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2 Nutzen Sie das Inhaltsmenü: Die Schnellübersicht führt Sie zu Ihrem Thema. Die Kapitelüberschriften führen Sie zur Lösung. Vorwort... 7 Abkürzungen Wer ist pflegebedürftig? Leistungen bei häuslicher Pflege Leistungen bei stationärer Pflege Pflegekasse was ist das? Wer ist in der Pflegeversicherung versichert? Schnellübersicht

3 Schnellübersicht Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung Freistellung von der Arbeit wegen einer Pflegezeit Leistungen der Pflegekasse für den Pfleger Findex...153

4 Die Pflegeversicherung wird weiterentwickelt In Anbetracht der enorm gewachsenen Anforderungen wurde zum Juli 2008 das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz mit erheblichen Verbesserungen und Neuerungen geschaffen. Hervorzuheben ist insbesondere die schrittweise Leistungsanhebung in vielen Bereichen; sie zeigt zum Teil erst in der Zukunft Wirkung. Neue Wege ging der Gesetzgeber mit den teilweise umstrittenen Pflegestützpunkten: sie sollen für Pflegebedürftige und deren Angehörige eine Anlauf- und Beratungsstelle sein, wo sie kostenlos alle notwendigen Informationen bekommen können. Das Pflegezeitgesetz, das ein Teil des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes darstellt, räumt den Pflegenden die Möglichkeit ein, kurzfristig oder für längere Zeit der Arbeit fernzubleiben, während der Arbeitsplatz erhalten bleibt. So notwendig die Neuerungen sind, so sind sie bisweilen schwierig zu verstehen. Dieser Fachratgeber hilft weiter und informiert umfassend über: alle Leistungsansprüche gegenüber der Pflegeversicherung die Regelungen des Pflegezeitgesetzes das Verfahren der Pflegekassen Einzelheiten über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes (Angst vor dieser Einrichtung ist unbegründet) die Fragen der Versicherungs- und Beitragspflicht Die Pflegeversicherung ist der jüngste Zweig der Sozialversicherung. Für viele alte und kranke Menschen ist sie eine unentbehrliche und wertvolle Einrichtung. 7

5 Die vorliegende Darstellung zu den aktuellen Pflegeleistungen ist eine Gesamtschau der Ansprüche von Pflegebedürftigen und Pflegern. Zudem beantwortet sie auch so wichtige Fragen wie: Wer ist versicherungspflichtig, wer zahlt die Beiträge? Schaubilder ermöglichen zusätzlich schnelle Orientierung. Horst Marburger 8

6 Wer ist pflegebedürftig? Pflegebedürftigkeit Der Begriff Pflegebedürftigkeit ist ausschlaggebend für die Ansprüche aus der Pflegeversicherung. Es kommt ihm deshalb besondere Bedeutung zu. Das Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) beschäftigt sich in 14 mit dem Begriff der Pflegebedürftigkeit. Danach sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für gewisse Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe bedürfen. Hilfebedürftigkeit Die Hilfe muss für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem oder höherem Maße erforderlich sein. Das Gesetz spricht davon, dass die Hilfe auf Dauer erforderlich sein muss und zwar voraussichtlich für mindestens sechs Monate. Es muss sich dabei mindestens um eine Hilfebedürftigkeit der Pflegestufe I handeln. Beachten Sie zu den Pflegestufen bitte die folgenden Ausführungen. Geringfügige oder nur kurzzeitig erforderliche Hilfeleistungen unter der vorstehend geschilderten Schwelle sind nicht von der Solidargemeinschaft der Pflegeversicherten zu finanzieren. Für diesen Hilfebedarf kann und soll der Einzelne entsprechend dem Grundsatz der Subsidiarität solidarischer Hilfe gegenüber der Eigenverantwortung selbst einstehen. Nur Zeiträume, in denen eine Pflege von mindestens sechs Monaten erforderlich ist, erfüllen die Voraussetzung auf Dauer. Wichtig: Bereits vor Ablauf von sechs Monaten kann eine Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit getroffen werden, wenn vorhersehbar ist, dass der Zustand der Hilfebedürftigkeit mindestens sechs Monate andauern wird. Vor Ablauf von sechs Mona- 12

7 Pflegebedürftigkeit ten ist auch dann die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit möglich, wenn vorhersehbar ist, dass das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit zwar vermindert werden kann, diese in erheblichem Maße (das entspricht der Pflegestufe I) oder höherem Maße (das entspricht der Pflegestufe II) aber mindestens sechs Monate andauern wird. Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist im Übrigen auch dann gegeben, wenn der Hilfebedarf nur deshalb nicht sechs Monate erreichen wird, weil die verbleibende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt. Wird in Zusammenhang mit einer Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt, dass es sich um eine in Kürze mögliche oder sichere Überwindung der Pflegebedürftigkeit handelt, ist bei der Bestimmung des 6-Monats-Zeitraums vom Eintritt der Hilfebedürftigkeit und nicht vom Zeitpunkt der Untersuchung auszugehen. Den Zeitpunkt des Eintritts der Hilfebedürftigkeit stellt die Pflegekasse fest. Beispiel: Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wird am gestellt. Die Untersuchung durch den MDK findet am statt. Den Beginn der Pflegebedürftigkeit legt die Pflegekasse auf den Mit diesem Tag beginnt die 6-Monats- Frist zu laufen. Ab hier gerechnet muss also der 6-Monats-Zeitraum beginnen. Was bedeutet Hilfebedürftigkeit? Der Bedarf an Hilfe muss darauf beruhen, dass die Fähigkeit, bestimmte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Die Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. 13

8 Wer ist pflegebedürftig? Gegenstand der Unterstützung ist die Hilfe, die der Pflegebedürftige braucht, um seine Fähigkeiten bei den Verrichtungen des täglichen Lebens zu erhalten oder diese Fähigkeiten (wieder) zu erlangen, damit er ein möglichst eigenständiges Leben führen kann, die der Pflegebedürftige bei den Verrichtungen benötigt, die er nur noch teilweise selbst erledigen kann. Die Hilfe soll auch zur richtigen Nutzung der dem Pflegebedürftigen überlassenen (Pflege-)Hilfsmittel anleiten. Zur Unterstützung gehören bei kranken und behinderten Kindern sowie bei psychisch Kranken solche Tätigkeiten der Pflegeperson, durch die notwendige Maßnahmen so gestützt werden, dass bereits erreichte Eigenständigkeit gesichert wird oder lebenserhaltende Funktionen aufrechterhalten werden (therapieunterstützende Maßnahmen). Die oben erwähnte Beaufsichtigung oder Anleitung kommt insbesondere bei psychisch Kranken sowie geistig und seelisch Behinderten in Betracht. Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Gesetzes sind: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane Störungen des Zentralnervensystems, wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen Es muss sich um Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens handeln. Als derartige Verrichtungen gelten solche, die nowendig sind, um der individuellen Lebenssituation Rechnung zu tragen und deren Bestand zu sichern. Andere Bedarfsbereiche zum Beispiel Maßnahmen zur Förderung der Kommunikation und nicht regelmäßig erforderliche Verrichtungen der Körperpflege zum Beispiel Monatshygiene finden keine Berücksichtigung. Unbeachtlich ist dagegen, wo der Hilfebedarf für die Verrichtungen gedeckt wird. 14

9 Pflegebedürftigkeit Die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen werden auf vier Sachverhalte verteilt, nämlich die Bereiche der Körperpflege Ernährung Mobilität hauswirtschaftlichen Versorgung. Im Bereich der Körperpflege sind diese Verrichtungen: Waschen Duschen Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren Darm- oder Blasenentleerung Im Bereich der Ernährung sind Verrichtungen im pflegeversicherungsrechtlichen Sinne: Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung die Aufnahme der Nahrung Im Bereich der Mobilität geht es um das Aufstehen und Zu-Bett-Gehen An- und Auskleiden Gehen Stehen Treppensteigen Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Verrichtungen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung sind: Einkaufen Kochen Reinigen der Wohnung Spülen 15

10 Wer ist pflegebedürftig? Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung Beheizen Haarewaschen sowie das Schneiden von Finger- und Fußnägeln sind regelmäßig keine täglich anfallenden Verrichtungen. Die Zahnpflege umfasst auch die Mundpflege. Zum Rasieren gehört auch die damit zusammenhängende Haut- und Gesichtspflege. Zur mundgerechten Zubereitung und zur Aufnahme der Nahrung gehören alle Tätigkeiten, die zur unmittelbaren Vorbereitung dienen und die die Aufnahme von fester oder flüssiger Nahrung ermöglichen, wie zum Beispiel: portionsgerechte Vorgabe Umgang mit Besteck Unter Gehen ist das Bewegen im Zusammenhang mit den Verrichtungen im Bereich Körperpflege Ernährung und hauswirtschaftliche Versorgung zu verstehen. Auch Stehen und Treppensteigen kommen nur im Zusammenhang mit diesen Verrichtungen in Betracht. Beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sind nur solche Verrichtungen außerhalb der Wohnung bei der Begutachtung zu berücksichtigen, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erfordern. Weiterer Hilfebedarf, zum Beispiel bei Spaziergängen oder Besuch von kulturellen Veranstaltungen, bleibt unberücksichtigt. Das Einkaufen umfasst zum Beispiel auch: Überblick, welche Lebensmittel wo eingekauft werden müssen Kenntnis des Wertes von Geldmünzen und Banknoten Kenntnis der Genießbarkeit beziehungsweise Haltbarkeit von Lebensmitteln 16

11 Die Pflegestufen Zum Kochen gehört auch das Vor- und Zubereiten der Bestandteile der Mahlzeiten. Das Reinigen der Wohnung beschränkt sich auf den allgemein üblichen Lebensbereich. Der Begriff Waschen der Wäsche und Kleidung umfasst die gesamte Pflege der Wäsche und Kleidung (zum Beispiel auch Bügeln, Ausbessern). Das Beheizen umfasst auch die Beschaffung und Entsorgung des Heizmaterials. Die Pflegestufen Pflegestufe I erheblich Pflegebedürftige Hilfebedarf: für wenigstens zwei Verrichtungen einmal wöchentlich zuzüglich mehrfach wöchentlich Hilfe in der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe II Schwerpflegebedürftige Hilfebedarf: mindestens dreimal täglich und mehrfach wöchentlich in der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe III Schwerstpflegebedürftige Hilfebedarf: täglich rund um die Uhr, auch nachts, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Für die Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI sind pflegebedürftige Personen einer der drei Pflegestufen zuzuordnen. Dies kann auch befristet erfolgen. 17

12 Wer ist pflegebedürftig? Pflegestufe I Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Wichtig: Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens eineinhalb Stunden betragen. Hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Besteht Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege nur bei einer Verrichtung (zum Beispiel Hilfe bei der Nahrungsaufnahme), ist nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung nicht gegeben. Achtung: Das Spritzen von Insulin allein rechtfertigt nicht die Anerkennung der Pflegestufe I. Der Zeitaufwand für eine Heimdialyse ist bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit für die Pflegestufe I nicht zu berücksichtigen. Das gilt aber nur, soweit nicht gleichzeitig Hilfe für eine sogenannte Grundverrichtung erforderlich ist. Für die Zuordnung zu einer Pflegestufe sind auch Aufenthalte in einer Arztpraxis zu berücksichtigen. Allerdings ist hier im Regelfall ein Zeitwert von 30 bis 45 Minuten anzusetzen. Das BSG hat in Zusammenhang mit einem an insulinpflichtigem Diabetes mellitus leidendem Mann festgestellt, dass eine Diätzubereitung in den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung fällt und deshalb bei der Grundpflege nicht zu berücksichtigen ist. 18

13 Pflegestufe II Wichtig: Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen werden bei der Feststellung des Pflegeaufwandes nur berücksichtigt, wenn sie entweder Bestandteil der Hilfe sind oder im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden. Bei Ermittlung des Pflegebedarfs ist eine Fußpilzerkrankung nicht zu berücksichtigen. Das gilt auch für eine Klopfmassage bei einem Erwachsenen sowie für die Begleitung zur Bushaltestelle auf dem Weg zur Behindertenwerkstatt. Hilfebedarf in Pflegestufe I Körperpflege Ernährung Mobilität wenigstens zwei Verrichtungen aus diesen Bereichen Hilfebedarf mindestens einmal täglich zusätzlich: mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe II Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Die Ausführungen zur Pflegestufe I gelten entsprechend. 19

14 Wer ist pflegebedürftig? Hilfebedarf in Pflegestufe II Körperpflege Ernährung Mobilität aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf mindestens einmal täglich zu verschiedenen Tageszeiten zusätzlich: mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe III Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Wichtig: Der wöchentliche Zeitaufwand muss bei der Pflegestufe III im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen. Hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen. Nach Auffassung des BSG setzt die Einstufung in die Pflegestufe III einen regelmäßigen nächtlichen Hilfebedarf voraus. Ein solcher ist nur zu bejahen, wenn die Pflegeperson nahezu jede Nacht zur Hilfe bei einer der geforderten Verrichtungen herangezogen werden muss. Die ständige Bereitschaft dazu reicht nicht aus. 20

15 Sonderfall: Kinder Hilfebedarf in Pflegestufe III Körperpflege Ernährung Mobilität aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf täglich rund um die Uhr (auch nachts) zusätzlich: mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Was alle Pflegestufen betrifft Die Anerkennung der Schwerstpflegebedürftigkeit im Bereich der Sozialhilfe oder eines Grades der Behinderung von 100 hat für die Einstufung in die Pflegeversicherung keine Bindungswirkung. Ein allgemeiner Aufsichtsbedarf eines geistig Behinderten ist bei der Einstufung in der Pflegeversicherung nicht zu berücksichtigen. Die Zeit zwischen den einzelnen Verrichtungen zählt nicht als Hilfeleistung in Zusammenhang mit der Feststellung der Pflegestufe. Wichtig: Für die Gewährung von Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe reicht die Feststellung, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind. Sonderfall: Kinder Zur Feststellung des Hilfebedarfs sind pflegebedürftige Kinder mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf. 21

16 Wer ist pflegebedürftig? Bei kranken oder behinderten Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf zu berücksichtigen, der sich zum Beispiel als Folge einer angeborenen Erkrankung, einer intensivmedizinischen Behandlung oder einer Operation im Bereich der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ergibt und beispielsweise in häufigeren Mahlzeiten oder zusätzlicher Körperpflege beziehungsweise Lagerungsmaßnahmen bestehen kann. Im ersten Lebensjahr liegt Pflegebedürftigkeit nur ausnahmsweise vor. Die Feststellung bedarf einer besonderen Begründung. Achtung: Um die Einstufung in die Pflegestufe I zu erreichen, ist es nicht zulässig, bei Kindern beziehungsweise Jugendlichen die für die Grundpflege vorgeschriebenen Mindestvoraussetzungen außer Acht zu lassen. Auch bei Kindern kann ein Pflegeaufwand im Bereich der Grundpflege nicht durch einen besonders hohen Aufwand im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung ersetzt werden. Zur Unterstützung durch die Pflegeperson gehören bei kranken oder behinderten Kindern auch sonstige pflegerische Maßnahmen durch die Pflegeperson, wie zum Beispiel das Abklopfen bei Mukoviszidose-Kindern. Man spricht hier von pflegeunterstützenden Maßnahmen. Wichtig: Sowohl für Erwachsene als auch für Kinder gilt, dass folgende Maßnahmen nicht zum berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf gehören: Maßnahmen zur Durchführung der beruflichen und sozialen (gesellschaftlichen) Eingliederung Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation Maßnahmen zur Förderung der Kommunikation 22

17 Feststellung der Pflegebedürftigkeit Feststellung der Pflegebedürftigkeit Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sind bei der Pflegekasse zu beantragen. Beachten Sie zur Zuständigkeit der Pflegekassen auch die Ausführungen ab Seite 92. In Zusammenhang mit dem Leistungsantrag ist die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit oder die Notwendigkeit bestimmter Leistungen nicht erforderlich. Häufig wird aus den Unterlagen der Krankenkasse ersichtlich sein, dass eine Pflegebedürftigkeit oder die Notwendigkeit zur Erbringung bestimmter diesbezüglicher Leistungen besteht. In vielen Fällen wird die Pflegekasse auf Initiative der Krankenkasse tätig. Ausreichend ist auch die mit Einwilligung des Versicherten erfolgte Unterrichtung der Pflegekasse durch Dritte, zum Beispiel Familienangehörige oder Nachbarn. Die Pflegekasse trifft die Entscheidung über den Antrag. Dabei berücksichtigt sie das Gutachten des MDK. Die Pflegekassen haben nämlich aufgrund ausdrücklicher gesetzlicher Regelung durch den MDK prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Feststellung, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, ist in angemessenen Abständen zu überprüfen. Liegt ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung vor, überprüft die Pflegekasse die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. Dazu gehört die Frage, ob der Pflegebedürftige pflegeversichert ist und er die erforderliche Vorversicherungszeit erfüllt hat. Beachten Sie zur Versicherungszeit die Ausführungen auf Seite 101. Der Bedeutung wegen, die dem Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung zukommt, wird dieser nachfolgend abgedruckt: 23

18 Wer ist pflegebedürftig? Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung für, geb., KV-Nr. Telefon: Sachleistungen Geldleistungen Kombinationsleistungen Geldinstitut Bankleitzahl/Kontonummer Kontoinhaber Die Pflege wird durchgeführt von Name und Anschrift des Pflegedienstes Name und Anschrift der Pflegeperson Hilfebedarf besteht im Bereich der Ernährung Körperpflege Bewegung Sonstiges Ich erhalte bereits Pflegeleistungen von der Unfallversicherung dem Sozialamt sonstigen Stellen Ich habe Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften nein ja, durch Der behandelnde Arzt ist Name des Hausarztes/Facharztes Anschrift des Arztes Ich bin damit einverstanden, dass a) der MDK meinen behandelnden Arzt in die Begutachtung einbezieht ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholt. ja nein b) die Pflegekasse bei Bedarf das Pflegegutachten an meinen behandelnden Arzt schickt. ja nein c) die Pflegekasse auf die bei der Krankenkasse gespeicherten Daten zugreifen kann, wenn es für die Bearbeitung meines Pflegeantrags notwendig ist. ja nein Datum Unterschrift des Versicherten Zu unserer gesetzlichen Aufgabenerfüllung ist Ihr Mitwirken notwendig. Ihre dazu erforderlichen Daten erheben wir auf Grund der 7, 18, 28, sowie 94 SGB XI in Verbindung mit 60 SGB I. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen bei der Leistungsgewährung führen. 24