Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr für die Tagesklinik Schweinfurt. Version 1.0

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für die Version August 2005

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 2 Basisteil 4 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 4 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 4 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 4 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 4 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 4 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 4 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 4 A- 1.7 A Fachabteilungen 5 A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 7 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A Apparative Ausstattung 8 A Therapeutische Möglichkeiten 8 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9 B-1.1 Name der Fachabteilung: 9 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 9 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 9 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 9 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG 10 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 10 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 -Seite 2 von 30 -

3 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 12 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 12 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen 12 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 12 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 13 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14 C Qualitätssicherung 15 C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V 15 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 16 C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 16 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)16 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V17 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 20 Systemteil 21 D Qualitätspolitik 21 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 25 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 25 E-2 Qualitätsbewertung 27 E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 28 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 29 G Weitergehende Informationen 30 -Seite 3 von 30 -

4 Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Dittelbrunner Straße PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Schweinfurt tagesklinik.sw@kh-schloss-werneck.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Bezirk Unterfranken A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. 20 Plätze* A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Teil-Stationäre Patienten: 168 * = teilstationäre Behandlungsplätze, Betten werden nicht vorgehalten -Seite 4 von 30 -

5 A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 Name der Fachabteilung SGB V 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thorachirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/ 2900 Allgemeine Psychiatrie 20* 168 HA 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nulkearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilung * = teilstationäre Behandlungsplätze, Betten werden nicht vorgehalten -Seite 5 von 30 -

6 A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl entfällt -Seite 6 von 30 -

7 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Die arbeitet in enger Kooperation mit dem Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck. Sie ist auf ein differenziertes Therapieangebot fokussiert, das nahezu alle Therapiemöglichkeiten, besonders Psychotherapie und medikamentöse Therapie, vorhält. Neben der fachpsychiatrischen und ärztlich-therapeutischen Versorgung durch ärztliche und psychologische Psychotherapeuten wird die Arbeit durch Pflegepersonal mit psychiatrischer Fachweiterbildung gewährleistet sowie durch weitere komplementäre Therapeuten (z.b. Ergotherapeut, Sporttherapeut). Wert wird auf einen integrativen Ansatz aller beteiligten Berufsgruppen gelegt. Zuweisende Ärzte, sozialpsychiatrische Dienste, Wohngruppen sowie andere Krankenhäuser der Region sind eng in das Gesamtkonzept integriert. Durch die enge Kooperation mit dem Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck besteht die Möglichkeit einer sofortigen stationären Aufnahme in Werneck, falls dies erforderlich sein sollte. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? entfällt A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die teilstationäre Behandlung kann durch die enge Kooperation mit dem Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck problemlos in ambulante Weiterbehandlung durch die Institutsambulanz überführt werden. In der Institutsambulanz werden ärztliche und nicht-ärztliche Maßnahmen zur Behandlung von psychischen Erkrankungen für Patienten angeboten, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer Krankheit oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die ambulante Behandlung in der Institutsambulanz angewiesen sind. Bei Patienten, die zu Hause einer fachpsychiatrischen Pflege bedürfen, besteht die Möglichkeit, dass sie von den Schwestern und Pfleger der Institutsambulanz zu Hause aufgesucht werden können. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? -Seite 7 von 30 -

8 A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung -Seite 8 von 30 -

9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses entfällt (Informationen sind in Kap. A-1.8 und A-1.9 zu finden) B-1.1 Name der Fachabteilung: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: -Seite 9 von 30 -

10 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr entfällt Rang DRG 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F20. Schizophrenie 36 2 F31. Bipolare affektive Störung 16 3 F25. Schizoaffektive Störungen 9 4 F33. Rezidivierende depressive Störung 8 5 F32. Depressive Episode 7 6 F43. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 4 7 F41. Sonstige Angststörungen 2 8 F34. Anhaltende affektive Störungen 2 9 F07. Organisch bedingte Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 2 10 F19. Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 1 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. -Seite 10 von 30 -

11 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr entfällt Rang OPS (4-stellig) Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl -Seite 11 von 30 -

12 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: entfällt B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr entfällt Rang EBM- Nummer 4-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen entfällt (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) (Fälle) (Fälle) (Fälle) -Seite 12 von 30 -

13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thorachirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nulkearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilung Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 0 -Seite 13 von 30 -

14 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thorachirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- eaminiert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 Jahr) 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie 4 100,00% 25,00% 0,00% 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nulkearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilung Gesamt 4 100,00% 25,00% 0,00% -Seite 14 von 30 -

15 C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN 1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 3 Gynäkologische Operationen 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Krankenhaus Bundesdurchschnitt 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher-Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 14 Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammchirurgie 17 Perinatalmedizin 18 Pflege: Dekubitusprophylae mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese (TEP) bei Koarthrose 20 Gesamt -Seite 15 von 30 -

16 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V entfällt C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: entfällt -Seite 16 von 30 -

17 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtspro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation y y y Nierentransplantation y -Seite 17 von 30 -

18 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtspro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplee Eingriff am 5/5 Organsystem Ösophagus y y y ** ** ** ** y ** ** ** ** y ** ** ** -Seite 18 von 30 -

19 Leistung OPS der einbezogenen Leistungen Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht Erbrachte Menge Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtspro KH/ jahr pro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt 1a 1b 2 3 4a 4b 5 Komplee Eingriff am 5/5 Organsystem Pankreas Stammzell- 12+/-2 transplantation [10-14] y y (Grau unterlegte Felder sind nicht auszufüllen) -Seite 19 von 30 -

20 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung -Seite 20 von 30 -

21 Systemteil Die ist voll in die Organisation des Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck und sein Qualitätsmanagement integriert. Es gelten deshalb für die die gleichen Aussagen zum Qualitätsmanagement wie für das Krankenhaus insgesamt. D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Der Bezirk Unterfranken ist aufgrund Art. 48 Abs. 3 der Bezirksordnung für den Freistaat Bayern verpflichtet, die erforderlichen stationären und teilstationären Einrichtungen für Psychiatrie zu errichten, zu unterhalten und zu betreiben. Er hat für das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin eine Satzung erlassen, in der Zweck und Aufgaben wie folgt definiert werden: Das Bezirkskrankenhaus dient der Diagnostik, Behandlung, Pflege, Begutachtung und Rehabilitation der anvertrauten Kranken. Dabei ist die bestmögliche Versorgung der Kranken nach den Regeln der ärztlichen Wissenschaft und unter Berücksichtigung einer sparsamen Wirtschaftsführung anzustreben. (s. Amtsblatt der Regierung von Unterfranken Nr. 14/2001, aktuelle Fassung). Der Bezirk Unterfranken hat für sämtliche Einrichtungen des Gesundheitswesens seit dem Jahre 2002 die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements beschlossen und zur Realisierung einer Aufbau- und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements eine "Dienstordnung Qualitätsmanagement" erlassen. Zur Lenkung und Koordinierung aller Tätigkeiten im Bereich des umfassenden Qualitätsmanagements in seinen Krankenhäusern hat der Bezirk Unterfranken den Lenkungsausschuss-Krankenhäuser eingesetzt. Der Lenkungsausschuss-Krankenhäuser setzt sich zusammen aus Mitgliedern des Bezirks Unterfranken und der Lenkungsausschüsse der einzelnen Krankenhäuser, die von den zuständigen Qualitätsmanagementleitern vertreten werden: Bezirkstag von Unterfranken Bezirkstagspräsident Bezirk Unterfranken Geschäftsleitung Referat Qualitätsmanagement Lenkungsausschuss der Krankenhäuser des Bezirks Unterfranken Krankenhausleitung Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Lenkungsausschuss Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Qualitätsmanagementleiter des Krankenhauses Qualitätsmanagement-Beauftragte in den Abteilungen Qualitätsteams und Moderatoren -Seite 21 von 30 -

22 Alle Bezirkseinrichtungen mit sämtlichen Abteilungen waren an der Ermittlung von Zielen beteiligt, die in einem gemeinsamen Zieleworkshop sämtlicher Führungskräfte des Bezirks und der Einrichtungen zu den Bezirkszielen zusammengeführt wurden. Diese Zieleliste wird gemeinsam jährlich überarbeitet und aktualisiert. Im Rahmen dieser Bezirksziele definiert das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck (KPP) seine Hausziele, die ebenfalls mindestens einmal jährlich aktualisiert werden. Die aktuelle Fassung der Hausziele (Stand ) enthält folgende Ziele: 1.1 Behandlungskonzepte werden in unserem Krankenhaus multiprofessionell erarbeitet, wobei ärztlich-therapeutische und pflegerische Gesichtspunkte im Rahmen eines ganzheitlichen Ansatzes verstanden werden. Der interdisziplinäre Ansatz setzt eine gegenseitige Wertschätzung der beteiligten Personen voraus. 1.2 Stärkung der Patientenzufriedenheit (Ständige Verbesserung im Sinne des PDCA- Zyklus erforderlich), hierzu gehört auch eine gute Unterbringung. 1.3 Wartezeiten der Pat. und deren Angehörigen bei Kontakten mit Mitarbeitern unseres Krankenhauses sowie bei Terminen im Orthopädischen Krankenhaus Schloss Werneck und bei Fachärzten verringern 2.1 Ezellente Kommunikation mit Zuweisern und Kostenträgern. Hierzu gehört auch, dass die Entlassungsbriefe zeitnah zur Entlassung versandt werden. 2.2 Dem Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck (KPP) ist wichtig, den etramuralen Fachkollegen (z.b. niedergelassene Ärzte etc.) durch Angebote zur Fortbildung und Information in den Räumen des KPP (beispielsweise Schlossgespräche) die Anbindung der Zuweiser an unser Haus zu stärken. 2.3 Das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck setzt sich zum Ziel, den Kunden (Pat., Angehörigen, Einweisern, Kostenträgern etc.) möglichst umfangreich über die Arbeit und Ziele unseres Hauses zu informieren. Dazu werden auch moderne Kommunikationsmöglichkeiten (z.b. Internet) genutzt. 3.1 Konzentration des ärztlich/therapeutischen Personals und des Pflegepersonals auf den Kernleistungsprozess, sofern kostenneutral möglich 3.2 Im Bezirk soll die Führungsverhaltensweise, sowie die gegenseitige Wertschätzung und Kultur im Umgang miteinander eine maßgebliche Beurteilungsgrundlage werden, die entsprechend auch quantifiziert wird (z.b. durch Befragungen). -Seite 22 von 30 -

23 3.3 Das Arbeiten im multiprofessionellen Team soll weiterhin als besonderes Qualitätsmerkmal unserer Klinik gelten. 4.1 Gute Kommunikation mit der Hauptverwaltung des Bezirks Unterfranken ist für uns eine Voraussetzung unserer Arbeit. Information des Bezirks Unterfranken über wichtige Ereignisse und Entwicklungen bei uns ist für uns selbstverständlich. Wir bauen im Gegenzug auf die für uns unverzichtbare umfassende Kommunikation und Information durch die Hauptverwaltung des Bezirks Unterfranken. 4.2 Das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck ist bemüht, dass ein positives Betriebsergebnis erzielt wird, das dann im Haus verbleiben sollte. 4.3 Einführung eines systematischen Qualitätsmanagements im Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck verbunden mit der Einführung einer adäquaten Aufbau- und Ablauforganisation. Wir streben deshalb für 2005 die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 an. -Seite 23 von 30 -

24 Das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck fühlt sich in der Arbeit nach Zielen den Grundsätze des Qualitätsmanagements verpflichtet, wie sie beispielhaft in der DIN EN ISO 9000:2000, Kap. 0.2, genannt werden: a. Kundenorientierung b. Führung c. Einbeziehung der Mitarbeiter d. Prozessorientierter Ansatz e. Systemorientierter Managementansatz f. Ständige Verbesserung g. Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung h. Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen. Das Krankenhaus engagiert sich beim Aufbau einer "Fehlerkultur", die jedes unerwünschte Ereignis auch als Hinweis zur Verbesserung nutzt ("Verbesserungspotentiale") und die die Umsetzung dieser Erkenntnisse systematisch über Fehler- und Korrektmaßnahmen und über Maßnahmen des Risk-Managements steuert. Beim Risk-Management haben wir analysiert, bei welchen unserer Prozesse mögliche Gefährdungen bestehen. Diese Gefährdungen wollen wir durch besondere vorsorgliche Maßnahmen vermeiden bzw. Schäden verhindern. Ein eigenes Informationssystem über aufgetretene oder auch verhinderte ("Beinahe-") Schäden gibt uns die Möglichkeit, unsere Prophylae-Maßnahmen ständig zu verbessern. Das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck beabsichtigt für Ende 2005 die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 -Seite 24 von 30 -

25 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus a. Entwicklung des Qualitätsmanagementsystems (QMS) Zu Anfang des Jahres 2002 hat sich das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck zum Aufbau eines QMS entschlossen und hierzu einen langjährigen leitenden Mitarbeiter des Hauses mit der Qualitätsmanagementleitung beauftragt. Parallel zu dieser Entscheidung des Krankenhauses hat auch der Träger, der Bezirk Unterfranken, im gleichen Jahr die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements für sämtliche Einrichtungen des Gesundheitswesens beschlossen und zur Realisierung einer Aufbau- und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements eine "Dienstordnung Qualitätsmanagement" erlassen. Das Krankenhaus hat ein Regelwerk zur Festlegung aller qualitätsrelevanten Arbeitsabläufe erstellt, das kontinuierlich weiter verbessert wird. Im Regelwerk werden unsere verschiedenen Dienstleistungen in den Kernprozessen Kernprozess 1: Psychiatrische Regelbehandlung Kernprozess 2: Behandlung im Maßregelvollzug Kernprozess 3: Ambulante Behandlung Kernprozess 4: Tagesklinische Behandlung beschrieben. Gleichzeitig legt das Regelwerk auch fest, wie wir unsere Arbeit kontinuierlich weiter verbessern können. Zur Unterstützung beim Aufbau des Qualitätsmanagementsystems hat der Bezirk Unterfranken als Berater die Firma QKB - Qualität im Krankenhaus Beratungsgesellschaft mbh aus Hameln (Leiter Dr. E. Pinter) gewinnen können, die die Hauptverwaltung und alle Einrichtungen des Gesundheitswesens beim Bezirk Unterfranken berät. b. Lenkungsausschuss des Krankenhauses In Übereinstimmung mit der vom Bezirk Unterfranken erlassenen "Dienstordnung Qualitätsmanagement" liegt die Lenkung und Koordinierung aller Tätigkeiten im Bereich des umfassenden Qualitätsmanagements beim Lenkungsausschuss des Krankenhauses. Er setzt sich aus den Mitgliedern der Krankenhausleitung, dem Qualitätsmanagementleiter des Krankenhauses und einem Vertreter des Trägers zusammen: QM-Referat der Bezirkshauptverwaltung Lenkungsausschuss des Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Verwaltungsleiter Rainer Klingert Pflegedienstleiter Detlef R. Schulz Qualitätsmanagementleiter Dipl.-Psych. Harald Ehni -Seite 25 von 30 -

26 c. Qualitätsmanagementleiter (QML) Der QML ist als Stabsstelle der Krankenhausleitung unterstellt, von der er auch berufen wird. Er ist für die Koordination des QM-Prozesses im Krankenhaus zuständig. Er ist Mitglied im Lenkungsausschuss des Krankenhauses, der alle Tätigkeiten im Bereich des umfassenden Qualitätsmanagements des Krankenhauses lenkt und koordiniert. Der QML des Krankenhauses Der QML hat eine Ausbildung der Bayerischen Landesärztekammer für das Qualitätsmanagement gemäß dem Curriculum "Qualitätssicherung/Ärztliches Qualitätsmanagement" der Bundesärztekammer absolviert, hat ein EFQM-Assessorentraining und ein lizenziertes KTQ-Training durchlaufen und die entsprechenden Schulungen "Qualitätsmanagementbeauftragter", "Moderator" und "Auditor" durchlaufen. Der QML führt alle Unterlagen des Qualitätsmanagements und ist zuständig für die Zusammenführung der erarbeiteten Unterlagen zu einem Qualitätsmanagementhandbuch. Er koordiniert und organisiert die Fortbildung und Information der Mitarbeiter bezüglich des Qualitätsmanagements. Bei Qualitätsprojekten ist er für die Annahme von Vorschlägen, für die Projektplanung und die fachliche Begleitung der Projekte zuständig. d. Auditoren Zur Durchführung von internen Audits stehen ausgebildete Auditoren der verschiedenen Berufsgruppen zur Verfügung, die in der Durchführung von Audits gemäß DIN EN ISO 19011:2002 geschult sind. e. Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Unter der Leitung des Qualitätsmanagementleiters sind aus verschiedenen Berufsgruppen für bestimmte Fachbereiche Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) tätig, die in der Konferenz der Qualitätsmanagementbeauftragten zusammenarbeiten. Die QMB haben eine Ausbildung zum Moderator und zum QMB durchlaufen. Die Mitglieder wurden vom Lenkungsausschuss ernannt. Zur Zeit setzt sich die Konferenz der QMB aus Mitgliedern mit folgenden dienstlichen Aufgaben zusammen: Leiter der Psychologischen Abteilung Oberärztin Internist Stv. Pflegedienstleiterin Stv. Verwaltungsleiter Bereichsleiter Pflege Diplompsychologin (Forensik) Sozialpädagogin f. Moderatoren Zur Leitung von Qualitätsprojekten (Q-Teams) wurden Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen zu Moderatoren ausgebildet. Der Moderator wird im Auftrag des Lenkungsausschusses tätig. Er bereitet gemäß Projektauftrag die Sitzungen des Qualitätsteams vor, leitet dessen Sitzungen und berichtet dem Lenkungsausschuss über die Ergebnisse. -Seite 26 von 30 -

27 g. Qualitätsteams (Q-Teams) Der Lenkungsausschuss erteilt dem Q-Team einen Arbeitsauftrag unter Vorgabe einer Zeitplanung. Das Q-Team soll diesen Auftrag in maimal drei Sitzungen bearbeiten und die Ergebnisse durch seinen Leiter dem Lenkungsausschuss vortragen lassen, der abschließend über die Lösungsvorschläge entscheidet. h. Beschwerdemanagement Dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung dient neben der Kundenbefragung insbesondere die Etablierung eines Beschwerdemanagements für Patienten, das die seit vielen Jahren bewährte Arbeit des vom Krankenhaus unabhängigen Patientenfürsprechers ergänzt. Die eingehenden Meldungen werden von einem Beschwerdemanager gesammelt, von der Qualitätsmanagementleitung bewertet und im Lenkungsausschuss abschließend beraten. E-2 Qualitätsbewertung Die war im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Für das gesamte Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck, die mit eingeschlossen, wurde für 2004 ein Auditplan erstellt, bei dem alle Abteilungen einem Audit unterzogen wurden. Bei den Audits konnten wir auf die Unterstützung der eternen Beratungsfirma QKB setzen, die teilweise die Audits mit durchgeführt hat. Zusätzlich zu den internen Audits wurden Audits und Begehungen durch das Referat Qualitätsmanagement beim Bezirk Unterfranken durchgeführt; außerdem bestand die Möglichkeit, einrichtungsübergreifend Auditoren anderer Bezirkseinrichtungen mit weiteren Audits zu beauftragen. Um Schwachstellen in der Arbeit lokalisieren und aufarbeiten zu können, hat das Krankenhaus im Jahre 2004 zwei Befragungen durch die Forschungsgruppe Metrik durchführen lassen. Eine Befragung der zu uns einweisenden Ärzte wurde im November durchgeführt. Eine Befragung unserer stationären Patienten mit Hilfe von Fragebögen war über die gesamte zweite Jahreshälfte verteilt. Über verschiedene weitere Instrumente sind wir auf permanenter Suche nach versteckten Fehlerquellen, die wir abstellen. Hierzu zählen insbesondere das Beschwerdemanagement für Patienten und Mitarbeiter, das Managements von besonderen Risikosituationen (Risk-Management), das sich gezielt auf Maßnahmen zur vorbeugenden Abwehr von unerwünschten Ereignissen richtet und ein Meldesystem für Vorkommnisse in diesem Bereich aufbaut; außerdem hat die Bahnung von schnellen Wegen zur Fehlerbehebung und zur Einleitung von Korrekturmaßnahmen eine hohe Bedeutung bei uns gewonnen. Die Krankenhausleitung bewertet das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses mindestens einmal jährlich, um dessen Effizienz und Wirksamkeit sicher zu stellen. -Seite 27 von 30 -

28 Gemäß Ziffer der DIN EN ISO 9001:2000 werden bei der Managementbewertung folgende Eingaben zugrunde gelegt: a) Ergebnisse von Audits, b) Rückmeldungen von Kunden, c) Prozessleistung und Produktkonformität, d) Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, e) Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen, f) Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten, und g) Empfehlungen für Verbesserungen. E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem eternen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. entfällt -Seite 28 von 30 -

29 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Durch die Bindung von personellen Ressourcen bei unseren Mitarbeitern durch die Arbeit zur Erstellung unseres Regelwerks wurde die Zahl der durchgeführten Qualitätsteams im Berichtsjahr gegenüber dem Vorjahr zurückgefahren. Zwei Qualitätsteams hatten im Berichtsjahr einen besonderen Stellenwert: - Einleitung von freiheitsbeschränkenden Zwangsmaßnahmen - Neustrukturierung unserer Therapieziel- und Behandlungsplanung. -Seite 29 von 30 -

30 G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Lenkungsausschuss des Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Qualitätsbeauftragter: Ltd. Dipl.-Psych. Harald Ehni Anschrift: Balthasar-Neumann-Platz 1, Werneck Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): -Seite 30 von 30 -

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