Jutta König. Der MDK Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen

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1 Jutta König Der MDK Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen

2 Jutta König Der MDK Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen Alles über die Einstufungspraktiken und die Qualitätsprüfung nach 80 SGB XI des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen sowie anhängende Prozesse der Qualitätssicherung 5., aktualisierte und erweiterte Auflage

3 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN X Anschrift der Autorin: Jutta König Birkenstraße Wiesbaden Die Autorin ist examinierte Altenpflegerin, hat diverse Weiterbildungen, z. B. im Bereich Stationsleitung, Pflegedienst- und Heimleitung. Sie ist seit 1997 selbstständige Unternehmensberaterin. Darüber hinaus unterrichtet sie an verschiedenen Fort- und Weiterbildungsstätten im gesamten Bundesgebiet und ist Gutachterin und DIN EN ISO Auditorin im Auftrag der TÜV Rheinland Group. Des Weiteren ist Frau König Mitglied im Bundesverband der unabhängigen Sachverständigen e.v. und Sachverständige für Sozialgerichte Schlütersche Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7, Hannover Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Wir danken der microsoft GmbH für die freundliche Unterstützung. Gestaltung: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Hannover Satz: PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig Druck und Bindung: Druck Thiebes GmbH, Hagen

4 Inhalt Vorwort Teil I MDK Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen 1 Einige Paragrafen aus dem Pflegeversicherungsgesetz Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit 1 Abs Selbstbestimmung 2 Abs Vorrang der häuslichen Pflege Eigenverantwortung Aufklärung, Beratung 7 Abs Begriff der Pflegebedürftigkeit Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Begriff der Pflegeperson Leistungsvoraussetzung Stufen der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Die Härtefälle Die Pflegestufen sind nur eine grobe Schätzung Bedingungen der Pflegebedürftigkeit Die Hürden der Pflegeversicherung Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes (PVG) Leistungsarten, Grundsätze Kosten der Leistungen der Pflegeversicherung Pflegesachleistung Pflegegeld Kombination von Sach- und Geldleistung, Kombinationsleistung Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Pflegehilfsmittel und technische Hilfen Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege Soziale Sicherung Pflegekurse

5 Inhalt Neuregelung 45 a, Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Neuregelung 45 b, Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Neuregelung 45 c Beiträge zur Pflegeversicherung Aufgaben des MDK Aufgaben des MDK im Rahmen der Feststellung zur Pflegebedürftigkeit Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung Die Begutachtung Gliederung des Gutachtens Die anrechenbaren Verrichtungen Der Hilfebedarf Formen der Hilfeleistung Minutenwerte der Begutachtungsrichtlinien Verfahren zur Festlegung der Pflegebedürftigkeit (gemäß Richtlinie zur Einstufung) SGB XI Festlegung der Pflegebedürftigkeit Vorgehensweise bei einer Begutachtung Ankündigung des Besuchs Der Besuch Begutachtung des Antragsstellers im Krankenhaus oder in einer Rehabilítationseinrichtung Besonderheiten bei der Ermittlung des Hilfebedarfs Hilfebedarf und Aktivierende Pflege Begutachtungssituation = Alltagssituation? »Nehmen Sie mal die Arme hinter den Kopf« Gute Vorbereitung ist die halbe Einstufung, aber keine Zauberei Sind dementiell Erkrankte in der Richtlinie wirklich schlechter gestellt? Sind dementiell Erkrankte morgens fitter als abends? Pflegetagebuch Ist Kommunikation anrechenbar? Erschwerende und erleichternde Faktoren Allgemeine Erschwernisfaktoren Allgemeine erleichternde Faktoren Spezielle Faktoren

6 Inhalt 4 Das Formulargutachten Erläuterungen zum Gutachten Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde Krankheit(en)/Behinderung(en) und ihre Auswirkung(en) auf die Aktivitäten des täglichen Lebens Pflegebegründende Diagnose(n) Pflegebedürftigkeit Ergebnis Empfehlungen Zusätzliche Empfehlungen/Erläuterungen für die Pflegekasse Prognose/Wiederholungsbegutachtung Beteiligte Gutachter Wer macht denn nun die Einstufung? Was sich hinter den einzelnen Fragen verbirgt Der Widerspruch Wie geht nun so ein Widerspruch? Der Bescheid Sehen Sie genau hin! Kaum Klagen Wie wird der Widerspruch innerhalb der Kasse abgehandelt? Teil II Qualitätssicherung 5 Einleitung des Prüfverfahrens nach SGB XI Der Prüfkatalog Änderungen der Prüfhilfe im Vergleich zur bestehenden MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität Die Prüfebenen Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Gliederung der Prüfhilfe Bewertungssystem der Prüfhilfe Einige Fragen aus den Fragebögen der Prüfhilfe Wahrnehmung der Fachaufsicht Prüfungsanlass Prüfungsablauf

7 Inhalt 6 Qualität Definition Qualität ist nicht immer gleich Güte Entwicklung der Qualitätssicherung Ebenen der Qualität Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Weitere Begrifflichkeiten Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff Die neue Normenreihe 9000: EFQM TQM KTO Null-Fehler-Prinzip Maßnahmen zur Qualitätssicherung Interne Qualitätssicherung Anleiter, Mentoren, Paten etc Arbeitsabläufe/Pläne Betriebsärztliche Untersuchung Delegation Dienstpläne Dienstanweisungen Dienst- und Teambesprechungen Einarbeitungsmappe Fachliteratur Fort- und Weiterbildung Maßnahmenkatalog Merkblätter Organigramm Pflegeleitbild Pflegehandbuch Pflegekonzept Pflegestandards Pflegevisite Qualitätsbeauftragte Qualitätshandbuch/Pflegequalitätshandbuch

8 Inhalt Qualitätszirkel Schweigepflicht Sicherheitsmaßnahmen (BGW) Stellenbeschreibung Übergabe Verfahrensanweisung Verhaltensanweisung Pflegedokumentation Externe Qualitätssicherung Berater Auditoren Zertifizierungen Begehungen Kooperation mit anderen Institutionen Konferenzen Treffen/Meetings Mitgliedschaft in einem Berufsverband Die häufigsten Mängel bei der Qualitätssicherung Liste der häufigsten Mängel Rheinland-Pfalz im Jahr Pflegeschäden durch mangelhafte Dokumentation und Organisation Ergebnis der Prüfung ambulanter Einrichtungen in Baden-Württemberg Häufigste Mängel bei stationären Einrichtungen Veröffentlichungen zum Thema Qualitätsmängel Qualität ist ein Organisationsproblem der Medizin Martyrium ohne Not Immer mehr benötigen Sozialhilfe Personalstatistik Medizinischer Dienst Das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) Definitionen und Abkürzungen Literatur Register

9 Vorwort Dieses Buch ist an alle in der Pflege Tätigen gerichtet. Hierzu gehören insbesondere die ambulante Alten- und Krankenpflege, die Alten- und Pflegeheime sowie die Behinderteneinrichtungen. Dabei ist es gleich, in welcher Struktur- oder Hierarchieebene jemand tätig ist. Die Bereiche der Qualitätssicherung und Einstufung betreffen alle gleichermaßen. Ob Heim- oder Pflegedienstleitung, ob Stationsleitung oder Pflegeassistent. Nur wenn sich jeder im Bereich der Pflege diesen Themen verantwortungsbewusst stellt, hat die Pflege eine Chance, ihre Lobby zum Besseren zu wenden. Die bisherige Literatur befasst sich vorwiegend mit dem statistischen Zahlenmaterial beider Themen oder mit den dazugehörigen Paragrafen. Ich habe in diesem Buch versucht, erstmals aus Sicht der beteiligten Einrichtungen und Pflegekräfte zu schreiben. Dabei habe ich beide großen und derzeit bestimmenden Themen in der Pflege, die Qualitätsprüfung nach 80 SGB XI und die Einstufung von Pflegebedürftigen gemäß Richtlinie zur Einstufung, in einem Werk zusammengefasst. In der Vergangenheit wurden bestimmte Themen wie z. B. die Qualitätssicherung nur für die Leitungsebenen besprochen. Die Pflegekräfte bekamen immer wieder genau so viel Informationen, wie es die Vorgesetzten für nötig hielten. Diese Taktik ging bis dato auf. Kaum eine Pflegekraft stellte bestimmte Anordnungen oder Aufgabenverteilungen der Vorgesetzten oder Qualitätsbeauftragten in Frage, sobald es um das Thema Pflegeversicherung ging. Die Einstufung von Pflegebedürftigen und die Qualitätsprüfungen durch den MDK sind somit bis heute in vielen Einrichtungen noch die sprichwörtliche»heilige Kuh«. Im ersten Teil meines Buches möchte ich mich den Einstufungskriterien widmen. Die Richtlinie zur Einstufung wurde am 22. August 2001 erneuert und im Februar 2002 neu aufgelegt, sie ist teilweise innerhalb der Pflege heute nicht ausreichend bekannt. Immer wieder kam es in der Vergangenheit zu Unstimmigkeiten innerhalb von Institutionen. Sowohl im Bereich der Qualitätsprüfung als auch in der wichtigen Thematik der Einstufungen. Die Pflegeeinrichtung verlangte von den Mitarbeitern der Pflege oftmals hohe Einstufungen. Je höher ein Pflegebedürftiger eingestuft war, desto größer schien der betriebliche Erfolg. Wenn eine Einstufung nicht im Sinne der Einrichtung verlief, hatten die Pflegekräfte entweder schlecht dokumentiert oder die Richtlinien zur Einstufung waren mal wieder nicht praktikabel. Die Wahrheit liegt wie so häufig irgendwo dazwischen. Bis heute erlebe ich Einrichtungen, ambulant wie stationär, die ihre Mitarbeiter ohne Wissen und Vorbereitung in eine Begutachtung schicken. Die Mitarbeiter 11

10 Vorwort sind dem Gutachter somit in Erfahrung und Wissen um die Einstufungskriterien weit unterlegen. Damit liefert sich die Pflegekraft den betreffenden Gutachtern zwangsläufig ein Stück weit aus, statt wie gewünscht in einem gemeinsamen Kontext zu einer dem Pflegebedürftigen gerechten Einstufung zu gelangen. Dieses Buch trägt den Titel»Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen«. Damit möchte ich zum Ausdruck bringen, dass der MDK mit seinen Gutachtern keineswegs nur als Hebel der Macht gesehen wird oder als jemand, von dem nichts Gutes zu erwarten ist. Wissen ist Macht. Je mehr Wissen über die Begutachtung, das Pflegeversicherungsgesetz und die Richtlinien herrscht, desto klarer, nachvollziehbarer und gerechter werden die Einstufungen. Es liegt sehr häufig eben nicht an der Begutachtungspraxis der einzelnen Gutachter, sondern vielmehr am fehlenden Know-how der Beteiligten. Im zweiten Teil geht es um den derzeit wohl umstrittensten Teil der Pflege, die Qualitätssicherung. Im Bereich der Qualitätssicherung ist das Problem etwas anders gelagert als im Bereich der Einstufung. Hier haben die Beteiligten, meist Trägervertreter der Einrichtung, Leitung der Pflege und vielerorts inzwischen auch Qualitätsbeauftragte, genügend Informationen und teilweise auch den Prüfanleitungsbogen des MDK vorliegen. Was dabei meist auf der Strecke bleibt, ist die Umsetzung dieses Wissens in die Praxis. Wie werden z. B. notwendige Qualitätsmaßnahmen in den Köpfen der Mitarbeiter verankert? Welche Strategie ist für die Erfüllung der Qualität die Beste? Die Anforderungen aus dem MDK-Konzept zur Qualitätssicherung von Oktober 1996 wurden modifiziert und weiter ausgebaut. Der Prüfkatalog vom 1. Oktober 2000 unterscheidet zwischen ambulant und stationär und bringt natürlich neue Anforderungen. Gleichzeitig aber sind diese Anforderungen transparenter für alle Beteiligten und lassen eine eigene Erhebung seitens der Institutionen zu. Diese Prüfanleitung von 2000 sollte sukzessive durch eine neue Prüfhilfe 2002 abgelöst werden. Diese Prüfhilfe nach 7 wurde aufgrund der neuen Gesetzeslage, PQsG und HeimG, anhand einer von der Regierung verabschiedeten Prüfverordnung neu kreiert. Diese Prüfhilfe soll die Prüfung vereinheitlichen und feste Bewertungsmaßstäbe ansetzen. Stand heute, September 2004, wurde die Prüfhilfe nicht verabschiedet. Stattdessen gilt nach wie vor die»alte«anleitung zur Prüfung der Qualität nach 80 SGB XI. Wobei anzumerken ist, dass einige Bundesländer diese Prüfanleitung eigenmächtig modifiziert haben und bei Prüfungen anwenden. Es gibt Einrichtungen, die sich bereits von Anbeginn mit dem Thema Qualitätssicherung befasst haben und damit mittlerweile sicherlich schon die 3. Revision ihres Qualitätshandbuches mitgemacht haben. Andere Einrichtungen ließen die- 12

11 Vorwort ses Thema einfach auf sich zukommen und leben heute vielleicht mit einer Mängelliste als Resultat einer Prüfung die sie nun abarbeiten (müssen). Sicherlich wird nichts so heiß gegessen, wie es gekocht wird. Sicherlich eilte den MDK Prüfern ein schlechter Ruf voraus, und über einigen Einrichtungen hing das Damoklesschwert, aber in der heutigen Zeit der Einsparungen und Kürzungen kann es sich keine Einrichtung mehr erlauben, ohne jegliche Vorbereitung einer Prüfung durch den MDK entgegenzusehen. Ich hoffe, dieses Werk ist nicht nur ein Informationsprodukt, sondern wird darüber hinaus ein allgegenwärtiges Nachschlagewerk mit einem unterhaltsamen Charakter. Wiesbaden, im September 2004 Jutta König 13

12 Danke Ich bedanke mich bei allen, die mich in meiner täglichen Arbeit unterstützen. Damit ich niemanden vergesse, nenne ich einfach keine Namen und alle fühlen sich angesprochen. Den Kritikern ein Wort vorweg: Die Selbstkritik hat was für sich. Gesetzt den Fall, ich tadle mich, so hab ich erstens den Gewinn, dass ich so hübsch bescheiden bin. Und zweitens denken sich die Leut:»Der Mann ist lauter Redlichkeit.«Auch schnapp ich drittens diesen Bissen Vorweg den andern Kritiküssen. Und viertens hoff ich außerdem Auf Widerspruch, der mir genehm. So kommt es dann zuletzt heraus, dass ich ein ganz famoses Haus. (W. Busch)