Definition Epidemiologie Pathomechanismus Symptome und Schweregrade Auslöser Kofaktoren Management

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1 Andreas J. Bircher Allergologie/Dermatologie Universitätsspital Basel Definition Epidemiologie Pathomechanismus Symptome und Schweregrade Auslöser Kofaktoren Management Simons FE J Allergy Clin Immunol 2009;124: Begriff Anaphylaxie von Portier und Richet (1902) geprägt: Anaphylaxie ist das Gegenteil von Phylaxis (Schutz). Der Begriff beschreibt die Eigenschaft gewisser Fremdstoffe, bei wiederholtem Kontakt anstelle einer verminderten Reaktion (Immunität) eine stark gesteigerte Reaktion auszulösen. Akute systemische Reaktion mit Symptomen einer Soforttypreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann (1) Schwere, akut einsetzende allergische Reaktion, die tödlich enden kann (2) Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reaction often dominated by severe asthma and hypotension (3) 2 Sampson Aus Nobelpreisrede Ch. Richet vom 11 Dezember Ring et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen. Allergo J 2007; 16: HA et al; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: EAACI revised Nomenclature for Allergy. Allergy: 2001;56: and JACI 2004;113:

2 Datenlage begrenzt (vor allem für Kinder) Schwere Anaphylaxie: 1-3/ Personen Letalität: 1-3 / Zunehmende Prävalenz durch verbesserte Diagnostik neue Technologien in der Nahrungsmittel mit höherem allergenen Potential größeres Angebot an potentiell allergener Nahrung schon im Kindesalter Atopische Sensibilisierung (via Kreuzreaktionen) alternde Gesellschaft (mehr Medikamente, Polymedikation) Neue Medikamente (Biologika) Moneret-Vautrin DA et al; Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60: Oder echte Zunahme via atopische Sensibilisierung Kreuzreaktion auf Nahrungsmittel Einführung neuer Medikamente (Biologika) Polymedikation Simons FE. Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Vasodilatation erhöhte Gefäßpermeabilität Erbrechen, Diarrhoe DIC, Hämorrhagien Hypovolämie Mediatorenfreisetzung nach Antigen-Kontakt Bronchialobstruktion Larynxödem Lungenödem Hypoxie Azidose Kardiotoxizität - Arrhythmien - Ischämie - Negative Inotropie Herzversagen Degranulation von Mastzellen und basophiler Granulozyten Freisetzung von präformierten Substanzen z.b. Histamin, Tryptase, Chymase de-novo synthetisierten Mediatoren z.b. Prostaglandin D2 Plättchen aktivierender Faktor (PAF) Cysteinyl-Leukotriene (LTC4, LTD4, LTE4) Graphik: nach Müller UR Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:

3 Symptome, die auf eine beginnende anaphylaktische Reaktion hinweisen: Lokalisierter Juckreiz (Hände, Füsse, Kopfhaut, inguinal) Akuter generalisierter Juckreiz Flush, Hitzegefühl Heiserkeit, Schluckbeschwerden, Hustenattacke Akute Koliken Tachykardie Häufigkeit (in %) von Symptomen bei Anaphylaxie Urtikaria, Angioödem Bewusstlosigkeit** 21,7 Schwellung der oberen Atemwege Rhinitis Flush Kopfschmerzen 5-8 Dyspnoe, Giemen Retrosternale Schmerzen Schwindel, Synkope, niedriger Blutdruck Nausea, Erbrechen, Diarrhoe, Bauchkrämpfe Pruritus ohne Exanthem Krampfanfall Fälle aus 14 Publikationen 1 ** 865 Patienten mit Insektengiftanaphylaxie Tabelle modifiziert nach Przybilla B 1 Lieberman PL et al; The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115: S483-S523 2 Przybilla B et al; Anaphylaxie: Klinisches Bild und Diagnose. Hautarzt 2007, 58: Klinische Kriterien: Anaphylaxie hoch wahrscheinlich, wenn eines der drei Kriterien erfüllt ist Grad Haut GI-Trakt Respirationstrakt I Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem Herz-Kreislaufsystem Akuter Beginn mit Beteiligung von Haut u/o Schleimhaut und mindestens einem der folgenden Symptome: Atemstörung (z.b. Dyspnoe, Asthma, ) Blutdruckabfall oder anderes Symptom einer Hypoperfusion von inneren Organen II III IV Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem* Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem* Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem* Nausea Koliken Erbrechen Defäkation Erbrechen Defäkation Rhinitis Heiserkeit Laryng. Dyspnoe Larynxödem Bronchospasmus Zyanose Atemstillstand Tachykardie Anstieg 20/min Blutdruckabfall 20 mm Hg Schock Bewusstlosigkeit Herz-/Kreislaufstillstand 2. Zwei oder mehr der folgenden Symptome rasch nach Kontakt mit wahrscheinlichem Auslöser: Haut u/o Schleimhautbeteiligung (z.b. Urtikaria, Lippen- oder Zungenschwellung) Atemstörung (z.b. Dyspnoe, Asthma, ) Blutdruckabfall oder anderes Symptom einer Hypoperfusion von inneren Organen Persistierende gastrointestinale Symptome 3. Blutdruckabfall rasch nach Kontakt mit bekannten Allergen Säuglinge und Kinder: niedriger systolischer Blutdruck oder Abfall um >30% Erwachsene: systolischer Blutdruck unter 90 mmhg oder Abfall um >30% Nach: Ring et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: Nach Sampson HA et al; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006 Kardiovaskuläre Erkrankungen Vasovagale Synkope Andere Schockformen (z. B. hämorrhagisch, kardiogen) Lungenembolie Endokrine Erkrankungen Neuropsychiatrische Erkrankungen Hyperventilation Panik-Angst-Attacken Atemwegserkrankungen Asthma (ohne Anaphylaxie) Vocal cord dysfunction Kardiovaskuläre Erkrankungen Vasovagale Synkope Andere Schockformen (z. B. hämorrhagisch, kardiogen) Herzrhythmusstörungen Hypertone Krise Lungenembolie Capillary-Leak-Syndrom Endokrine Erkrankungen Karzinoidsyndrom Phäochromozytom Thyreotoxische Krise Hypoglykämie 3

4 Neuropsychiatrische Erkrankungen Hyperventilation Panik-Angst-Attacken Globus hystericus Münchhausen-Syndrom ( Anaphylaxis factitia ) Epilepsie Stroke Koma, z. B. metabolisch, traumatisch Atemwegserkrankungen Stimmbanddysfunktionssyndrom ( vocal cord dysfunction, psychogene Atemnot) Tracheale/ bronchiale Obstruktion (z. B. Fremdkörper, Tumor) Asthma (ohne Anaphylaxie) Pharmakologisch-toxische Effekte Pharmaka (z. B. Lokalanästhetika i. v.) Alkohol und Zufuhr von Stoffen mit Disulfiramwirkung (z. B. Griseofulvin, Sulfonylharnstoffe, bestimmte Speisepilze) Sonstige Intoxikationen (Scombroid poisoning) Arten aus der Ordnung Hymenoptera Mehrzahl der systemischen Reaktionen durch Stiche der Honigbiene oder Wespenarten Selten durch Hornissen oder Hummeln Fast allen systemischen Reaktionen liegt ein IgE - vermittelter Mechanismus zugrunde Schweiz: vermutlich etwa 4-10 Todesfälle jährlich infolge systemischer Stichreaktionen höhere Dunkelziffer anzunehmen 1 Rueff F. Postionspapier DGAKI: Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie Allergo J 2000; 9: Hompes S. et al. Anaphylaxie im Kindes und Jugendalter Symptome, Auslöser und Therapie. Kinder- und Jugendmedizin 2009; 9: B: A: Scherer K. Et al. Anaphylaxis to drugs data from the anaphylaxis register of German-speaking countries Poster DHM4 Rome 2010 Scherer K. Et al. Anaphylaxis to drugs data from the anaphylaxis register of German-speaking countries Poster DHM4 Rome

5 3 A s Anstrengung (& Stressoren) Alkohol + Nahrungsallergen Azetylsalizylsäure + Nahrungsallergen Andere Hormonell (Zyklus) + Nahrungsallergen Infektion Temperatur (Kälte/Wärme) Aggravierende Komedikation Betablocker, ACE-Hemmer Lagerung Sauerstoff Ausschalten des Auslösers (falls möglich) Intravenöser Zugang Volumen Medikamentöse Therapie Intubation, CPR Rohrer CL, Pichler WJ, Helbling A. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:53-63 Adrenalin 5-10µg i.m., unter Betablockade: 1-2mg Glukagon i.v, 2-4 mg Tavegyl i.v. (=1-2 Amp.) oder 50mg Zantic i.v. (=1 Amp.) Solumedrol mg i.v. Intramuskuläre Applikation von Adrenalin in die Aussenseite des Oberschenkels 0,3 0,5 mg bei Kindern 0,1 mg/10 kg Körpergewicht bei Bedarf Wiederholung alle min Vorteil: kein Zeitverlust durch Legen eines venösen Zugangs (bei Zentralisation im Schock erschwert) Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009;124:

6 Inhalatives Adrenalin für Kreislaufreaktion nicht geeignet Erst nach Hüben therapeutische Plasmaspiegel Adrenalinaerosole nur über internationale Apotheke erhältlich Nota bene: Optimal bei Larynxödem / Asthma: wirkt bronchodilatatorisch und schleimhaut-abschwellend Intravenöse Applikation Wegen kardialen Nebenwirkungen nie unverdünnt oder im Bolus (Verdünnung 1:10.000) Unter Monitorkontrolle individuelle Dosisverabreichung je nach Verlauf Vorteile: schnelle Wirkung Dosis kann individuell angepasst werden 8 min 34 min Simons FE et al; Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Aller Clin Immunol 1998; 101: 33-7 Intravenöse Applikation: schnellste Wirkung Intramuskuläre Applikation (Route der Wahl): rascher wirksam als subkutane Applikation, Inhalative Applikation: bei Larynxödem, Bronchospasmus Zwei Schulen: Gabe von Epinephrin erst bei Vorliegen entsprechender Kriterien der Anaphylaxie Verabreichung von Epinephrin schon bei den geringsten Anzeichen einer Anaphylaxie 1Sampson HA et al; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006 Tabletten: 2 Tabl. Primatene oder Antihistaminikum Asthmahaler MIST (z.b. Cetirizin 10mg) Compassionate use 2 x 50 mg Prednison Sonderbewilligung Swissmedic EpiPen, Anapen Kosten ca CHF mg, EpiPen Junior 0.15mg Inhalation: Betamimetikum (z.b. Ventolin) Simons FE J Allergy Clin Immunol 2009;124:

7 Risikofaktoren für (erneutes) Auftreten schwerer Anaphylaxien Sensibilisierte Individuen Hymenopterengifte, Nahrungsmittel, Arzneimittel Mastozytose Alter Hohes Anaphylaxierisiko bei nahrungsmittelallergischen Adoleszenten Komorbitität Asthma bronchiale Kardiovaskuläre Erkrankung Erhöhte Mastzell-last und -releasability Asthma bronchiale Koronare Herzkrankheit Betablocker, ACE-Hemmer Kinder, Jugendliche, Non-Compliance Mastozytose (erhöhte basale Serumtryptase) Atopie (bei Nahrungsmittel-, Latex-, Kontrastmittelanaphylaxie) Emotionaler Stress Akute Infektionserkrankung Hochrisikonahrungsmittel Kuhmilch, Nüsse, Erdnuss, Schalentiere, Hühnerei Sonstige Körperliche Anstrengung Schweregrad vorheriger anaphylaktischer Reaktion Weite Entfernung von einer Notaufnahme Vorherige Reaktion auf sehr geringe Allergenmengen Adaptiert nach Ott H et al; Anaphylaxie im Kindes- und Jugendalter. Hautarzt 2007; 58: Information Vermutlicher Auslöser Vermeidungsstrategie, Expositionsprophylaxe Vorläufiger Allergiepass Instruktion Typische Symptome der Anaphylaxie Verhalten bei Rezidiv Anwendung der Notfallmedikamente (Autoinjektor), mögliche unerwünschte Symptome Bock SA et al; Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3 Allergologische Abklärung J Allergy Clin Immunol 2010;125:

8 Beide als Dosis 0.3 mg (Erwachsene) und 0.15 mg (Kinder) erhältlich Totale Dosis in einem Pen = 1mg/ 1ml, davon 30% einmalig verfügbar Preis beide ca. CHF 90. Verfall ca 1 Jahr Epipen: Nadel 16mm dicker ungeschützt Anapen: Nadel 12mm, dünner, geschützt Akute Situation Schweregrad abschätzen Adrenalin intramuskulär, Tavegyl, Solumedrol intravenös Volumen, O2 Post festum Notfallmedikamente, Instruktion Allergologische Abklärung veranlassen Ziele Adäquate Selbsthilfe Ersatzmedikamente (Arzneimittel) Diätempfehlung (Nahrungsmittel) Desensibilisierung (Hymenopterengifte) Referenzen I Referenzen II Bircher AJ, Eigenmann P, Helbling A Adrenalin-Autoinjektoren. Schweiz Med Forum. 2009;9(51): Muraro A et al; The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the EAACI. Allergy 2007; 62: Hompes S. et al. Anaphylaxie im Kindes und Jugendalter Symptome, Auslöser und Therapie. Kinder- und Jugendmedizin 2009; 9: Przybilla B et al; Anaphylaxie: Klinisches Bild und Diagnose. Hautarzt 2007, 58: Kemp SF et et al; Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the WAO. Allergy. 2008; 63(8): Lieberman PL et al; The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115: S483-S523 Ring et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen. Allergo J 2007; 16: Sampson HA et al; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009;124: Moneret-Vautrin DA et al; Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60:

9 einfacher Gebrauch für Patienten zur Ersten Hilfe eines anaphylaktischen Schocks Wichtig: 10 Sekunden an der gleichen Stelle halten Nach Entfernen Injektionsstelle 10 Sekunden massieren Abziehen der grauen Sicherheitskappe Quelle: Fachinformation EpiPen Applikation: aus ca. 10cm Entfernung lateral in den Oberschenkel stoßen Im Liegen verabreichen! Quelle: Fachinformation EpiPen Unfälle mit EpiPen ( , Literatur Review) 59 Fälle mit Eigeninjektion davon 32 unbehandelt Ergebnis: kein Fall von nekrotischem Gewebe im Finger häufig: leichte Nervenquetschungen (Dauer bis zu 10 Wochen) und Reperfusionsschmerz Fitzcharles-Bowe C. et al; Finger Injection with High-Dose (1:1,000) Epinephrine. Hand 2007;2: Notwendigkeit der Behandlung: fraglich Art der Behandlung: Phentolamine werden am 9