Sie müssen demnächst ins Spital? Was Sie vorher wissen sollten. Das Wichtigste auf einen Blick

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1 Sie müssen demnächst ins Spital? Was Sie vorher wissen sollten. Das Wichtigste auf einen Blick

2 2 Sie müssen stationär ins Spital? Durch die neue Spitalfinanzierung hat sich einiges geändert. Wir sagen Ihnen in dieser Broschüre, worauf Sie bei der Spitalwahl achten sollten und welche Leistungen Sie von uns erhalten.

3 So ist Ihr Spitalaufenthalt gedeckt 3 Die Grundversicherung umfasst die gesetzlichen Leistungen, damit Sie gesund werden oder gesund bleiben. Sie deckt die grund legenden Bedürfnisse bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft. Haben Sie zusätzlich zur Grundversicherung eine Spitalzusatzversicherung abgeschlossen? Dann geniessen Sie bei einem stationären Spitalaufenthalt eine grössere Wahlfreiheit. Je nach Spitalzusatzversicherung bestimmen Sie, in welchem Schweizer Spital, von welchem Arzt und mit welchem Zimmerkomfort Sie behandelt und betreut werden wollen. Erkundigen Sie sich rechtzeitig vor dem Spitaleintritt, welche Versicherungsdeckungen Sie genau abgeschlossen haben. Informationen dazu finden Sie auf Ihrer Police.

4 Spital ist nicht gleich Spital die Unterschiede 4 So rechnen Spitäler heute ab Mit der neuen Spitalfinanzierung werden seit dem 1. Januar 2012 alle Leistungen für einen Spitalaufenthalt in einem Akutspital nach SwissDRG abgerechnet. Nach dieser neuen Tarifstruktur verrechnen die Spitäler ihre stationären Leistungen. Jedes Spital muss für die gleiche Behandlung den gleichen Abrechnungscode wählen. Alle Spitäler der Schweiz rechnen zum ersten Mal nach demselben System ab. Die Kantone beteiligen sich zudem am Aufenthalt mit dem jeweiligen Kostenfaktor. Dieser unterscheidet sich von Kanton zu Kanton. Listenspitäler Die so genannten Listenspitäler haben Leistungs- oder Teilleistungsaufträge vom Kanton erhalten. Im Rahmen ihrer Leistungsaufträge und ihrer Kapazitäten müssen sie für alle grundversicherten Personen mit Wohnsitz im Standortkanton dieses Spitals die Behandlung gewährleisten. Ein Listenspital muss eine versicherte Person, die ausserhalb ihres Standortkantons wohnt, nur unter zwei Bedingungen aufnehmen: bei entsprechendem Leistungsauftrag und im Notfall. Die Kantone erstellen Spitallisten. Auf diesen sind alle Listenspitäler, welche die Grundversorgung sicherstellen, aufgeführt.

5 5 Geburtshäuser Geburtshäuser sind den Spitälern gleichgestellt. Damit die Helsana Gruppe die Leistungen übernimmt, müssen die Geburtshäuser auf der kantonalen Spitalliste stehen. Ist dies der Fall, übernimmt die Grundversicherung die Kosten für die Geburt. Vertragsspitäler der Helsana-Gruppe (Grund- und Zusatzversicherung) Mit Spitälern, die nicht auf der kantonalen Spitalliste stehen, kann die Helsana Gruppe Verträge im Grund und Zusatzversicherungsbereich abschliessen. Bei Vertragsspitälern besteht keine Leistungspflicht der Kantone, ausser im Notfall. Die Kosten deckt in diesem Fall die Helsana Gruppe. Vertragslose Spitäler Diese Spitäler stehen weder auf einer kantonalen Spitalliste noch hat die Helsana Gruppe mit diesen Spitälern einen Vertrag. Für diese Gruppe von Spitälern entrichtet die Helsana Gruppe weder aus der Grund noch aus der Zusatzversicherung Leistungen. Spitalaufenthalt in einem andern Kanton Sie können auch ein Spital ausserhalb Ihres Wohnkantons wählen. Allerdings beteiligt sich Ihr Wohnkanton an den ausserkantonalen Kosten nur in den folgenden Fällen: Es handelt sich um einen Notfall. In Ihrem Wohnkanton bietet kein Spital respektive keine Rehabilitationsklinik die erforderlichen Leistungen an. In Ihrem Wohnkanton hat momentan kein Listenspital Platz, um Ihnen die notwendige Behandlung in nützlicher Frist zu gewährleisten. In allen anderen Fällen können Mehrkosten entstehen, da die Kosten für die ausserkan t onale Behandlung nur bis zu dem Betrag übernommen werden, der im Wohnkanton vergütet würde. Bitte erkundigen Sie sich bei uns, welche Leistungen wir Ihnen vergüten.

6 Rund um die Leistungen 6 Wahl des Spitals Ihr Arzt überweist Sie an ein Spital, das für die vorgesehene Behandlung spezialisiert ist und über einen entsprechenden Leistungsauftrag verfügt. Die kantonalen Spitallisten finden Sie auf Die Listen werden laufend angepasst. Das Spital hat die Pflicht, die Versicherten über allfällige Änderungen zu orientieren. Sie können unter den Spitälern, die auf der Spitalliste Ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons des Spitals aufgeführt sind, frei wählen. Zusätzlich stehen Ihnen je nach Versicherungsdeckung weitere Vertragsspitäler der Helsana Gruppe zur Auswahl. Die Kostengutsprache Ihr Spital teilt uns den geplanten Eintritt mit. Wir wiederum informieren danach das Spital direkt darüber, welche Leistungen übernommen werden. Entscheiden Sie sich für den Spitalaufenthalt im Rahmen dieser Kostendeckung, müssen Sie abgesehen von Franchise und Selbstbehalt keine zusätzlichen Kosten bezahlen. Wir prüfen die Leistungspflicht anhand bestimmter Kriterien, die das Gesetz vorgibt. Nichtpflichtleistungen Es gibt so genannte Nichtpflichtleistungen, die Sie selber bezahlen müssen, sofern sie nicht durch eine Zusatzversicherung gedeckt sind. So schreibt es das Krankenversicherungsgesetz vor. Zu den Nichtpflichtleistungen gehören zum Beispiel Operationen, die in den Kranken versicherungsbedingungen nicht erwähnt sind, oder spezielle Behandlungen, Telefongespräche, Coiffeurbesuche sowie andere persönliche Auslagen.

7 Leistungen aus Spitalzusatzversicherungen Falls Sie eine entsprechende Spitalzusatzversicherung abgeschlossen haben, können Sie sich auf der halbprivaten oder privaten Abteilung behandeln lassen. Wechsel in die halbprivate oder die private Abteilung Wenn Sie allgemein oder halbprivat versichert sind, haben Sie die Möglichkeit, in die nächsthöhere Abteilung zu wechseln: von allgemein zu halbprivat oder privat und von halbprivat zu privat. Die Mehrkosten, die dadurch entstehen, gehen zu Ihren Lasten. Allerdings bezahlt Ihnen die Helsana-Gruppe an diese Mehrkosten einen prozentualen Anteil wie folgt: Von der Versicherung «allgemeine Abteilung» in die halbprivate Abteilung: 40 % Von der Versicherung «allgemeine Abteilung» in die private Abteilung: 20 % Von der Versicherung «halbprivate Abteilung» in die private Abteilung: 75 % Die prozentuale Beteiligung erfolgt nach Abzug der Grundversicherungsleistungen. Bei einzelnen Modulen des Spitals wie «nur Zimmerwechsel» oder «nur freie Arztwahl» beteiligt sich die Helsana-Gruppe nicht an den Mehr kosten. Diese gehen voll zu Ihren Lasten. Erkundigen Sie sich vor einem Wechsel in die halbprivate oder private Abteilung bei uns über unsere genauen Leistungen. Übernachtungsmöglichkeiten für Angehörige Während 30 Kalendertagen wird ein Teil der Kosten (max. 50 Franken pro Tag) an Übernachtung und Verpflegung im Spital für Partner, Eltern, enge Verwandte oder nahestehende Begleitpersonen des Patienten übernommen. Eltern, die ihre kranken Kinder begleiten wollen, haben die Möglichkeit, in den «Ronald McDonald»-Häusern zu übernachten (max. 23 Franken pro Tag während 60 Kalendertagen). Grund- und Zusatzversicherung nicht beim gleichen Versicherer Die Zusatzversicherung ist immer in Ergänzung zur Grundversicherung leistungspflichtig. Bitte klären Sie direkt bei Ihrem Grundoder Zusatzversicherer ab, ob die jeweiligen Kosten gedeckt sind. Falls Sie die Grund- und Zusatzversicherung bei zwei unterschiedlichen Krankenversicherern abgeschlossen haben, teilen Sie dies dem Spital vor dem Eintritt mit. 7

8 Bei Spitaleintritt 8 Versichertenkarte Diese sollten Sie beim Eintritt ins Spital bereithalten. Die Karte enthält die wichtigsten administrativen Daten, die das Spital für Ihre Aufnahme und die Rechnungsstellung benötigt. Übernahme der Kosten Die Helsana-Gruppe bezahlt die Rechnung des Spitals direkt. Aus der Grundversicherung müssen Sie folgende Kosten übernehmen: Ihre persönlich gewählte Jahresfranchise 10 % Selbstbehalt, max. 700 Franken pro Jahr einen Spitalkostenbeitrag von 15 Franken pro Tag Ausgenommen vom Spitalkostenbeitrag sind: Kinder und Jugendliche bis zur Beendigung ihrer Ausbildung, jedoch nur bis und mit dem 25. Lebensjahr Frauen während der Mutterschaft (ausgenommen sind Leistungen im Krankheitsfall) Personen, die dauerhaft in einer Institution, etwa einem Altersheim, leben. Müssen Sie während Ihrem Pflegeheim auf enthalt in eine stationäre Behandlung, werden Ihnen die 15 Franken pro Tag verrechnet. Eintritt im Notfall Laut Gesetz muss jedes Spital bei einem Notfall eine erste Behandlung gewährleisten. Besteht kein Leistungsauftrag, sind die Spitäler verpflichtet, eine Verlegung in ein dafür zuständiges Spital durchzuführen, sobald dies der Gesundheitszustand des Patienten zulässt.

9 9 Verlegung Ist eine Verlegung medizinisch notwendig, übernimmt das veranlassende Spital die Kosten des Transportes. Wenn die Verlegung auf Ihren Wunsch erfolgt, müssen Sie die Kosten dafür selber tragen. Einweisungs- oder Rettungstransport Die Kosten für einen Einweisungs oder Rettungstransport werden zum Teil aus der Grund und, falls vorhanden, aus der Zusatzversicherung übernommen. Haben Sie keine Zusatzversicherung, können ungedeckte Kosten entstehen. Diese müssen Sie übernehmen.

10 Haben Sie Fragen? 10 Falls Sie weitere Fragen zu Ihrem Spitalaufenthalt haben, wenden Sie sich am besten an uns. Unsere Spezialisten verfügen über eine breite Praxiserfahrung im stationären Spitalbereich und arbeiten regelmässig mit den Ansprechpersonen der Spitäler zusammen. Gerne beantworten sie alle Ihre Versicherungsfragen zum bevorstehenden Spitalaufenthalt.

11 Egal, ob ein geplanter oder ein notfallmässiger Eintritt ins Spital: Unser Team steht Ihnen jederzeit gerne zur Seite. Sie erreichen uns von Montag bis Freitag, 8.00 bis Uhr, telefonisch unter

12 HEL de Wir sind gerne für Sie da. Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen, Helsana Zusatzversicherungen, Helsana Unfall, Avanex, Progrès und Sansan. Helsana-Gruppe Fachführung Spital/Pflege Postfach 8081 Zürich

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