Schmerzmanagement als Aufgabe der Pflege Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege

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1 Schmerzmanagement als Aufgabe der Pflege Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege Nadja Nestler STUDIUM DER PFLEGEWISSENSCHAFT Paracelsus Medizinische Privatuniversität Strubergasse 21, A-5020 Salzburg

2 Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt. Sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat. (McCaffery, M. et al. 1997, S. 12)

3 Interview mit einer Pflegenden wenn die dann im Bett liegen und weinen, dann kriegt man schon mit, dass sie Schmerzen haben. Zitat aus eine Interview im Projekt Schmerzfreise Krankenhaus

4 Stand der Dinge Trotz zahlreicher Anstrengungen in den letzten Jahren, die perioperative und posttraumatische Akutschmerztherapie zu verbessern, ist diese nach wie vor unzureichend; es liegt eine eklatante Unter- und Fehlversorgungssituation vor. Zitat aus einem Beratungsgespräch: Wir bemühen uns schon seit Jahren, wir kriegen den Sack nicht zu.

5 Die Realität in der Praxis Anästhesist: Für die Schmerztherapie Chirurg: Für die Schmerztherapie nach nach Operationen bin ich Operationen bin ich als Anästhesist als Chirurg natürlich zuständig natürlich zuständig Pflege: Da weiß der eine doch nicht was der andere will

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7 Qualität der Schmerztherapie ist zu planen Beschlüsse der Gesundheitsministerkonferenz 1996 und 1999 Qualitätsziele für das deutsche Gesundheitswesen (1999): -Konsequente Patientenorientierung -Nutzung von ärztlichen Leitlinien und Pflegestandards für die Qualitätsentwicklung -Anreize zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung setzen

8 Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt. Eine unzureichende Schmerzbehandlung kann für Patienten/Betroffene gravierende Folgen haben, z.b. physische und psychische Beeinträchtigungen, Verzögerungen des Genesungsverlaufs oder Chronifizierung der Schmerzen. Durch eine rechtzeitig eingeleitete, systematische Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung sowie Schulung und Beratung von Patienten/Betroffenen und ihren Angehörigen tragen Pflegekräfte maßgeblich dazu bei, Schmerzen und deren Auswirkungen zu kontrollieren bzw. zu verhindern.

9 Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege Schmerzerfassung Medikamentöse Schmerztherapie Medikamentöse Nebenwirkungen Nicht-medikamentöse Maßnahmen Beratung und Schulung

10 Ebene 1 Struktur Prozess Ergebnis Strukturkriterium 1 a. Die Pflegefachkraft verfügt über das notwendige Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung. b. Die Einrichtung stellt zielgruppenspezifische Einschätzungs- und Dokumentationsinstrumente zur Verfügung. Prozesskriterium P1 -erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags, ob der Patient/Betroffene Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat, wiederholt dies in individuell festzulegenden Zeitabständen -führt bei festgestellten Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen eine systematische Schmerz- Ersteinschätzung mittels geeigneter Instrumente durch -wiederholt die Einschätzung der Schmerzintensität sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei Belastung/Bewegung in individuell festzulegenden Zeitabständen. Ergebniskriterium E1 Eine aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle liegen vor.

11 Schmerzerfassung Schmerzanamnese bei ansprechbaren Patienten»Wo tut es weh?»wann tut es weh?»wie ist der Schmerz?»Was tritt zusätzlich zu den Schmerzen auf?»was kann die Schmerzen beeinflussen?»wie beeinflusst Sie der Schmerz bei den Aktivitäten des täglichen Lebens?

12 Schmerzanamnese bei ansprechbaren Patienten»Ort des Schmerzes»Art des Schmerzes»Zeitverlauf des Schmerzes»Stärke der Schmerzen»Veränderung der Schmerzwahrnehmung»Weitere Symptome»Zustand des Patienten

13 Schmerzanamnese bei ansprechbaren Patienten Haben Sie zur Zeit irgendwelche schmerzbedingten Probleme? Ja Nein Haben Sie jetzt Schmerzen? Ja Nein Wenn eine der Fragen mit Ja beantwortet wurde: Lokalisation der Schmerzen Schmerzintensität (NRS 0-10) jetzt:, im Durchschnitt (meistens) Nehmen Sie Schmerzmedikamente ein und wenn ja, welche? Sind Ihre Schmerzen ausreichend gelindert? Ja Nein

14 Skalen zur Schmerzerfassung Verbale Rang Skala (VRS) 0 = kein Schmerz 1 = leichter Schmerz 2 = mäßiger Schmerz 3 = starker Schmerz 4 = Stärkster Schmerz Kein Schmerz Numerische Rang Skala (NRS) Stärkster Schmerz Kein Schmerz Stärkster Schmerz

15 Schmerzerfassung bei fremdsprachigen Patienten

16 Schmerzerfassung bei älteren Patienten Selbstauskunft hat immer Vorrang vor Fremdeinschätzung Ältere Menschen neigen dazu Schmerzen zu verneinen, reagieren aber positiv auf verwandte Begriffe: Tut es Ihnen irgendwo weh? Ist Ihnen nicht wohl? Quält Sie etwas? Instrumente: Verbale Rating Skala (VRS) Schmerzthermometer als Modifikation einer verbalen Skala Numerische Skala vertikal gehalten

17 Schmerzerfassung bei kognitiv eingeschränkten Patienten Beobachtung von: Verhaltensänderungen lautsprachlichen Indikatoren mimischen Veränderungsparametern physischen Änderungen Betreuungskonstanz notwendig! Pflegerische Beziehung im Sinne eine verständigungsorientierten Beziehung erscheint notwendig

18 Zurich Observation PainAssessment (ZOPA) Beobachtete Verhaltensmerkmale: Lautäußerungen Stöhnen/Klagen Brummen Gesichtsausdruck Verzerrter, gequälter Gesichtsausdruck Starrer Blick Zahne zusammenpressen (Tubus beißen) Augen zusammenkneifen Tränenfluss Körpersprache Ruhelosigkeit Massieren oder Berühren eines Körperteils Angespannte Muskeln Physiologische Indikatoren Änderungen in den Vitalzeichen Blutdruck/Puls Atmung Veränderung der Gesichtsfarbe Schwitzen/Rote

19 Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA) Beobachtung des Patienten / seines Verhaltens Beobachtung eines Verhaltensmerkmals -> Einleitung einer schmerzreduzierenden Maßnahme Gilt für verschiedene Patientengruppen mit kognitiven Einschränkungen Praxishandbuch ZOPA. Schmerzeinschätzung bei Patienten mit kognitiven und/oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen (Broschiert) von Elisabeth Handel (Hrsg.) (Autor)

20 Schmerzdokumentation Die zeitnahe und lückenlose Dokumentation schmerzrelevanter Daten ist Voraussetzung für eine effektive Schmerztherapie Ohne Schmerzerfassung kann keine effektive Kontrolle der Schmerztherapie erfolgen Die Ermittlung der Schmerzintensität erfolgt im Krankenhaus jeweils zu Beginn der pflegerischen Schicht

21 Schmerzmessung und Dokumentation Patienten(selbst)einschätzung, standardisierte Befragung durch das Pflegepersonal Mindestens 3x/Tag (1x pro Schicht) Wdh. bei Schmerzen >3 zur Therapiekontrolle

22 Also beißen wir uns rein? Paracelsus Medizinische Privatuniversität Pain Nurse 13./ Nadja Nestler

23 Paracelsus Medizinische Privatuniversität Pain Nurse 13./ Nadja Nestler

24 Ebene 2 Struktur Prozess Ergebnis Strukturkriterium S2 Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur medikamentösen Schmerzbehandlung. Die Pflegefachkraft verfügt über das erforderliche Wissen zur medikamentösen Schmerzbehandlung. Prozesskriterium P2 -setzt spätestens bei einer Schmerzintensität von mehr als 3/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS) die geltende Verfahrensregelung um oder holt eine ärztliche Anordnung zur Einleitung oder Anpassung der Schmerzbehandlung ein und setzt diese nach Plan um. -überprüft bei Neueinstellung bzw. Anpassung der Medikation den Behandlungserfolg in den Zeitabständen, die dem eingesetzten Analgesieverfahren entsprechen. -sorgt dafür, dass bei zu erwartenden Schmerzen präventiv ein adäquates Analgesieverfahren erfolgt. Ergebniskriterium E2 Der Patient/Betroffene ist schmerzfrei bzw. hat Schmerzen von nicht mehr als 3/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS).

25 Medikamentöse Schmerztherapie Festlegung der Zuständigkeiten Regelung der Verfahren Regelungen für Komplikationen und Zwischenfälle

26 Medikamentöse Schmerztherapie Wie ist die Verordnung der Schmerztherapie organisiert? Existieren Therapieschemata? Gibt es Hemmnisse?

27 Ebene 3 Struktur Prozess Ergebnis Strukturkriterium S3 -kennt schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen, deren Prophylaxe und Behandlungsmöglichkeiten. Prozesskriterium P3 -führt in Absprache mit dem zuständigen Arzt Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung von schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen durch. Ergebniskriterium E3 Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen wurden verhindert bzw. erfolgreich behandelt.

28 Ebene 4 Struktur Prozess Ergebnis Strukturkriterium S4 -kennt nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung sowie deren mögliche Kontraindikationen. Prozesskriterium P4 -bietet in Absprache mit den beteiligten Berufsgruppen dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen als Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie nichtmedikamentöse Maßnahmen an und überprüft ihre Wirkung. Ergebniskriterium E4 Die angewandten Maßnahmen haben sich positiv auf die Schmerzsituation und/oder die Eigenaktivität des Patienten/Betroffenen ausgewirkt.

29 Nicht-medikamentöse Maßnahmen Kutane Stimulation Kognitive Methoden Kinästhetik Lagerung Aromatherapie Bedürfen wie die medikamentöse Therapie einer fundierten Ausbildung

30 Ebene 5 Struktur Prozess Ergebnis Strukturkriterium S5 verfügt über die notwendigen Beratungs- und Schulungskompetenz en in Bezug auf Schmerz und schmerzbedingte Probleme. b. Die Einrichtung stellt die erforderlichen Beratungs- und Schulungsunterlagen zur Verfügung. Prozesskriterium P5 -gewährleistet eine gezielte Schulung und Beratung für den Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen, um sie zu befähigen, Schmerzen einzuschätzen, mitzuteilen und zu beeinflussen. Ergebniskriterium E5 Dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen sind gezielte Schulung und Beratung angeboten worden, um sie zu einer aktiven Beteiligung an Maßnahmen des Schmerzmanagements zu befähigen.

31 Patientenschulung Strukturierte Vermittlung von allgemeinem Wissen und Fertigkeiten Minimierung des Wissensdefizits des Patienten Patient soll möglichst schnell selbständig seine Situation im Alltagsleben bewältigen Erlernen allgemeingültiger Verhaltensregeln und Fertigkeiten bezogen auf die Krankheit Schriftlich fixierte Konzepte als Grundlage

32 Schulung zur Schmerzerfassung 1. Erfassen des Schulungsbedarfs Patient kennt bisher keine Schmerzerfassungsinstrumente, hat bislang keine Schmerzerfassung durchgeführt 2. Präferenzen in Bezug zur Informationsaufnahme erheben Wie kann der Patient am besten die zu vermittelnden Informationen aufnehmen (mündlich, schriftlich, Kombination)? 3. Zielsetzung klären Was möchten Sie mit der Schmerzerfassung erreichen? Welche Erwartungen hat der Patient hinsichtlich der Schmerzerfassung?

33 Schulung zur Schmerzerfassung 4. Auswahl edukativer Strategien erfolgt in Absprache mit dem Betroffenen und wird durch schriftliche Materialien unterstützt 5. Umsetzung Umsetzung der Schulung zur Schmerzerfassung 6. Evaluation Beurteilung der Effektivität der Maßnahmen gemeinsam mit dem Betroffenen

34 Wann ist ein Schmerzmanagement qualifiziert? Gute Schmerz- und Symptomkontrolle Stärke der Schmerzen unter / nach der Behandlung Ausreichende Therapieeffektivität Wirksamkeit der medikamentösen und sonstigen Therapie Therapieprozesse Interventionsgrenzen und Betreuungsaktivität Informiertheit Information des Patienten über Schmerzverlauf / Gegenmaßnahmen Patientenaktivität Förderung der Eigenaktivitäten im Therapieprozess Paracelsus Medizinische Privatuniversität Hamburg Nadja Nestler

35 Leider besteht nicht immer postoperativ bei Verlassen des Aufwachraums oder der Intensivstation eine konkrete, patientenbezogene Anordnung zur Schmerztherapie auf der Pflegestation gibt es nicht immer eine solche Anordnung beim Transfer von der Notaufnahme zur Pflegestation sind Interventionsgrenzen selten vorhanden und allen Beteiligten bekannt

36 Leider wird Schmerz nicht regelmäßig dokumentiert zu selten werden aus Erfassung und Dokumentation der Schmerzstärke Konsequenzen gezogen und zeitnah eine ausrechende Therapie eingeleitet warten Patienten mit akuten Schmerzen oft zu lange auf eine effektive Medikation (z.b. in der Notaufnahme) erhalten Patienten mit chronischen Schmerzen oft aus Unwissenheit und nicht gerechtfertigter Vorsicht - nach Operationen nicht die notwendigen Medikamente (z.b. Opioide) zur Behandlung chronischer Schmerzen

37 8-Stufen-Optimierungskonzept 1. Bildung einer multiprofessionellen Arbeitsgruppe: Schmerzmanagement mit Ärzten und Pflegenden 2. Informationsbroschüre für Patienten 3. Einheitliche Schmerzdokumentation im ganzen Haus 4. Einheitliche Alarmpläne und Verfahrensregeln bei Komplikationen 5. Einheitliche, schriftliche Verfahrensregelungen zur Therapie, zur Überwachung 6. Klärung der Zuständigkeiten (Pflege, Ärzte, Fachabteilungen) 7. Akutschmerzdienste 8. Kontinuierliche Qualitätssicherung Paracelsus Medizinische Privatuniversität Hamburg Nadja Nestler

38 Das können wir nicht verhindern,. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Hamburg Nadja Nestler

39 aber das erreichen! Quelle: Neue Post Nr