Wachkoma und minimaler Bewusstseinszustand Systematisches Review und Metaanalyse zu diagnostischen Verfahren

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1 ORIGINALARBEIT Wachkoma und minimaler Bewusstseinszustand Systematisches Review und Metaanalyse zu diagnostischen Verfahren Andreas Bender, Ralf J. Jo, Eva Grill, Andreas Straube, Dorothée Lulé ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Akute Hirnschädigungen können zu schweren Bewusstseinsstörungen bis hin zum Wachkoma, dem sogenannten Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW), führen. Die Abgrenzung des SRW von einem Zustand mit einem erhaltenen Minimalbewusstsein ( minimally conscious state, MCS) ist schwierig und die Rate an Fehldiagnosen mit % erschreckend. Einfach ist demgegenüber die Differenzialdiagnose zum Hirntod, bei dem es sich um eine völlig andere Situation handelt. Die Bewertung diagnostischer Verfahren kann dazu beitragen, die Abgrenzung des erhaltenen Minimalbewusstseins vom SRW zu erleichtern. Methoden: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche sowie eine quantitative Metaanalyse der Testgüte neuer diagnostischer Verfahren zur MCSDiagnose. Ergebnisse: 20 Studien mit insgesamt 906 SRW/MCSPatienten konnten identifiziert und ausgewertet werden. Sensitivität und Spezifität der unterschiedlichen Verfahren zur MCSDiagnose waren heterogen und betrugen bei fmrtbasierten Verfahren (fmrt = funktionelle Magnetresonanztomographie) 44 % (9%Konfidenzintervall [KI]: 19 72) beziehungsweise 67 % (9%KI: 77) und beim quantitativen EEG 90 % (9%KI: 69 97) beziehungsweise 80 % (9%KI: 66 90). EEG, ereigniskorrelierte Potenzial und bildgebende Ver fahren könnten einen Beitrag zur Prognostizierung leisten. Entgegen früherer Annahmen können % der SRWPatienten auch noch nach Jahren das Bewusstsein wiedererlangen, sie weisen dann allerdings deutliche funktionelle Behinderungen auf. Schlussfolgerungen: Die diagnostische Basis für die Differenzierung zwischen SRW und MCS ist die standardisierte klinische Untersuchung. Künftig könnten moderne Verfahren helfen, weitere Patienten zu identifizieren, die subklinisch ein erhaltenes Minimalbewusstsein haben. Zitierweise Bender A, Jo RJ, Grill E, Straube A, Lulé D: Persistent vegetative state and minimally conscious state a systematic review and metaanalysis of diagnostic procedures. Dtsch Arztebl Int 201; 112: DOI: /arztebl Neurologie, Therapiezentrum Burgau: PD Dr. med. Bender Neurologische Klinik, Klinikum der Universität München, Campus Großhadern: PD Dr. med. Bender, Prof. Dr. med. Straube Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, LudwigMaimiliansUniversität (LMU), München: PD Dr. med. Dr. phil. Jo Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie IBE, LudwigMaimiliansUniversität (LMU), München: Prof. Dr. Grill, MPH Neurologische Klinik, Universität Ulm: Dr. rer. nat. Lulé, PhD Schätzungsweise WachkomaPatienten leben in Deutschland (1). Sie befinden sich in einem Zustand, bei dem es trotz Wachheitsphasen mit geöffneten Augen keine klinischen Hinweise auf eine Kontaktfähigkeit gibt (2). Die Betreuung dieser Menschen stellt für die Mitarbeiter von der Intensivmedizin bis hin zur haus und fachärztlichen Versorgung eine große interdisziplinäre Herausforderung dar. In den letzten Jahren haben prospektive Beobachtungsstudien und der Einsatz innovativer elektrophysiologischer und bildgebender Verfahren neue Daten zu Diagnose und Prognose von Patienten mit schweren Bewusstseinsstörungen nach Hirnschädigungen geliefert. Diese Daten werden in der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit präsentiert und bewertet. Diagnose Wachkoma eine klinische Herausforderung in der Diagnosestellung Eine schwere Bewusstseinsstörung nach akuter Hirnschädigung tritt typischerweise zunächst als Koma in Erscheinung, in dem die Patienten trotz beendeter Analgosedierung die Augen auch auf stärkste Reize nicht öffnen und nicht kontaktfähig sind (2). Bei schwer betroffenen Patienten kann das Koma in einen Zustand mit intermittierend geöffneten Augen (Wachheit) übergehen, ohne dass jedoch eine Kontaktfähigkeit beziehungsweise Hinweise für Bewusstsein (Awareness) erkennbar sind (Grafik 1). Dieser Zustand wird im Englischen als vegetative state (VS) bezeichnet, im Deutschen als Wachkoma, apallisches Syndrom oder neuerdings als Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW, englisch: unresponsive wakefulness syndrome ) (3). Sobald Patienten reproduzierbar Verhaltensweisen zeigen, die auf eine bewusste Wahrnehmung der Umwelt hindeuten, sind sie nicht mehr im SRW, sondern im minimalen Bewusstseinszustand ( minimally con scious state, MCS) (4). In Analogie zum SRW schlagen die Autoren der vorliegenden Arbeit vor, hier von einem Syndrom des minimalen Bewusstseins (SMB) zu sprechen. Das SMB ist charakterisiert durch basale, nichtrefleartige Verhaltensmuster, wie zum Beispiel visuelle Fiation und Augenfolgebewegungen (Verwendung eines Spiegels bei der Untersuchung) (sogenannte MCS/SMB Minus) oder aber durch das Befolgen einfacher Aufforderungen (sogenannte MCS/SMB Plus). Das Wiedererlangen einer funktionel Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April

2 GRAFIK 1 Bewusstsein (Awareness) viel wenig wenig Koma Wachheit (Alertness) voll orientiert Funktionelle Kommunikation/ Funktioneller Objektgebrauch Blickfiation/Befolgen einfacher Aufforderung Augen öffnen (spontan) Normalzustand Verwirrtheitssyndrom Syndrom des minimalen Bewusstseins (SMB) Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW) Diagnostische Kategorien schwerer Bewusstseinsstörungen. Es müssen zwei verschiedene Kategorien beurteilt werden: Wachheit und Bewusstsein. Das Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW, synonym apallisches Syndrom, Wachkoma) ist charakterisiert durch fehlende reproduzierbare Reaktionen auf die Umwelt. Sobald einfache Interaktionen mit der Umwelt möglich sind, ist ein minimaler Bewusstseinszustand erreicht (Syndrom des minimalen Bewusstseins, SMB; englisch: minimally conscious state, MCS). Funktionelle Kommunikation (verbal/nonverbal) oder funktioneller Objektgebrauch charakterisieren das Überwinden des SMB. Häufig fallen dann ein Verwirrtheits oder amnestisches Syndrom auf, bevor wieder ein normales Bewusstsein erreicht wird. viel len Kommunikationsfähigkeit oder der Fähigkeit zum funktionellen Objektgebrauch charakterisiert das Überwinden des MCS/SMB (Grafik 1). Eine der wesentlichen Herausforderungen für die klinische Routineversorgung ist eine adäquate Bewusstseinsdiagnose, also die klare Abgrenzung von SRW und MCS/SMB. In diesem Bereich liegt die Rate an Fehldiagnosen bei %, das heißt viele Patienten werden zu Unrecht als apallisch eingestuft, obwohl bei sorgfältiger Diagnostik eindeutige Hinweise für ein MCS/SMB gegeben sind (). Diese hohe klinische Fehldiagnoserate ist gravierend, denn (minimal) bewusste Patienten leiden möglicherweise unter der Verkennung ihres Zustands und der fehlenden persönlichen Ansprache und werden wegen einer falschungünstigen Prognose vielleicht sogar verfrüht palliativ behandelt. Weder die Glasgow Coma Skala (GCS) noch die in Deutschland verbreitete Koma Remissions Skala (KRS) erlauben eine klar operationalisierte Unterscheidung zwischen SRW und MCS/SMB (e1). Hierfür hat sich international die revidierte Coma Recovery Scale (CRSR) bewährt, die neben einer Ordinalskala zur Verlaufsbeurteilung von null (tiefstes Koma) bis maimal 23 Punkte (wach und voll kontaktfähig) auch eine klare Differenzierung zwischen SRW, MCS/SMB und dem Überwinden von MCS/SMB erlaubt (Deutsche Fassung: (6). Neue Methoden zur Entdeckung eines erhaltenen Minimalbewusstseins Die hohe Rate an klinischen Fehldiagnosen hat zu verstärkten Anstrengungen geführt, technische Methoden zu entwickeln, die MCS/SMBPatienten identifizieren können. Vorab sei darauf hingewiesen, dass die hier vorgenommene Bewertung der verschiedenen diagnostischen Verfahren mit einer grundlegenden methodischen Schwierigkeit verbunden ist. Um die Testgütequalität (Sensitivität, Spezifität) eines diagnostischen Verfahrens bewerten zu können, muss man wissen, wie viele Patienten mit einem positiven/negativen Testergebnis tatsächlich erkrankt sind. Bei der Abgrenzung von SRW zu MCS/SMB unterstellen die Autoren, dass die CRSR der diagnostische Goldstandard ist und bewerten, wie viele Patienten, die klinisch im SRW sind, ein negatives Ergebnis in der fmrt oder FDGPET Untersuchung (fmrt = funktionelle Magnetresonanztomographie, FDGPET = (18)FFluorodesoyglucose Positronenemissionstomographie) aufweisen. Allerdings kann man nicht sicher sein, dass ein Patient im SRW ist, nur weil die CRSR dies anzeigt. Alle klinischen Tests erfordern, dass der Patient auf eine bestimmte Aufgabe hin, zum Beispiel der Aufforderung: Folgen Sie mit den Augen dem Finger, eine von außen sichtbare motorische Ausführungsleistung zeigt. Fehlt diese, gehen die Autoren von einem fehlenden Bewusstsein aus (SRW). Der Patient könnte aber auch bei Bewusstsein sein, aber keinerlei Zugriff auf sein motorisches System haben. Damit ergibt sich also bei der Bewertung von diagnostischen Verfahren das Problem, dass man nicht sicher sagen kann, ob ein Testergebnis falsch oder richtignegativ beziehungsweise positiv ist. Es ist auch nicht klar, ob eine visuelle Fiation entsprechend der CRSROperationalisierung immer Ausdruck eines erhaltenen minimalen Bewusstseins ist. Methoden Dieses Review basiert auf einer systematischen Literaturrecherche sowie einer quantitativen Metaanalyse über die Testgüte neuer diagnostischer Verfahren zur Diagnose eines MCS/SMB (ausführliche Darstellung der Methoden siehe ekasten, etabelle, egrafik). Ergebnisse Die systematische Literaturrecherche ergab 20 klinische Studien, die insgesamt 470 MCS/SMB und 436 SRWPatienten einschlossen (Tabelle 1). Die am häufigsten verwendeten Methoden waren: die funktionelle Magnetresonanztomographie (fmrt) quantitative EEGVerfahren (qeeg; automatisierte Analyse von EEGCharakteristika inklusive Beurteilung der elektrophysiologischen Schlafarchitektur) 236 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April 201

3 TABELLE 1 Verwendete Studien der Metaanalyse über Methoden zur Bewusstseinsdiagnose Methode Paradigma/Methode* 1 n SRWPat. n MCSPat. Qualität* 2 Publikation fmrt mental imagery Sprachverarbeitung resting state mental imagery mental imagery Sprachverarbeitung resting state Sprachverarbeitung Stender et al. (7) Kotchoubey et al. (8) Demertzi et al. (9) Monti et al. (10) Vogel et al. (11) Piperno et al. (12) Crone et al. (13) Coleman et al. (14) alle fmrtstudien FDGPET Glukosemetabolismus Stender et al. (7) TMS/EEG Konnektivität Konnektivität Ragazzoni et al. (1) Rosanova et al. (16) alle TMS/EEGStudien ERP Reaktion neuer Ton Reaktion Eigenname Reaktion Eigenname King et al. (17) Perrin et al. (18) Schnakers et al. (19) alle ERPStudien EyeTracking Blickfolge 9 9 Trojano et al. (20) EMG Muskelaktivierung Habbal et al. (21) qeeg Power, Kompleität Polysomnographie Polysomnographie Musteranalyse Polysomnographie Sitt et al. (22) de Biase et al. (23) Cologan et al. (24) Malinowska et al. (2) Landsness et al. (26) alle qeegstudien alle Methoden alle Studien * 1 zum Teil mehrere Verfahren hier aus Platzgründen stichpunktartige Angabe der Hauptmethode * 2 Gesamteinschätzung der Qualität der diagnostischen Studien auf Basis des QUADASScores (mehr Details siehe ekasten, etabelle, egrafik) n = Anzahl; Pat. = Patienten; SRW = Syndrom reaktionsloser Wachheit; MCS = minimally conscious state ; fmrt = funktionelle Magnetresonanztomographie; FDG PET = (18)FFluorodesoyglucosePositronenemissionstomographie; TMS/EEG = transkranielle Magnetstimulation mit Elektroenzephalogramm; ERP = ereigniskorrelierte kognitive Potenziale; EMG = Elektromyographie; qeeg = quantitatives EEG die Ableitung ereigniskorrelierter kognitiver Potenziale ( eventrelated Potentials, ERP). Für diejenigen diagnostischen Methoden mit mehr als zwei analysierten Einzelstudien (fmrt, ERP qeeg) wurden jeweils gruppenbezogen gepoolte Metaanalysen s bivariater RandomEffectsModellierung berechnet (Grafik 2). Hierbei erreichten die qeegverfahren bei der automatisierten Diagnose eines MCS/SMB die höchste Sensitivität (90 %; 9%Konfidenzintervall [9%KI]: %) bei einer relativ hohen Spezifität von 80 % (9%KI: %). fmrt und ERPbasierte Ver fahren waren mit Sensitivitäten von 44 % (9%KI: %) beziehungsweise 9 % (9%KI: 26 8 %) deutlich weniger sensitiv für das Aufdecken eines erhaltenen MCS/SMB. Diskussion Die Ergebnisse der Metaanalyse zeigen, dass moderne technische Verfahren bereits heute einen wichtigen Beitrag zur Diagnose eines MCS/SMB leisten können. Dabei scheint derzeit die Evidenz EEGbasierter Verfahren die unter anderem auf der Analyse von Schlafmustern, Konnektivität oder Power beruhen am besten belegt zu sein. Diese Methoden besitzen darüber hinaus den Vorteil, dass sie kontinuierlich über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden können und so nicht dem Problem unterliegen, einen fluktuierenden Zustand nur punktuell zu erfassen. Hervorzuheben ist zudem eine methodisch wertige prospektive Studie mit mehr als 120 Patienten, die sowohl s fmrt als auch FDGPET untersucht wurden (7). Eine korrekte Klassifizierung des Bewusstseinszustandes war s FDGPET bei 8 % (9%KI: %) der Patienten möglich. Das FDG PET quantifiziert den zerebralen Glukosestoffwechsel und erlaubt damit eine Aussage über die Stoffwechselaktivität von Hirnregionen (zum Beispiel default mode network, DMN) (Abbildung), die als essenziell für ein vorhandenes Bewusstsein gelten. Bewusstsein nur im Scanner Die Differenzierung zwischen SRW und MCS/SMB steht unter dem prinzipiellen Vorbehalt, dass auch der verwendete klinische Goldstandard, die CRSR, eventuell nicht ausreichend sensitiv ist, um alle MCS/SMB Patienten zu identifizieren. Tatsächlich suggerieren aktuelle Untersuchungen, dass % der klinisch eindeutigen SRWPatienten (die also nicht zu den % der Patienten mit einer klinischen Fehldiag Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April

4 GRAFIK 2 Studie Sensitivität (9%KI) Sensitivität (9%KI) Spezifität (9%KI) Spezivität (9%KI) fmrt fmrt (alle) Coleman (14) Crone (13) Demertzi (9) Kotchoubey (8) Monti (10) Piperno (12) Stender MRT (7) Vogel (11) PET Stender PET (7) TMS/EEG Ragazzoni (1) Rosanova (16) ERP ERP (alle) King (17) Perrin (18) Schnakers (19) EyeTracking Trojano (20) EMG Habbal (21) qeeg qeeg (alle) Cologan (24) de Biase (23) Landsness (26) Malinowska (2) Sitt (22) 0,44 (0,19 0,72) 0,40 (0,0 0,8) 0,2 (0,03 0,6) 0,67 (0,4 0,84) 0,19 (0,07 0,39) 0,03 (0,00 0,17) 1,00 (0,48 1,00) 0,4 (0,30 0,61) 0,7 (0,43 0,9) 0,93 (0,8 0,98) 0,80 (0,28 0,99) 1,00 (0,48 1,00) 0,9 (0,26 0,8) 0,31 (0,20 0,43) 1,00 (0,4 1,00) 0,64 (0,3 0,87) 0,78 (0,40 0,97) 0,11 (0,02 0,28) 0,90 (0,69 0,97) 1,00 (0,69 1,00) 1,00 (0,48 1,00) 1,00 (0,4 1,00) 0,8 (0,62 0,97) 0,76 (0,6 0,86) 0,67 (0, 0,77) 0,7 (0,18 0,90) 0,6 (0,38 0,86) 0,63 (0,41 0,81) 0,62 (0,42 0,79) 0,83 (0,61 0,9) 0,47 (0,24 0,71) 0,89 (0,72 0,98) 0,0 (0,19 0,81) 0,67 (0,49 0,81) 1,00 (0,63 1,00) 1,00 (0,48 1,00) 0,7 (0,1 0,90) 0,86 (0,7 0,93) 0,40 (0,0 0,8) 1,00 (0,63 1,00) 1,00 (0,66 1,00) 0,90 (0, 1,00) 0,80 (0,66 0,90) 0,70 (0,3 0,93) 0,8 (0,66 0,96) 1,00 (0,48 1,00) 0,91 (0,9 1,00) 0,67 (0, 0,77) 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Ergebnisse der Metaanalyse mit Angabe von Sensitivität und Spezifität mit den jeweiligen 9%Konfidenzintervallen (9%KI). Für diejenigen Verfahren mit mehr als zwei Studien sind verfahrensbezogen Sensitivität und Spezifität der gepoolten GruppenErgebnisse angezeigt (jeweils grau hinterlegt). Die Sensitivität bezieht sich auf den Anteil an technisch korrekt klassifizierten MCSPatienten in Bezug zur klinischen Diagnostik s CRSR als Goldstandard. (fmrt = funktionelle Magnetresonanztomographie; ERP = ereigniskorrelierte kognitive Potenziale; qeeg = quantitatives Elektroenzephalogramm; TMS/EEG = Kombination aus transkranieller Magnetstimulation und EEG; EMG = Elektromyogramm; FDGPET = FluordeoyglucosePositronenemissionstomographie) nose gehören) im fmrt oder EEG klare Hinweise für das Verstehen und Befolgen von Aufforderungen zeigen. Mittels fmrt kann man Patienten erkennen, bei denen zum Beispiel während einer Imagination bestimmter Bewegungen ( motor imagery ) wie etwa durch die Aufforderung: Stellen Sie sich vor, Sie stehen auf dem Tennisplatz und schlagen den Ball die gleichen aufgabenspezifischen Hirnareale aktiviert werden wie bei gesunden Kontrollen (10, 27). Ähnliche Ergebnisse gibt es bei EEGbasierten ImageryVerfahren. Dabei sollen die Patienten, während ein auflösendes EEG (HDEEG; Elektroden) abgeleitet wird, immer dann gedanklich die Faust ballen oder mit den Fußzehen wackeln, wenn sie einen bestimmten Ton hören. Es wird anschließend analysiert, ob es jeweils im richtigen zeitlichen Abstand vom Signal (Ton) in der passenden Hirnregion (zum Beispiel im motorischen Handareal für Faustschluss) zu einer Veränderung der bioelektrischen Hirnaktivität gekommen ist (sogenannte ereigniskorrelierte Desynchronisation) (28). Sowohl in den fmrt als auch in der EEGbasierten Studien konnten % der SRWPatienten tatsächlich die Aufgaben befolgen; sie wären also trotz korrekter klinischer Diagnose SRW nach technischen Kriterien als Patienten mit erhaltenem Bewusstsein einzustufen (10, 28). Beide Verfahren sind methodisch sehr anspruchsvoll, insbesondere was die statistische Beurteilung anbelangt, und daher nicht unumstritten (29). Wie soll man beurteilen, ob die neuen Methoden tatsächlich Beweise für ein erhaltenes Bewusstsein liefern und nicht nur Artefakte oder Fehlinterpretationen sind Man müsste für diese Frage eine Kohorte von SRWPatienten s fmrt/eeg untersuchen und diejenigen Patienten, die sich im Verlauf erholen und wieder kommunikationsfähig werden, befragen, ob sie sich an das fmrt und die Aufgaben erinnern. Dies ist jedoch etrem schwierig, da nahezu alle Patienten auch nach Überwinden eines SRW beziehungsweise MCS/SMB ein amnestisches Syndrom für diesen Zeitraum haben (e2). Ein wichtiges Indiz für die Validität solcher Methoden gibt es jedoch. Ein SRWPatient konnte im fmrt 238 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April 201

5 Abbildung: Methoden zur Bewusstseinsdiagnostik. FluordesoyglucosePositronenemissionstomographie (FDGPET) des Gehirns einer gesunden Kontrolle (links), eines Patienten im Syndrom des minimalen Bewusstseins (SMB/MCS, Mitte) und eines Patienten im Syndrom der reaktionslosen Wachheit (SRW, rechts). Die erheblichen Unterschiede des kortikalen Glukosemetabolismus (Gelb/Rottöne entsprechen intensivem Glukosestoffwechsel) sind gut zu erkennen (absolute Glukosequantifizierung in µmol Glukose/min/100 g). Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Herrn PD Dr. S. Förster, Nuklearmedizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, TU München. fünf von sechs biografischen Fragen zu seiner Person korrekt beantworten, indem er Tennisspielen als Ausdruck für ein Ja imaginierte und eine imaginäre Wohnungsbegehung als Ausdruck für ein Nein benutzte (10). Prognose und Verlauf Über viele Jahre galt für SRWPatienten das Paradigma, dass zwölf Monate nach einer traumatischen Hirnschädigung und drei Monate nach einer nichttraumatischen (zum Beispiel hypoische Hirnschädigung) keine realistische Chance mehr besteht, das Bewusstsein wiederzuerlangen (30). Diese Einschätzung muss aufgrund neuerer Daten zumindest relativiert werden, auch wenn sich bestätigt, dass traumatische Ätiologien generell mit einer im Vergleich besseren Prognose einhergehen. Eine Gruppe von 0 Patienten, die zu Studienbeginn mindestens sechs Monate im SRW gewesen sein mussten, wurde prospektiv über zwei Jahre nachuntersucht. 10 % der Patienten erreichten wieder ein Minimalbewusstsein und weitere 14 % überwanden sogar das MCS/SMB (31). Die Mehrzahl der etwas günstigeren Verläufe wurde erst nach einer Dauer von mehr als einem Jahr wieder kontaktfähig. Dies galt sowohl für traumatische als auch für nichttraumatische Fälle. Neben der traumatischen Genese scheint ein niedrigeres Lebensalter für die höhere Wahrscheinlichkeit, ein MCS/SMB wiederzuerlangen, von großer Bedeutung zu sein. In dieser Studie waren die Patienten mit günstigeren Verläufen mit 32 ± 12 Jahren deutlich jünger als diejenigen, die im SRW verblieben (4 ± 12 Jahre; p = 0,001). Allerdings wiesen alle wieder zu Bewusstsein gekommenen Patienten noch deutliche funktionelle Behinderungen auf und waren dauerhaft auf unterstützende Pflege angewiesen (31, 32). Eine weitere prospektive Beobachtungsstudie wurde für die Beurteilung des Langzeitbehandlungsergebnisses der schwer betroffenen Patienten in Deutschland initiiert (KOPFregister mit Unterstützung der ZNS Hannelore Kohl Stiftung) (33). Auch in dieser noch andauernden Studie konnte festgestellt werden, dass ein verzögertes Wiedererlangen des Bewusstseins auch jenseits etablierter Zeitfenster möglich ist und dass bisher benutzte frühe Prognoseindikatoren wie der Ausfall der kortikalen Reizantworten bei den somatosensibel evozierten Potenzialen (SEP) im Einzelfall keine sichere Vorhersage eines schlechten Outcomes erlauben, insbesondere nicht nach traumatischer Ätiologie (33, 34). Auch die oben vorgestellten neuen Methoden zur Bewusstseinsbeurteilung können wichtige prognostische Hinweise liefern. Bei SRW/SMBPatienten in subakuten (Wochen) und chronischen (Monate Jahre) Krankheitsphasen konnte s FDGPET das 1JahresOutcome bei 74 % der Patienten korrekt vorhergesagt werden (7.) In einer anderen Studie wurden bei 92 SRW/MCSPatienten während der neurologischen Frührehabilitation ERPs mit einem semantischen Paradigma durchgeführt (3). Mittels der N400Analyse gelang es bei bis zu 80 % der Patienten vorherzusagen, ob sie im Langzeitverlauf wieder funktionell kommunizieren können würden. Für die Prognosebeurteilung komatöser Patienten nach akuter Hirnschädigung gibt es unterschiedliche Definitionen von gutem Outcome. Das Spektrum reicht dabei von Wiedererlangen des Bewusstseins bis hin zu leichtgradige Behinderung mit vollständiger Selbstständigkeit. Während für die eterne Perspektive von Ärzten und Angehörigen alles andere als das Wiedererreichen einer weitestgehend selbstständigen Lebensführung nicht akzeptabel sein mag, berichten Patienten trotz schwerster körperlicher Behinderungen aber bei wiedererlangter Kommunikationsfähigkeit über eine subjektiv gute Lebensqualität (36). Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April

6 TABELLE 2 Empfehlungen zur Indikationsstellung und Ermittlung des Patientenwillens Professionelle Indikationsstellung Gespräch mit Patientenvertreter bzw. Angehörigen über den Patientenwillen Leitfragen Welches Therapieziel ist bei optimalem Rehabilitationsverlauf stabil zu erreichen Wie wahrscheinlich ist es, dieses Therapieziel zu erreichen In welchem Zeithorizont kann das Therapieziel erreicht werden Welche Risiken und Belastungen für den Patienten sind mit dem Krankheitsbild und der Rehabilitation verbunden Wie ist die aktuelle Lebensqualität des Patienten einzuschätzen und wie wird sie sich im Rehabilitations verlauf voraussichtlich entwickeln Entspricht das Therapieziel einer Lebenssituation, die der Patient für sich bejaht hat bzw. bejahen würde Sind die Zeit bis zum Erreichen des Therapieziels und die Wahrscheinlichkeit, das Ziel zu erreichen, für den Patienten akzeptabel Wiegt das Therapieziel aus Patientensicht die Risiken und Belastungen auf Wie schätzen Patientenvertreter bzw. Angehörige das momentane Wohlbefinden des Patienten ein Vorgehen Interdisziplinäres und multiprofessionelles Teamgespräch Berücksichtigung evidenzbasierter Verlaufsprädiktoren Ggf. Durchführung prognostischer Untersuchungen Bewusstmachung, dass die Indikationsstellung wertende Elemente enthält Kritische Überprüfung der Indikation im Verlauf der Therapie Ehrliche, empathische und verständliche Aufklärung Gibt es keinen Bevollmächtigten oder Betreuer des Patienten, ist eine Betreuung bei Gericht anzuregen. Frage nach einer Patientenverfügung und bei Vorliegen derselben sorgfältige Interpretation mit Patientenvertreter und Angehörigen Liegt keine auf die Situation zutreffende Patienten verfügung vor, ist nach früher geäußerten Behandlungswünschen für diesen Zustand und nach dem mutmaß lichen Patientenwillen zu fragen. Bedeutung der neuen Erkenntnisse in der Routineversorgung Trotz der modernen diagnostischen Verfahren bleibt die standardisierte klinische Untersuchung mit etablierten Skalen die Basis der Patientenbeurteilung. Für alle neuen Verfahren gilt, dass der Weg zum diagnostischen Routineverfahren noch weit ist. Es gibt nach wie vor ungelöste methodische Fragen: Welche Verfahren, Paradigmen und Analyse methoden sollen angewendet werden Welche Patienten sind geeignet akut, subakut oder chronisch erkrankte Welche Aussagekraft haben die Ergebnisse Abgesehen von der FDGPET, die in vielen nuklearmedizinischen Abteilungen zu den Standardverfahren zählt, werden die verschiedenen Verfahren nur in wenigen Spezialzentren im Rahmen von Studien angewendet. Außerdem ist die Vergütung der aufwendigen und zeitintensiven Analyseschritte ein Problem, und damit stellt sich auch die Frage, ob Aufwand und Erkenntniszugewinn in einem akzeptablen Verhältnis zueinander stehen. Zu beachten ist, dass die in Studien mit neuesten Methoden erten Zahlen für ein klinisch verborgenes Bewusstsein bei allen Beteiligten und gerade bei Angehörigen zu Verunsicherung führen können (37). Die Ergebnisse der vorliegenden Metaanalyse stehen zudem methodisch unter dem Vorbehalt, dass teilweise Verfahren gepoolt analysiert wurden, bei denen ganz unterschiedliche Paradigmen sowie Grenzwerte für die Diagnose des MCS/SMB verwendet wurden. Die so berechneten gruppenbezogenen Sensitivitäten und Spezifitäten sind somit nur ein grober Schätzwert für die Testgüte. Ethische Dimension Patienten mit chronischen Bewusstseinsstörungen gehören zu den vulnerabelsten Patientengruppen, da sie sich selbst nicht äußern und Opfer fremder Interessen werden können. Aufgrund der Ungewissheiten hinsichtlich Bewusstseinszustand, Prognose und Patientenwillen stellen Therapieentscheidungen eine große Herausforderung dar (38). Ohne intensive Pflege und medizinische Behandlung, wie zum Beispiel eine Antibiotikagabe oder Atem unterstützung, könnten die Betroffenen nicht dauerhaft überleben. Diese Maßnahmen sind jedoch nicht automatisch legitimiert, sondern benötigen zu jedem Zeitpunkt im Behandlungsverlauf eine ethischrechtliche Rechtfertigung. Die Bereitwilligkeit, die notwendigen pflegerischen und medizinischen Maßnahmen einzusetzen, unterscheidet sich im internationalen Vergleich (39). In Deutschland ergibt sich die Legitimation einerseits aus der Indikation, die laut Bundesärztekammer von Fall zu Fall variieren kann und ärztlich zu verantworten ist. Andererseits ist zusätzlich die Einwilligung des Betreuers oder Bevollmächtigten oft Angehörige des Patienten erforderlich, da nach derzeitigem Recht Menschen mit Bewusstseinsstörungen selbst bei einer rudimentären Kommunikation via BrainComputer Interface nicht einwilligungsfähig sind (40). Eine verständliche, ehrliche Aufklärung ist Voraussetzung dafür, dass Angehörige unter Rückgriff auf eine Patientenverfügung, mündlich geäußerte Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Patientenwillen Entscheidungen über die Einwilligung in eine Therapie treffen können (37). 240 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April 201

7 Eine ethisch begründete, emotional tragfähige und sozial konsensfähige Entscheidungsfindung kann erleichtert werden, wenn man sich an Therapiezielen orientiert (Tabelle 2). Für Patienten bedeutsame Therapieziele gehen über die bloße Lebensverlängerung hinaus und sind etwa die Wiedererlangung der Kommunikationsfähigkeit oder das Erreichen einer gewissen Selbstständigkeit im täglichen Leben. Ob die alleinige Wiedererlangung des Bewusstseins ohne Möglichkeit der Kommunikation ein sinnvolles Therapieziel darstellt, wird kontrovers diskutiert (e3). Der Wert des Bewusstseins ergibt sich ja gerade aus der Ermöglichung von Kommunikation, sozialer Teilhabe und einem biogra fischen Lebensentwurf. In dem Maß, wie sich Bewusstsein erneut konstituiert, sind auch negative Wahr nehmungen wie Schmerzen oder emotionales Leiden möglich, die insbesondere bei fehlender Kommunika tionsfähigkeit gegebenenfalls nicht zu erkennen und adäquat zu lindern sind. KERNAUSSAGEN % der mutmaßlichen WachkomaPatienten haben bei standardisierter klinischer Untersuchung (Verwendung der Coma Recovery Scale [CRSR]) ein erhaltenes (Minimal)Bewusstsein. Einzelne Patienten können auch noch nach Jahren das Bewusstsein wiedererlangen, wobei dann jedoch erhebliche körperliche Behinderungen fortbestehen. Technische Verfahren, insbesondere die (18)FFluorodesoyglucosePositronenemissionstomographie (FDG PET) und quantitative EEGbasierte Methoden können die Diagnose des Bewusstseinszustandes unterstützen. FDGPET und die Ableitung ereigniskorrelierter kognitiver Potenziale sind hilfreich bei der Prognose des LangzeitOutcomes. Moderne apparative Verfahren, inklusive der funktionellen Magnetresonanztomographie, können Patienten mit einem klinisch verborgenen Bewusstsein identifizieren. Interessenkonflikt PD Dr. Bender bekam von der Firma Covidien ein Honorar für einen Vortrag bei einem Schlaganfallsymposium. PD Dr. Jo wurde von Elsevier für eine Gutachtertätigkeit honoriert, bei der ein Bezug zum Thema besteht. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. van Erp WS, Lavrijsen JC, van de Laar FA, Vos PE, Laureys S, Koopmans RT: The vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome: a systematic review of prevalence studies. Eur J Neurol 2014; 21: Jennett B, Plum F: Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1: von Wild KRH, Laureys S, Dolce G, Schmutzhard E: Syndrom Reaktionsloser Wachheit. Neurol Rehabil 2011; 17: Giacino JT, Ashwal S, Childs N, et al.: The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 8: Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, et al.: Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol 2009; 9: MaurerKarattup P, Giacino J, Luther M, Eifert B: Diagnostik von Bewusstseinsstörungen anhand der deutschsprachigen Coma Recovery ScaleRevised (CRSR). Neurol Rehabil 2010; 16: Stender J, Gosseries O, Bruno MA, et al.: Diagnostic precision of PET imaging and functional MRI in disorders of consciousness: a clinical validation study. Lancet 2014; 384: Kotchoubey B, Yu T, Mueller F, Vogel D, Veser S, Lang S: True or false Activations of languagerelated areas in patients with disorders of consciousness. Curr Pharm Des 2014; 20: Demertzi A, Gomez F, Crone JS, et al.: Multiple fmri systemlevel baseline connectivity is disrupted in patients with consciousness alterations. Corte 2014; 2: Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR, et al.: Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. 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Brain Inj 2014; 28: Sitt JD, King JR, El Karoui I, et al.: Large scale screening of neural signatures of consciousness in patients in a vegetative or minimally conscious state. Brain 2014; 137: de Biase S, Gigli GL, Lorenzut S, et al.: The importance of polysomnography in the evaluation of prolonged disorders of consciousness: sleep recordings more adequately correlate than stimulusrelated evoked potentials with patients clinical status. Sleep Med 2014; 1: Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April

8 24. Cologan V, Drouot X, Parapatics S, et al.: Sleep in the unresponsive wakefulness syndrome and minimally conscious state. J Neurotrauma 2013; 30: Malinowska U, Chatelle C, Bruno MA, Noirhomme Q, Laureys S, Durka PJ: Electroencephalographic profiles for differentiation of disorders of consciousness. Biomed Eng Online 2013; 12: Landsness E, Bruno MA, Noirhomme Q, et al.: Electrophysiological correlates of behavioural changes in vigilance in vegetative state and minimally conscious state. Brain 2011; 134: Owen AM, Coleman MR, Boly M, Davis MH, Laureys S, Pickard JD: Detecting awareness in the vegetative state. Science 2006; 313: Cruse D, Chennu S, Chatelle C, et al.: Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet 2011; 378: Goldfine AM, Bardin JC, Noirhomme Q, Fins JJ, Schiff ND, Victor JD: Reanalysis of Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet 2013; 381: MultiSociety Task Force on PVS (eds.): Medical aspects of the persistent vegetative state (2). The multisociety task force on PVS. N Engl J Med 1994; 330: Estraneo A, Moretta P, Loreto V, Lanzillo B, Santoro L, Trojano L: Late recovery after traumatic, anoic, or hemorrhagic longlasting vegetative state. Neurology 2010; 7: Estraneo A, Moretta P, Loreto V, Santoro L, Trojano L: Clinical and neuropsychological longterm outcomes after late recovery of responsiveness: a case series. Arch Phys Med Rehabil 2014; 9: Grill E, Klein AM, Howell K, et al.: Rationale and design of the prospective German registry of outcome in patients with severe disorders of consciousness after acute brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94: Howell K, Grill E, Klein AM, Straube A, Bender A: Rehabilitation out come of anoicischaemic encephalopathy survivors with prolonged disorders of consciousness. Resuscitation 2013; 84: Steppacher I, Eickhoff S, Jordanov T, Kaps M, Witzke W, Kissler J: N400 predicts recovery from disorders of consciousness. Ann Neurol 2013; 73: Lule D, Zickler C, Hacker S, et al.: Life can be worth living in lockedin syndrome. Prog Brain Res 2009; 177: Jo RJ, Bernat JL, Laureys S, Racine E: Disorders of consciousness: responding to requests for novel diagnostic and therapeutic interventions. Lancet Neurol 2012; 11: Jo RJ: Endoflife decision making concerning patients with disorders of consciousness. Res Cogitans 2011; 8: Kuehlmeyer K, Palmour N, Riopelle RJ, Bernat JL, Jo RJ, Racine E: Physicians attitudes toward medical and ethical challenges for patients in the vegetative state: comparing Canadian and German perspectives in a vignette survey. BMC Neurol 2014; 14: Jo RJ: Interface cannot replace interlocution: Why the reductionist concept of neuroimagingbased capacity determination fails. AJOB Neurosci 2013; 4: 1 7. Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Andreas Bender Therapiezentrum Burgau Kapuzinerstraße 34, Burgau a.bender@therapiezentrumburgau.de Zitierweise Bender A, Jo RJ, Grill E, Straube A, Lulé D: Persistent vegetative state and minimally conscious state a systematic review and metaanalysis of diagnostic procedures. Dtsch Arztebl Int 201; 112: DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: oder über QRCode ekasten, etabelle, egrafik: oder über QRCode The English version of this article is available online: Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein. Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken. Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren. Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an. Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Tetlänge von 20 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse). Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken. Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus. Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung. Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren. Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der MedizinischWissenschaftlichen Redaktion an: medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, 089 Köln. 242 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April 201

9 ORIGINALARBEIT Wachkoma und minimaler Bewusstseinszustand Systematisches Review und Metaanalyse zu diagnostischen Verfahren Andreas Bender, Ralf J. Jo, Eva Grill, Andreas Straube, Dorothée Lulé eliteratur e1. Schnakers C, Majerus S, Giacino J, et al.: A French validation study of the Coma Recovery ScaleRevised (CRSR). Brain Inj 2008; 22: e2. Katz DI, Polyak M, Coughlan D, Nichols M, Roche A: Natural history of recovery from brain injury after prolonged disorders of con sciousness: outcome of patients admitted to inpatient rehabilitation with 1 4 year followup. Prog Brain Res 2009; 177: e3. Wilkinson D, Savulescu J: Is it better to be minimally conscious than vegetative J Med Ethics 2013; 39: 7 8. e4. Macaskill P, Gatsonis C, Deeks JJ, Harbord RM, Takwoingi Y: Chapter 10: Analysing and presenting results. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C (eds.), Cochrane handbook for systematic reviews of diagnostic test accuracy version 1.0. The Cochrane Collaboration, (last accessed on 27 November 2014). e. Reitsma JB, Glas AS, Rutjes AWS, Scholten RJPM, Bossuyt PM, Zwinderman AH: Bivariate analysis of sensitivity and specificity produces informative summary measures in diagnostic reviews. J Clin Epidemiol 200; 8: e6. Takwoingi Y, Deeks JJ: MetaDAS: A SAS macro for metaanalysis of diagnostic accuracy studies. User guide version July. (last accessed on 27 November 2014). e7. Reitsma JB, Rutjes AWS, Whiting P, Vlassov VV, Leeflang MMG, Deeks JJ: Chapter 9: Assessing methodological quality. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C (eds.), Cochrane handbook for Systematic reviews of diagnostic test accuracy Version The Cochrane Collaboration, (last accessed on 2 January 201). e8. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J: The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003; 3: 2. e9. Thömke F: Assessing prognosis following cardiopulmonary resuscitation and therapeutic hypothermia a critical discussion of recent studies. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April 201 9

10 ekasten Ausführliche Methodendarstellung Die systematische Literaturrecherche schloss alle deutsch oder englischsprachigen Arbeiten ein, die bis zum in PubMed online verfügbar waren. Der genaue Suchsyntha für die Literaturrecherche in PubMed mit MeSHSuchbegriffen war: (prognosis OR diagnosis) AND ( persistent vegetative state OR unresponsive wakefulness ). Einschlusskriterien für die verwendeten Studien waren: Studie zur diagnostischen Einordnung von SRW oder MCSPatienten mit technischen Methoden Verwendung eines etablierten standardisierten klinischen Verfahrens zur Differenzierung zwischen SRW und MCS Gruppengröße pro untersuchter Gruppe ausreichende Angaben für die Berechnung der diagnostischen Testgütekriterien (Sensitivität, Spezifität) der Methode für das Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW) und den minimally conscious state (MCS). In einem ersten ScreeningSchritt wurden die unselektionierten 1 02 PubMedTreffer anhand der Studientitel und Abstracts einer ersten Überprüfung der Einschlusskriterien unterzogen. Die so identifizierten 84 Studien wurden dann in einem ausführlicheren Screening unter Verwendung der VolltetArtikel erneut bezüglich der Einschlusskriterien überprüft. Dieses Screening wurde von zwei Autoren (AB und DL) unabhängig voneinander vorgenommen. Bei initial unterschiedlichen Bewertungen einigten sich die beiden Autoren in einem abschließenden Konsensverfahren auf die einzuschließenden Studien. Durch dieses Vorgehen konnten 31 Studien in die qualitative und davon 20 Studien in die quantitative Analyse einbezogen werden. Die Details der Studienselektion sind in der egrafik entsprechend PRISMAFlussdiagramm dargestellt. Nur Studien zur diagnostischen Unterscheidung zwischen SRW und MCS wurden quantitativ beurteilt. Als Maße für die Leistungsfähigkeit der diagnostischen Verfahren wurden die Kenngrößen Sensitivität und Spezifität mit jeweils 9%Konfidenzintervallen (9%KI) berechnet. Im Kontet dieser Metaanalyse bezieht sich die Sensitivität auf den Anteil der Patienten, die mit der jeweiligen technischen diagnostischen Methode als MCS/SMB klassifiziert werden und tatsächlich gemäß der klinischen Goldstandardmethode (CRSR) auch im MCS/SMB sind (richtigpositiv/[richtigpositiv + falschnegativ]). Die Spezifität ist der Anteil der Patienten, die technisch als SRW klassifiziert werden und klinisch tatsächlich auch im SRW sind (richtignegativ/[richtignegativ + falschpositiv]). Um die Abhängigkeit von Sensitivität und Spezifität zu berücksichtigen, wie auch von der Cochrane Collaboration für Metaanalysen diagnostischer Studien empfohlen (e4), wurden die Werte der Einzelstudien mit Hilfe einer bivariaten RandomEffects Modellierung zusammengefasst (e). Für die Analyse wurde das Makro MetaDAS in SAS 9.3 (Cary, NC) verwendet (e6). Die Forest Plots wurden ebenfalls mit Hilfe von SAS 9.3 erstellt. RevMan.3 (Review Manager Software; The Nordic Cochrane Centre, Kopenhagen, Dänemark) wurde zur Berechnung von Sensitivität und Spezifität der Einzelstudien verwendet. Die Qualität der eingeschlossenen Studien wurde in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der Cochrane Collaboration mit dem Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies(QUADAS)Werkzeug bewertet. Zusätzlich wurden sonstige Einschränkungen der Studienqualität von einem der Autoren (AB) beurteilt sowie eine zusammenfassende Gesamteinschätzung in die Kategorien niedrig,, oder vorgenommen (Tabelle 1 und etabelle). Studien zur Prognostizierung zum Beispiel s evozierter Potenziale von Komapatienten (ert mit der Glasgow Coma Scale [GCS] und ohne Differenzierung in SRW und MCS) wurden nicht berücksichtigt. Hierzu verweisen die Autoren auf bereits veröffentlichte Übersichtsarbeiten (e9), in denen es um die frühe Prognosestellung geht. 10 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April 201

11 egrafik Artikel identifiziert durch PubMedSuche: n = 1 02 eingeschlossene Artikel nach Screening von Titeln/Abstracts: n = 84 ausgeschlossene Artikel nach Screening von Titeln/Abstracts (n = 941), wegen: anderes Thema: n = 447 Fallberichte: n = 43 keine Aussage zu Diagnose oder Prognose: n = 41 VolltetArtikel überprüft auf Einschlusskriterien: n = 84 eingeschlossene Studien in qualitative Analyse: n = 28 VolltetArtikel ausgeschlossen (n = 6), wegen: keine standardisierte SRW/ MCSDiagnostik: n = 10 Gruppengröße < Pat.: n = 21 fehlende Angaben für Berechnung Testgütekriterien: n = 2 eingeschlossene Studien in quantitative Analyse: n = 20 PRISMAFlussdiagramm zur Literaturrecherche SRW = Syndrom reaktionsloser Wachheit; MCS = minimally conscious state ; Pat. = Patienten Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April

12 etabelle Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien s QUADAS* 1 Studie Patientenkollektiv repräsentativ Geeigneter Referenzstandard Kurze Latenz zwischen Referenz und Indetest Referenztest für alle Patienten Gleicher Referenztest unabhängig vom Indetest Sind Referenz und Indeteste unabhängig Verblindung Indetests Verblindung Referenztests Relevante klinische Informationen Nichtinterpretierbare Testergebnisse berichtet Gründe für Studienabbruch erklärt CutOffWerte vorab definiert Sonstige Qualitätsprobleme Gesamtbewertung (Einschätzung)* 2 Stender (7) Kotchoubey (8) Demertzi (9) Monti (10) Vogel (11) Piperno (12) Crone (13) ja* 3 Coleman (14) ja* 4 Ragazzoni (1) Rosanova (16) King (17) Perrin (18) ja* Schnakers (19) Trojano (20) Habbal (21) Sitt (22) de Biase (23) Cologan (24) Malinowska (2) ja* 6 Landsness (26) ja* * 1 nach (e7) und (e8); * 2 die Einschätzung der Gesamtqualität der Studie erfolgte semiquantitativ durch einen Autor (AB) anhand der Einzelbewertungen der 11 Fragen des QUADAS; * 3 Wegen langer Rekrutierungszeit Wechsel des MRTGerätes mit anderer Feldstärke; *4 Änderung der Methode während der Studie; * niedrige Fallzahl pro Gruppe; *6 Zwei verschiedene EEGSysteme mit erheblich unterschiedlicher Elektrodenanzahl verwendet; = item erfüllt; = item nicht erfüllt; = / nicht genügend Angaben zur Beurteilung 12 Deutsches Ärzteblatt Jg. 112 Heft April 201