicklung latexfreier Tuchqualitäten auf Silikonbasis sind seit 1995 auch latexfreie Kofferdamsorten auf dem

26 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik 19 deutschen Dentalmarkt erhältlich. Neuere Formen sind mittlerweile hochflexibel, reißfest und bis zu 3 Jahre lagerfähig (Internetseite: ) Lochstanzen Lochstanzen dienen zum Ausstanzen von runden Perforationen verschiedener Größe aus dem Kofferdamgummi. Heute sind zwei unterschiedliche Ausführungsarten gebräuchlich: die Lochstanze vom Ainsworth-Typ ( Kreisbogenstanze ) und die Lochstanze vom Ivory-Typ ( Vertikalstanze ) (Abb.6). Sie unterscheiden sich durch die Lage des Scharniers und die Schließgeometrie. Während das Scharnier bei der Ainsworth-Stanze hinter dem Teller liegt und der Stanzstößel sich in einem Kreisbogen in die Tellerlochung bewegt, befindet sich das Scharnier bei der Ivory-Stanze vor dem Teller und der bewegliche Stößel wird vertikal in das Tellerloch geführt. Dies hat den Vorteil, daß der gesamte Schneiderand immer gleichzeitig erfaßt wird und so ein sauberes, einreißfestes Loch im Kofferdam entsteht. Hinter dem Stößel haben beide Lochstanzen genügend Raum, um auch noch in der Mitte des Kofferdamtuchs eine Perforation machen zu können. Abb.6: Verschiedene Typen von Kofferdamstanzen: links Kreisbogenstanze vom Ainsworth-Typ, rechts Vertikalstanze vom Ivory-Typ Durch einen drehbaren Teller können verschiedene Lochgrößen eingestellt werden. Die Ainsworth-Stanze hat fünf Löcher, die Ivory-Stanze hat sechs Löcher. Für die Auswahl der Lochgrößen gelten folgende Richtlinien: das größte Loch ist zu wählen, wenn das

27 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik 20 Kofferdamtuch nachträglich über die Klammer und den Zahn gezogen werden soll. Die weiteren Löcher werden in absteigender Reihenfolge zu den Zahngrößen für Molaren, Prämolaren, Eckzähne, Oberkiefer- und Unterkieferfrontzähne gewählt. Dabei müssen die individuelle Zahngröße, sowie die gewünschte Anlagespannung des Gummituches am Zahn berücksichtigt werden. Auch die Stärke des Kofferdamtuchs ist zu beachten, da dünne Kofferdamqualitäten bei gleicher Lochgröße eine geringere Anlagespannung am Zahn haben als dickere und somit eventuell Undichtigkeiten auftreten können. Sollten Unregelmäßigkeiten am Rand der Tellerlochung auftreten, muß der Teller erneuert werden, da es hier zur unvollständigen Stanzung kommt und das Tuch bei Dehnung zum Einreißen kommen kann Klammern Kofferdamklammern sind Elemente zur sicheren Befestigung des Kofferdamtuchs an den Zähnen. Klammerkonstruktion Man unterscheidet bei den Kofferdamklammern zwei den Zahn umfassende Klammerbacken und einen Klammerbügel (Abb.7). Der Klammerbügel verbindet die beiden Backen untereinander und verleiht ihnen den zur Retention notwendigen Anpreßdruck. Die Klammerbacken weisen eine meist mittige Perforation oder eine Einkerbung ( notch ) zur Aufnahme der Halteholme der Klammerzange auf. Die konkave Backeninnenseite endet in den sogenannten Klammerpunkten. Sind die Außenflanken der Klammerbacken nach lateral erweitert, spricht man von Flügelklammern ( winged ), ansonsten von flügellosen Klammern ( wingless ) (Abb.8). Die Flügelkonstruktion ermöglicht den Halt des Kofferdamtuchs an der Klammer für eine spezielle Applikationstechnik ( Flügelklammer-Technik ). Flügellose Klammern sind bei mehreren Systemen durch ein W vor der Klammernummer gekennzeichnet. Die Klammern verschiedener Hersteller weisen eine weitest gehende Übereinstimmung bezüglich der Konstruktion auf und orientieren sich auch an prinzipiell ähnlichen Katalogisierungssystemen.

28 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik 21 Abb.7: Aufbau einer Klammer: Der Klammerbügel verbindet die beiden Klammerbacken, die in den Klammerpunkten enden und am Zahn unterhalb des Zahnäquators zu liegen kommen. Abb.8: Verschiedene Metallklammerformen: links flügellose Klammer, rechts Flügelklammer Kofferdamklammern unterscheiden sich weiter durch die Gestaltung der Innenseite der Klammerbacken (gezahnte/ungezahnte Ausführungsformen; unterschiedliche Ausprägung der Konkavität) und die Form der Klammerpunkte (spitz auslaufend, abgerundet, nach apikal umgebogen). Klammern mit gezahnten Innenseiten der Backen und ausgeprägt spitzen Klammerpunkten werden wegen ihrer punktuellen Übertragung der Schließkraft eine höhere Retentivität zugeschrieben. das Vorhandensein/Fehlen von Perforationen für die Klammerzange. Klammern ohne Perforation der Backen werden nur über die flachen Einkerbungen gefaßt und gehalten, wogegen perforierte Klammern von der Klammerzange sicher fixiert werden können. die Dimensionierung des Klammerbügels und die Distanz zwischen Klammerbacken und Klammerbügel. Entscheidend für die Größe der Schließkraft sind die Dimensionierung und die Distanz zwischen Klammerbacken und Klammerbügel. den Winkel zwischen der Fläche des Klammerbügels und den Klammerbacken (Bügel-Backen-Angulation). Die Angulation wirkt sich auf den Schließmechanismus der Klammer aus. (Kamann et al., 1996) Sonderformen Für die Routineanwendung kommt man mit nur wenigen Klammerformen zurecht. In Einzelfällen können spezielle Klammerformen die Isolierung erleichtern. Zu ihnen gehören die Retraktoren (Abb.9). Sie haben einen verdrängenden Effekt auf die den

29 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik 22 Klammerzahn umgebende Gingiva und eignen sich gut für die Isolierung zervikaler Defekte. Bei gekippten Molaren, Lückengebiß, aber auch für den Frontzahnbereich eignen sich sogenannte Haller-Klammern (Abb.10). Durch das zwischen den verlängerten Klammerbranchen gespannte Gummiband wird das Kofferdamtuch nach apikal fixiert. Klammern mit einem Bukkal- bzw. Lingualschild (Abb.11,12) können bei Patienten mit Makroglossie oder Lähmungen angewandt werden. Es muß dabei aber berücksichtigt werden, daß der Klammerzahn durch die Übertragung unphysiologisch gerichteter bzw. zu hoher Kräfte geschädigt werden kann. (Kamann, 1997 a) Abb.9: Brinker-Retractors Abb.10: Haller-Klammer Abb.11: Klammer mit Bukkalschild Abb.12: Klammer mit Lingualschild Lagerung Die Lagerung der Kofferdamklammern erfolgt aus Gründen der Hygiene und Übersichtlichkeit auf Klammerboards. Die Klammern werden auf diesen Boards, die aus Metall oder aus Kunststoff angeboten werden, über ihre Schließspannung an Retentionsholmen unterschiedlichen Durchmessers gehalten. Zur Sterilisation werden die Klammern aber von den Holmen gelöst, da es ansonsten unter der Wärmebehandlung und je nach Ausmaß der Vorspannung zu plastischen Verformungen kommen kann. (Kamann, 1997 a)

30 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik Klammerzangen Klammerzangen (Abb.13) dienen zur Anbringung der Kofferdamklammern am Zahn. Es lassen sich grundsätzlich zwei verschiedene Bauarten unterscheiden - der Ivory-Typ und der Brewer s-typ. Klammerzangen vom Ivory-Typ haben am Branchenende einen breiten Anschlag mit einem niedrigen Retentionszapfen (Abb.14), was das Herausziehen nach Klammerapplikation wesentlich erleichtert. Durch den breiten Anschlag ist ein Verrutschen der Klammer auch bei nach apikal forcierten Plazierungen ausgeschlossen. Die Zange vom Brewer s-typ hat am langen Branchenende statt eines Anschlages nur eine ausgeprägte Einkerbung. Beide Klammerzangentypen haben eine Transversalarretierung. Bei der glatten Ausführungsform der Brewer s-typ-zange ist die Vorspannung stufenlos einstellbar, erscheint jedoch unsicherer als die gezahnte Transversalarretierung der Ivory-Zange. Auch liegt bei der Ivory-Zange das Scharnier und damit der Drehpunkt der Zange näher an den Retentionsholmen als zum Griff und erlaubt somit eine differenziertere Kraftübertragung, birgt aber auch die Gefahr einer leichteren Überdehnung der Klammer. Die Ausrichtung der Retentionsholme und des Zangengriffs variieren bei den handelsüblichen Kofferdamzangen (Abb.13). Sie sind in unterschiedlichem Ausmaß einfach oder mehrfach gebogen bis hin zu kuhhornartigen Auslegern an den Griffenden, die eine umgekehrte Grifftechnik für den Oberkiefer erlauben. Abb.13: Klammerzangen in verschiedenen Ausführungsformen Abb.14: Eine Verbreiterung am Ende des Retentionsholms sichert die Klammer in der Zange, li. Ivory-Typ, re. Brewer s-typ

31 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik Rahmen Um das Arbeitsfeld offen und übersichtlich zu halten, bedarf es einer extraoralen Sicherung des Kofferdamtuchs durch den Kofferdamrahmen. Der Kofferdamrahmen als Spannvorrichtung hat sich erst in der Mitte des 20. Jahrhunderts durchsetzen können. Die Rahmen gibt es aus Metall oder Kunststoff in unterschiedlichen Ausführungen. Das Kofferdamtuch wird über den Rahmen gespannt und verhakt sich bei Entlastung an seinen Haltedornen. Gebräuchlich sind Metallrahmen nach Young und Kunststoffrahmen nach Nygard-Ostby. Während Metallrahmen ein U-förmiges Design aufweisen (Abb.15), sind Kunststoffrahmen eher in geschlossener polygoner oder ovaler Form gebräuchlich (Abb.16). Abb.15: Unterschiedliche Ausführungsformen von Metallrahmen Abb.16: Unterschiedliche Ausführungsformen von Kunststoffrahmen Eine Sonderform stellt der klappbare Kunststoffrahmen von Sauveur dar, der für die Endodontie entwickelt wurde und Röntgenaufnahmen ohne Entfernung des Kofferdams bzw. des Rahmens ermöglicht. Dies ist jedoch nur möglich, wenn beim Röntgen statt der heute üblichen Rechtwinkeltechnik die Halbwinkeltechnik angewandt wird. Neben der gängigen 6-Inch-Form (6 ) sind für die Kinderbehandlung auch kleinere 5 - Formen erhältlich. Metallrahmen, deren Schenkelenden kugelförmig verdickt, seitlich abgebogen oder mit Gummi überzogen sind, sollen Augenverletzungen bei den Patienten vorbeugen. U-förmige Rahmen können nach unten oder nach oben offen getragen werden. Der Verbindungssteg des U-förmigen Rahmens sollte nahe dem Behandlungsfeld plaziert werden, um die Anlagespannung modifizieren und den retrahierenden Effekt des Kofferdamtuchs beeinflussen zu können. Somit ist eine optimale Adaptation an den zu isolierenden Zähnen gewährleistet. Der Rahmen kann dabei sowohl unter, als auch über dem Kofferdamtuch zu liegen kommen, jedoch sollte

32 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik 25 bei einer Nickelallergie aus Gründen der Expositionsprophylaxe der Rahmen oberhalb des Tuches angebracht werden Weitere Hilfsmittel Als Orientierungshilfe zur Lagebestimmung der notwendigen Perforation auf dem Kofferdamtuch empfiehlt sich die Verwendung von Kofferdamschablonen oder Kofferdamstempel. Sie geben zwei Zahnbogenformen, einen für Kinder und einen für Erwachsene, vor. Auf die Kofferdamschablone werden der Kofferdam aufgelegt (Abb.17) und die für die Isolierung nötigen Zähne markiert und anschließend mit der Lochzange ausgestanzt. Bei dem Kofferdamstempel werden die kompletten Zahnbögen mit Farbe auf das Kofferdamtuch übertragen. Hierbei besteht die Gefahr der Farbübertragung auf die Zähne und der dadurch bedingten Verfärbung von zu legenden Kunststoffüllungen. Abb.17: Kofferdamschablone mit aufgelegtem blauen Kofferdamtuch Zur Verbesserung der Gleitfähigkeit des Kofferdams beim Durchziehen durch den Approximalkontakt werden unterschiedliche Hilfsmittel (aromatisierte Gleitmittel, Vaseline, glycerinhaltige Präparate) angegeben. Die Verwendung dieser Mittel ist vor allem aufgrund der schlechten Wiederentfernbarkeit vom Zahn insbesondere im Zusammenhang mit der Schmelz-Ätz-Technik nicht zu empfehlen. Die Vorbereitung des Arbeitsfeldes mit entsprechender Separation von Engständen durch Separiergummis

33 Teil I Materialien der Kofferdamtechnik 26 oder kurzzeitiger Verkeilung macht sie zudem überflüssig. Ferner ist die Zahnseide ein hervorragendes Hilfsmittel, um Kofferdam an schwierigen Kontaktflächen vorbeizuführen. Zur Absicherung und Verankerung des Kofferdams am Zahn im posterioren Bereich dient die Klammer. Im anterioren Bereich werden häufig einfache Hilfsmittel wie Zahnseide, Interdentalkeile oder zurechtgeschnittene Kofferdamstreifen bevorzugt, um das Tuch approximal unterhalb des Kontaktpunktes zu halten. Spezielle Retentionshilfen stellen die sogenannten Wedjets (Fa. Hygenic) dar (Abb.18). Diese Kofferdamstabilisierungsschnur ist ein Einwegprodukt aus Natur-Latexgummi und in drei Stärken (dünn = blau, mittel = gelb, dick = orange) bei einer jeweiligen Rollenlänge von 2,14 m erhältlich. Abb.18: Anteriore Absicherung des Kofferdams mittels Wedjets Um den Kontakt zwischen Kofferdamgummi und Gesichtshaut zu vermeiden, sind eigens Kofferdamservietten im Handel erhältlich. Sie dienen der Absorption von Speichel und Schweiß. Insbesondere bei längeren Behandlungen und bei Bartträgern sind sie als Zwischeneinlage empfehlenswert.

34 Teil I Technik der Kofferdamisolierung Technik der Kofferdamisolierung Voraussetzungen für eine erfolgreiche und zeitsparende Anwendung der Kofferdamtechnik sind eine gute Planung und Vorbereitung des Arbeitsgebietes, sowie die Organisation der Arbeitsabläufe. Je nach Situation können viele Einzelschritte vor und während der Behandlung von einer Hilfskraft vorbereitet werden Bestimmung des zu isolierenden Arbeitsfeldes Ursprünglich war die Kofferdamtechnik nur zur Isolierung eines Zahnes gedacht. Heute orientiert sich der Umfang des zu isolierenden Bezirks an der Art der geplanten Behandlung, am Platzbedarf, an der Möglichkeit der Retention des Kofferdamtuchs bzw. der Kofferdamklammer sowie an dem Zerstörungsgrad des zu behandelnden Zahnes. Man unterscheidet zwischen der Einzelzahnisolierung (bei okklusalen Einzelfüllungen wie auch für endodontische Eingriffe genügt meist die Einzelzahnisolierung); der Isolierung unter Einbeziehung der Nachbarzähne (bei höherem Zerstörungsgrad ist aufgrund der Retention die Einbeziehung der Nachbarzähne in die Isolierung erforderlich); der Sextanten-, bzw. Quadrantenisolierung (im Seitenzahnbereich besteht die Tendenz, die Isolierung auf einen größeren Bereich auszudehnen); der Dreiviertelzahnbogenisolierung (im Frontzahnbereich bzw. im Seitenzahnbereich ist es ratsam, einen Bereich von Prämolar zu Prämolar bzw. bis hinter den zu behandelnden Seitenzahn zu isolieren, um so ausreichend Raum für Manipulationen im lingualen/palatinalen Bereich zu gewährleisten); der Isolierung des gesamten Zahnbogens und der Isolierung gegenüberliegender Quadranten (diese sind in der Kieferorthopädie beim Kleben von Brackets gebräuchlich). (Kamann, 1997 a; Liebenberg, 1993) Zur Verbesserung der Compliance und aus Zeitersparnisgründen werden in der Kinderzahnheilkunde häufig nur die direkt von der Behandlung betroffenen Zähne und eventuell jeweils deren Nachbarzähne isoliert. Milchmolaren sind aufgrund ihrer bukkalen, oft ausgedehnten zervikalen Schmelzwülste als Klammerzahn gut geeignet.