Antrag auf Ausführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri
|
|
- Gabriel Steinmann
- vor 5 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Ausführung und Abrechnung der gem. der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur (Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) - in Kraft getreten am in der derzeit gültigen Fassung - Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:
2 Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen auf dem Gebiet der Zervix-Zytologie zu erbringen? Ja (Bitte die Kopie des Bescheides beifügen.) Nein A. Nachweis der fachlichen Befähigung 1. Nachweis der fachlichen Befähigung des zytologieverantwortlichen Arztes (gemäß 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) 1.1 Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Pathologie 1.2 Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Frauenheilkunde und Geburtshilfe UND 1.3 Nachweis einer mindestens halbjährigen ganztägigen Tätigkeit oder einer vom Umfang her vergleichbaren, maximal zweijährigen berufsbegleitenden Tätigkeit in der zytologischen Diagnostik in einem zytologischen Labor, das den Anforderungen nach 3 Abs. 2 entspricht, mit der persönlichen Beurteilung von mindestens 5000 Fällen aus der gynäkologischen Exfoliativ-Zytologie, in denen - ggf. unter Einbeziehung einer Lehrsammlung mindestens 200 Fälle von Zervixkarzinomen oder deren Vorstadien enthalten sein müssen. Der Nachweis ist beigefügt: Der Nachweis wird nachgereicht: UND 1.4 Teilnahme an der Präparateprüfung nach Anlage 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie 1.5 Als Ersatz für die vorgesehene Präparateprüfung beantrage ich die Anerkennung beiliegender Nachweise (gemäß 13 Abs.4): Zertifikatsprüfung der Deutschen Gesellschaft für Zytologie (ausgestellt nach dem ) Nachweis über eine gleichwertige präparatebezogene Prüfung im Rahmen der Weiterbildungsprüfung für die Gebiete Gynäkologie oder Pathologie (Prüfungsprotokoll) Fellowship of the International Academy of Cytology (FIAC) erworben im Jahre: eine im Rahmen der Facharztprüfung abgelegte gleichwertige präparatebezogene Prüfung in Zytologie an der Akademie für ärztliche Fortbildung in der ehemaligen DDR (Prüfungsprotokoll) Stand:
3 2. Nachweis der fachlichen Befähigung des/der (unter Aufsicht und Anleitung des zytologieverantwortlichen Arztes tätigen) Präparatebefunders/ Präparatebefunder (gemäß 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) Frau / Herr... Nachname, Vorname Frau / Herr... Nachname, Vorname 2.1 Ausbildung als Zytologisch tätige Assistentin bzw. Zytologisch tätiger Assistent (ZTA) an Fachschulen für ZTA (Zytologieschulen) 2.2 Staatliche Prüfung als Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin bzw. Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent (MTA-L) an einer staatlich anerkannten Lehreinrichtung U N D Nachweis einer anschließenden ganztägigen einjährigen praktischen Tätigkeit in einer Laboreinrichtung der Zervix-Zytologie. In dieser Zeit müssen mindestens 3000 Fälle der gynäkologischen Exfoliativ-Zytologie selbständig vorgemustert worden sein. Die vorgelegten Zeugnisse müssen Angaben gemäß 4 Abs. 1, Nr. 2 enthalten. Der/die Nachweis/e ist/sind beigefügt: Der/die Nachweis/e wird/werden nachgereicht: B. Erklärung zu räumlichen und apparativen Voraussetzungen (gemäß 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) Als zytologieverantwortlicher Arzt versichere ich, dass die Voraussetzungen gemäß 5 (Räumliche und apparative Ausstattung der Zytologie-Einrichtung) erfüllt sind. Meine Zytologie-Einrichtung verfügt über einen zytologischen Arbeitsplatz mit folgender Mindestausstattung - Annahmebereich - Färberaum oder -bereich - Mikroskopierraum oder -bereich - Archivbereich - Lagerbereich. Gemäß 5 Abs. 2 ist der Färberaum oder -bereich vom übrigen Laborbereich räumlich getrennt. Die geltenden Vorschriften zum Umgang mit Gefahrenstoffen bzw. Arbeitsschutzvorschriften werden eingehalten. Im Mikroskopierraum oder -bereich Stand:
4 befindet sich ein binokulares Mikroskop mit einer Mindestausstattung mit 10x- oder 40x-Objektiven sowie den entsprechenden 10x- und 12x-Okularen. Zum Zwecke der internen Fortbildung ist ein Diskussionsmikroskop oder eine vergleichbare Einrichtung im Labor vorhanden. C. ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass gemäß 6 Abs. 1 der o.g. Vereinbarung die Präparatebefundung in den Räumen der zytologischen Einrichtung an einem zytologischen Arbeitsplatz erfolgen muss, die Präparatebefundung vom zytologieverantwortlichen Arzt auch an einen Präparatebefunder delegiert werden kann, wenn dies mit den medizinischen Erfordernissen zu vereinbaren und die fachliche Überwachung aller Arbeitsvorgänge durch mich als zytologieverantwortlichen Arzt gewährleistet ist, dies grundsätzlich meine Anwesenheit am Ort der Leistungserbringung voraussetzt (Ausnahme: kurzfristige, vorübergehende Abwesenheit, bei der ich in angemessener Zeit persönlich in der Einrichtung erreichbar bin), gemäß 6 Abs. 2 der o.g. Vereinbarung am Mikroskop arbeitende (Präparate-)Befunder durchschnittlich pro Arbeitsstunde nicht mehr als 10 Präparate befunden dürfen, der Nachweis über die Anzahl der als Präparatebefunder tätigen Mitarbeiter durch die Vorlage entsprechender Aufstellungen mit Angabe der Arbeitszeit der jeweiligen Präparatebefunder gegenüber der KV Berlin zu führen ist, gemäß 6 Abs. 3 der o.g. Vereinbarung die Präparate folgendermaßen aufzubereiten sind: fehlerfreie Identifizierung, Registrierung und Zuordnung von Patientendaten und Abstrichmaterial, Präparatefärbung nach Papanicolaou, Eindecken der Präparate mit einem das ganze Präparat bedeckenden Deckglas oder mit entsprechendem Eindeckmedium, gemäß 6 Abs. 4 der o.g. Vereinbarung die Präparatebefundung nach der Münchner Nomenklatur III erfolgen muss, gemäß 6 Abs. 5 der o.g. Vereinbarung folgende Präparate in jedem Fall vom zytologieverantwortlichen Arzt zu begutachten sind: auffällige Präparate (Befunde ab Gruppe II nach Münchner Nomenklatur III) Präparate mit Gruppe 0 gemäß Münchner Nomenklatur III und Präparate mit eingeschränkter Beurteilbarkeit, erster negativer Befund nach auffälligem zytologischen oder histologischen Vorbefund, bei klinisch suspekten Portiobefund Stand:
5 gemäß 6 Abs. 6 der o.g. Vereinbarung zytologische Präparate 10 Jahre lang zugreifbar aufzubewahren und auffällige Präparate (ab Gruppe III nach Münchner Nomenklatur III) von den anderen Präparaten getrennt zu archivieren sind. gemäß 7 der o.g. Vereinbarung Stichprobenprüfungen hinsichtlich die Präparatequalität und der ärztliche Dokumentation durchgeführt werden. Mir ist bekannt, dass ich gemäß 8 der o.g. Vereinbarung als zytologieverantwortlicher Arzt eine Jahresstatistik gemäß der Anlage 2 zur o.g. Vereinbarung erstellen muss und diese jeweils bis zum 31. Juli des Folgejahres bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin einzureichen habe Mir ist bekannt, dass gemäß 9 der o.g. Vereinbarung regelmäßig der Nachweis einer themenbezogenen 40-stündigen Fortbildung innerhalb von zwei Jahren für mich als zytologieverantwortlicher Arzt und der unter meiner Anleitung und Aufsicht tätigen Präparatebefunder gegenüber der KV erbracht werden muss. Darüber hinaus verpflichte ich mich, die Regelungen der internen Praxisorganisation - gemäß 10 der o.g. Vereinbarung - einzuhalten. Ich verpflichte mich, die in den 5 bis 10 festgelegten Anforderungen dauerhaft zu erfüllen und erkläre mein Einverständnis, dass die zuständige Qualitätssicherungs-Kommission die Ausstattung in meiner Zytologie- Einrichtung überprüfen kann. Mir ist bekannt, dass die Ausführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Zervix uteri in der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte - gemäß 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie - erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung Stand:
Antrag. Zytologie. zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale
Antrag Zytologie Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Georg-Voigt-Straße 15 I 60325 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt Zervix-Zytologie Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Untersuchungen von Abstrichen der Zervix
MehrAntrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von molekulargenetischen
MehrVereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Zervix Uteri (Qualitätssicherungsvereinbarung Zervixzytologie). Veröffentlicht von
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß 135 Abs.
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von nach der Vereinbarung
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Arthroskopie-Vereinbarung
MehrAntrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-319, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen
MehrVereinbarung. von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur. zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Zervix Uteri
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Zervix Uteri (Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) Abschnitt A Allgemeine
MehrVereinbarung. von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur. zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri (Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) Abschnitt A Allgemeine
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung der histopathologischen Untersuchungen von Präparaten im Rahmen des Hautkrebs-Screenings
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-385, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung der Präparaten
MehrAntrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (Geriatrie)
Antrag auf Ausführung Abrechnung von Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, - 284 Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung psychotherapeutischen
MehrNeufassung. Vereinbarung BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER. Mitteilungen. Bekanntmachungen
KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG Mitteilungen Neufassung der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri Die Vereinbarung
MehrAntrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Versorgung schwerhöriger Patienten mit Hörgeräten
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen
MehrQualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie gem. 135 Abs. 2 SGB V. FAQ-Liste
Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie gem. 135 Abs. 2 SGB V FAQ-Liste 3 Abs. 2 Nr. 3 Gelten die Mindestfallzahlen von jährlich 12.000 Fällen für alle zytologischen Einrichtungen oder nur für
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel bzw. Datum der Zulassung Telefon: (030) 31003-234/ - 394/ - 497/ - 684 Fax: (030) 31003-305 Antrag
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-221, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen
MehrAntrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-567, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Genehmigung gemäß 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä:
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung)
Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
MehrFrüherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Kinder- und Jugendmedizin (U10, U11, J2) mit der Knappschaft ( 73 c SGB V) 2. Nachtrag
Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center Tel.: (030) 3 10 03-999 Fax: (030) 3 10 03
MehrTeilnahmeerklärung. Name des Antragstellers: (Vertragsarzt oder ärztlicher Leiter oder Leiter der Einrichtung)
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Teilnahmeerklärung zum Vertrag Berliner Projekt
MehrAntrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Untersuchungen von Abstrichen der Zervix
MehrAntrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen nach Abschnitt 11.4.
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Posteingangsnummer BGST Von KVS auszufüllen! auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von molekulargenetischen Untersuchungen
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von speziellen Laboratoriumsuntersuchungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-307, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von nach der QS-Vereinbarung
MehrAnlage 2: Teilnahmeerklärung zum Vertrag nach 73c SGB V für Leistungen im Rahmen einer augenärztlichen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung bei Kleinkindern/Kindern Kassenärztliche Vereinigung Berlin
MehrAntrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von kernspintomographischen Untersuchungen der Mamma im Rahmen der
MehrStraße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit:
1 A n t r a g auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie gemäß 135 Abs. 2 SGB V der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie Name: Praxisanschrift: Straße:
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Mammographie im Rahmen der vertragsärztlichen
MehrAntrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Photodynamische Therapie am Augenhintergrund Antrag auf Genehmigung zur
Mehr(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit:
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung Neumühler Straße 22 19057 Schwerin Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen
MehrSämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt.
Arztstempel Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar ANTRAG auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen aus
MehrAntrag auf Teilnahme
Bitte zurücksenden an: KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG BERLIN Qualitätssicherung Masurenallee 6 A, 14057 Berlin Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Vertragsarztstempel (ggf. Datum der geplanten Niederlassung)
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie ausgenommen Mamma Angiographie
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik Antrag auf Genehmigung zur Ausführung
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der interventionellen Radiologie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-562, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
MehrAntrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu
MehrDie Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung
MehrAntrag. Kernspintomographie
Antrag Kernspintomographie Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung)
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-595, Fax (030) 31003-305 des Zuschlages für die Erbringung der Zusatzpauschale
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Arthroskopie Antrag auf Genehmigung
MehrW I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Innere Medizin auf Genehmigung zur Ausführung
MehrAntrag auf Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezialisierte geriatrische Diagnostik gemäß 135 Abs. 2 SGB V. FA für: Praxisanschrift:
Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Fachbereich Qualitätssicherung Postfach 60 08 61 14408 Potsdam Körperschaft des öffentlichen Rechts Unternehmensbereich Qualitätssicherung / Sicherstellung Antrag
MehrAngaben zum Operationsstandort für die Durchführung von ambulanten Operationen bzw. Anästhesien
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Angaben zum Operationsstandort für die Durchführung
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen
MehrName, Vorname, Titel
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Computertomographie im Rahmen der vertragsärztlichen
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kardiorespiratorischen Polysomnographie (einschließlich
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen Antrag auf Genehmigung zur Ausführung
MehrAntrag auf Teilnahme an der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-665, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Teilnahme an der Vereinbarung über die
MehrVertrag über eine augenärztliche Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen bei Kleinkindern mit der IKK Brandenburg und Berlin ( 73c SGB V)
Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Fachärztinnen und Fachärzte für Augenheilkunde Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center Tel.: (030) 3 10 03-999 Fax: (030)
MehrAntrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle
1 Antrag auf Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust unter Röntgenkontrolle Name: Praxisanschrift: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt
MehrVereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V
E-Mail genehmigung@kvhb.de Fax 0421-3404-347 CT-Antrag Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V - Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem Tag
MehrAntrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Balneophototherapie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-584, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur gemäß der
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Vakuumbiopsie der Brust im Rahmen der vertragsärztlichen
Mehrfachliche Voraussetzungen
ASV Morbus Wilson QS-Bereich gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur für die Durchführung der Dünndarm- Kapselendoskopie fachliche Voraussetzungen Facharzturke für Innere Medizin Gastroenterologie Facharzt für Kinder-
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezialisierte geriatrische Diagnostik
Mehrzur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund (Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V vom
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-459 Fax: 04551/883-7459 email: stephanie.purrucker@kvsh.de ANTRAG zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie
MehrName, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie
MehrAntrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie
KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/791356 Antrag zur Ausführung Abrechnung von Leistungen
Mehrim Rahmen der nach 12 geltenden Übergangsregelung (zu stellen spätestens bis )
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
MehrAntrag V a k u u m b i o p s i e d e r B r u s t
Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung, 40182 Düsseldorf Ansprechpartner kurative Versorgung: Sabine Fink 0211 / 59 70 8278 0211 / 59 70-9278 sabine.fink@kvno.de Beatrix Sydon 0211 / 59 70 8035 0211
Mehr7. Änderungsvereinbarung vom zur Vereinbarung zur Optimierung der Versorgung
Anlage 8 zur Vereinbarung zur Optimierung der Versorgung nach 137 f SGB V Erklärung zur Strukturqualität und den Teilnahmevoraussetzungen als diabetologische Schwerpunktpraxis Kassenärztliche Vereinigung
MehrAntrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik)
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik
MehrAntrag - K e r n s p i n t o m o g r a p h i e - MR- A n g i o g r a p h i e
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
MehrTeilnahmeerklärung zu der Vereinbarung über eine regionale ambulante Betreuung. von Palliativpatienten in Bayern mit der AOK Bayern
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax 0 89 / 5 70 93 64335 Teilnahmeerklärung zu der Vereinbarung über eine regionale ambulante Betreuung 1. Allgemeine
MehrAntrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Herzschrittmacher- Kontrolle nach der Qualitätssicherungsvereinbarung
MehrAntrag. Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax-Nummer: 089/57093-4398 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Langzeit-elektrokardiographischen
MehrA N T R A G auf Genehmigung zur Teilnahme an der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen
KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 06131 326-326 www.kv-rlp.de/251264 A N T R A G auf Genehmigung zur Teilnahme an der
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Strahlentherapie im Rahmen der vertragsärztlichen
MehrAntrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse gemäß 135 Abs. 2 SGB V WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Knochendichtemessung im Rahmen der vertragsärztlichen
MehrVertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europaallee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europaallee 90 60486 Frankfurt Hörgeräteversorgung Kinder Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
Mehrzur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-533 Fax: 04551/883-7533 email: christine.sancion@kvsh.de ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
MehrTeilnahmeerklärung zu den Verträgen der KVB nach 73c, 140a SGB V zur Durchführung einer Früherkennungsuntersuchung (U10/U11/J2)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Referat Vertragspolitik & Arzneimittel Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax 0 89 / 5 70 93 61218 Teilnahmeerklärung zu den Verträgen der KVB nach 73c, 140a SGB V zur
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Angiographien mittels Magnet- Resonanz-Tomographie (MR-Angiographien)
MehrAntrag auf Anerkennung von Praxisnetzen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Meldestelle Praxisnetze Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-584 Fax (030) 31003-305 Praxisnetzen gemäß 87b SGB
MehrAntrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
MehrStraße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte. Name und Abteilung des Belegkrankenhauses
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung von am Krankenhaus angestellten Ärzten als Sicherstellungsassistenten wegen
MehrName:... Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit:
HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / 5970 8278 / -8035 40182 Düsseldorf Telefax 0211 / 5970 9278 / -9035 / -8160 E-Mail sabine.fink@kvno.de
MehrAntrag. Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ärztlichen Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie
MehrNeuer Strukturvertrag: Vertrag zur qualitätsgesicherten Reduktion des Alkoholkonsums" nach 73a SGB V mit der KKH
Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Ärztinnen und Ärzte, die an der hausärztlichen Versorgung nach 73 Abs. 1a SGB V teilnehmen Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center
MehrUnterfranken, Mittelfranken und der Oberpfalz mit der SBK
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax 0 89 / 5 70 93 64335 Teilnahmeerklärung zu der Vereinbarung über eine qualifizierte und koordinierte Allgemeine Ambulante
Mehr