euroline Antragsformular

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1 euroline Antragsformular

2 Neuantrag Versicherungsänderung Sympany Versicherungen AG 1. Personalien Name: (Verheiratete: bitte beide Familiennamen angeben) Vorname: Strasse/Nr.: PLZ/Wohnort: Tel. p: G: Geb.-Datum: männl. weibl. Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus. Staatszugehörigkeit: Für Kurzaufenthalter/-innen: Einreisedatum: Ausreisedatum: Für Grenzgänger/-innen: Grenzgängerbewilligung seit: Arbeitgeber/-in: PLZ/Ort: Arbeitskanton: Berater/-in: Nr... Wird von Sympany ausgefüllt: Versicherten-Nr.: Nr. Versicherungsnehmer/-in: Sektion: Kollektivversicherung: Koll.-Nr.: Fam.-Hauptpolice/Versicherungsnehmer/-in (Name, Vorname, Geb.-Datum): 2. Versicherungsbeginn Der Beitritt zu Sympany erfolgt nach Einhaltung der Kündigungsfrist bei Ihrer jetzigen Kasse oder Versicherung. Bitte warten Sie mit der Kündigung, bis Ihnen Sympany den Versicherungsabschluss ohne Ausschluss von Versicherungsleistungen bestätigt und den nächstmöglichen Eintrittstermin mitteilt. Ich wünsche den Beginn / die Änderung per. 3. Bank-/Postverbindung für Auszahlungen bei Leistungsbezug in der Schweiz Konto-Nr.: Post Bank, Name: Filiale: Konto-Inhaber/-in (Name, Vorname, PLZ, Wohnort): Zahlungsart: monatlich Prämienzahlung über Lastschriftverfahren Clearing-Nr.: Bei Bankkunden werden die Unterlagen für das Lastschriftverfahren zugestellt. 4. Heilungskosten-Pakete Heilungskosten-Zusatzversicherung euroline Monatsprämie hospita allgemein VVG Unfall ja nein Leistungsfreiheits-Rabatt ja nein Familien-Rabatt ja nein Bemerkung: CHF 5. Ergänzungsprogramm Ich wünsche folgende individuelle Zusatzdeckung (falls offerierte Variante nicht gewünscht, bitte durchstreichen) protect Gesundheitsrechtsschutz-Versicherung 6. Andere Versicherungen Total Monatsprämie a) Sind Sie bisher bei einer anderen Gesellschaft ganz/teilweise krankenversichert? ja nein Vorversicherer: Gesetzlich versichert bei: Privat versichert bei: b) Besteht eine stationäre Zusatzversicherung bzw. wurde eine solche beantragt? ja nein Wenn ja: bei welcher Gesellschaft? c) Waren Sie früher bei Sympany versichert? Bis wann? ja nein d) Sind Sie anderweitig unfallversichert? ja nein durch Arbeitgeber am Arbeitsplatz (BU)? in der Freizeit? Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? e) Beziehen Sie eine Rente (bzw. Leistungen) von IV UVG MV einer anderen Versicherung? ja nein (Wenn ja: bitte Verfügung oder Rentenbescheid beilegen) g) Ist eine Rente beantragt? Wenn ja: welche? ja nein 7. Gesundheitsverhältnisse Heilungskosten Datum/Visum Sachbearbeiter/-in: Datum/Visum Bitte jede Frage vollständig beantworten. Striche gelten nicht als Antwort. Ich erkläre, alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten. Ich nehme zur Kenntnis, dass unwahre oder fehlende Angaben die Kündigung des Vertrages und eine Leistungsverweigerung respektive eine Rückforderung zur Folge haben können. a) Sind bei Ihnen von einem Arzt oder Therapeuten folgende Diagnosen gestellt oder behandelt worden? Bulimie (Essstörung), Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung), Diabetes (Zuckerkrankheit), wiederholte Lungenembolien, HIV-Infektion (Aids), Leberzirrhose und chronische Hepatitis (Lebererkrankung), chronisches Rheuma, chronische Darmentzündung (M. Crohn/Colitis ulcerosa), Karzinom (bösartiger Tumor) in den letzten 5 Jahren, multiple Sklerose, Parkinson (Schüttellähmung), Psychose (Schizophrenie), Schlafapnoesyndrom, Alkohol-/ Drogen-/Medikamentenabhängigkeit, Querschnittslähmung, Nierenversagen mit Dauer-Dialyse, Status nach Herzinfarkt/Herzoperation/Hirnschlag/ Magenband- oder Magenbypass-Operation/Organtransplantation.

3 b) Körpergrösse (cm): Körpergewicht (kg): c) Fühlen Sie sich gegenwärtig vollständig gesund? Warum nicht? d) Stehen Sie zurzeit in ärztlicher, zahn ärztlicher oder sonstiger therapeutischer Behandlung oder Kontrolle bzw. beabsichtigen Sie eine solche? Weshalb? Bei wem (Name und Adresse)? e) Ist ein Spital-/Kuraufenthalt oder eine ambulante Operation vorgesehen? Weshalb? Einweisende/-r Ärztin/Arzt: f) Haben Sie früher wesentliche körper liche oder psychische Krankheiten durchgemacht oder Unfälle erlitten, die zu ärztlicher, zahnärztlicher, natur heilpraktischer oder sonstiger thera peutischer Behandlung geführt haben (eventuell mit Spitalaufenthalt, Kur oder Operation)? Welche Krankheit/Unfall? Wann? Dauer? Behandelt durch? Name, Adresse (Ärztin/Arzt, Spital, Kuranstalt, Therapeut/-in) g) Haben Sie zurzeit oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren sonstige gesundheitliche (körperliche oder psychische) Beschwerden (z.b. häufige Kopfschmerzen, Allergien etc.)? Welche und wann? h) Ist bei Ihnen eine Kiefer-/Zahnfehlstellung diagnostiziert oder behandelt worden oder ist eine kieferorthopädische Behandlung geplant? Weshalb? Wann? Dauer? Behandelt durch (Name, Adresse)? i) Bestehen bei Ihnen Folgen einer Krankheit, eines Unfalls oder eines Geburtsgebrechens? Welche? j) Wurden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren medizinische Analysen vor genommen oder werden Sie sich demnächst einer solchen Analyse unterziehen (z.b. EKG, Urin-, Blut- oder Röntgenuntersuchungen, Aidstest usw.)? Welche? Wann? Durch wen? Befund? k) Sind Sie zurzeit voll arbeitsfähig? (nur für Erwachsene) Warum nicht? Grad der Arbeitsunfähigkeit: % l) Konsumieren oder konsumierten Sie regelmässig Nikotin, Alkohol, Drogen oder Ähnliches? Was? Wie viel pro Tag? m) Nehmen oder nahmen Sie regelmässig Medikamente ein (ausgenommen Antibabypille)? Welche? Weshalb? Dosierung? n) Welche/-r Ärztin/Arzt ist am besten über Ihren Gesundheitszustand informiert? Name/Vorname der Ärztin bzw. des Arztes: Adresse/PLZ/Ort (der Praxis) und Tel.-Nr.: ja nein ja nein Standard bis Alter 45 o) Beziehen Sie Leistungen von IV, UVG, MV, anderer Versicherer? (bitte Verfügung beilegen) Von IV UVG MV anderer Versicherer Sind Leistungen beantragt? Welche? p) Treiben Sie Sport? Welchen? Wie oft? ja nein Nur für Frauen (auszufüllen ab dem 12. Lebensjahr) Wann haben Sie letztmals eine/-n Frauenärztin/-arzt konsultiert? Datum der letzten Konsultation: Wurde ein krankhafter Befund erhoben? Befund? Name der Ärztin/des Arztes: Adresse: Besteht eine Schwangerschaft? Voraussichtlicher Geburtstermin: (Bei Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt muss eine Karenzfrist von 270 Tagen berücksichtigt werden.) noch nie nein ja ja nein 8. Beitrittserklärung Ich beantrage für mich bzw. für die von mir vertretene Person die obgenannten VVG-Versicherungen bei Sympany AG. Mit meiner Unterschrift erkläre ich: Die oben erwähnten Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Kenntnis zu haben über die Identität des Versicherers sowie über den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages (versicherte Risiken, Umfang des Versicherungsschutzes, Prämien und meine weiteren Pflichten, Mindestvertragsdauer und Kündigungsfristen). Die Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (AVB) zu akzeptieren. Bei Vermittlung durch Dritte bestätige ich weiter: Die Identität des Vermittlers zu kennen. Dass die von einer Drittperson oder vom Vermittler niedergeschriebenen Antworten meinen Anweisungen entsprechen. Über die Verwendung meiner persönlichen Daten durch den Vermittler und die Versicherung informiert worden zu sein. Ich ermächtige Sympany AG und weitere Träger der von mir beantragten Versicherungen, bei Ärzten/-innen, Zahnärzten/-innen, Therapeuten/-innen, Spitälern, medizinischem Personal sowie bei Krankenversicherungen und anderen Versicherungsgesellschaften die Auskünfte (insbesondere über den Gesundheitszustand) einzuholen, die für den Abschluss der Versicherungen nach VVG erforderlich sind, und entbinde sie dafür vom Berufsgeheimnis. Sympany AG verpflichtet sich, die erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Zudem ermächtige ich sämtliche Träger der von mir beantragten Versicherungen, in mein Krankenversicherungsdossier bei Sympany AG Einsicht zu nehmen. Falls Sie nichterwerbstätige Familienangehörige mit Wohnort ausserhalb der Schweiz (z.b. Deutschland) haben, möchten wir Sie darauf hinweisen, dass diese eine eigene Versicherung abschliessen müssen. Ort und Datum: Unterschrift (Versicherungsnehmer/-in, gesetzliche/-r Vertreter/-in):

4 Antrag für basis (Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG) Neuabschluss Versicherungsänderung Vivao Sympany AG 1. Personalien Name: (Verheiratete: bitte beide Familiennamen angeben) Vorname: Strasse/Nr.: PLZ/Wohnort: Tel. p: G: Geb.-Datum: männl. weibl. Fam.-Hauptpolice/Versicherungsnehmer/-in (Name, Vorname, Geb.-Datum): Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus. Staatszugehörigkeit: Für Kurzaufenthalter/-innen: Einreisedatum: Ausreisedatum: Für Grenzgänger/-innen: Grenzgängerbewilligung seit: Arbeitgeber/-in: PLZ/Ort: Arbeitskanton: Berater/-in: Nr.:.. Name: Tel.: Wird von Sympany AG ausgefüllt: Versicherten-Nr.: Nr. Versicherungsnehmer/-in: Kollektivversicherung: Koll.-Nr.: Datum/Visum Sachbearbeiter/-in: 2. Antragsfragen für BASIS (KVG) a) Sind Sie bisher bei einer anderen Gesellschaft ganz/teilweise krankenversichert b) Arbeiten Sie mehr als 8 Stunden pro Woche beim gleichen Arbeitgeber? c) Waren Sie früher bei Sympany AG versichert? d) Haben Sie bei Ihrer jetzigen Krankenkasse noch ausstehende Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen oder Betreibungskosten? Vorversicherer: Gesetzlich versichert bei: Bis wann? Privat versichert bei: 3. Wahl der Versicherungsdeckung (KVG) Ich beantrage eine basis Versicherung euroline euroline casamed Hausarzt/HMO-Hausarzt: Name/Ort: hausarzt Jahresfranchise Erwachsene: CHF 300. Total Monatsprämie CHF 4. Versicherungsbeginn und Dauer Ich wünsche den Beginn / die Änderung per. 5. Zahlungsverkehr (Prämienzahlung und Rückerstattung) Prämienzahlung monatlich zweimonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich mit Direktbelastung Bankkonto: Lastschriftverfahren (LSV) Direktbelastung Postkonto: Debit Direct (DD) Einzahlungsschein Konto in der Schweiz Name der Bank/Filiale: IBAN-Nr.: Postkonto-Nr.: Konto-Inhaber/-in (Name, Vorname, PLZ, Wohnort falls nicht identisch): 6. Ort, Datum und Unterschrift Ich beantrage für mich bzw. für die von mir vertretene Person die basis Versicherung nach KVG. Für die Zusatzversicherungen nach VVG ist zusätzlich der Antrag für Zusatzversicherungen auszufüllen und zu unterzeichnen. Ort und Datum: Unterschrift (Versicherungsnehmer/-in, gesetzliche/-r Vertreter/-in):

5 Sympany Peter Merian-Weg Basel 1410/d/09.12 Telefon

6 Spezialvordruck: Zusatzblatt zum E 106 und zum E 109 im Verhältnis CH DE 1. Fragen, die von der versicherten Person zu beantworten sind: A Haben Sie nichterwerbstätige Familienangehörige mit Wohnort in Deutschland? NEIN JA weiter zu B, C und D B Nichterwerbstätige Familienangehörigen mit Wohnort in Deutschland Name(n) Vorname(n) Geburtsdatum..... C Wollen sich Ihre nichterwerbstätigen Familienangehörigen in der Schweiz versichern? JA NEIN weiter zu D D Haben Ihre nichterwerbstätigen Familienangehörigen von ihrem separaten Optionsrecht Gebrauch gemacht und sich von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht befreien lassen? JA Datum:... Name und Vorname der versicherten Person:... Unterschrift der versicherten Person:. 2. Bestätigung des zuständigen schweizerischen Krankenversicherers: Die versicherte Person hat mitgeteilt, dass keine nichterwerbstätigen Familienangehörigen mit Wohnort in Deutschland vorhanden sind (Ziffer 1A). Die unter Ziffer 1B erwähnten Familienangehörigen sind in der Schweiz versichert (Ziffer 1C). Die unter Ziffer 1B erwähnten Familienangehörigen haben von ihrem separaten Optionsrecht Gebrauch gemacht und sind nicht in der Schweiz versichert (Ziffer 1D). Datum:... Stempel des zuständigen schweizerischen Krankenversicherers:... Unterschrift:..