Q U A L I TÄT S B E R I C H T

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1 Q U A L I TÄT S B E R I C H T Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Abteilung für Allgemeinpsychiatrie Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9 A-10 Gesamtfallzahlen 9 A-11 Personal des Krankenhauses 10 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 10 A-11.2 Pflegepersonal 10 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 12 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 13 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 13 A-12.1 Qualitätsmanagement 13 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 14 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 15 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 17 A-13 Besondere apparative Ausstattung 17 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 18 B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie 18 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 18 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 18 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung19 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 19 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 19 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 20 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 21 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 21 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21 B-[1].11 Personelle Ausstattung 22 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 22 B-11.2 Pflegepersonal 22 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 24 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 2 von 32

3 B-[2].1 Psychosomatik/Psychotherapie 25 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 25 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 25 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung26 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 26 B-[2].6 Diagnosen nach ICD 26 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 26 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 28 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 28 B-[2].11 Personelle Ausstattung 28 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 28 B-11.2 Pflegepersonal 29 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 30 Teil C - Qualitätssicherung 31 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 31 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 31 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 31 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 31 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 31 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 31 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 3 von 32

4 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit: DIAKO Nordfriesland - Standort Breklum Vernetzt behandeln - Therapieerfolg sichern Die DIAKO Nordfriesland ggmbh ist eine konfessionelle Einrichtung für die Behandlung und Betreuung von Menschen mit Krankheiten, Störungen und Beeinträchtigungen aus den Bereichen der Allgemeinpsychiatrie Abhängigkeitserkrankungen Psychosomatik und Psychotherapie Seit dem Jahr 2010 restrukturieren wir unsere Angebote und haben unsere stationären klinischen Angebote an einem Standort in Breklum zusammengeführt. Bei langer Tradition und einem reichen Schatz an Erfahrungen schauen wir stets nach vorn und verstehen uns als eine moderne Einrichtung, in welcher Computersucht, Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 4 von 32

5 Borderline-Störungen und Burnout ebenso fachkundig behandelt werden wie Depressionen und Schizophrenie. Unser Angebot umfasst: Eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (stationäre, teilstationäre und ambulante Therapie) Eine Fachklinik für Rehabilitation (stationäre und ambulante Rehabilitation und Adaption) Maßnahmen zur Nachsorge und Wiedereingliederung wie bspw. Betreutes Wohnen (vollstationär, teilstationär und ambulant) Arbeitsprojekte, Tagesstätten und Beschäftigungsmöglichkeiten Beratung, Prävention und Information. Unsere Partner sind niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser der Umgebung, Beratungsstellen, soziale und kirchliche Einrichtungen, Nachsorgeeinrichtungen, der öffentliche Gesundheitsdienst, die betriebliche Sozial- und Gesundheitsberatung sowie Vereine und Verbände. Unsere innere Vernetzung erlaubt umfassende und individuell abgestimmte Angebote. Unsere Gesellschafter sind die Evangelisch-Lutherische Diakonissenanstalt zu Flensburg, der Verein Fachkrankenhaus Nordfriesland e.v., das Zentrum für Mission und Ökumene, der Evangelisch- Lutherische Kirchenkreis Nordfriesland und der Verein Brücke e.v. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Heike Walter Position Qualitätsmanagement Telefon / Fax / heike.walter@diako.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Dr. med. Christoph Mai Position Geschäftsführer und Chefarzt Telefon / Fax / christoph.mai@diako.de Weiterführende Links URL zur Homepage Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 5 von 32

6 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh - Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Hausanschrift: Gammeltoft Breklum Postanschrift: Gammeltoft Breklum Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Dr. med. Geschäftsführer / / christoph.mai@diako.de Christoph Mai und Chefarzt Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Marlies Krause Pflegedienstleitung / / marlies.krause@diako.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Ingo Tüchsen Geschäftsführer / / ingo.tuechsen@diako.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh - Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (stationäre Angebote) Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 Hausanschrift: Gammeltoft Breklum Postanschrift: Gammeltoft Breklum Internet Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 6 von 32

7 Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Dr. med. Geschäftsführer / / christoph.mai@diako.de Christoph Mai und Chefarzt Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Marlies Krause Pflegedienstleitung / / marlies.krause@diako.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Ingo Tüchsen Geschäftsführer / / ingo.tuechsen@diako.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Abteilung für Allgemeinpsychiatrie Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 7 von 32

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP27 Musiktherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle teilweise NM05 Mutter-Kind-Zimmer Abteilung für Psychosomatik NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) in der Abteilung NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM50 Kinderbetreuung NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM67 Andachtsraum 0,00 EUR pro Stunde (max) 0,00 EUR pro Tag auf der Station extern Tagesmutter (Abteilung für Psychosomatik) Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen - nach Absprache Stiller Raum, Büro in Abteilung für Allgemeinpsychiatrie A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. teilweise BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 8 von 32

9 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF20 BF21 BF22 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe BF23 Allergenarme Zimmer BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst extern BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Schwerlastbett, Bett Überlänge A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL09 Doktorandenbetreuung Kommentar / Erläuterung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: - A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 99 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1844 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 9 von 32

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 11,21 11,21 Stationäre Versorgung 11,21 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,87 4,87 Stationäre Versorgung 4,87 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind - 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 43,26 43,26 Stationäre Versorgung 43,26 davon ohne Fachabteilungszuordnung - Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,4 1,4 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 10 von 32

11 Stationäre Versorgung 1,4 davon ohne Fachabteilungszuordnung - Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 9,6 9,6 Stationäre Versorgung 9,6 davon ohne Fachabteilungszuordnung - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,4 2,4 Stationäre Versorgung 2,4 davon ohne Fachabteilungszuordnung - 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,8 1,8 Stationäre Versorgung 1,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung - 0 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,75 2,75 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 11 von 32

12 Stationäre Versorgung 2,75 davon ohne Fachabteilungszuordnung - 0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,70 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 2,34 2,34 Stationäre Versorgung 2,34 Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Stationäre Versorgung 1,0 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 2,6 2,6 Stationäre Versorgung 2,6 Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,5 0,5 Stationäre Versorgung 0,5 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 12 von 32

13 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 1,75 1,75 Stationäre Versorgung 1,75 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin SP20 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (Vollkräfte) Personal mit direktem 0,6 0, ,6 0,4 0, ,4 1,5 1, ,5 1,5 1, ,5 0,8 0, ,8 1,0 1, ,0 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Trenk Müller Funktion / Arbeitsschwerpunkt QM-Beauftragter Telefon Fax trenk.mueller@diako.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Geschäftsführung, Bereichs-/Fachleitungen bei Bedarf Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 13 von 32

14 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das eigenständige Position für Risikomanagement klinische Risikomanagement Name Dr. med. Christoph Mai Funktion / Arbeitsschwerpunkt Geschäftsführer und Chefarzt Telefon Fax christoph.mai@diako.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Krankenhausleitung Tagungsfrequenz des Gremiums wöchentlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- QM-Handbuch Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement RM06 Sturzprophylaxe RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Andere: Teamkonferenzen, Bereichsleitungskonf erenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 14 von 32

15 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Ja Ja bei Bedarf - Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und 1 Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte 1 und hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der 3 Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission Ja halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Dr. med. Christoph Mai Geschäftsführer und Chefarzt Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 15 von 32

16 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? nein trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? Ist eine Intensivstation vorhanden? ja ja ja ja ja ja ja Nein Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten nein Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten ja und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen nein RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und ja Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 16 von 32

17 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Heike Walter Qualitätsmanagement heike.walter@diako.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt William Martens Beschwerdestelle Nordfriesland für psychisch Kranke BeschwerdestelleNF@foni.net A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung (EEG) 24h Kommentar / Erläuterung Nein Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 17 von 32

18 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie Name der Organisationseinheit / Allgemeine Psychiatrie Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 2900 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Gammeltoft Breklum Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Dr. med. Geschäftsführer und / / christoph.mai@diako.de Christoph Mai Chefarzt B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Spezialisierte Therapie-Module für variante Essstörungen VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP15 Psychiatrische Tagesklinik 3 Tageskliniken (Breklum, Husum, Niebüll) Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 18 von 32

19 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 1572 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10- Fallzahl Offizielle Bezeichnung GM-Ziffer F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F20 97 Schizophrenie F12 82 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F43 52 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F25 47 Schizoaffektive Störungen F19 41 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F14 39 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F60 33 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F13 27 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F15 23 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F31 21 Bipolare affektive Störung F05 17 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F41 17 Andere Angststörungen F03 15 Nicht näher bezeichnete Demenz F40 9 Phobische Störungen F22 7 Anhaltende wahnhafte Störungen F23 7 Akute vorübergehende psychotische Störungen F45 7 Somatoforme Störungen F01 5 Vaskuläre Demenz F06 5 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F42 5 Zwangsstörung G30 5 Alzheimer-Krankheit F70 4 Leichte Intelligenzminderung F71 4 Mittelgradige Intelligenzminderung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F30 < 4 Manische Episode F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen F07 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F21 < 4 Schizotype Störung F24 < 4 Induzierte wahnhafte Störung F50 < 4 Essstörungen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 19 von 32

20 ICD-10- Fallzahl Offizielle Bezeichnung GM-Ziffer F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F90 < 4 Hyperkinetische Störungen Z03 < 4 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen 9-61a 83 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 4 Merkmalen Indizierter komplexer Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-61b 9 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 5 oder mehr Merkmalen Pflegebedürftigkeit Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 20 von 32

21 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Angebotene Leistungen AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AM07 Privatambulanz Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein stationäre BG-Zulassung: Nein Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 21 von 32

22 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 9,51 9,51 Stationäre Versorgung 9,51 Fälle je VK/Person 165,2 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 3,17 3,17 Stationäre Versorgung 3,17 Fälle je VK/Person 495,8 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- Kommentar / Erläuterung und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF02 Akupunktur ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 37,7 37,7 Stationäre Versorgung 37,76 Fälle je VK/Person 4 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 22 von 32

23 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 1,4 1,4 Stationäre Versorgung 1,4 Fälle je VK/Person 1122,0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 7,6 7,6 Stationäre Versorgung 7,6 Fälle je VK/Person 206,8 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 0,75 0,75 Stationäre Versorgung 0,75 Fälle je VK/Person 2096,0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 1,8 1,8 Stationäre Versorgung 1,8 Fälle je VK/Person 873,3 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte 1,75 1,75 Stationäre Versorgung 1,75 Fälle je VK/Person 898,2 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,70 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 23 von 32

24 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ Kommentar / Erläuterung zusätzlicher akademischer Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie PQ20 Praxisanleitung Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP05 Entlassungsmanagement ZP13 Qualitätsmanagement ZP16 Wundmanagement ZP24 Deeskalationstraining B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Stationäre Versorgung 1,0 Fälle je VK/Person 1572,0 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,8 1,8 Stationäre Versorgung 1,8 Fälle je VK/Person 873,3 Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,3 0,3 Stationäre Versorgung 0,3 Fälle je VK/Person 5240,0 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 24 von 32

25 B-[2].1 Psychosomatik/Psychotherapie Name der Organisationseinheit / Psychosomatik/Psychotherapie Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 3100 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Gammeltoft Breklum Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Dr. med. Christoph Mai Geschäftsführer und Chefarzt / / christoph.mai@diako.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Spezialisierte Therapie-Module für variante Esstörungen VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 25 von 32

26 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 272 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F Rezidivierende depressive Störung F32 50 Depressive Episode F43 21 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F50 10 Essstörungen F20 7 Schizophrenie F31 7 Bipolare affektive Störung F41 5 Andere Angststörungen F42 4 Zwangsstörung F60 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F25 < 4 Schizoaffektive Störungen F40 < 4 Phobische Störungen F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F15 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F45 < 4 Somatoforme Störungen B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Indizierter komplexer Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 26 von 32

27 OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer < 4 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen < 4 Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke < 4 Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Angebotene Leistungen AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AM07 Privatambulanz Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 27 von 32

28 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein stationäre BG-Zulassung: Nein B-[2].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 1,7 1,7 Stationäre Versorgung 1,7 Fälle je VK/Person 160,0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 1,7 1,7 Stationäre Versorgung 1,7 Fälle je VK/Person 160,0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF02 Akupunktur ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 28 von 32

29 B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 5,5 5,5 Stationäre Versorgung 5,5 Fälle je VK/Person 49,4 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 2,0 2,0 Stationäre Versorgung 2,0 Fälle je VK/Person 136,0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 1,65 1,65 Stationäre Versorgung 1,65 Fälle je VK/Person 164,8 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Stationäre Versorgung 1,0 Fälle je VK/Person 272,0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,70 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 29 von 32

30 Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung PQ20 Praxisanleitung Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP13 Qualitätsmanagement B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 2,34 2,34 Stationäre Versorgung 2,34 Fälle je VK/Person 116,2 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,8 0,8 Stationäre Versorgung 0,8 Fälle je VK/Person 340,0 Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,2 0,2 Stationäre Versorgung 0,2 Fälle je VK/Person 1360,0 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 1,75 1,75 Stationäre Versorgung 1,75 Fälle je VK/Person 155,4 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 30 von 32

31 Teil C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen 11 und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 7 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 7 (*) nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 31 von 32

32 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, stat. Abteilungen Seite 32 von 32