Automatisierte Dokumentation der Instrumentenaufbereitung als qualitätssichernde Maûnahme

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1 Automatisierte Dokumentation der Instrumentenaufbereitung als qualitätssichernde Maûnahme F. Vescia, M. Becker, Regensburg Nachgewiesene Fahrlässigkeit und Verletzung gängiger Hygienestandards können unter Umständen zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Vor diesem Hintergrund kommt einer dem Stand der Technik angepassten und aktuellen Richtlinien folgenden Dokumentation der Instrumentenaufbereitung eine immer wichtigere Rolle zu. Der folgende Beitrag befasst sich mit der Automatisierung der Aufbereitungsdokumentation als ein effizientes und standardisiertes Verfahren. Das Hygienemanagement, insbesondere die qualitative Umsetzung der Anforderungen an die Aufbereitung verwendeter Medizinprodukte, gerät zunehmend in den Fokus von Kostenträgern und Versicherern. Durch die allgemein hohen Kosten des Gesundheitssystems versuchen Kranken- und auch Haftpflichtversicherungen, sich aus der Kostenerstattung zurückziehen oder bei Nichteinhaltung bestehender Hygienestandards die Leistungen zu kürzen. Im Falle von nachgewiesener Fahrlässigkeit und Verletzung gängiger Hygienestandards kann dies unter Umständen zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Hier wird ein Trend sichtbar, der, wie so viele vor ihm, aktuell bereits in den Vereinigten Staaten vorgelebt wird. Laut Untersuchungen der ¹Amerikanischen Staatlichen Behörde zum Schutz der Bevölkerung vor Krankheiten und Seuchenª (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) erleiden jährlich ca Patienten eine Infektion des Blutkreislaufs durchdas Einsetzen eines intravenösen Katheters. Etwa 15% der Patienten sterben daran. Hinsichtlich dieser Entwicklungen kommt einer dem Stand der Technik angepassten und aktuellen Richtlinien folgenden Dokumentation der Instrumentenaufbereitung eine bedeutende Rolle zu. Sie ist ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung, um den behandelnden Arzt und das Personal vor haftungsrechtlichen Risiken zu schützen. In den USA haben es zwei Dutzend Krankenhäuser in Pittsburgh geschafft, durch qualitätssichernde und prozessoptimierende Maûnahmen die Infektionsrate um mehr als 50%, teilweise bis zu 90% zu reduzieren. Das CDC geht davon aus, dass allein hier tausende von Leben gerettet und mehrere Milliarden Dollar eingespart werden könnten. In der Schlussfolgerung werden durch die politischen Entscheider Modelle angedacht, die zu mehr Transparenz und Effizienz führen sollen. Modelle, in denen die Entlohnung von ¾rzten anhand der Behandlungsergebnisse und nicht anhand der Patientenzahl erfolgen soll. Versicherer könnten die Effizienz von Kliniken und Praxen anhand eines Katalogs qualitätssichernder Maûnahmen bewerten und ihre Leistungen entsprechend anpassen [1]. In Deutschland wird durch Zertifizierungen nach DIN EN ISO 9001:2000 und anderer Zertifizierungsmaûnahmen, wie die der KTQ, ein ähnlicher Ansatz verfolgt. Ziel ist wiederum die Transparenz der Leistungen und Nachvollziehbarkeit von qualitativen Maûnahmen in Kliniken und neuerdings auch Praxen für die Öffentlichkeit [2]. Nachvollziehbarkeit und haftungsrechtlicher Hintergrund Neben der Nachvollziehbarkeit der Einhaltung der entsprechenden Hygienestandards und unter Umständen daraus resultierender Leistungskürzungen spielt vor allem der haftungsrechtliche Hintergrund eine Rolle. Die Wiederaufbereitung eines Medizinproduktes gilt als Herstellvorgang. Sie unterliegt in vollem Umfang den Rechtsgrundsätzen der Produzentenhaftung, die analog des 823 BGB, der die Körperverletzung regelt, gehandhabt wird. In diesem Zusammenhang sei auf die Broschüre ¹Überwachungen und Begehungen von Arztpraxen durch Behördenª der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom Oktober 2005 verwiesen, die sichvorrangig mit der Qualitätssicherung im niedergelassenen und ambulanten Bereichbefasst: ¹Seit einigen Jahren vollzieht sich ein Wechsel der gesetzlichen Rahmenbedingungen hinsichtlich der Anforderungen an die Qualität in der ambulanten Medizin. Während früher die Qualität medizinischer Leistungen nur bei Schadens- und Komplikationsfällen rechtlich relevant war, sind die Anforderungen an die Qualität heute normativ geregelt und nachzuweisen ¼ª ambulant operieren 3/2006 1

2 ¹Neben wirtschaftlichen Konsequenzen sind insbesondere haftungsrechtliche Risiken zu beachten. So hat sich die Situation bei Ansprüchen aus der ärztlichen Haftpflichtversicherung durchdie aktuelle Gesetzgebung verändert. Wenn es bei Haftungsfällen beispielsweise bei einem Patienten durcheine Infektion zu einem Schadensfall kommt, muss der Arzt belegen, dass er die rechtlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung eingehalten hat. Ist dies nicht dokumentiert oder kann nicht anderweitig Beweis angetreten werden, können die Gerichte Fahrlässigkeit oder sogar grobe Fahrlässigkeit annehmen. In der Folge kann dies unter Umständen zum Verlust des Versicherungsschutzes führenª [3]. Dokumentation als wesentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung Die Dokumentation der qualitätssichernden Maûnahmen und der beteiligten Prozesse ist somit ein wesentlicher Bestandteil derselben. Erst durchdie entsprechende Dokumentation ist auch, bezogen auf die Wiederaufbereitung der verwendeten Medizinprodukte, die Nachvollziehbarkeit im Sinne des 4, Absatz 2 der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) gegeben. Leider führen der entstehende verwaltungstechnische Aufwand sowie höhere Personalkosten dazu, dass entsprechende Maûnahmen bisher nicht in zufrieden stellender Weise umgesetzt wurden. Aktuelle Ergebnisse (2005 ± 2006) einer Überprüfung des Referates für Gesundheit und Umwelt der Landeshauptstadt München zur ¹infektionshygienischen Überwachung ambulant operierender Einrichtungenª belegen diese These. Die Untersuchung wurde auf Grundlage des 36 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Vorfeld zukünftiger Überprüfungen und Begehungen durchgeführt. Im Zeitraum vom bis wurden 23 zufällig ausgewählte ambulant operierende Einrichtungen überprüft. Eine von 23 Einrichtungen hatte einen angepassten und vollständigen Hygieneplan ausgearbeitet, zwölf von 23 Einrichtungen dokumentierten die Prozessdaten der bei ihnen durchgeführten Sterilisations- und Desinfektionsvorgänge, vier von 23 Einrichtungen führten eine Freigabedokumentation der aufbereiteten Medizinprodukte durch[4]. Wer nicht oder unzulänglich dokumentiert, geht ein unnötig hohes Risiko ein Auch wenn hier, wie von der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) vor dem Hintergrund der Untersuchungen kommentiert wird, nicht grundsätzlich von einem Hygienedefizit in den Praxen der niedergelassenen ambulanten Operateure ausgehen kann, so gehen jedoch ambulante Operateure, die entsprechend wenig oder gar nicht dokumentieren, ein unnötig hohes Risiko ein. In Anbetracht der bereits angeführten Tatsachen steht dieses Risiko in keinem Verhältnis zu dem zu erwarteten Mehraufwand, der durch die entsprechende Dokumentation entsteht. Die Verantwortlichen des Ambulanten Operationszentrums (AOZ) im Medipark Regensburg berücksichtigten deshalb von Anfang an entsprechende organisatorische Maûnahmen bei der Planung der seit 24. April 2006 in Betrieb befindlichen Einrichtung. Umsetzung der qualitätssichernden Maûnahmen am konkreten Beispiel des Ambulanten Operationszentrums im Medipark Regensburg Planung und Durchführung der baulichen Maûnahmen erfolgten schon im Vorfeld durch eine Fachfirma zusammen mit dem ¾rzteteam des AOZ in enger Abstimmung mit dem zuständigen Gesundheitsamt und dem Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) in Oberschleiûheim. Aufbereitungs- und OP-Räume sind vom allgemeinen PraxisbereichdurchSchleusen getrennt. Der Aufbereitungs- und Sterilisationsraum ist strikt in einen reinen und einen unreinen Bereich unterteilt. Das Flächenangebot ist ausreichend dimensioniert und berücksichtigt von vornherein einen Arbeitsbereichzur EDV-gestützten Freigabedokumentation. Dieser Arbeitsbereich ist so angeordnet, dass hier sowohl eine Übergabe von desinfiziertem Instrumentarium zur anschlieûenden Sterilisation als auch die abschlieûende Freigabe zur Lagerung nachder erfolgreichen Sterilisation dokumentiert werden kann (Abb. 1). Die Instrumentenaufbereitung wird durchberufserfahrenes und ausgebildetes Fachpersonal durchgeführt. Die Hauptverantwortung für die Instrumentenaufbereitung obliegt zwei ausgebildeten Sterilgutfachassistentinnen, die durch drei weitere Mitarbeiterinnen unterstützt werden. Erstellen der eigenen Anforderungen Die Dokumentation der Instrumentenaufbereitung musste folgenden Anforderungskatalog erfüllen: 1. EDV-gestützte Dokumentation, um den Papieranteil an der Dokumentation auf ein Minimum oder völlig zu reduzieren. 2. Hoher Automatisierungsgrad, um einerseits den Prozess straff und effizient zu gestalten und andererseits Prozesssicherheit durch eine standardisierte Prozessführung zur Minimierung von Fehlern bei der Aufbereitung und Dokumentation zu gewährleisten. 3. Richtlinienkonformität hinsichtlich der Anforderungen des RKI an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten bezüglichder Punkte Freigabe zur Anwendung und Dokumentation der entsprechenden Empfehlung [5]. 4. Das verwendete Format der bei der Dokumentation erzeugten EDV-Dateien musste zur Langzeitarchivierung hinsichtlich der geforderten Aufbewahrungsfristen geeignet sein [6]. 5. Das verwendete Format der bei der Dokumentation erzeugten EDV-Dateien musste ein von Behörden akzeptiertes und zur Weitergabe geeignetes und standardisiertes Format sein. 6. Die bei der Dokumentation erzeugten EDV-Dateien mussten einen effektiven Schutz gegen Manipulation aufweisen bzw. eine Manipulation sofort erkennen lassen [5]. 7. Die Freigabedokumentation sollte so geregelt sein, dass nur autorisiertes Personal freigeben kann [9]. 2 ambulant operieren 3/2006

3 Abb. 1 Strikte Trennung der Räumlichkeiten und ausreichende Dimensionierung. 8. Netzwerkfähigkeit. Eine gleichzeitige und unabhängige Aufzeichnung der Prozessdaten aller Geräte sollte zentral auf einem zur Freigabedokumentation vorgesehenen Rechner erfolgen. Da bisher nur ein Klasse-B-Autoklav mit einer Netzwerkschnittstelle ausgestattet war, musste die Dokumentationslösung eine Nachrüstmöglichkeit für die anderen Systeme bieten. 9. Die Unterstützung und Weiterverwendung des vorhandenen Gerätebestandes, der über keine PC-Schnittstelle verfügt (2 Dampfgroûsterilisatoren, die über keine PC- Schnittstelle zur Dokumentation verfügten, sollten durch die eingesetzte Dokumentationslösung nachgerüstet werden). 10. Investitionssicherheit durch die Möglichkeit der Erweiterung des Systems um die Anschlussmöglichkeit für neu angeschaffte Geräte und um weitere Funktionen wie z. B. ein Modul zur Reparatur- und Kostenkontrolle des aufbereiteten Instrumentariums. Durchdie erarbeiteten Vorgaben konnte die Umsetzung der vorgesehenen Lösung und die Aufnahme eines standardisierten Betriebs zügig erfolgen. Die Notwendigkeit dazu ergab sich schon allein aus der Zahl von ca Eingriffen/Jahr, die einen erheblichen Durchsatz an aufbereitetem Instrumentarium erzeugen. Neben neurochirurgischen Eingriffen werden Operationen in den Bereichen Orthopädie, Gynäkologie, Handchirurgie, HNO, Urologie, Varizenchirurgie und der Kinderzahnheilkunde durchgeführt. Das hierbei verwendete und im AOZ selbst aufbereitete Instrumentarium wird ohne Ausnahme vorgereinigt, desinfiziert und abschlieûend dampfsterilisiert. Zur Sterilisation stehen drei Dampfgroûsterilisatoren mit validierten Verfahren und ein Klasse-B-Autoklav zur Verfügung [7]. Vorarbeiten Bezüglichder vorhandenen Geräte waren folgende Vorarbeiten nötig: Zwei Dampfgroûsterilisatoren verfügten über keinerlei PC- Schnittstelle und wurden durch ein zum Dokumentationssystem gehörigen SegoSensor-Modul nachgerüstet. Das Modul ersetzt einen vorhandenen Linienschreiber und ist mit unabhängiger Druck- und Temperatursensorik sowie einer Netzwerkschnittstelle für die Datenverbindung zum PC ausgestattet. Ein Dampfgroûsterilisator verfügte nur über eine sog. serielle PC-Schnittstelle und wurde durch ein SegoCon- ambulant operieren 3/2006 3

4 nect-modul des Dokumentationssystems mit einer Netzwerkschnittstelle erweitert. Die datentechnische Einbindung der Sterilisatoren in das Praxisnetzwerk erfolgt über das standardisierte und weltweit meistgenutzte Netzwerkprotokoll TCP/IP. Die entsprechende Konfiguration der eingebundenen Sterilisatoren erfolgte dialoggestützt über das Dokumentationssystem. Durchführung analog der ausgearbeiteten Vorgaben Mit der eingesetzten Lösung gestaltet sichder Prozess wie folgend ausgeführt. Dabei ist anzumerken, dass die Reinigung und Desinfektion momentan noch manuell erfolgen. Die gleich bleibend hohe Qualität der angewandten Reinigungsverfahren ist durch das zuständige Gesundheitsamt bestätigt. Die Dosierung der Desinfektionsmittel erfolgt maschinell, die Reinigung nach ausgearbeiteten SOPs. Der Einsatz maschineller Reinigungs- und Desinfektionsverfahren ist bereits in Planung. Durch die Erweiterbarkeit der bestehenden Dokumentationslösung stellt die Einbindung der entsprechenden neu anzuschaffenden Geräte kein Problem dar. Die Reinigung und Desinfektion finden auf der unreinen Seite statt. Das Packen des Instrumentariums geschieht im ausreichend dimensionierten Bereich, der den Übergang zur reinen Seite bildet. In direkter Nähe zum Übergang ist ein PC zur Freigabedokumentation positioniert, sodass hier zukünftig auchdie automatisierte Dokumentation und Freigabe der Reinigung und Desinfektion erfolgen kann, bevor das Sterilgut autoklaviert wird. Das Personal kann sichvollständig auf die sachgemäûe Beladung der Siebe und die Kennzeichnung konzentrieren. Eine Software übernimmt automatischund ohne Interaktion des Anwenders die Aufzeichnungsarbeit, sobald ein Sterilisator beladen ist und das gewählte Programm am Sterilisator gestartet wird. Die Aufzeichnung erfolgt in Echtzeit und kann nachbedarf durchdas Personal während des Laufs analysiert und verfolgt werden. Die Aufzeichnung der physikalischen Prozessparameter erfolgt im Sekundentakt. Zusätzlichwerden Datum, Programmstart, Programmdauer und -ende, Zykluszähler und Seriennummer des angeschlossenen Sterilisators, Programmname und vom Sterilisator geliefertes Prozessergebnis bei jedem Prozess erfasst. Erst durch die dokumentierte Freigabe ist das Sterilgut ordnungsgemäû aufbereitet NachProzessende wird automatisiert durchdie Aufzeichnungssoftware ein Freigabedialog erzeugt. Die Freigabe des Prozesses erfolgt entsprechend den Vorgaben des RKI mit Bezug auf die freigebende Person, die Chargennummer und die erfolgreiche Sichtprüfung des sterilisierten Guts [5]. Die verwendete Dokumentationslösung bereitet die Daten entsprechend für den Anwender im Freigabedialog auf, sodass die hierfür notwendigen Daten in der Dokumentation vorliegen. Neben der Chargennummer ist hier ebenfalls das Testergebnis der Routinekontrollen Bowie & Dick, bzw. Helix-Test durch den Anwender zu vermerken. Die Beurteilung des bestandenen Tests bzw. Farbumschlags kann nur durch Sichtprüfung erfolgen. Die Beurteilung wird damit Bestandteil der Freigabedokumentation. Ein ¹Vergessenª notwendiger Eingaben zur Freigabe ist nicht möglich, da die Software prüft, ob entsprechende Pflichtfelder ausgefüllt sind. ¹Da niemand mit Sicherheit voraussagen kann, wie ein im Jahr 2001 verwendeter Indikator in einigen Jahren aussieht, ob möglicherweise Farbveränderungen auftreten, ist es erforderlich, das Ergebnis zu dokumentieren. Die Art der Dokumentation ist in einer entsprechenden Arbeitsanweisung festzulegen. Die verwendeten Indikatoren (z. B. Bowie-Dick-Test, Chemoindikatoren usw.) können nach der Dokumentation verworfen werdenª [8]. Die Freigabeentscheidung liegt beim Anwender, der mit Bezug auf seine Person letztendlichdie Freigabeentscheidung treffen muss und die Verantwortung übernimmt. Nachden Vorgaben der DIN Teil und Teil 7.5 muss die Freigabe durch autorisiertes, sachkundiges bzw. entsprechend eingewiesenes Personal erfolgen [9]. Aus diesem Grund kann die Freigabe nur durcheingabe eines Passworts erfolgen. Im Anschluss an die Passworteingabe wird das Freigabe- und Chargendokument erzeugt. Es beinhaltet neben den physikalischen Prozessparametern als tabellarische Übersicht und Kurvendarstellung die Daten der Freigabeentscheidung mit Bezug auf Charge und Person, die Kontaktdaten des AOZ, das Aufbereitungsdatum und die relevanten gerätespezifischen Daten wie z.b. die Seriennumer und der Zyklusstand des verwendeten Sterilisators. Um die Lesbarkeit und Akzeptanz der Dokumente bei Behörden zu gewährleisten, ohne dass der Einsatz eines Fremdprogrammes nötig ist, wurde das Dokumentenformat PDF gewählt. Durch die ISO-Standardisierung des PDF-Dokumentenformats für die Langzeitarchivierung von digitalen Dokumenten ist in gleicher Weise die Verfügbarkeit der Dokumentation für die Dauer der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist gewährleistet [6]. Der Schutz der Dokumentation vor Manipulationen sollte durch einfach überprüfbare Verfahren sichergestellt sein NachFestlegung durchdas RKI ¹darf weder der ursprüngliche Inhalt einer Eintragung unkenntlich gemacht werden, noch dürfen ¾nderungen vorgenommen werden, die nicht erkennen lassen, ob sie während oder nach der ursprünglichen Eintragung vorgenommen worden sindª [5]. Der Schutz der Dokumentation wird mittels digitaler Signatur bei der Erzeugung des Freigabe- und Chargendokuments nach der Passworteingabe erreicht. Die Unversehrtheit der Dokumente lässt sichmit frei verfügbaren, sog. PDF-Readern auf jedem PC zuverlässig prüfen. Der komplexe Vorgang wird auf minimale Schritte reduziert Der gesamte Vorgang läuft dabei völlig transparent für die Anwender im Hintergrund ab. Die Aufzeichnung und Aufbereitung der Daten erfolgen automatisch. Allein die Freigabe- 4 ambulant operieren 3/2006

5 entscheidung muss nach Ende eines Sterilisations- oder Desinfektionslaufs erfolgen. Sie wird zusammen mit den weiteren, nach den entsprechenden Richtlinien geforderten Daten automatisiert in das Freigabe- und Chargendokument eingetragen. Der anschlieûende Schutz der Dokumente durch die digitale Signatur läuft unbemerkt vom Anwender wiederum im Hintergrund. Fazit Die Aufbereitung von Medizinprodukten etabliert sichzunehmend als einer der Kernbereiche einer qualitativ hochwertigen Dienstleistung am Patienten. Aus Sicht des RKI besteht hinsichtlich gebotener Hygienestandards kein Unterschied zwischen der ambulanten operativen Versorgung eines Patienten oder der stationären Behandlung des Patienten in einer Klinik [10]. Entsprechend gilt für die Dokumentation der Aufbereitung, dass ein bestehender Standard an qualitätssichernden Maûnahmen auch vernünftigerweise in ausreichendem Maûe dokumentiert werden muss. Schon allein, um haftungsrechtliche Risiken im Vorfeld wirkungsvoll begrenzen zu können. Durchdie Automatisierung der Aufbereitungsdokumentation kann ein effizientes und standardisiertes Verfahren geschaffen werden, das zuverlässig die Vollständigkeit und Konformität der Dokumentation gewährleistet, sodass sowohl bei Begehungen durch die zuständige Behörde als auch bei der Prüfung eines Haftungsfalls nachvollziehbar der Nachweis für den eigenen hohen Hygienestandard geführt werden kann. Literatur 1 Steven J. Spear, Kliniken optimieren ± Leben retten. Harvard Business Manager, Ausgabe 01/ Informations- und Fortbildungsprogramm für Qualitätsmanagement in der Ambulanten Versorgung; Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen 3 ¹Überwachungen und Begehungen von Arztpraxen durch Behördenª, Oktober Landeshauptstadt München, Referat für Gesundheit und Umwelt, Gesundheitsschutz, Infektionshygiene/Medizinalwesen RGU-GS 22, Infektionshygienische Überwachung ambulant operierender Einrichtungen. Ergebnisse einer Überprüfung (2005 ± 2006) des Referates für Gesundheit und Umwelt 5 Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts (RL-RKI): Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten, Freigabe zur Anwendung, Dokumentation. Bundesgesundheitsbl 2001; 44: 1115 ±1126 Dr. med. Frank Vescia geb in Ludwigshafen/Rhein 1981 ± 1986 Studium der Humanmedizin an der Johannes-Gutenberg- Universität Mainz 1987 ± 1989 Assistenzarzt an der chirurgischen Abteilung im Krankenhaus Pfullendorf 1989 ± 1992 Ausbildung zum Facharzt für Anästhesie am Institut für Anästhesie, Krankenhaus Singen/Hohentwiel 1992 ±1995 am Lehrstuhl für Anästhesie der Universität Regensburg seit 1994 Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin 1995 Niederlassung als Anästhesist in einer Gemeinschaftspraxis in Regensburg mit eigenem OP-Zentrum und angeschlossener Privatklinik seit 2002 Vertreter der niedergelassenen Anästhesisten im Berufsverband der Anästhesisten in Bayern medizinisch-wissenschaftliche Schwerpunkte: Versorgungsforschung im niedergelassenen vertragsärztlichen Bereich Adresse: Im Gewerbepark c25, Regensburg; M. Becker, 6 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV), 9 Abs. 2 7 DIN EN 285: Sterilisation ± Dampf-Sterilisatoren ± Groû- Sterilisatoren; DIN EN 554: Sterilisation von Medizinprodukten ± Validierung und Routineüberwachung für die Sterilisation mit feuchter Hitze; DIN EN 13060: Dampf-Klein- Sterilisatoren 8 Empfehlungen des AK ¹Qualitätª (15): Freigabe und Lagerung von Medizinprodukten nachder Sterilisation. Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung e.v. 9 DIN 58946: Sterilisation ± Dampf-Sterilisatoren, Teil 6: Betrieb von Groû-Sterilisatoren im Gesundheitswesen 10 Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Mitteilungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl ± Gesundheitsforsch ± Gesundheitsschutz 2000; 43: 644 ± 648 n Autor: Qualität von Abb. 1 unzureichend, bitte bessere nachliefern ambulant operieren 3/2006 5

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