Vorhofflimmern bei Dialysepatienten: Antikoagulation Jürgen Floege
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- Lennart Böhme
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1 Vorhofflimmern bei Dialysepatienten: Antikoagulation Jürgen Floege Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten
2 Darlegung potentieller Interessenskonflikte Der Inhalt des folgenden Vortrages ist Ergebnis des Bemühens um größtmögliche Objektivität und Unabhängigkeit. Als Referent versichere ich, dass in Bezug auf den Inhalt des folgenden Vortrags keine Interessenskonflikte bestehen, die sich aus einem Beschäftigungsverhältnis, einer Beratertätigkeit oder Zuwendungen für Forschungsvorhaben, Vorträge oder andere Tätigkeiten ergeben.
3 Buiten MS et al, Heart 2014; 100: Vorhofflimmern bei HD Patienten: 1) Häufig 2) meist an HD Tagen 3) meist an/früh nach HD 14/40 ICD Patienten mit VHF-Episoden
4 Renal replacement therapy Dialysepatienten Warfarin-Therapie vs. Risiko von Apoplex / Tod in Dialysepatienten mit Vorhhofflimmern Modified after Shah M et al. Circulation 2014 Chan 2009 (stroke/death) Wizeman 2010 (stroke/death <65y) Wizeman 2010 (stroke/death 65-75y) Wizeman 2010 (stroke/death >75y) Winkelmayer 2011 (ischemic stroke) Winkelmayer 2011 (hemorrhagic stroke) Shah 2014 (ischemic stroke) Olesen 2012 (stroke/death) Bonde 2015 (death) Pro Warfarin Kontra Warfarin
5 Limdi NA et al, J Am Soc Nephrol. 2009;20: Vitamin K Antagonisten: time-in-therapeutic range sinkt mit sinkender GFR 60 (n = 336) GFR (ml/min per 1.73 m 2 ) 30 to 59 (n = 176) <30 (n = 53) Patienten-Jahre INR >4 Ereignisse: INR >4 Inzidenz Rate Große Hämorrhagie Inzidenz Rate 84 (76-93) 6 (4,1-8,9) 104 (92-118) 8 (5,1 12,8) 189 ( ) 31 (17,0 50,3)
6 Dialyse Patienten sind oft Vitamin-K depletiert Schlieper G et al, J Am Soc Nephrol ;22: HD Patienten 121 Patienten 67 Patienten Normal- Bereich PIVKA = unterkarboxyliertes Prothrombin
7 Kaesler N et al, Kidney Int Jan 15 Determination of Vitamin K Cycle Activity in Uremia Warfarin Uremia
8 VitaVasK-Study - Design - Population Standard therapy HD-patients Not on coumarin CAC score >30 randomised (1:1) follow-up = 1.5 years Vitamin K1 + standard-therapy Week 0 Week 40 Week 78 End points: primary = progress of coronary calcification secondary = progress of aortic(-valve) calcification
9 Krüger T, Brandenburg V, Schlieper G, Marx N, Floege J. NDT 2013; 28: Wenn Sie heute mein Dialysepatient mit Vorhofflimmern wären: ja oder nein? Keine Frage Komorbidität (mechan. Klappe, Lungen- Embolie etc) Unsicherheit Risiko-Nutzen-Ratio Keine eindeutige (Kontra-)Indikation Embolien ischäm. Apoplex? Blutung (GI, zerebral..) kardiovaskul. Kalk Calciphylaxie Keine Frage Komorbidität (z.b. Stürze, Blutungen)
10 NOAC (DOAC) Therapie in CKD Patienten Stamellou E & Floege J, NDT 2018 GFR (ml/min) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban > ESC: GFR ml/min reduz. Dosis ESC: GFR ml/min reduz. Dosis ESC: GFR ml/min reduz. Dosis <15 Dialyse FDA: Reduz. Dosis Kontraindiziert EMA: Kontraindiziert Reduz. Dosis Kontraindiziert Volle o. reduz.* Dosis FDA: Volle o. reduz.* Dosis EMA: Kontraindiziert Reduz. Dosis Kontraindiziert * Wenn 2 der folgenden vorhanden: S-Kreatinin 1,5 mg/dl, Alter 80 Jahre, Körpergewicht 60kg
11 Point prevalence (per 100 pts) Chan KE et al, Circulation 2015; 131: NOAKs bei Dialysepatienten: Schwere Blutungen unter Dabigatran oder Rivaroxaban versus Warfarin NOAK better NOAK worse Die Realität.. (29977 HD Patienten mit VHF) 3 Dabi 2x75 mg Riva 15 mg 2 1 Dabi 2x150 mg Riva 20 mg
12
13 % aller Verschreibungen Apixaban-Einsatz in Dialysepatienten - USRDS Dialysepatienten mit VHF + orale Antikoagulation davon ca DOAK (überwiegend Apixaban) ca Pat. 2x5 mg und 1300 Pat. 2x2,5 mg Apixaban Konstantinos CS et al, Circulation 2018 Warfarin Apixaban Rivaroxaban Dabigatran
14 Apixaban-Einsatz in Dialysepatienten - USRDS Konstantinos CS et al, Circulation 2018 Apoplex / Embolie Major Bleeding Intrakranielle Blutung GI-Blutung Tod 2x5 mg Apixaban 2x2,5 mg Apixaban Hazard Ratio (95% KI) 0,5 1,0 1,5 Pro Apixaban Pro Warfarin
15 Vit. K Antagonisten vs. keine Therapie in HD-/VHF-Patienten - Die französische AVKDIAL Studie - Universität Straßburg, Frankreich Start 2017, geplantes Ende 2023 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT HD-Patienten mit VHF* und CHADS 2 VASC 2 + HASBLED 3 Vitamin K Antagonist INR 2-3 Keine Antikoagulation 2 Jahre Primärer Endpunkt: Kumulative Inzidenz schwere Blutungen + Thrombosen Inzident oder prävalent, chronisch oder paroxysmal Mit hohem Blutungsrisiko definiert als (1) HASBLED Score 3 ODER (2) HASBLED CHADS2VASC score, ODER (3) rezente schwere Blutung ODER (4) >2 Stürze
16 Krüger T, Brandenburg V, Schlieper G, Marx N, Floege J. NDT 2013; 28: Wenn Sie heute mein Dialysepatient mit Vorhofflimmern wären: ja oder nein? Keine Frage Komorbidität (mechan. Klappe, Lungen- Embolie etc) Unsicherheit Risiko-Nutzen-Ratio Keine eindeutige (Kontra-)Indikation Embolien ischäm. Apoplex? Blutung (GI, zerebral..) kardiovaskul. Kalk Calciphylaxie Keine Frage Komorbidität (z.b. Stürze, Blutungen)
17 Krüger T, Brandenburg V, Schlieper G, Marx N, Floege J. NDT 2013; 28: Wenn Sie heute mein Dialysepatient mit Vorhofflimmern wären: ja oder nein? Keine Frage Komorbidität (mechan. Klappe, Lungen- Embolie etc) Unsicherheit Risiko-Nutzen-Ratio Keine eindeutige (Kontra-)Indikation Embolien ischäm. Apoplex? Blutung (GI, zerebral..) kardiovaskul. Kalk Calciphylaxie Keine Frage Komorbidität (z.b. Stürze, Blutungen).controlled studies of anticoagulants (both VKAs and NOACs) in AF patients on dialysis are needed
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