Teilstudie 1: Veränderung der Honorarsituation des ersten Quartals 2009 im Vergleich zu den Vorjahren

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1 Auswirkungen der Honorarreform auf die vertragsärztliche Versorgung in Schleswig-Holstein Teilstudie 1: Veränderung der Honorarsituation des ersten Quartals 2009 im Vergleich zu den Vorjahren

2 Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet unter abrufbar. ISBN Schmidt & Klaunig, Kiel, September 2009 Schriftenreihe Band 14 Institut für Mikrodaten-Analyse, Kiel Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Verkaufspreis: 15,50 e.

3 Band 14 Auswirkungen der Honorarreform auf die vertragsärztliche Versorgung in Schleswig-Holstein Teilstudie 1: Veränderung der Honorarsituation des ersten Quartals 2009 im Vergleich zu den Vorjahren Thomas Drabinski September 2009

4 Band 14 Herausgeber Verfasser Institut für Mikrodaten-Analyse (IfMDA) Brandkuhle Kiel Telefon Telefax Internet Drabinski, Thomas Dr. sc. pol., Diplom-Volkswirt Institutsleitung Institut für Mikrodaten-Analyse, Kiel

5 Vorwort Im Januar 2009 wurde parallel zur Einführung des Gesundheitsfonds und parallel zur Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) die Honorarreform im vertragsärztlichen Bereich in Kraft gesetzt. Wie der Gesundheitsfonds und der Morbi-RSA trägt die Honorarreform die Handschrift einer zentralstaatlichen Lösung, durch die das Umverteilungssystem der GKV-Finanzmittel verbessert werden sollte. Wie beim Morbi-RSA sind auch bei der Honorarreform seit Beginn der Umsetzung permanente Nachjustierungen notwendig, um das Ausmaß der Verwerfungen zu reduzieren. Die groben Nachjustierungen erfolgen auf Bundesebene im Erweiterten Bewertungsausschuss, die feinen Nachjustierungen in den Regionen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), wo KVen und Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen die Allokationsprobleme zwischen den Ärzten, Arztgruppen und den Versorgungsbereichen Hausärzte und Fachärzte zu minimieren versuchen. Insgesamt stehen 2009 im Vergleich zu 2008 mehr Finanzmittel für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung, weshalb ein Allokationsproblem von Seiten des Gesetzgebers, zum Teil auch von einigen gesetzlichen Krankenkassen, nicht erkannt wird. Mit dieser Studie wird das neue Honorarsystem einem,,faktencheck unterzogen; zuerst systematisch, dann empirisch und zuletzt auch ordnungspolitisch. Das Resümee dieser Studie wird eher bedenklich stimmen. Nicht nur wegen der bescheidenen Ergebnisse, die sich für die schleswig-holsteinischen 5

6 Vertragsärzte im ersten Quartal 2009 eingestellt haben. Vielmehr aber auch wegen der Honorarreform an sich, die in der gegenwärtigen Ausgestaltung kaum geeignet sein wird, eine langfristige Perspektive für die Honorierung der ambulanten Versorgung zu eröffnen. Dr. Thomas Drabinski Kiel, im September

7 Inhaltsverzeichnis 1 Vorüberlegungen Honorarsystem Einleitung / Definitionen Ebene: Bundesebene Orientierungswert Finanzvolumen Leistungsmenge Ebene: KV-Ebene Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Leistungsmenge Punktwert einer KV-Region Vereinbarte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung RLV-Vergütungsvolumen Vorläufige RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche Rückstellungen, Vorwegabzüge und Sonderrücklage in Schleswig-Holstein RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche Ebene: Arztebene Honorar Fallzahl Fallwerte der Facharztgruppen Abstaffelung der Fallwerte (Fallwertabschläge) Fallwertzuschläge für qualitätsgebundene Leistungen Morbiditätsbezogenes Regelleistungsvolumen des Arztes Ebene: Praxisebene

8 2.5.1 Praxisbezogenes Regelleistungsvolumen Sonderregelungen und Konvergenzverfahren Zusammenfassung Empirische Auswertungen: Statistiken Einleitung Differenzierung der Auswertungsmerkmale nach Facharztgruppen Differenzierung der Auswertungsmerkmale nach Kreisen Veränderung der Honorare 2007 bis Verteilung im Aggregat Facharztgruppen Regional Sondereffekte Konvergenzverfahren und Job-Sharing-Begrenzungsregelung Mengen- und Preiseffekte Facharztgruppen Kreise und kreisfreie Städte Zusammenfassende Bewertung und Systemdiskussion Literaturverzeichnis

9 Tabellenverzeichnis 1 Variablen- und Abkürzungsverzeichnis des vertragsärztlichen Honorarsystems Unberücksichtigte Leistungen UL 1 bei der Ermittlung der Gesamtvergütung Anpassungsfaktoren für besonders förderungswürdige Leistungen zur Berechnung der Leistungsmenge LM KV-spezifische Anpassungsquote zur Berücksichtigung der honorarwirksamen Begrenzungsregelungen 2009 (HV V Q KV ) Abzüge zur Ermittlung der RLV-Vergütungsvolumen 6 der Versorgungsbereiche RLVj KV.. 34 Durchschnittliche Fallzahl F Za q 1,KV nach Arztgruppe in Schleswig-Holstein [Q1, 2009, Anzahl] 40 7 Fallwert F Wa q 1,KV nach Arztgruppe in Schleswig- Holstein [Q1, 2009, e] Gliederung der Facharztgruppen Kreise und kreisfreie Städte in Schleswig-Holstein Entwicklung ausgewählter Makrogrößen der vertragsärztlichen Versorgung in Schleswig- Holstein [Quartal Q1, absolute Werte] Entwicklung ausgewählter Makrogrößen der vertragsärztlichen Versorgung in Schleswig- Holstein [Quartal Q1, prozentuale Veränderung] Regelleistungsvolumen und ausgewählte Größen der vertragsärztlichen Versorgung 2009 in Schleswig- Holstein [Quartal Q1] Entwicklung der Facharztzahlen (Arztanteil) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, Anzahl]

10 14 Prozentuale Veränderung der Facharztzahlen (Arztanteil) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, %] Entwicklung ausgezahltes Honorar (HNAUSZ) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, e] Prozentuale Veränderung des ausgezahlten Honorars (HNAUSZ) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig- Holstein, Quartal Q1, %] Entwicklung der Zahl der Patienten (Fallzahl- Ges) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, Anzahl] Prozentuale Veränderung der Zahl der Patienten (FallzahlGes) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig- Holstein, Quartal Q1, %] Entwicklung ausgezahltes Honorar je Patient in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, e] Prozentuale Veränderung ausgezahltes Honorar je Patient in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig- Holstein, Quartal Q1, %] Entwicklung der Facharztzahlen (Arztanteil) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, Anzahl] 79 10

11 22 Prozentuale Veränderung der Facharztzahlen (Arztanteil) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, %] Entwicklung des ausgezahlten Honorars (HN- AUSZ) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, e] Prozentuale Veränderung des ausgezahlten Honorars (HNAUSZ) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, %] Entwicklung der Zahl der Patienten (Fallzahl- Ges) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, Anzahl] Prozentuale Veränderung der Zahl der Patienten (FallzahlGes) in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig- Holstein, Quartal Q1, %] Entwicklung ausgezahltes Honorar je Patient in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, e] Prozentuale Veränderung ausgezahltes Honorar je Patient in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, %] Auswirkungen des Konvergenzverfahrens und der Job-Sharing-Begrenzungsregelung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009, e]

12 30 Auswirkungen des Konvergenzverfahrens und der Job-Sharing-Begrenzungsregelung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009, e] Zusammenhang zwischen ausgezahltem Honorar, anerkannter Honorarforderung und Regelleistungsvolumen nach Facharztgruppe [Schleswig- Holstein, Quartal Q1, 2009, e] Zusammenhang RLV-relevante Fallzahl, Zahl der Patienten und Zahl der behandelnden Ärzte nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009, Anzahl] Honorarquotienten in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009] RLV-Quotienten in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009] RLV-Fallzahl-Quotienten in der vertragsärztlichen Versorgung nach Facharztgruppe [Schleswig- Holstein, Quartal Q1, 2009] Zusammenhang zwischen ausgezahltem Honorar, anerkannter Honorarforderung und Regelleistungsvolumen nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009, e] Zusammenhang RLV-relevanter Fallzahl, Zahl der Patienten und Zahl der behandelnden Ärzte nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009, Anzahl] Honorarquotienten in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009]

13 39 RLV-Quotienten in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009] RLV-Fallzahl-Quotienten in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kreis [Schleswig-Holstein, Quartal Q1, 2009] Z1 Auswirkungen der Honorarreform in Schleswig- Holstein [Quartal Q1, ]

14 Gutachten im Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein.

15 1 Vorüberlegungen Grundlage für die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung (Honorarreform) ist das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26. März In Bezug auf die Honorarreform sind vor allem die 87 und 87a bis 87c SGB V von Interesse, deren inhaltliche Ausgestaltung auf Bundesebene dem (Erweiterten) Bewertungsausschuss (EBA) obliegt. Erklärtes Ziel der Honorarreform ist es, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch die Einführung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen zu vermeiden, obwohl nachweislich die Krankheitsschwere und damit auch die Patientenzahl zunimmt. Im neuen Honorarsystem ist zwischen Regulierungen der Bundesebene, der KV-Ebene, der Arztebene, der Facharztgruppenebene, der Versorgungsbereichsebene (Hausarzt, Facharzt) und letztlich der Praxisebene zu differenzieren. Für jede dieser Ebenen wurden mit der Honorarreform unterschiedliche Honorar- und Mengen-Regulierungen eingeführt. Jede dieser Honorar- und Mengen-Regulierungen resultiert in Umverteilungswirkungen, die bis hinunter in die Kreisebene einer KV- Region wirken. Ulla Schmidt (BMG Pressemitteilung vom 27. Juli 2009):,,Die [von der KBV vorgelegten] Zahlen bestätigen meine Auffassung, dass die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte durch die Honorarreform insgesamt profitieren. Für viele Ärzte steigen die Honorare deutlich. Eventuelle Verluste bei wenigen Fachärzten können auf fünf Prozent begrenzt werden. Die Honorarreform erfüllt ihren Zweck. Vie- 15

16 le Verantwortliche in der Selbstverwaltung haben endlich erkannt, dass der Gesetzgeber ihnen mit der Honorarreform Gestaltungsspielräume gegeben hat - und handeln. Die Zahlen zeigen: Die Befürchtungen mancher regionaler Ärztefunktionäre waren deutlich übertrieben. Die zahlreichen Protestaktionen ohne Kenntnis tatsächlicher Zahlen erweisen sich damit als völlig unangemessen. [...] Diese Studie arbeitet die Honorarreform in einer empirischen, ökonomischen und gesundheitspolitischen Perspektive auf. Der Schwerpunkt der empirischen Auswertung liegt auf den Umverteilungswirkungen, die die Honorarreform unter den Vertragsärzten in Schleswig-Holstein hervorruft. Ziel ist es, eine Diskussionsgrundlage zu schaffen, mit der die finanziellen Auswirkungen der Honorarreform 2009 im Vergleich zu den Jahren 2007 und 2008 bewertet werden können. 16

17 2 Honorarsystem Einleitung / Definitionen Bevor die Umverteilungswirkungen der Honorarreform 2009 aus Perspektive Schleswig-Holsteins empirisch diskutiert werden, soll zunächst das neue Honorarsystem der kassenärztlichen Vergütung skizziert werden. Da die einzelnen Regelungen in der Gesamtschau komplex sind, wird im Folgenden das neue Honorarsystem anhand eines Gleichungssystems dargestellt. Im Ergebnis führt das Gleichungssystem zum Honorar eines Arztes Y KV,q i, mit Y für Einkommen, KV für Region einer Kassenärztlichen Vereinigung, q für Quartal und i für Arzt. Wird dieses Honorar mit dem Honorar des Vorjahresquartals (q-1) Y KV,q 1 i verglichen, so lässt sich die Honorar-Veränderung im ersten Quartal Q1 wie folgt beschreiben: Y SH,Q1 i = Y SH,09 i Y SH,08 i <> 0 (1) Wenn Y SH,Q1 i > 0 ist, dann hat eine Vertragsarzt im ersten Quartal 2009 gegenüber 2008 ein Honorarplus erzielt. Im Fall Y SH i < 0 ist sein Honorar gesunken. Um das Gleichungssystem des neuen Honorarsystems analytisch aufzuarbeiten, werden zunächst in Tabelle 1 die wichtigsten Variablen dargestellt, die für die Herleitung des Honorarsystems benötigt werden. 17

18 Tabelle 1 Variablen- und Abkürzungsverzeichnis des vertragsärztlichen Honorarsystems 2009 Variable Bezeichnung Veränderung (z.b. Anstieg) enthalten in, Element von für alle a Facharztgruppe AF Anpassungsfaktor ANT j Anteil eines Versorgungsbereichs (HA, F A) EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab EB Extrabudgetäre Honorarkomponenten des ärztlichen Honorars außerhalb der RLV EP I nicht vorhersehbarer Anstieg der Leistungsmenge, z.b. aufgrund einer Epidemie F A Fachärzte (=Versorgungsbereich) F V Finanzvolumen (zur Berechnung von OW ) F W Fallwert (=e-pauschale) F Z RLV -Fallzahl: Zahl der Behandlungsfälle / Patienten im Sinne der RLV -Systematik GLS Grundlohnsumme nach SGB V GV Gesamtvergütung HA Hausärzte (=Versorgungsbereich) HV V Q Honorarverteilungsvertrag-Quote i Ärzte j Versorgungsbereiche (Hausärzte, Fachärzte) k Krankenkassen KB Konvergenzbetrag aus dem KV-spezifischen Konvergenzverfahren zur Begrenzung der Honorar-Gewinne oder -Verluste KE Kostenerstattung LM Leistungsmenge in Punkten M GV Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung OW Orientierungswert 2009 p Zusammenschluss von Ärzten in einer Praxis oder Berufsausübungsgemeinschaft P SY Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie 18

19 Variable Bezeichnung P W Punktwert P Z EBM Punktzahl nach EBM q Abrechnungsquartale eines Jahres (Q1,..., Q4) RLV Regelleistungsvolumen SB Leistungen der Substitutionsbehandlung SV Selektivverträge (von Krankenkassen abgeschlossen) U L Unberücksichtigte Leistungen V M GV Vereinbarte Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung V RLV Vorläufiges RLV -Vergütungsvolumen Y Honorar Quelle: Eigene Darstellung. 19

20 Ebene: Bundesebene Orientierungswert Zentraler Bestandteil des neuen Honorarsystems ist der so genannte Orientierungswert. Der Orientierungswert errechnet sich aus Finanzvolumen und Leistungsmenge und nimmt für 2009 den Wert 0, e an (EBA 2009, S. 4-7): OW = F V = 0, e (2) LM Der Orientierungswert OW ist ein e-betrag, der für alle KVen gilt und der bundesweit einheitlich festgelegt bzw. berechnet wird. Der Orientierungswert findet für die Mehrzahl der nach EBM abgerechneten Leistungen bzw. Leistungsbereiche Anwendung, d.h. ist eine der zentralen Bestimmungsgrößen für das Honorar der Ärzte Finanzvolumen Das Finanzvolumen ergibt sich über alle KVen summiert wie folgt: 1 F V = KV ( GV 2007 KV UL 1 ) GLS 2008 GLS 2009 AF 1 (3) GV 2007 KV beschreibt die Höhe der Gesamtvergütung in e, die als Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen 2007 zwischen KV und Landesverbänden der Krankenkassen vereinbart worden ist. Zu den 1 Andere ( Darstellungen verknüpfen die Komponenten additiv: F V = GV 2007 KV UL 1) + GLS GLS AF 1. KV 20

21 unberücksichtigten Leistungen UL 1 zählen: Tabelle 2 Unberücksichtigte Leistungen UL 1 bei der Ermittlung der Gesamtvergütung Nr. Bezeichnung 1 Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind (Modellvorhaben gemäß 63, 64 SGB V, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGB V, Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß 73c SGB V, Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß 137f bis g SGB V und Verträge zur integrierten Versorgung gemäß 140a bis h SGB V) 2 Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen 3 Belegärztliche (kurativ-stationäre) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36, die Gebührenordnungspositionen 13311, und Geburtshilfe) 4 Leistungen des Kapitels 31 sowie die Gebührenordnungspositionen bis sowie 04514, 04515, und Leistungen der Abschnitte bis Früherkennungsuntersuchung U 7a 7 Hautkrebsscreening 8 Durchführung von Vakuumstanzbiopsien 9 Strahlentherapie 10 Phototherapeutische Keratektomie 11 Leistungen der künstlichen Befruchtung 12 Weitere Leistungen, die für spätere Quartalen (zeitlich Q nach gelagert) ausgeschlossen werden Quelle: Eigene Darstellung nach EBA 2009, S GLS 2008 ist ein Multiplikator (in der Regel 1), mit dem der Anstieg der Grundlohnsumme 2008 in die Gesamtvergütung eingepreist wird. GLS 2009 (in der Regel 1) ist der entsprechende Multiplikator für

22 AF 1 = 1, 02 ist ein Anpassungsfaktor, mit dem in 2007 und 2008 eingepreiste Steigerungen der Gesamtvergütungen pauschal hinzugerechnet werden (+2,0 %) Leistungsmenge Die Leistungsmenge ist die Gesamtpunktzahl für alle nach EBM abgerechneten Leistungen. Zur Ermittlung der Leistungsmenge werden die Punktzahlen des EBM mit den in Punktzahlen umgerechneten Euro-Leistungen zusammengerechnet. Formal ergibt sich die Leistungsmenge als: 2 [ LM = (P ZKV EBM AF 2 ) + ] P Z 1,aeq KV KV KV AF 3 HV V Q 1 UL 1 P SY (4) P ZKV EBM Region. ist die Summe der EBM-Punktzahlen in einer KV- AF 2 ist ein Anpassungsfaktor für besonders förderungswürdige Leistungen (EBA 2009, S. 6-7). Zu den besonders förderungswürdigen Leistungen zählen: 2 Andere Darstellungen verknüpfen die Komponenten zum Teil additiv. 22

23 Tabelle 3 Anpassungsfaktoren für besonders förderungswürdige Leistungen zur Berechnung der Leistungsmenge LM Nr. Bezeichnung AF 2 1 Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten 1, Akupunktur 1, Polysomnographie 1, MRT-Angiographie 1, Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen 1,2944 der Psychotherapie gem. Abschnitt Notfall 1, Substitutionsbehandlung bei Drogenabhängigkeit 1, Laborgrundpauschale (GOP 12220) 0, Sonstige Leistungen 1,0000 Quelle: Eigene Darstellung nach EBA 2009, S P Z 1,aeq KV sind die Punktzahl-Äquivalente, die sich bei dem bundesweit für alle KVen und Krankenkassen einheitlichen Umrechnungs-,,Wechselkurs W K = 0, e aus den in Euro vergüteten Leistungen und Kosten ergeben. D.h. die in Euro abgerechneten EBM-Leistungen werden durch die Umrechnung in Punktzahlen (=Leistungsmenge) überführt. AF 3 ist der Anpassungsfaktor, mit dem die Auswirkungen des EBM-Effekts auf die Leistungsmenge berücksichtigt wird. Der Anpassungsfaktor ist AF 3 = 1, 097 (+ 9,7 Prozent). Der EBM-Effekt ergibt sich aus dem zum Januar 2008 in Kraft getretenen EBM. Da bei der Berechnung der Honorarreform primär die Leistungsmenge 2007 berücksichtigt worden ist, werden die 2008er Leistungen mit AF 3 inflationiert, um einen Näherungswert für 2009 bestimmen zu können. Fehlschätzungen in Bezug auf Mengenentwicklung 2008 werden bei der Festlegung des Orientierungswertes 2010 berücksichtigt. 23

24 HV V Q 1 ist ein Multiplikator (HVV-Quote), mit dem die Leistungsmenge um die so genannte honorarwirksamen Begrenzungsregelungen angepasst wird. Der Multiplikator nimmt den Wert HV V Q 1 = 0, 9048 an. UL 1 sind die Punktzahlen der nach Tabelle 2 ausgeschlossenen Leistungen. P SY sind psychotherapeutische Leistungen, die einer gesonderten Vergütung über zeitbezogene Kapazitätsgrenzen in Minuten unterliegen. Die gültigen Leistungsbewertungen wurden zum 1. Januar 2009 um den Faktor 1,3196 gesteigert. 24

25 Ebene: KV-Ebene Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung einer Krankenkasse k in einer KV-Region (MGVk KV ) wird wie folgt ermittelt: MGV KV k = LM q 2 k V q 2 k V q k P W KV (5) LM ist die Leistungsmenge, 3 k V die Versichertenzahl, V q 2 k beschreibt den Behandlungsbedarf je Versicherten 2007 in Punkten, der als Näherung des Behandlungsbedarfs je Versicherten 2009 unterstellt wird. 5 P W ist der Punktwert und q 2 beschreibt das Quartal von vor zwei Jahren (hier: 2007). 4 LM q Leistungsmenge Die Leistungsmenge 6 einer Krankenkasse LM q 2 k [ LM q 2 k = P Z q 2,EBM k ist: ] + P Z q 2,1,aeq k AF 3 AF 4 HV V Q KV UL 1 UL KV SB P SY SV k (6) 3 Wegen fehlender Daten gibt es Daten-Modellierungen für die Quartale Q1 und Q2 2007, die in EBA 2009 auf den Seiten dargestellt werden. Die Qualität dieser Modellierung kann an dieser Stelle mit den zur Verfügung stehenden Informationen nicht nachvollzogen werden. 4 V q k ist die aktuelle Versichertenzahl einer Krankenkasse im Jahr 2009; V q 2 k ist die Versichertenzahl Anmerkung: Anstelle der Versicherten würden sich als Bezugsgröße auch die Patienten eignen, die schließlich Verursacher der Morbidität sind. 6 Alternativ wird auch die Begriffe,,Behandlungsbedarf und,,leistungsbedarf genutzt. 25

26 P Z q 2,EBM k ist die Summe der EBM-Punktzahlen einer Krankenkasse k im Jahr q 2 (hier: 2007). P Z q 2,1,aeq k sind die Punktzahl-Äquivalente, die sich beim Umrechnungskurs von W K = 0, e aus den von einer Krankenkasse k in Euro vergüteten Leistungen und Kosten ergeben. AF 3 ist der Anpassungsfaktor zur Berücksichtigung des EBM- Effekts. AF 4 ist der Anpassungsfaktor zur Berücksichtigung der Veränderung der morbiditätsbedingten Leistungsmenge. Dabei wird unterstellt, dass sich die in 2008 voraussichtlich erbrachte Menge vertragsärztlicher Leistungen je Versicherten um eine bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten erhöht. Für 2009 ist ein Wert von AF 4 = 1, 051 (5,1 %) unterstellt. HV V Q KV ist ein KV-spezifischer Anpassungsfaktor zur Berücksichtigung der honorarwirksamen Begrenzungsregelungen. Die in den KV-Regionen je Versicherten und Kasse abgerechnete Leistungsmenge wird nach Tabelle 4 um die entsprechenden Honorarverteilungsquoten angepasst. 26

27 Tabelle 4 KV-spezifische Anpassungsquote zur Berücksichtigung der honorarwirksamen Begrenzungsregelungen 2009 (HV V Q KV ) Nr. KV-Region HV V Q KV 1 Schleswig-Holstein 0, Hamburg 0, Bremen 0, Niedersachsen 0, Westfalen-Lippe 0, Nordrhein 0, Hessen 0, Rheinland-Pfalz 0, Baden-Württemberg 0, Bayern 0, Berlin 0, Saarland 0, Mecklenburg-Vorpommern 0, Sachsen 0, Sachsen-Anhalt 0, Brandenburg 0, Thüringen 0,9517 Quelle: Eigene Darstellung nach EBA 2009, S UL 1 ist die Punktzahlsumme der nach Tabelle 2 ausgeschlossenen Leistungen. UL KV sind die in einer KV-Region zusätzlich aus der M GV ausgeschlossenen Leistungen (extrabudgetäre Leistungen). Einen Überblick für Schleswig-Holstein gibt KV-SH 2008, S SB sind die korrespondierenden Punktzahlen der Substitutionsbehandlung und P SY steht für psychotherapeutische Leistungen. SV k sind die Selektivverträge, die außerhalb der Gesamtvergü- 27

28 tung zwischen gesetzlicher Krankenkasse und KV geschlossen worden sind Punktwert einer KV-Region Der Punktwert einer KV-Region P W KV ergibt sich aus dem Orientierungswert, multipliziert mit den Anpassungsfaktoren AF5 KV bis AF7 KV (die 2009 den Wert 1 annehmen): P W KV = OW AF KV 5 AF KV 6 AF KV 7 (7) OW ist der Orientierungswert. AF5 KV ist der Anpassungsfaktor zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur. Nach Beschluss des EBA nimmt der Anpassungsfaktor 2009 den Wert AF5 KV = 1, 00 an (EBA 2009 S. 14). AF6 KV ist der Anpassungsfaktor zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Kostenstruktur. Der Anpassungsfaktor nimmt 2009 den Wert AF6 KV = 1, 00 an (EBA 2009 S. 14). AF KV 7 ist der Anpassungsfaktor zur Messung der regionalen Wirtschaftskraft, der 2009 den Wert AF7 KV = 1, 00 annimmt (EBA 2009 S. 14). Insgesamt ist 2009 keine Berücksichtigung regionaler Besonderheiten in Bezug auf den KV-spezifischen Punktwert vorgesehen, d.h. es gilt: P W KV = OW = 0, e. Damit liegt 7 Auf die Inhalte des Bereinigungsverfahrens soll an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden. Die Inhalte, die auf Bundesebene festgelegt worden sind, finden sich in EBA 2009 S Für die KV Schleswig- Holstein finden sich die Inhalte in KV-SH 2008 S

29 auch (noch) nicht eine regionale Euro-Gebührenordnung vor, sondern eine bundesweit einheitliche Vereinbarte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Werden die morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen der Krankenkassen einer KV-Region zusammengerechnet, so ergibt sich die vereinbarte 9 morbiditätsbedingte Gesamtvergütung V M GV, die zur Verteilung als Regelleistungsvolumen den Facharztgruppen zur Verfügung gestellt wird: 10 V MGV KV = k MGV KV k KE k (8) Die vereinbarte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung V MGV KV wird mit befreiender Wirkung von den Krankenkassen an die jeweilige KV gezahlt. In Sonderfällen besteht eine Nachschusspflicht, d.h. die Krankenkassen müssen dann weitere Finanzmittel der KV zur Verfügung stellen. Hat ein GKV-Versicherter Kostenerstattung KE k gewählt, so wird die Gesamtvergütung um diese Beträge bereinigt. Weitere Sonderregelungen bei der Ermittlung der Gesamtvergütung gibt es für Grenzgänger und bei Fusionen oder Neugründungen von gesetzlichen Krankenkassen. 8 Fehlschätzungen der Mengenentwicklung 2008 und Fehlschätzungen in Bezug auf den EBM-Effekt sollen bei der Festlegung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2010 berücksichtigt werden. 9 Alternativ wird auch der Begriff,,vorhersehbare genutzt. 10 Die Verteilungsregeln werden im nächsten Kapitel dargestellt. 29

30 2.3.5 RLV-Vergütungsvolumen Wird in der vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung V MGV KV der F KZ-Saldo 11 berücksichtigt, so ergibt sich das so genannte RLV-Vergütungsvolumen als (EBA 2009 S. 37): 12 RLV KV V G = V MGV KV ± F KZ KV (9) In Schleswig-Holstein wird für F KZ KV ein Vorwegabzug in Höhe von 7,0 % von V MGV KV gebildet und in einen Ausgleichsfonds eingestellt. Weitere Bestimmungen regeln Auflösung und zeitliche Anpassung (KV-SH 2008 S. 7) Vorläufige RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche Der Übergang zu den vorläufigen Regelleistungsvolumen der beiden Versorgungsbereiche Hausärzte und Fachärzte (j = HA, F A) ergibt sich, indem das RLV-Vergütungsvolumen RLV KV V G nach dem Anteil eines Versorgungsbereichs an der Gesamtvergütung q 2 = 2007 aufgeteilt wird. Der Anteil eines Versorgungsbereichs (ANT q 2 j ) errechnet sich über dessen Gesamtvergütung GV q 2 j, 13 summiert über alle KV-Regionen als: 11 Zahlungen im Rahmen der KV-überregionalen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung nach 75 Abs. 7 und 7a SGB V. 12 Bei einigen Darstellungen wird auch noch die Vergütung für Psychotherapie abgezogen, was hier bei der Ermittlung von LM q 2 k bereits geschehen ist. 13 Die Gesamtvergütung GV q 2 j wird nach der Abgrenzung der Leistungsbereiche der M GV ermittelt. 30

31 ANT q 2 j,kv = q 2 GVj,KV q 2 jgvj,kv (10) Hieraus ergeben sich die Regelleistungsvolumen der beiden Versorgungsbereiche V RLV KV j als (EBA 2009 S. 46): V RLV KV j = ANT 07 j,kv RLV KV V G (11) Rückstellungen, Vorwegabzüge und Sonderrücklage in Schleswig-Holstein Ein Teil der vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen V RLV KV j wird von der KV zunächst als Rückstellung bzw. Vorwegabzug einbehalten und dann nach speziellen Regelungen wieder als Vergütung ausgezahlt. Rückstellungen und Vorwegabzüge. Folgende Rückstellungen (für die intrabudgetär RLV-Vergütung) und Vorwegabzüge (für die extrabudgetäre Vergütung) werden in Schleswig- Holstein gebildet (KV-SH 2008, S. 8-10): a) Vergütung organisierter ärztlicher Bereitschaftsdienst: Vorwegabzug 11,5 Mio. e aus V RLVHA KV und 10,0 Mio. e aus V RLVF KV A. Diese Vorwegabzüge werden zusammengefasst und zur Finanzierung des organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienstes bereitgestellt (extrabudgetäre Leistung). b) Neue Ärzte. Rückstellung für neue Hausärzte 44 % und für neue Fachärzte (ohne Psychotherapeuten) 65 % des Durchschnittshonorars des Versorgungsbereichs, multipliziert mit der Zahl neuer Ärzte. 31

32 c) Ärzte in der Wachstumsphase. 14 Rückstellung für wachsende Praxen nach Versorgungsbereich; 20 % des 2007 Durchschnittshonorars je Hausarzt und 12,5 % je Facharzt. d) Ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser, u.a. Einrichtungen. Vorwegabzug in Höhe der Quartals-Leistungsmenge 2007 multipliziert mit OW, wobei der EBM-Effekt zu berücksichtigen ist. e) Abgestaffelte Leistungen. Rückstellung in Höhe 2 % von V RLVj KV für abgestaffelt vergütete Leistungen. f) Sicherstellungsaufgaben und Honorarkorrekturen. Rückstellung in Höhe von 0,2 % von V RLVHA KV und 0,95 % von V RLV KV F A. g) Härtefälle und Praxisbesonderheiten. Rückstellung in Höhe von 0,25 % von V RLV KV j. h) Fehlschätzungen. Rückstellung 0,5 % von V RLV KV j. i) Weitere Vorwegabzüge Hausärzte. Für qualitätsgebundene Leistungen, Labor und zahlreiche andere Leistungen werden gesonderte Euro-Vorwegabzüge aus V RLVHA KV heraus gerechnet. Einen Überblick gibt KV-SH 2008, S. 9. j) Weitere Vorwegabzüge Fachärzte. Es werden gesonderte Euro-Vorwegabzüge für qualitätsgebundene Leistungen, Labor und zahlreiche andere Leistungen aus V RLVF KV A heraus gerechnet (KV-SH 2008, S. 10). 14 Zur Definition siehe KV-SH 2008 S

33 Sonderrücklage. Sämtliche nicht verbrauchten Finanzmittel aus Rückstellungen, Vorwegabzügen und Regelleistungsvolumen 15 werden als kumulierte Rückstellung in die Sonderrücklage eingestellt. Ist der Jahressaldo der Sonderrücklage positiv, so einigen sich die Partner der Gesamtverträge (KVen und Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen) über die Verwendung; bei Nichteinigung erfolgt auf Antrag eine Festsetzung durch das Landesschiedsamt. Die Rückstellungen und Vorwegabzüge werden bei der Durchführung der Honorierung, nach Versorgungsbereichen j getrennt, für die folgenden Aufgaben wieder aufgelöst (EBA 2009 S. 52): Anstieg der Zahl der Vertragsärzte Sicherstellung (u. a. nachträglich erfolgende Honorarkorrekturen) Ausgleich von überproportionaler Honorarverluste Praxisbesonderheiten Ausgleich von Fehlschätzungen für Vorwegabzüge u.a. KV-spezifische extrabudgetäre Leistungen Das Vorgehen wird durch die Partner der Gesamtverträge vereinbart. Die Regelungen für Schleswig-Holstein finden sich in KV-SH 2008, S Ohne Vorwegabzüge und Rückstellungen a) bis h). 33

34 2.3.8 RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche Um das RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche zu erhalten, werden für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich Vergütungsbeträge von V RLVj KV abgezogen: RLV KV j = { V RLV KV HA V RLV KV F A ABZ HA ABZ F A (12) Einen Überblick über die abzuziehenden Vergütungsbeträge gibt Tabelle 5. Tabelle 5 Abzüge zur Ermittlung der RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche RLV KV j Nr. Leistungen Vergütungen hausärztlicher Versorgungsbereich (ABZ HA ) 1 zu erwartenden Zahlungen für die Vergütung von qualitätsgebundenen Leistungen 2 2 % des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen des hausärztlichen Versorgungsbereichs für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen 3 gebildete Rückstellungen 4 zu erwartender Zahlungen für ermächtigte Krankenhausärzte, ermächtigte Krankenhäuser, Einrichtungen und Institutionen, die kein Regelleistungsvolumen erhalten 5 zu erwartenden Zahlungen für die Zusatzpauschalen zur Behandlung von Transplantationsträgern (GOP 04523, 04525, 04527, 04537) 6 zu erwartenden Zahlungen für den Aufschlag Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Arztpraxen mit angestellten Ärzten 7a Besondere Inanspruchnahme (GOP bis 01102) 7b Leistungen im organisierten Notfalldienst 7c dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415) 34

35 Nr. 7d 7e 7f 7g 7h 7i Leistungen Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung (Definitionsoder Indikationsauftrag) (GOP und 04241) nephrologische Leistungen Leistungen zur Versorgung chronisch schmerztherapeutischer Patienten durch nicht ausschließlich bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch tätige Ärzte Akupunktur Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen sonstige Kostenpauschalen Vergütungen fachärztlicher Versorgungsbereich (ABZ F A ) 1 zu erwartenden Zahlungen für die Vergütung von qualitätsgebundenen Leistungen 2 2 % des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen des hausärztlichen Versorgungsbereichs für die abgestaffelt zu vergütenden Leistungen 3 gebildete Rückstellungen 4 zu erwartender Zahlungen für ermächtigte Krankenhausärzte, ermächtigte Krankenhäuser, Einrichtungen und Institutionen, die kein Regelleistungsvolumen erhalten 5 zu erwartenden Zahlungen für nicht genannten Arztgruppen 6 zu erwartenden Zahlungen für die Zusatzpauschalen zur Behandlung von Transplantationsträgern (GOP 13437, 13438, 13439, 13677) 7 zu erwartenden Zahlungen für den Aufschlag Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Arztpraxen mit angestellten Ärzten 8a besondere Inanspruchnahme (GOP bis 01102) 8b Leistungen im organisierten Notfalldienst 8c dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415) 8d ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge (GOP bis 01531) 8e Leistungen der Empfängnisregelung, Sterilisation und im Rahmen von Schwangerschaftsabbrüchen 8f 8g weitere Leistungen Behandlung von Naevi Flammei und Hämangiomen (GOP bis 10324) 35

36 Nr. Leistungen 8h Laborkonsiliarpauschale und Laborgrundpauschale (GOP und 12225) 8i Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung (Definitionsoder Indikationsauftrag) (GOP und 27323), 8j nephrologische Leistungen 8k Bronchoskopie (GOP 09315, 09316, bis 13670) 8l Gesprächs- und Betreuungsleistungen (GOP 14220, 14222, 21216, 21220, 21222) 8m Histologie, Zytologie (GOP bis 19312, 19331) 8n ESWL (GOP 26330) 8o Leistungen zur Versorgung chronisch schmerztherapeutischer Patienten durch nicht ausschließlich bzw. weit überwiegend schmerztherapeutisch tätige Ärzte 8p Akupunktur 8q Polysomnographie (GOP 30901) 8r laboratoriumsmedizinische Untersuchungen 8s MRT-Angiographie 8t sonstige Kostenpauschalen Quelle: Eigene Darstellung nach EBA 2009, S Für Schleswig-Holstein nehmen die RLV-Vergütungsvolumen in Q die folgenden Werte an: { RLV SH,Q1 RLV SH,Q1 HA,09 j,09 = = e (13) = e RLV SH,Q1 F A,09 Im RLV-Vergütungsvolumen sind diejenigen Fälle zusammengefasst, die kurativ-ambulante Arzt- und Behandlungsfälle gemäß 21 Abs. 1, Abs. 1b Satz 1 und Abs. 2 BMV-Ä bzw. 25 Abs. 1, Abs. 1b Satz 1 und Abs. 2 EKV sind Ausgenommen sind Notfälle im organisierten Notfalldienst und Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Fälle der Kostenerstattung. 36

37 Die RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche (RLVj KV ) werden benötigt, um die Honorare in der 3. Ebene (Arztebene) zu verteilen. Wird der Versorgungsbereich durch einen Vertragsarzt gewechselt, so werden die RLV-Vergütungsvolumen quartalsweise bereinigt (EBA 2009 S ). 37

38 Ebene: Arztebene Honorar Die dritte Ebene des Gleichungssystems ist die Arztebene. In der Arztebene wird bestimmt, welches Honorar Y Q1,2009 i dem Arzt für seine vertragsärztliche Tätigkeit bereitgestellt wird. Zu beachten ist, dass sich das Honorar in der vertragsärztlichen Versorgung aus mehreren Komponenten zusammensetzt: Y Q1,2009 i = MRLV i + EB i + EP I i (14) Das individuelle morbiditätsbezogene Regelleistungsvolumen eines Arztes MRLV i wird durch die KV aus dem RLV-Vergütungsvolumen seines Versorgungsbereichs MRLV i RLVj KV finanziert. Die extrabudgetären Leistungen EB i werden außerhalb der V RLVJ KV von Krankenkassen bzw. der KV finanziert. Zu diesen Leistungen zählen bspw. ausgewählte selektivvertraglich geregelte Leistungen der Bereiche (zum Teil nur gültig für Schleswig-Holstein): Prävention, künstliche Befruchtung, ambulantes Operieren, Koloskopie, belegärztliche Leistungen, DMP, hausarztzentrierte Versorgung, Hautkrebs-Screening, Mammographie-Screening, Vakuumstanzbiopsien, Schutzimpfungen, Schmerztherapie, Strahlentherapie, Substitutionsbehandlung, Homöopathie, 115b, Dialyse-Sachkosten, Strukturverträge ambulantes Operieren, Jugendarbeitsschutz und Mutterschaftsvorsorge. Ein nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs, z.b. durch Epidemien wie die Schweinegrippe, wird durch gesonderte Honorarzuschläge EP I i geregelt (EBA 2009, S ). Das Verfahren ist derzeit noch nicht abschließend geklärt. Die KBV empfiehlt, dass die A/H1N1-38

39 Impfung durch Vertragsärzte zu Konditionen wie die saisonalen Influenza-Impfung bereitgestellt wird. Zur Ermittlung des morbiditätsbezogenen Regelleistungsvolumens nehmen die Begriffe Fallzahl (F Z) und Fallwert (F W ) eine besondere Bedeutung ein Fallzahl Die Fallzahl F Z q 1,KV i beschreibt, wie viele RLV -Patienten ein Arzt im Vorjahresquartal behandelt hat. Ein RLV -Patient (ein Fall) ist nur für diejenigen vertragsärztlichen Leistungen definiert, nach denen Leistungsmenge und morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ermittelt werden. D.h. unberücksichtigt bleiben bspw. Patienten/Fälle für medizinische Leistungen nach Tabelle 2. Fallzahl Arztgruppe.Werden die Fallzahlen der Ärzte nach Arztgruppen a gegliedert und über die KV-Region hinweg addiert, so erhält man die KV-Fallzahl nach Arztgruppe für ein Quartal: ist die Fallzahl einer KV-Arztgruppe im Vorjahres- F Za q 1,KV quartal. F Z q 1,KV a = i a,kv F Z q 1,KV a,i (15) Einen Überblick über die durchschnittliche Fallzahl nach Arztgruppe gibt Tabelle 6. Nur für die in Tabelle 6 dargestellten Arztgruppen werden Regelleistungsvolumen nach 87b Abs. 2 und 3 SGB V ermittelt und festgesetzt (EBA 2009, S ; 39

40 KV-SH 2009b, S. 2-3; KV-SH 2009e, S. 3-5). nach Arzt- Tabelle 6 Durchschnittliche Fallzahl F Za q 1,KV gruppe in Schleswig-Holstein [Q1, 2009, Anzahl] Fallzahl ID Arztgruppe Q H01 Hausärzte 815 H02 Kinderärzte 958 F10 Anästhesisten 170 F11 Augenärzte F12 Chirurgen 530 F14 Gynäkologen 869 F16 HNO-Ärzte F18 Hautärzte F20 Ärzte für Nervenheilkunde 582 F21 Orthopäden 974 F23 Urologen 875 F37 Pneumologen 697 F41 Kardiologen (invasiv & nicht Invasiv) 636 F44 Fachärzte für Innere Medizin ohne 528 Schwerpunkt und Gastroenterologen und Rheumatologen A01 a < A02 b A03 c A04 d A05 e Durchschnitt 676 Anmerkungen: Die Beschreibung der Facharztgruppen ist in Tabelle 8 zu finden. a A01 = Aggregation der Facharztgruppen H04, F06, F17, F22, F33, F54, F62, F69, F82, F83, F84, F92, F93 (Facharztgruppen mit weniger als 10 Ärzten in Q1 2009); b A02 = H05, F07, F13, F24, F67 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 2009); c A03 = F35, F51, F53, F61, 40

41 F66, F81 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 2009); d A04 = F50, F52 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 2009); e A05 = F19, F36, F80 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 2009). Quelle: Eigene Darstellung und Berechnung; KV-SH 2009f Fallwerte der Facharztgruppen Ermittlung. Der Fallwert einer Arztgruppe errechnet sich in der KV-Region als (EBA 2009 S. 50): F W q 1,KV a = RLV KV a F Z q 1,KV a (16) Das RLV-Vergütungsvolumen eines Versorgungsbereichs RLV KV a ergibt sich dabei als (EBA 2009 S. 49): 17 LM q 2 a RLV KV a = q 2 LMa LM q 2 RLVj KV (17) j ist die Leistungsmenge (Punkte) einer Facharztgruppe, ermittelt wie in Gleichung (4) auf S. 22 dargestellt. ist die Leistungsmenge (Punkte) eines Versorgungsbereichs (Hausärzte, Fachärzte). LM q 2 j RLV KV j ist RLV-Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche. Tabelle 7 zeigt die Fallwerte nach Arztgruppe für Q Nach EBA 2009 S. 49 werden bei den Berechnungen zwei weitere Anpassungsfaktoren berücksichtigt (hier nicht dargestellt). 41

42 Tabelle 7 Fallwert F Wa q 1,KV Holstein [Q1, 2009, e] nach Arztgruppe in Schleswig- Fallwert ID Arztgruppe Q H01 Hausärzte 38,67 H02 Kinderärzte 34,57 F10 Anästhesisten 33,25 F11 Augenärzte 23,83 F12 Chirurgen 33,17 F14 Gynäkologen 18,78 F16 HNO-Ärzte 29,00 F18 Hautärzte 20,06 F20 Ärzte für Nervenheilkunde 43,16 F21 Orthopäden 31,40 F23 Urologen 26,61 F37 Pneumologen 48,85 F41 Kardiologen (invasiv & nicht Invasiv) 66,16 F44 Fachärzte für Innere Medizin ohne 45,12 Schwerpunkt und Gastroenterologen und Rheumatologen A01 a <10 58,25 A02 b ,55 A03 c ,39 A04 d ,19 A05 e ,65 Durchschnitt 35,92 Anmerkungen: Die Beschreibung der Facharztgruppen ist in Tabelle 8 zu finden. a A01 = Aggregation der Facharztgruppen H04, F06, F17, F22, F33, F54, F62, F69, F82, F83, F84, F92, F93 (Facharztgruppen mit weniger als 10 Ärzten in Q1 2009); b A02 = H05, F07, F13, F24, F67 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 2009); c A03 = F35, F51, F53, F61, F66, F81 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 2009); d A04 = F50, F52 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 42

43 2009); e A05 = F19, F36, F80 (Facharztgruppen mit Ärzten in Q1 2009). Quelle: Eigene Darstellung und Berechnung nach KV-SH 2009f Abstaffelung der Fallwerte (Fallwertabschläge) Regelfall. Der Großteil der RLV -Leistungen wird mit dem vollen Fallwert vergütet. Dennoch sieht die Honorarreform so genannte Abstaffelungen der Fallwerte (Tabelle 7) vor, wenn die Fallzahl eines Vertragsarztes zu groß ausfällt, d.h. wenn der Arzt zu viele Patienten behandelt. Damit wirkt die Abstaffelung als Mengenbegrenzung, wodurch das Honorar je Patient ähnlich wie beim floatenden Punktwert im alten Honorarsystem bis Ende 2008 sinkt. Eine Abstaffelung des nun arztspezifischen Fallwertes F W q 1,KV a,i wird durchgeführt, wenn die arztspezifische Fallzahl F Z q 1,KV a,i vorgegebene Fallzahl-Grenzen überschreitet. Dann wird der arztspezifische Fallwert nach folgender Rechenregel abgestaffelt (EBA 2009 S. 38): F W q 1,KV a,i = 0, 75 F Wa q 1,KV 1, 5 F Z q 1,KV a,i = 0, 5 F W q 1,KV 1, 7 F Z q 1,KV a,i = 0, 25 F Wa q 1,KV F Z q 1,KV a a wenn < F Za q 1,KV wenn < F Za q 1,KV wenn < 2, 0 F Z q 1,KV a,i 1, 7 F Z q 1,KV a,i 2, 0 F Z q 1,KV a,i (18) Hieraus ergibt sich dann das abgestaffelte RLV als (nur positiv 43

44 definiert für Fallzahlen > 1, 5 F Z q 1,KV a,i ): RLV KV a,i = F W q 1,KV a,i (F Z q 1,KV a,i 1, 5 F Z q 1,KV a,i ) (19) Sonderfälle. Um den kassenärztlichen Sicherstellungsauftrag in allen Kreisen einer KV-Region aufrechtzuerhalten, kann im Einzelfall von der Abstaffelung des Fallwertes abgewichen werden. Näheres regeln die Vertragspartner in der KV-Region. Weitere Tatbestände einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Patientenzahl können zu einer Nichtanwendung bzw. Begrenzung der Abstaffelungsregelung führen (EBA 2009 S ): 18 urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes in der näheren Umgebung der Arztpraxis außergewöhnlicher und/oder durch den Arzt unverschuldeter Grund, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt hat (z. B. Krankheit des Arztes) 18 Auf Antrag des Arztes und nach Genehmigung durch die KV. 44

45 2.4.5 Fallwertzuschläge für qualitätsgebundene Leistungen Im Gegensatz zu den abgestaffelten Fallwerten sind für einige vertragsärztliche Leistungen, die so genannten qualitätsgebundenen Leistungen, Fallwertzuschläge vorgesehen. Die Fallwertzuschläge sind Euro-Beträge, die für die ausgewählten RLV -Fälle zusätzlich gezahlt werden. Fallwertzuschläge werden für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich gewährt. Die entsprechenden qualitätsgebundenen Leistungen sowie die ausgelösten Zuschläge sind in EBA 2009, S dargestellt. Die Fallwertzuschläge sind dann: F W q 1,KV a,i (20) Hieraus ergeben sich dann die aufgewerteten RLV als (nur für Zuschläge auslösende Fälle,, ): RLV KV a,i = F W q 1,KV a,i F Z q 1,KV a,i (21) Morbiditätsbezogenes Regelleistungsvolumen des Arztes Bleiben Praxisbesonderheiten zunächst unberücksichtigt, so erhält der Vertragsarzt das morbiditätsbezogene Regelleistungsvolumen nach folgender Formel zugewiesen: MRLVi KV = F Z q 1,KV i F Wa q 1,KV AFi M + RLV KV a,i + RLV KV a,i (22) F Z q 1,KV i ist die Fallzahl (Anzahl der RLV -Patienten eines Arzt i im Vorjahresquartal q 1). F Wa q 1,KV ist der Fallwert einer Arztgruppe a, der sich für jede KV-Region individuell errechnet. 45

46 RLV KV a,i RLV KV a,i ist das aufgewertete RLV der Fallwertzuschläge. ist das abgestaffelte RLV. AFi M ist der,,morbi-anpassungsfaktor, mit dem die Morbidität (Alters- und Versorgungsintensität) der Patienten abgebildet wird (EBA 2009 S ). Der Morbi-Anpassungsfaktor errechnet sich als: AF M i = F Z i, 5 LM q 2 a, 5 + F Z i,6 59 LM q 2 a, F Z i, 60 LM q 2 a, 60 F Z i LM q 2 a (23) F Z i ist die RLV -Fallzahl für alle Patienten eines Arztes. F Z i, 5 ist die RLV -Fallzahl für Patienten bis zum vollendeten 5. Lebensjahr. F Z i,6 59 ist die RLV -Fallzahl für Patienten ab dem 6. und bis zum vollendeten 59. Lebensjahr. F Z i, 60 ist die RLV -Fallzahl für Patienten ab dem 60. Lebensjahr. LM q 2 a ist die arztgruppenspezifische RLV -Leistungsmenge für alle Patienten. LM q 2 a, 5 ist die arztgruppenspezifische Leistungsmenge je RLV - Fall 2007 für Patienten bis zum vollendeten 5. Lebensjahr. ist die arztgruppenspezifische Leistungsmenge je RLV -Fall 2007 für Patienten ab dem 6. und bis zum vollendeten 59. Lebensjahr. LM q 2 a,

47 LM q 2 a, 60 ist die arztgruppenspezifische Leistungsmenge je RLV -Fall 2007 für Patienten/Versicherte ab dem 60. Lebensjahr. Zwischenergebnis. Das Honorar eines Vertragsarztes lässt grob sich mit der Gleichung Y Q1,2009 i = MRLV i + EB i + EP I i beschreiben. MRLV i ist das Honorar aus dem (morbiditätsbezogenen) Regelleistungsvolumen, EB i das Honorar aus den extrabudgetären Leistungen und EP I i das (derzeit noch nicht realisierte) Honorar aus dem nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs (z.b. Schweinegrippe). Die schleswig-holsteinischen Sonderregelungen in Bezug auf die Vergütungsregelungen zur Durchführung der Verteilung der M RLV (RLV-intrabugetär) und der extrabudgetären Leistungen sind in KV-SH 2008, S zu finden. Weitere Regelungen der Honorarreform 2009 betreffen die 4. und letzte Ebene der Betrachtung, die Praxisebene Ebene: Praxisebene Praxisbezogenes Regelleistungsvolumen Die Auszahlung des nach Gleichung (22) bestimmten Regelleistungsvolumens MRLVi KV erfolgt praxisbezogen (,,p ), indem die RLV der Ärzte, die in der Arztpraxis tätig sind, zusammengerechnet werden: RLV KV p = (MRLVi KV SV k,p,i ) (24) i p 47

48 Das Honorar aus Selektivverträge SV k,p,i (Verträge nach 73b, 73c und 140a SGB V) wird vom praxisbezogenen RLV abgezogen (EBA 2009 S. 40). Dem einer Arztpraxis zugewiesenen RLV ist eine bestimmte Leistungsmenge LMp KV zugeordnet, die mit der RLV-Fallzahl F Z KV,p a,i der Ärzte nach Facharztgruppe korrespondiert. Um die vertragsärztliche Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) zu fördern, werden von der KV praxisbezogene Zuschläge gezahlt. So erhalten fach- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe einen Zuschlag von 10 %: RLV KV,BAG p = 0, 1 MRLVi KV (25) i p MRLVi KV ist das morbiditätsbezogene Regelleistungsvolumen eines Arztes. Für fach- und schwerpunktübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren (M V Z) und Praxen mit angestellten Ärzten anderer Arztgruppen wird das morbiditätsbezogene Regelleistungsvolumen um 5 % je Arztgruppe bis zur sechsten Arztgruppen erhöht, für jede weitere Arztgruppe um 2,5 % (zusammen maximal 40 %): 0, 05 MRLVi,a KV RLVp KV,MV Z = +0, 025 MRLVi,a KV max 0, 4 MRLVi,a KV bis 6 Ärzte ab 7. Arzt (26) Das korrigierte praxisbezogenes Regelleistungsvolumen eines Quartals q ist dann: 48

49 RLVp KV,q = RLVp KV,q + RLVp KV,q,BAG + RLV KV,q,MV Z p (27) Sonderregelungen und Konvergenzverfahren Bei der Ermittlung der praxisbezogenen Regelleistungsvolumen sind Sonderregelungen für die folgenden Inhalte vorgesehen: 19 in Schleswig-Holstein erfolgt für kleine Arztgruppen mit weniger als 20 Ärzten eine gesonderte Ermittlung der RLV (KV-SH 2009b S. 4) Neuzulassung, Umwandlung der Kooperationsform, Veränderung der Praxisstruktur; 20 in Schleswig-Holstein gibt es gesonderte Regelungen für,,ärzte in der Wachstumsphase und für,,veränderungen in der Praxisstruktur (KV-SH 2009b S. 4-5, KV-SH 2008 S ) Praxisbesonderheiten In Schleswig-Holstein treten die Regelungen prinzipiell in Q in Kraft. In anderen KVen kann es zu einem späteren Inkrafttreten kommen. 20 Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. 21 Praxisbesonderheiten liegen vor, wenn ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung des Arztes festgestellt wird und wenn zusätzlich eine Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. 49

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