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1 Information zum Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) Stand: Az: Ra/Mü

2 Handreichung zum GMG Seite Inhaltsverzeichnis 0. Einleitung... Teil 1 Allgemeine Grundsätze der Zuzahlungsregelungen Zuzahlungsregelungen Belastungsgrenzen Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt Persönliche Belastungsgrenze bei Bezug von Sozialhilfe oder Grundsicherung Was passiert bei Erreichen der persönlichen Belastungsgrenze (Überzahlungen) An wen werden die Zahlungen gerichtet... Teil 2 Zuzahlungsregelungen Ambulante ärztliche Behandlung (Praxisgebühr) Ambulante zahnärztliche Behandlung Ambulante psychotherapeutische Behandlung Stationäre Krankenhausbehandlung Stationäre medizinische Vorsorge und Rehabilitation Stationär medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter Zuzahlungen bei Arzneimitteln und Verbandsmitteln Heilmittel Hilfsmittel Häusliche Krankenpflege Soziotherapie Haushaltshilfen Fahrtkosten für Krankentransporte... Teil 3 Aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen ausgegliederte Leistungen Sehhilfen / Brillen Nicht verschreibungspflichtige Medikamente Fahrtkosten für Krankentransporte zur ambulanten Behandlung Sterbegeld und Entbindungsgeld Sterilisation... Teil 4 Sonstiges Krankengeld Zahnersatz...

3 Handreichung zum GMG Seite Einleitung Zum 1. Januar 2004 tritt das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Modernisierungsgesetz GMG) in Kraft. Dieses Gesetz bringt eine Fülle von neuen Regelungen für alle Versicherten, die Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen. Diese Regelungen können nicht umfassend dargestellt werden, auch deshalb weil zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine Reihe von Fragen oder Verfahrensregelungen noch nicht geklärt sind. Die vorliegende Information beschränkt sich deshalb auf zwei Schwerpunkte, nämlich Anmerkungen zu den Zuzahlungen, die Versicherte ab Januar bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenkassen zu zahlen haben und Anmerkungen zu Leistungen, die in Zukunft von der Krankenkasse nicht mehr bezahlt werden. Wir möchten mit dieser Information erste Hinweise auf die ab Januar geltenden Zuzahlungsregelungen geben, sowie aufmerksam machen auf Leistungen, die in Zukunft nicht mehr über die Kasse finanziert werden. In Zweifelsfällen sind die Krankenkassen um Auskunft zu bitten. Die Informationsschrift gliedert sich in 1. Allgemeine Grundsätze der Zuzahlungsregelungen Dabei wird auch auf die Belastungsgrenzen von Zuzahlungen eingegangen. 2. Zuzahlungen für einzelne Leistungen 3. Leistungen, die nicht mehr von den Krankenkassen bezahlt werden Eine Reihe von Leistungen werden in Zukunft von den Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr finanziert, allerdings gibt es einige Ausnahmeregelungen, die hier erläutert werden sollen. 4. Sonstiges Hier folgt ein Hinweis auf Regelungen des GMG, die nicht zum 1. Januar 2004, sondern erst später in Kraft treten (nach denen aber mehrfach gefragt wurde).

4 Handreichung zum GMG Seite Allgemeine Grundsätze der Zuzahlungsregelungen Grundsätzlich wird ab 1. Januar 2004 für alle Leistungen der Krankenkassen eine Zuzahlung der Patienten/innen erhoben. Diese Zuzahlungen sind bei Inanspruchnahme von Leistungen zu zahlen bis zu einer finanziellen Belastungsgrenze (siehe Punkt 1.1). Eine vollständige Befreiung von Zuzahlungen, wie sie in der Vergangenheit z. B. für Sozialhilfeempfänger oder für Heimbewohner, deren Heimkosten von der Sozialhilfe getragen wurden, bei Inanspruchnahme von Arznei, Verbands-, Heil- oder Hilfsmittel gegolten hat, wird es ab Januar 2004 nicht mehr geben. Grundsätzlich werden bei allen Leistungen der Krankenkassen Zuzahlungen der Patientinnen und Patienten erhoben. Es gibt drei verschiedene Zuzahlungsregelungen, nämlich 10 EUR bei ambulanter Behandlung von Ärzten, Zahnärzten oder Psychotherapeuten pro Kalenderquartal (so genannte Praxisgebühr) Krankenhausaufenthalten sowie bei Leistungen in stationären und medizinischen Einrichtungen der Vorsorge und Rehabilitation kalendertäglich 10 Prozent des Preises, mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR (allerdings nicht mehr als die Kosten des Mittels) bei Arznei- und Verbandsmitteln Soziotherapie Haushaltshilfen Fahrtkosten 10 Prozent der Kosten plus 10 EUR je Verordnung Heilmittel Häusliche Krankenpflege Ausnahmen: Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit. Keine Zuzahlungen fallen weiterhin an bei Kontrollbesuchen beim Zahnarzt, Schutzimpfungen Vorsorge- und Früherkennungsterminen.

5 Handreichung zum GMG Seite Besonderheiten: Wer aktiv Vorsorge betreibt und an qualitätsgesicherten Präventionsmaßnahmen teilnimmt, kann von seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus bekommen. Das kann eine teilweise Befreiung von Zuzahlungen oder aber auch eine Ermäßigung des Beitrags sein. Das gleiche gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, einem Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen. Das Nähere regeln die jeweiligen Krankenkassen im Rahmen Ihres Gestaltungsspielraums. Informationen dazu liegen uns bisher nicht vor Belastungsgrenzen Damit die Versicherten der Krankenkassen durch die Eigenbeteiligungen finanziell nicht ü- berfordert werden, sieht das Gesetz eine Belastungsgrenze für die Zuzahlungen vor. Ab dem kommenden Jahr hat jede/r Versicherte in dem jeweiligen Kalenderjahr Zuzahlungen bis höchstens 2 Prozent seiner Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden chronischen Erkrankung in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Was unter einer schwerwiegenden chronischen Krankheit zu verstehen ist, muss vom Gemeinsamen Bundesausschuss in einer Richtlinie festgelegt werden. Diese Definition ist noch nicht erfolgt. Dass eine schwerwiegende chronische Krankheit vorliegt, muss der Krankenkasse jedes Jahr erneut angezeigt werden und kann vom Medizinischen Dienst überprüft werden. Wer seine persönliche Belastungsgrenze erreicht hat, erhält von der Krankenkasse auf Antrag eine entsprechende Bescheinigung und muss für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten. Es ist deshalb notwendig, die Quittungen aller Zuzahlungen, die im Lauf des Jahres geleistet werden, zu sammeln. Nur auf diese Weise kann nachgewiesen werden, dass im Lauf des Jahres die persönliche finanzielle Belastungsgrenze erreicht wird. Bei der Berechnung der Belastungsgrenze zählen nur die Kosten der gesetzlichen Zuzahlungen. Kosten für Leistungen, die nicht mehr von der Krankenkasse finanziert werden, z. B. Brillen oder nicht verschreibungspflichtige Medikamente, werden bei der Berechnung der Belastungsgrenze nicht berücksichtigt. Nicht berücksichtigt werden Kosten für Arznei- oder Hilfsmittel, die teurer sind als die festgelegten Festbeträge aufwändigere Leistungen als eigentlich notwendig Mittel deren Verordnung zu Lasten der Krankenkasse ausgeschlossen sind Leistungen ohne ärztliche Verordnung Eigenanteile für Hilfsmittel, die auch als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens dienen.

6 Handreichung zum GMG Seite Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt Nicht völlig klar ist zurzeit noch, was im Einzelnen unter Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt alles zu verstehen ist, wie dieses Einkommen ermittelt wird und wie es nachzuweisen ist. Grundsätzlich zählen alle Einkünfte, aus denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann, wie z. B. Lohn- und Gehaltszahlungen, Altersrenten, Einkünfte aus Vermietung oder Verpachtung und aus Kapitalvermögen dazu. Bruttobetrag bedeutet, dass alle Einkünfte vor Abzug von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen berechnet werden. Nicht zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zählen Grundrenten nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung. Nicht zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zählen ferner zweckgebundene Zuwendungen wie Kindergeld, Erziehungsgeld oder Pflegegeld. In Zweifelsfragen sind die Krankenkassen zu befragen. Zur Ermittlung der Belastungsgrenzen von Familien oder Haushaltsgemeinschaften werden zunächst die Einkommen aller Haushaltsmitglieder zusammen gezählt. Von dieser Gesamtsumme werden sogenannte Freibeträge abgezogen. Für Ehepartner / Lebenspartner gilt ein Freibetrag von EUR, für jedes Kind beträgt der Freibetrag EUR, um den sich die Bruttoeinnahmen verringern. 2 Prozent dieser Gesamtsumme (bzw. 1 Prozent dieser Summe, wenn ein Familienmitglied schwer chronisch krank ist) stellt dann die Belastungsgrenze der Familie bzw. der Haushaltsgemeinschaft dar. Um zu berechnen, ob durch die geleisteten Zuzahlungen die Belastungsgrenze erreicht ist werden die geleisteten Zuzahlungen von allen Familienmitgliedern bzw. den Mitgliedern der Haushaltsgemeinschaft zusammengezählt. Wenn ein Mitglied einer Familie bzw. einer Haushaltsgemeinschaft an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, so gilt für die gesamte Familie bzw. Haushaltsgemeinschaft die 1% Belastungsgrenze. (Ob diese Auslegung so richtig ist, wird allerdings derzeit noch in BMGS geprüft) Belastungsgrenze bei Bezug von Sozialhilfe oder einer bedarfsorientierten Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung. Auch für Bezieher von Sozialhilfe oder Grundsicherung gelten die Zuzahlungsregelungen ohne Einschränkungen. Für die Berechnung der Belastungsgrenze wurde als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach dem BSHG festgelegt.

7 Handreichung zum GMG Seite Beispiel: Bei einer alleinstehenden/-wohnenden Sozialhilfeempfängerin beträgt der Regelsatz eines Haushaltsvorstandes in Baden-Württemberg ab monatlich 297,00 EUR (jährlich also EUR). Die Zuzahlungen der betreffenden Person sind deshalb auf 71,28 EUR pro Kalenderjahr begrenzt (2 % von 3564 EUR). Ist die Betreffende schwerwiegend chronisch krank, reduziert sich Zuzahlungspflicht auf 35,64 EUR pro Kalenderjahr. Land (Stand 2003) Regelsatz für Haushaltsvorstand 2% 1% (chron. Erkr.) Baden-Württemberg ,28 35,64 Bayern ,88 34,44 Berlin ,04 35,52 Brandenburg ,92 33,96 Bremen ,04 35,52 Hamburg ,04 35,52 Hessen ,28 35,64 Mecklenburg-Vorpommern ,68 33,84 Niedersachsen ,04 35,52 Nordrhein-Westfalen ,04 35,52 Rheinland-Pfalz ,04 35,52 Saarland ,04 35,52 Sachsen ,68 33,84 Sachsen-Anhalt ,40 34,20 Schleswig-Holstein ,04 35,52 Thüringen ,68 33,84 Bei Familien, die Sozialhilfeempfänger sind, gelten die angeführten Belastungsgrenzen für die gesamte Haushaltsgemeinschaft (Sie werden als nicht um Freibeträge für Kinder oder sonstige Mitglieder der Haushaltsgemeinschaft reduziert). Aber auch alle Zuzahlungen, die für die Mitglieder der Familie geleistet werden, werden addiert. Im Einzelfall kann so sehr rasch die Belastungsgrenze erreicht werden. Bei Versicherten, die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG oder Leistungen nach dem Grundsicherungsgesetz erhalten, ist bei der Berechnung der Belastungsgrenze folgendes zu beachten: Zunächst muss geprüft werden, ob zwischen dem/der Versicherten und den Angehörigen mit denen er in einer Haushaltsgemeinschaft lebt, eine sogenannte Bedarfsgemeinschaft besteht. Eine Bedarfsgemeinschaft besteht z. B. zwischen Ehegatten oder Eltern mit minderjährigen Kindern, nicht jedoch zwischen Eltern und den in ihrem Haushalt lebenden volljährigen Kindern. Besteht eine Bedarfsgemeinschaft, so gilt der Regelsatz eines Haushaltsvorstandes nach dem BSHG für die gesamte Bedarfsgemeinschaft als maßgebliche Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt.

8 Handreichung zum GMG Seite Auch bei Heimbewohnern, deren Kosten im Heim von der Sozialhilfe getragen werden, gilt als Berechungsgrundlage für die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach dem BSHG. Dies gilt auch, wenn z. B. in einem Pflegeheim ein Teil der Leistungen durch die Pflegeversicherung übernommen wird, aber die Sozialhilfe den Rest übernimmt Was passiert bei Erreichen der Belastungsgrenze (Überzahlungen)? Das Erreichen der persönlichen Belastungsgrenze muss durch den Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse nachgewiesen und durch Quittungen belegt werden. Es ist deshalb unbedingt notwendig, alle Quittungen über Zuzahlungen zu sammeln. Ärzte, Apotheker, Therapeuten oder Krankenhäuser sind verpflichtet, den Patienten Quittungen über geleistete Zuzahlungen auszustellen. Wer seine persönliche Belastungsgrenze erreicht hat, erhält von seiner Krankenkasse auf Antrag eine Bescheinigung und ist für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit. Diese Bescheinigung muss mindestens folgende Angaben enthalten: Name der ausstellenden Krankenkasse Vorname, Name des Versicherten Geburtsdatum und/oder KV-Nummer Datum der Ausstellung - Gültigkeitsdauer Zu viel geleistete Zuzahlungen werden von den Krankenkassen auf Antrag rückerstattet. Eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen wegen Erreichen der Belastungsgrenze gilt jeweils nur für das laufende Kalenderjahr. Im Folgejahr müssen wieder Zuzahlungen geleistet werden bis zur Belastungsgrenze. Besonderheit: Da dieses ganze Verfahren bürokratisch sehr aufwendig ist und insbesondere viele Heimbewohner überfordern dürfte, wird derzeit mit den Krankenkassen verhandelt, ob ein möglichst unbürokratisches Verfahren möglich ist, insbesondere für Heimbewohner die auf Sozialhilfe angewiesen sind und die ihre Belastungsgrenze und damit ihre Befreiung von weiteren Zuzahlungen relativ früh im Jahr erreichen dürften. So wird z. B. überlegt, ob es möglich ist, den gesamten Zuzahlungsbetrag (bei Heimbewohnern, die Eingliederungshilfe erhalten, wären dies etwa 70 bzw. bei chronisch Kranken 35 EUR) zu Beginn des Jahres zu entrichten mit der Folge, für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreit zu sein.

9 Handreichung zum GMG Seite An wen werden die Zahlungen gerichtet? Die meisten Zuzahlungen werden unmittelbar von den Leistungserbringern (also Ärzten, Apotheken, Krankenhäuser usw.) eingezogen. Diese haben über die geleistete Zuzahlung kostenfrei eine Quittung zu erstellen, die mindestens folgende Angaben enthalten muss: 1. Vor und Zuname des Versicherten. 2. Art der Leistung (z. B. Arzneimittel/Heilmittel) 3. Zuzahlungsbetrag 4. Datum der Abgabe 5. Abgebende Stelle (z.b. Stempel) Ausnahme: Zuzahlungen zur häuslichen Krankenpflege, zur Soziotherapie und zu Haushaltshilfen werden direkt durch die Krankenkassen von den Versicherten erhoben, d. h. der/die Versicherte erhält darüber eine Rechnung der Krankenkasse.

10 Handreichung zum GMG Seite Zuzahlungen für einzelne Leistungen Im Folgenden soll eine Übersicht über die Zuzahlungen gegeben werden, die geleistet werden müssen, wenn einzelne Leistungen der Krankenversicherungen in Anspruch genommen werden. Für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind keine Zuzahlungen zu entrichten. 2.1 Ambulante ärztliche Behandlung (Praxisgebühr) Wer einen Arzt innerhalb eines Kalenderquartals aufsucht, hat pro Quartal eine Praxisgebühr von 10 EUR zu zahlen. Wird also z. B. der Hausarzt aufgesucht, ist eine Gebühr von 10 EUR beim Arzt zu entrichten. Wird dieser Arzt (z. B. zur Weiterbehandlung) im gleichen Kalenderquartal mehrfach aufgesucht, ist beim zweiten und folgenden Arztbesuch keine Praxisgebühr mehr zu entrichten. Wer von seinem Hausarzt zu einem anderen (Fach-)Arzt überwiesen wird, zahlt dafür keine erneute Praxisgebühr, wenn dieser Arztbesuch in dasselbe Kalenderquartal fällt. Ist eine ärztliche Folgebehandlung jedoch im nächsten Kalenderquartal notwendig, muss auch erneut die Praxisgebühr von 10 EUR entrichtet werden. Die Gebühr von 10 EUR ist auch zu entrichten, wenn die erste ärztliche Behandlung nicht in der Praxis des Arztes sondern als Hausbesuch erfolgt, weil der Patient z.b. nicht in der Lage ist, die Praxis des Arztes aufzusuchen. Beispiele: Wer seinen Hausarzt das erste Mal in einem Kalenderquartal aufsucht, hat 10 EUR als Praxisgebühr zu entrichten. Bei weiteren Behandlungsterminen im gleichen Kalenderquartal bei diesem Arzt, sind keine erneuten Zuzahlungen zu leisten. Wer von seinem Hausarzt zu einem Facharzt überwiesen wird, hat dort keine erneute Praxisgebühr mehr zu leisten, wenn der Facharztbesuch ins gleiche Kalenderquartal fällt. Wenn der Hausarzt z. B. am 25. März aufgesucht wird und am 5. April eine Nachbehandlung notwendig ist, so ist eine erneute Praxisgebühr zu entrichten, da die Nachbehandlung in das nächste Kalenderquartal fällt. Wenn ein Patient z. B. Ende März von seinem Hausarzt eine Überweisung an einen Facharzt erhält, den Facharzt aber erst im April aufsuchen kann, ist dort eine erneute Praxisgebühr zu entrichten, das diese Behandlung in das nächste Kalenderquartal fällt.

11 Handreichung zum GMG Seite Wenn ein Facharzt direkt aufgesucht wird, (ohne Überweisung vom Hausarzt) wird ebenfalls pro Kalenderquartal eine Praxisgebühr von 10 EUR fällig. 2.2 Ambulante zahnärztliche Behandlung Wer innerhalb eines Kalenderquartals einen Zahnarzt aufsucht, hat dort die Praxisgebühr von 10 EUR zu entrichten, weitere Behandlungen bei diesem Zahnarzt im gleichen Kalenderquartal sind von der Zuzahlung befreit. Ist eine zahnärztliche Behandlung Ende März notwendig gewesen und ein weiterer Behandlungstermin für Anfang April vereinbart, so muss für die Behandlung im April erneut die Praxisgebühr entrichtet werden, da diese Behandlung in das nächste Kalenderquartal fällt. Die Praxisgebühr, die z. B. bei einem Hausarztbesuch anfällt, wird nicht auf die Praxisgebühr bei einem Zahnarzt angerechnet. Wer also im gleichen Kalenderquartal sowohl einen Hausarzt (oder Facharzt) und einen Zahnarzt aufsucht, hat sowohl bei dem Hausarzt als auch bei dem Zahnarzt eine Gebühr von 10 EUR zu entrichten. Besonderheit: Kontrollbesuche beim Zahnarzt sind von den Zuzahlungen befreit. 2.3 Ambulante psychotherapeutische Behandlung Wer in einem Kalenderquartal einen Psychotherapeuten zur Behandlung aufsucht, hat dort ebenfalls pro Kalenderquartal eine Gebühr von 10 EUR zu entrichten. Weitere Behandlungen im gleichen Kalenderquartal sind von Zuzahlungen befreit. Zieht sich eine Behandlung über mehrere Kalenderquartale hin, ist pro Kalenderquartal die Zuzahlung zu leisten. Zuzahlungen zu Haus- oder Fachärzten bzw. Zahnärzten werden nicht auf die Behandlung beim Psychotherapeuten angerechnet. Muss ein Patient also z. B. in einem Kalenderquartal sowohl einen Hausarzt als auch einen Zahnarzt und einen Psychotherapeuten aufsuchen, hat er jeweils beim Hausarzt, beim Zahnarzt und beim Psychotherapeuten die Praxisgebühr von 10 EUR zu entrichten. 2.4 Stationäre Krankenhausbehandlung Bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus ist pro Tag eine Gebühr von 10 EUR an das Krankenhaus zu leisten. Diese Zuzahlungen sind allerdings auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt.

12 Handreichung zum GMG Seite Beispiel: Wird ein Patient für 10 Tage im Krankenhaus behandelt, fallen Zuzahlungen von insgesamt 100 EUR an. Ist eine stationäre Krankenhausbehandlung im März für 5 Tage notwendig und eine erneute stationäre Krankenhausbehandlung im Herbst für 10 Tage notwendig, so sind bei der ersten Behandlung 50 EUR und bei der zweiten Behandlung 100 EUR zu entrichten. Ist eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig, die 30 Tage beträgt, so sind 280 EUR zu entrichten, da die Zuzahlungen auf 28 Tage begrenzt sind. War eine Krankenhausbehandlung im Frühjahr notwendig, die 20 Tage betragen hat und ist im Herbst ein erneuter Krankenhausaufenthalt notwendig, der 14 Tage dauert, so sind bei der ersten Behandlung 200 EUR zu entrichten, bei der zweiten Behandlung jedoch nur 80 EUR, da die Grenze von 28 Tagen im Jahr erreicht ist. 2.5 Stationäre medizinische Vorsorge und Rehabilitation Ähnlich wie bei der stationären Krankenhausbehandlung ist für stationäre Leistungen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation pro Tag eine Zuzahlung von 10 EUR zu entrichten. Diese Zuzahlungen sind, anders als beim Krankenhausaufenthalt, nicht auf eine bestimmte Anzahl an Tagen im Kalenderjahr beschränkt, da diese Leistungen grundsätzlich nur für längstens 3 Wochen erbracht werden sollen. Ist aus medizinischen Gründen ausnahmsweise eine längere Behandlung in einer stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung notwendig, so sind für die gesamte Dauer pro Tag 10 EUR Zuzahlung zu entrichten. Bei der Berechnung der Zuzahlungen werden von den Krankenkassen An- und Abreisetag als je ein Kalendertag gewertet. Besonderheit: Eine Besonderheit ergibt sich bei der so genannten Anschlussheilbehandlung. Unter Anschlussheilbehandlung versteht man eine stationäre medizinische Rehabilitationsleistung, die im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nötig wird (als unmittelbar gilt der Anschluss, wenn die Rehabilitationsmaßnahme innerhalb von 14 Tagen nach der Krankenhausentlassung beginnt). Bei Krankenhausaufenthalt mit folgender Anschlussheilbehandlung sind die Zuzahlungen auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Beispiel: Ein Patient war 15 Tage im Krankenhaus und es schließt sich eine Behandlung in einer stationären Rehabilitationseinrichtung an, die ebenfalls 15 Tage dauert. Für die Krankenhausbehandlung sind dann 150 EUR Zuzahlung zu entrichten. Für die an-

13 Handreichung zum GMG Seite schließende stationäre Rehabilitationsbehandlung sind dann noch 130 EUR zu entrichten, da die Obergrenze von 28 Tagen, für die Zuzahlungen geleistet werden müssen, erreicht wird. Ein Patient hat im Frühjahr eine Krankenhausbehandlung, die 15 Tage dauert und im Herbst eine Behandlung in einer stationären medizinischen Rehabilitationseinrichtung, die ebenfalls 15 Tage dauert. In diesem Fall sind sowohl für die Krankenhausbehandlung als auch für den Aufenthalt in der stationären Rehabilitationseinrichtung jeweils 150 EUR an Zuzahlung zu entrichten, da es sich nicht um eine Anschlussheilbehandlung handelt. Hinweis für die Suchtkrankenhilfe: Die hier aufgeführten Regelungen gelten nur für die Krankenkassen (GKV). Maßnahmen zur Entgiftung von Suchtkranken werden meist in Krankenhäusern zu Lasten der GKV durchgeführt. Die anschließende Entwöhnungsphase wird als medizinische Rehabilitation in der überwiegenden Zahl der Fälle zu Lasten der Rentenversicherung (GRV) durchgeführt. An den Vorschriften für die Zuzahlungsregelungen für stationäre Rehabilitation zu Lasten der Gesetzlichen Rentenversicherung hat sich nichts geändert. Bei Anschlussheilbehandlung werden allerdings die Zuzahlungen im Krankenhaus auf die Zuzahlungen an die Rentenversicherung angerechnet. 2.6 Stationäre medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter Bei stationären Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter gelten die gleichen Zuzahlungsregelungen wie für stationäre Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation. Die Zuzahlung beträgt pro Tag 10 EUR. Anreise- und Abreisetag werden jeweils als ein Tag gerechnet. 2.7 Zuzahlungen bei Arznei und Verbandsmitteln Die Zuzahlung bei Arznei und Verbandsmitteln beträgt 10 Prozent des Preises, jedoch mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR pro Arznei oder Verbandsmittel. In jedem Fall darf die Zuzahlung jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels betragen. Beispiel: Ein Medikament kostet 10 EUR. Die Zuzahlung beträgt den Mindestanteil von 5 EUR Ein Medikament kostet 75 EUR. Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent vom Preis, also 7,50 EUR Ein Medikament kostet 120 EUR. Die Zuzahlung ist auf 10 EUR begrenzt. Ein Medikament kostet 4 EUR. Die Zuzahlung beträgt ebenfalls 4 EUR, da nicht mehr als die Kosten des Medikaments bezahlt werden müssen.

14 Handreichung zum GMG Seite Heilmittel Bei Heilmitteln sind pro ärztlicher Verordnung des Heilmittels 10 EUR Zuzahlung zu leisten. Unter Verordnung ist das Rezept und nicht das einzelne verordnete Heilmittel zu verstehen. Werden auf einem Rezept verschiedene Heilmittel verordnet, hat der Versicherte nur einmal die Verordnungsgebühr von 10 EUR zu zahlen. Über diese Verordnungsgebühr von 10 EUR hinaus sind 10 Prozent der Kosten des Heilmittels, max. 10 EUR, mind. jedoch 5 EUR als Zuzahlung zu entrichten. Beispiel: Ein Patient erhält von seinem Arzt auf Rezept 10 Behandlungseinheiten Krankengymnastik verordnet. Der Patient hat dann 10 EUR für die Verordnung zu entrichten und zusätzlich 10 Prozent der Kosten pro Behandlungseinheit Krankengymnastik. 2.9 Hilfsmittel Benötigt ein Patient ein Hilfsmittel, das von den Krankenkassen zu finanzieren ist (z. B. Hörgerät, Rollstuhl), so hat er 10 Prozent der Kosten des Hilfsmittels als Zuzahlung zu leisten, mindestens jedoch 5 EUR, höchstens aber 10 EUR. In jedem Fall darf die Zuzahlung jedoch nicht mehr betragen als das Hilfsmittel kostet. Ausnahme: Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Ernährungssonden, Inkontinenzprodukte) beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, höchstens jedoch 10 EUR für den Monatsverbrauch je Indikation. Von derselben Indikation ist auszugehen bei Produkten einer Produktgruppe des Hilfsmittelverzeichnisses nach 128 SGB V. Wenn Versicherte Hilfsmittel von verschiedenen Leistungserbringern erhalten, ist nach Auffassung der Krankenkassen bei jedem Leistungserbringer die volle Zuzahlung zu entrichten. Die Krankenkassen erstatten dann ggf. zuviel gezahlte Beträge. Besonderheit Die Krankenkassen haben zukünftig die Möglichkeit, Verträge mit einzelnen Leistungserbringern, z.b. großen Sanitätshäusern, abzuschließen, um möglichst günstige Preise für Hilfsmittel zu erreichen. Kauft ein Patient das benötigte Hilfsmittel bei einem Hersteller bzw. Händler, dessen Preise höher sind, muss er die Preisdifferenz selbst tragen. Diese zusätzlichen Kosten werden bei der Ermittlung der Zuzahlungen bis zum Erreichen der Belastungsgrenze nicht berücksichtigt. Die Krankenkassen müssen ihre Versicherten darüber informieren, auch über die Verträge mit Leistungserbringern, mit denen günstigere Preise vereinbart wurden.

15 Handreichung zum GMG Seite Häusliche Krankenpflege Bei der Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege ist eine Zuzahlung von 10 EUR pro Verordnung zu leisten. Dazu kommt eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten der kalendertäglich erbrachten Leistungen der Krankenpflege. Allerdings sind diese Zuzahlungen auf die ersten 28 Kalendertage im Jahr, in denen Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Anspruch genommen werden, begrenzt. Beispiel: Benötigt ein Patient nach einer Operation im Krankenhaus zu Hause Krankenpflege durch einen Pflegedienst, so hat er 10 EUR Verordnungsgebühr und 10 Prozent der Kosten der häuslichen Krankenpflege, die pro Tag erbracht werden, als Zuzahlung zu leisten. Besonderheit: Die Zuzahlung muss nicht an den Pflegedienst geleistet werden, sondern an die Krankenkasse, d. h. der/die Versicherte erhält eine Rechnung von seiner/ihrer Krankenkasse Soziotherapie Auch bei der Inanspruchnahme von Soziotherapie ist pro Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten, mind. jedoch 5 EUR, höchstens jedoch 10 EUR zu entrichten. Besonderheit Die Zuzahlungen bei der Soziotherapie sind nicht an den Leistungserbringer, sondern an die Krankenkasse zu leisten, d. h. der/die Versicherte erhält eine Rechnung von seiner/ihrer Krankenkasse Haushaltshilfen Auch bei der Inanspruchnahme von Haushaltshilfen, die von der Krankenkasse finanziert werden, ist eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten pro Kalendertag, mindestens jedoch 5 EUR, höchstens aber 10 EUR zu leisten. Besonderheit Die Zuzahlungen sind nicht an die Haushaltshilfe, sondern an die Krankenkasse zu leisten, d. h. die Krankenkasse erstellt für die Zuzahlung eine Rechnung.

16 Handreichung zum GMG Seite Fahrtkosten Grundsätzlich übernimmt die Krankenkasse die Fahrtkosten nur noch, wenn sie aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung übernimmt die Krankenkasse nur in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung. Um welche besonderen Ausnahmefälle es sich dabei handelt, muss vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt werden. Am ersten Dezember 2003 hat der Bundesausschuss neue Krankentransportrichtlinien beschlossen, deren Inhalt wir leider noch nicht kennen. Eine Information folgt. Insgesamt wird also die Möglichkeit der Finanzierung von Krankenfahrten durch die Krankenkasse ganz erheblich eingeschränkt. Bei den noch möglichen Krankenfahrten, die von der Kasse finanziert werden, ist eine Zuzahlung zu leisten in Höhe von 10 Prozent der Fahrtkosten, mind. jedoch 5 EUR, höchstens aber 10 EUR. Da im Hinblick auf die Finanzierung der Fahrtkosten noch Fragen offen sind, kann hier nur sehr allgemein das Prinzip der Übernahme der Fahrtkosten dargestellt werden.

17 Handreichung zum GMG Seite Aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen ausgegliederte Leistungen Einige Leistungen sind durch das GMG aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen ausgegliedert worden, d. h., wenn solche Leistungen benötigt werden, müssen sie vollständig von Patienten/innen selbst finanziert und bezahlt werden. Dies trifft in ganz besonderem Maß Sozialhilfeempfänger. Zugleich mit dem GMG wurde auch das Bundessozialhilfegesetz und die Regelsatzverordnung (nach 22 BSHG) geändert. 1 der Regelsatzverordnung lautet nun: Die Regelsätze umfassen die laufenden Leistungen für Ernährung, hauswirtschaftlichen Bedarf einschließlich Haushaltsenergie sowie für die persönlichen Bedürfnisse des täglichen Lebens. Dazu gehören auch die laufenden Leistungen für die Beschaffung von Wäsche und Hausrat von geringem Anschaffungswert, für die Instandsetzung von Kleidung, Schuhe und Hausrat in kleinerem Umfang, für Körperpflege, für Reinigung sowie die Leistungen für Kosten bei Krankheit, bei vorbeugender und bei sonstiger Hilfe, soweit sie nicht nach den 36 bis 38 des Gesetzes übernommen werden. Dies bedeutet, dass sowohl die Kosten für die Zuzahlungen nach dem GMG wie die Kosten für medizinische Leistungen, die nicht mehr von den Krankenkassen übernommen werden, aus dem Regelsatz des Sozialhilfeempfängers zu finanzieren sind. Bei Heimbewohnern bedeutet dies, dass sie die Kosten für die Zuzahlungen oder für Leistungen, die nicht mehr von der Krankenkasse finanziert werden, aus ihrem Barbetrag (Taschengeld) zu finanzieren haben. Als Lösung im Einzelfall gäbe es allenfalls die Möglichkeit für einzelne Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt, den Regelsatz nach 22 Absatz 1 Satz 2 BSHG zu erhöhen. Die Besonderheit des Einzelfalls dürfte etwa bei der Beschaffung von Brillen oder dauerhafter Notwendigkeit verschreibungspflichtiger Medikamente überzeugend zu begründen sein. Zwar ist für Sozialhilfeempfänger eine gewisse Grenze für die Zuzahlungen bei Leistungen der Krankenkasse gegeben (s ). Durch die Kosten für Leistungen, die die Krankenkasse nicht mehr übernimmt, können aber im Einzelfall Belastungen auftreten, die Menschen, die Sozialhilfe erhalten, völlig überfordern. Bei Menschen mit Behinderungen sollte versucht werden, Hilfsmittel (z. B. Brillen), die nicht mehr von Krankenkassen finanziert werden, im Rahmen der Eingliederungshilfe von der Sozialhilfe finanziert zu bekommen. Ohne solche Hilfsmittel ist Menschen mit Behinderungen eine Teilhabe am Leben der Gesellschaft, insbesondere eine Teilhabe am Arbeitsleben nicht möglich. 3.1 Sehhilfen / Brillen Grundsätzlich werden Sehhilfen/Brillen von den Krankenkassen nicht mehr finanziert

18 Handreichung zum GMG Seite Ausnahmen Für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr übernimmt die Krankenkasse die Kosten wie bisher. Für Erwachsene übernimmt die Krankenkasse die Kosten für schwer sehbeeinträchtigte Versicherte. Welche Indikationen darunter fallen, bestimmt der gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien. Am 01. Dezember 2003 hat der Bundesausschuss neue Hilfsmittelrichtlinien beschlossen, die auch regeln, für welche Indikationen Sehhilfen durch die Kassen erstattungsfähig sind. Leider kennen wir den Inhalt dieser Richtlinien noch nicht. Eine Information folgt. 3.2 Nicht verschreibungspflichtige Medikamente Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden grundsätzlich von den Kassen nicht mehr finanziert. Ausnahmen Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel können weiterhin zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen (Zuzahlungen müssen nicht entrichtet werden, da Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr generell von Zuzahlungen befreit sind) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandard gelten, sollen ab März 2004 ausnahmsweise bei entsprechender Begründung der Ärzte, verordnet und damit über die Krankenkassen finanziert werden können (auch hier gelten dann natürlich die entsprechenden Zuzahlungsregelungen). Um welche Arzneimittel es sich dabei handelt, soll der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien bis zum 31. März 2004 festlegen. Besonderheit Bis 31. März 2004 können Vertragsärzte nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, ausnahmsweise mit besonderer Begründung zu Lasten der Krankenkassen verordnen. 3.3 Fahrtkosten Fahrtkosten zur stationären oder ambulanten Behandlung, die nicht aus medizinischen Gründen zwingend notwendig sind, werden von den Krankenkassen nicht mehr finanziert.

19 Handreichung zum GMG Seite Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung werden nur noch in besonderen Ausnahmefällen, nach vorheriger Genehmigung der Krankenkassen finanziert. Was unter besonderen Ausnahmefällen zu verstehen ist, legt der gemeinsame Bundesausschuss fest. Am 01. Dezember 2003 hat der Bundesausschuss neue Krankentransportrichtlinien beschlossen, deren Inhalte wir leider noch nicht kennen. Eine Information folgt Sterbegeld und Entbindungsgeld Sterbegeld und Entbindungsgeld sind aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen vollständig ausgegliedert, werden also über diese nicht mehr finanziert. 3.5 Sterilisation Die Kosten für eine Sterilisation werden von den Krankenkassen nur noch übernommen, wenn sie wegen einer Krankheit erforderlich sind. 4 Sonstiges 4.1 Krankengeld Ab 2006 wird von den Versicherten ein Sonderbeitrag zusätzlich zu dem Versicherungsbeitrag in Höhe von 0,5 Prozentpunkten vom sozialversicherungspflichtigen Entgelt zur Finanzierung des Krankengeldes erhoben. Diesen Sonderbeitrag haben auch Versicherte zu leisten, die wie z.b. Rentner die Leistung des Krankengeldes nicht in Anspruch nehmen können. 4.2 Zahnersatz Bis Ende 2004 gilt unverändert der Versicherungsschutz in der jetzigen Form. Ab 2005 wird Zahnersatz als obligatorische Satzungsleistung von den gesetzlichen Krankenkassen angeboten. Das bedeutet: der Versicherte zahlt für die Absicherung des Zahnersatzes einen eigenen monatlichen Betrag, der automatisch zusammen mit dem Krankenversicherungsbeitrag abgeführt wird. Die Versicherten können sich alternativ entscheiden, den Zahnersatz privat zu versichern. Geklärt werden muss noch, ob bei Beziehern von Sozialhilfeleistungen die Sozialhilfe diese Versicherungsbeiträge übernimmt.

20 Handreichung zum GMG Seite Besonderheit Die heute geltenden Befreiungsregelungen bei den Zuzahlungen zu Zahnersatz bleiben bis in Kraft. Stuttgart, Az: Ra/Mü

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