Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf/Berechtigter Personenkreis 45a SGB XI

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1 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf/Berechtigter Personenkreis 45a SGB XI (1) Die Leistungen in diesem Abschnitt betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ( 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. (2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten; 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus; 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression. Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Die Spitzenverbände der Pflegekassen gemeinsam und einheitlich beschließen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Seite 1 zu 45a SGB XI

2 1. Allgemeines Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit zielt in erster Linie auf den somatischen Hilfebedarf ab. Kognitive Störungen werden nur berücksichtigt, wenn daraus ein Hilfebedarf bei den täglich wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens ( 14 Abs. 4 SGB XI) resultiert. Der Personenkreis der gerontopsychiatrisch veränderten, der geistig behinderten und psychisch kranken Menschen hat häufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf der über den Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach 14 Abs. 4 SGB XI hinausgeht. Für diesen Personenkreis besteht in häuslicher Pflege ab ein zusätzlicher Leistungsanspruch, wenn ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung besteht (siehe 45b SGB XI). Insbesondere werden für die pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen zusätzliche Möglichkeiten zur Entlastung geschaffen und für die Pflegebedürftigen aktivierende und qualitätsgesicherte Betreuungsangebote zur Verfügung gestellt. 2. Anspruchsberechtigter Personenkreis Anspruchsberechtigt ist der Personenkreis der Pflegebedürftigen der Pflegestufen I, II o- der III mit einem auf Dauer bestehendem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Entsprechend der Definition der Feststellung der Pflegebedürftigkeit im SGB XI wird auch für die Bestimmung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nicht auf bestimmte Krankheitsbilder wie z. B. Demenz abgestellt, sondern auf einen tatsächlichen Hilfebedarf, der durch bestimmte Fähigkeitsstörungen ausgelöst wird, die zu Einschränkungen in der Alltagskompetenz führen. Der zeitliche Umfang dieses Bedarfs ist dabei unerheblich. Grundlage für die Feststellung eines erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz sind allein die im Gesetz genannten Kriterien: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten; 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; Seite 2 zu 45a SGB XI

3 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus; 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression. Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der MDK bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden Kind maßgebend. Das Nähere ist den Begutachtungs-Richtlinien zu entnehmen. Entsprechend den Vorgaben bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit liegt ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungsund Betreuungsbedarf auf Dauer vor, wenn dieser voraussichtlich für mindestens sechs Monate besteht. Ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf auf Dauer ist auch gegeben, wenn die Schädigungen und Fähigkeitsstörungen nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgehen, weil die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt (siehe Ziffer 2 zu 14 SGB XI). 3. Verfahren zur Feststellung Die Pflegekasse hat bei Eingang des Leistungsantrags des Versicherten eine Prüfung durch den MDK zu veranlassen. Die Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung ist integraler Bestandteil der Begutachtung nach 18 Abs. 1 SGB XI (siehe zu 18 SGB XI). D. h. der MDK hat bei den Erst- und Wiederholungsbegutachtungen festzustellen, ob ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht. Das Verfahren zur Feststellung des erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs ist in den Richtlinien (Pflegebedürftigkeits- Richtlinien nach 17 SGB XI, Begutachtungs-Richtlinien nach 53a Satz 1 Nr. 2 SGB XI) zu regeln. Bis zu diesem Zeitpunkt ist das Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz vom anzuwenden. Die Entscheidung über das Vorliegen eines erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs ist von der Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK zu treffen. Seite 3 zu 45a SGB XI

4 4. Übergangsregelung Das Gesetz sieht vor, dass regelmäßig im Rahmen eines Assessmentverfahrens eine Begutachtung des MDK im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung durchgeführt wird. Nur ausnahmsweise soll eine Begutachtung nach Aktenlage möglich sein. Um jedoch einen unerwünschten Antragsstau bei In-Kraft-Treten des neuen Gesetzes zu vermeiden, wird über eine Übergangsregelung für einen begrenzten Zeitraum unter eingeschränkten Voraussetzungen bei bereits anerkannten Pflegebedürftigen, bei deren Begutachtung der Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung noch nicht geprüft werden konnte, die Möglichkeit der Begutachtung nach Aktenlage erweitert. Die nachfolgend beschriebene Übergangsregelung findet bei Personen im ambulanten Bereich Anwendung, für die bereits Pflegebedürftigkeit nach den Kriterien des SGB XI festgestellt wurde und die bis zum auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI begutachtet werden. Diese Personen können auf der Basis des bereits vorliegenden Pflegegutachtens sowie anderer medizinisch-pflegerischer Unterlagen ggf. dem genannten Personenkreis zugeordnet werden, ohne dass generell für alle Antragsteller die Einschaltung des MDK bzw. eine persönliche Begutachtung notwendig ist. Das Verfahren gliedert sich in bis zu drei Schritte. Schritt 1: Gezielte Sichtung durch die Pflegekasse Bei Anträgen von Versicherten auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI werden zunächst von der Pflegekasse die vorliegenden MDK-Pflegegutachten gesichtet. Anträge für Kinder sind ausnahmslos dem MDK vorzulegen. Die Pflegekasse kann selbständig positiv entscheiden, falls im vorliegenden Pflegegutachten eine der nachfolgenden Diagnosen als erste oder zweite pflegebegründende Diagnose (Punkt 4 des gestrafften Gutachtens Anhang 4 der Begutachtungs-Richtlinien bzw. Punkt bisheriges Gutachten Anhang 2 der Begutachtungs-Richtlinien ) benannt ist - Demenz, - Alzheimer Krankheit, - Altersverwirrtheit, - Mittel- bis hochgradiger Schwachsinn (Schwere Intelligenzminderung, Oligophrenie, Imbezillität), - Down-Syndrom (Trisomie 21, Mongolismus), und eine der folgenden Fähigkeitsstörungen - kann nicht für Sicherheit sorgen, - kann sich nicht situativ anpassen, Seite 4 zu 45a SGB XI

5 - kann soziale Bereiche des Lebens nicht selbständig sichern entsprechend den nachfolgenden Ausführungen im Gutachten dokumentiert ist. Im gestrafften Gutachten Anhang 4 der Begutachtungs-Richtlinien finden sich Aussagen zu Fähigkeitsstörungen unter Punkt 3.4 "Nervensystem/Psyche" einschließlich der Tabelle. In der Tabelle als auffällig dokumentierte Items setzen voraus, dass im voranstehenden Freitext Fähigkeitsstörungen beschrieben werden, die mit Ausnahme anderer Leiden des Nervensystems auf eine Demenz, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung zurückzuführen sind. In der Tabelle unter Punkt 3.4 müssen mindestens zwei Items als "auffällig" gekennzeichnet sein, davon wenigstens ein Item auf - Orientierung, - Gedächtnis, - Tag-/Nachtrhythmus, - situatives Anpassen, - soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen, entfallen. Im bisherigen Gutachten Anhang 2 der Begutachtungs-Richtlinien finden sich Aussagen zu Fähigkeitsstörungen unter Punkt "des ZNS und der Psyche" sowie unter Punkt 4.3 "Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens". Mindestens zwei der ATL (4.3.2, 4.3.3, 4.3.8, und ) müssen als "teilweise unselbständig" oder "unselbständig" dokumentiert sein, davon wenigstens eines auf die ATL "Sich situativ anpassen können", "Für Sicherheit sorgen können" entfallen. In allen Fällen, in denen keine positive Entscheidung getroffen werden kann (d. h. die o. a. Voraussetzungen sind nicht erfüllt) oder Zweifel hinsichtlich einer eindeutigen positiven Bewertung bestehen, sind die Anträge unter Beifügung aller sachdienlichen Unterlagen (Vorgutachten, Pflegetagebuch, weitere vorhandene Unterlagen) im Rahmen einer sozialmedizinischen Fallberatung siehe Schritt 2 dem MDK vorzulegen. Seite 5 zu 45a SGB XI

6 Schritt 2: Sozialmedizinische Fallberatung (ehemals SMV) Im Regelfall werden dem MDK die Anträge gesammelt zur Beratung durch einen in der Pflegebegutachtung erfahrenen Gutachter vorgelegt. Der MDK bewertet ihm vorgelegte Unterlagen, insbesondere die Schädigungs- und Funktionsbeschreibung im Bereich Nervensystem/Psyche, ATL und pflegerelevante Aspekte der Vorgeschichte. Es bestehen drei Optionen: - Abschließende schriftliche Stellungnahme - Einbeziehung weiterer noch zu beschaffender Unterlagen und Beurteilung nach Aktenlage - Überleitung in Schritt 3, wenn keine eindeutige Beurteilung möglich ist Schritt 3: Hausbesuch zur Feststellung erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Ist eine Entscheidung nach Aktenlage (Schritt 1 und 2) nicht möglich, wird durch den MDK ein Hausbesuch zur Feststellung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz durchgeführt. Dabei wird der Gutachter in der Regel nur das Assessmentverfahren durchführen. Falls der Gutachter Hinweise auf pflegestufenrelevante Veränderungen im Vergleich zum Vorgutachten feststellt, erstellt er ein vollständiges Gutachten. Eine routinemäßige Erstellung eines vollständigen Gutachtens kommt aufgrund der Antragslage nicht in Betracht. Seite 6 zu 45a SGB XI