Krankenversicherungsnummer Geburtsdatum/ Geburtsname: Staatsangehörigkeit:

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1 Name und Anschrift des Antragsstellers Erklärung zur Versicherungspflicht in der Krankensowie in der Pflegeversicherung als Student ( 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V/ 20 Abs. 1 Nr. 9 SGB XI) Praktikant/zur Berufsausbildung Beschäftigter ( 5 Abs. 1 Nr 10 SGB V/ 20 Abs. 1 Nr. 10 SGB XI) Ggf. abweichende Semesteranschrift Auszubildender des Zweiten Bildungswegs ( 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V/ 20 Abs. 1 Nr. 10 SGB XI) Weitere persönliche Angaben Krankenversicherungsnummer Geburtsdatum/ Geburtsname: Staatsangehörigkeit: Familienstand/ Anzahl der Kinder: Telefonnummer*: *: * freiwillige Angabe Sehr geehrter Student, sehr geehrte Studentin, zur Klärung Ihres Versicherungsschutzes bzw. zur Durchführung Ihrer Versicherung benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Wir bitten Sie, diesen Vordruck auszufüllen und unterschrieben bei der IKK einzusenden. Nutzen Sie hierzu das Adressfeld auf Seite 4. Ihre IKK Brandenburg und Berlin Ich bin Studienbewerber/in/eingeschriebene/r Student/in Name und Anschrift der Hochschule Semesterbeginn Tag der Einschreibung/ Rückmeldung Semesterzahl Vorauss.Studienende Falls das 14. Fachsemester oder das 30. Lebensjahr überschritten wird/wurde: Gründe Bei Studenten mit ausländischem Wohnsitz: Die Anspruchsbescheinigung Ich habe Anspruch auf Leistungen bei Krankheit liegt Ihnen vor. nach über- bzw. zwischenstaatlichem Recht füge ich bei. Ja nein werde ich nachreichen. Ich verrichte das in einer Studien- oder Prüfungsordnung vorgeschriebene Praktikum bzw. bis zur Berufsausbildung beschäftigt ab/-voraussichtlich - bis Art der Tätigkeit Name und Anschrift der Ausbildungsstätte Vorpraktikum Ich erhalte Arbeitsentgelt/Ausbildungsvergütung Nachpraktikum ja nein Ich bin Auszubildende(r) des Zweiten Bildungswegs ab/vom - bis Name und Anschrift der Ausbildungsstätte siehe Erläuterungen auf Seite 3

2 Zuletzt war ich kranken- und pflegeversichert bei Name und Anschrift der Krankenkasse/Pflegekasse als Name und Anschrift des Arbeitgebers Arbeitnehmer/in Studenti/in Die Mitgliedschaft bei dieser Krankenkasse ist gekündigt zum Praktikant/in freiwillige Versicherte/r Rentenbezieher/in Die Mitgliedschaft bei dieser Krankenkasse endet/endete am Rentenantragsteller/in Familienversicherte/r Bei Familienversicherung in der Familienversicherung sowie in der Pflegeversicherung Stammversicherte/r: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtsch.-ve Arbeitgeber bzw. Art des Versicherungsverhältnisses Vater Mutter Ehegatte Die/Der Stammversicherte ist von der sozialen Pflegeversicherung befreit. Der Ehegatte/Lebenspartner des/der Stammversicherten ist mit ihm familienversichert. selbst kranken- sowie pflegeversichert.*) *)Name und Anschrift der Krankenkasse/Pflegekasse Eigenen Wehrdienst/Zivildienst abgeleistet Eigene Einnahmen ja nein vom/bis Art Art monatlich EUR Ich habe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge. Ich bin Geistlicher einer als öffentlich-rechtliche Körperschaft anerkannten Religionsgemeinschaft und habe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe. Mir ist Ruhegehalt/ein vergleichbarer Bezug zuerkannt. Ich habe Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen. Ich beziehe einen Versorgungsbezug (Betriebsrente). Ich bin Ordensschwester bzw. satzungsmäßiges Mitglied einer geistlichen Genossenschaft/Diakonisse. Ich bin während des Studiums/Praktikums/der Ausbildung selbstständig erwerbstätig als Ich bin während des Studiums/Praktikums/der Ausbildung noch beschäftigt als wöchentl.arbeitszeit mtl.arrbeitsentgelt EUR Arbeitgeber Stunden Ich bin von der Versicherungspflicht befreit in der Krankenversicherung als in der Pflegeversicherung als Für meinen Ehegatten/Lebenspartner und/oder für mein/e Kind/er mache ich eine Familienversicherung in der Krankenversicherung sowie in der Pflegeversicherung geltend, weil für diese jeweils ein Versicherungschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie in der Pflegeversicherung (aufgrund jeweils eigener Versicherung oder aufgrund der jeweiligen Versicherung eines anderen Angehörigen) nicht besteht: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Art monatliche Einnahmen brutto EUR Ich möchte von der Krankenversicherungspflicht befreit werden.

3 Beitragszahlung bei Versicherungspflicht: Die Beiträge für das Semester werden von mir im Voraus vor Semesterbeginn überwiesen. Die monatlichen Beiträge sollen von der IKK Brandenburg und Berlin eingezogen werden. Der von mir erteilte Auftrag zum Einzug der Beiträge ist ausgefüllt und unterschrieben beigefügt. Ich erkläre die Wahl zur IKK Brandenburg und Berlin und versichere, sämtliche Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Änderungen teile ich Ihnen unverzüglich mit. Unterschrift: Ort, Datum Unterschrift Erläuterungen Als Krankenversicherte/r, egal ob pflicht-, freiwillig oder familienversichert, sind Sie gleichzeitig bei der bei uns errichteten Pflegekasse auch pflegeversichert. Für den Fall, dass Sie (oder bei einer Familienversicherung der/die Stammversicherte) von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit sind, ist dies entsprechend anzukreuzen. Die weiteren Fragen zur Kranken- und Pflegeversicherung beziehen sich dann nur noch auf Ihre Krankenversicherung. Die Hinweise zur Pflegeversicherung betrachten Sie dann bitte als gegenstandslos. Die Versicherungspflicht in der Kranken- sowie Pflegeversicherung der Studenten besteht grundsätzlich nur bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Sie besteht darüber hinaus, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe eine Verlängerung rechtfertigen. KVdS_Angebot Als Studentin/Student, Praktikantin/Praktikant oder Auszubildende/r wird nicht kranken- sowie pflegeversicherungspflicht, wer familienversichert in der Kranken- sowie Pflegeversicherung ist. Kranken- sowie Pflegeversicherungspflicht tritt jedoch ein, wenn der Ehegatte/Lebenspartner oder ein Kind der Studentin/des Studenten, der Praktikantin/des Praktikanten oder der/des Auszubildenden nicht gesetzlich krankensowie pflegeversichert ist (jeweils als Mitglied oder in der jeweiligen Familienversicherung). Die kostenfreie Familienversicherung in der Krankenversicherung sowie in der Pflegeversicherung endet bei Studenten und Praktikanten im Allgemeinen mit dem vollendeten 25. Lebensjahr. Hat sich allerdings die Ausbildung durch Wehroder Zivildienst verzögert, wird die jeweilige Familienversicherung um den entsprechenden Zeitraum verlängert. Bei Auszubildenden des Zweiten Bildungsweges endet die jeweilige kostenfreie Familienversicherung in aller Regel mit dem vollendeten 23. Lebensjahr, sofern keine Erwerbstätigkeit verrichtet wird. BaföG- Leistungen, Kindergeld, Wohngeld bitte nicht angeben. Wir bitten Sie, die entsprechenden Nachweise zur Einsichtnahme beizufügen. Der Antrag muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Krankenversicherungspflicht bei der Krankenkasse gestellt werden. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden; sonst wirkt sie vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht bewirkt zugleich, dass Versicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherung nicht besteht. Die Einzugsermächtigung kann während des Semesters nicht widerrufen werden. Datenschutzhinweis: Die Erhebung der Daten beruht für die Krankenversicherung auf 5 ff., 10 SGB V und für die Pflegeversicherung auf 20 ff. und 48 SGB XI und ist zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben erforderlich. Zur Mitteilung der erfragten Angaben sind Sie nach 28 o SGB IV oder 206 SGB XI verpflichtet. Wir haben der bei uns errichteten Pflegekasse die für die Aufgabenerfüllung erforderlichen Daten gemäß 50 Abs.5 SGB XI zur Verfügung zu stellen.

4 IKK Brandenburg und Berlin Postfach Potsdam Erklärung des Versicherten (bitte Vorname, Name, Anschrift und KV-Nr. notieren) Einwilligung zur Anforderung der IdNr. bzw. der Übermittlung der gezahlten Beiträge Ja, ich willige der Ermittlung der IdNr. sowie der Übermittlung der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung an das Bundeszentralamt für Steuern (BZSt) ein. Sofern keine IdNr. vorliegt, wird die IKK diese anfordern. Meine Steueridentifikationsnummer liegt mir bereits vor und lautet:: Nein, ich willige der Ermittlung der IdNr. sowie der Übermittlung der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung an das Bundeszentralamt für Steuern (BZSt) nicht ein. Datum Unterschrift Erläuterungen zur Einwilligung: Nach 10 Abs. 2 des Einkommenssteuergesetz (EStG) werden Vorsorgeaufwendungen zur Kranken- und Pflegeversicherung für Zeiten ab 1. Januar 2010 nur berücksichtigt, wenn der Steuerpflichtige gegenüber dem Träger der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in die Datenübermittlung eingewilligt hat. Bis 28. Februar eines Jahres werden wir nach erfolgter Einwilligung der Ermittlung der Steueridentifikationsnummer die Übermittlung für das Vorjahr vornehmen und Sie entsprechend benachrichtigen. Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, der Steuerpflichtige widerruft diese schriftlich gegenüber der übermittelnden Stelle. Der Widerruf muss erstmals vor Beginn des Beitragsjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, der übermittelnden Stelle vorliegen. Vorsorglich machen wir aber darauf aufmerksam, dass sich dadurch steuerrechtliche Nachteile für Sie ergeben könnten (keine steuerrechtliche Berücksichtigung Ihrer Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung).

5 Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats für wiederkehrende Zahlungen für die IKK Brandenburg und Berlin, nachstehend IKK genannt - für Beiträge zur Kranken-und Pflegeversicherung von Mitgliedern - Gläubiger-Identifikationsnummer der IKK: DE48 ZZZ Mandatsreferenznummer: wird separat mitgeteilt Angaben zum Mitglied Vorname und Name: Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort: wenn der Kontoinhaber mit dem Versicherten nicht identisch ist: Name und Vorname des Kontoinhabers: Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: Ich ermächtige die IKK widerruflich, monatlich Beiträge für das o. g. Mitglied von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der IKK Brandenburg und Berlin auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass die Mitteilung über die Höhe des zu zahlenden Betrages spätestens eine Woche vor dem Einzug erfolgt. Kreditinstitut (Name) BIC: IBAN: D E Telefon (Angabe freiwillig) Datum/Unterschrift der /des Versicherten, ggf. Betreuers/Bevollmächtigten Datum, Ort und Unterschrift des ggf. abweichenden Kontoinhabers Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

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