ANTRAG AUF PRIVATE VORSORGE

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1 ufsichtsratsvorsitznr: Dr. Fr Hagorn. orstan: Uw Luka (Sprchr), Frank Thomsn, Frank Digl (stv.) Bankvrbinung: Hyporinsbank G Hamburg (BLZ ), IBN DE , BIC HYEDEMM300. USt.-INr. DE bnformular_ in 1 ntn rungskann is NTRG UF PRITE ORSORGE ichtig Informationn übr i Folgn r rltzung r vorvrtraglichn nzigpflicht nach 19 bs. 5 rsichrungsvrtragsgstz (G) r r- ragsg s n n ng gilt rägn Shr ghrt Kunin, shr ghrtr Kun, Ihr rsichrungsvrmittlr brät Si in alln orsorgfragn. Ihr Risiko- un Gsunhitsangabn, i Si im Rahmn r ntragsaufnahm machn, wrn allin von unsrn ntragsprüfrn bwrtt. ls rsichrr bnötign wir zur Burtilung s zu vrsichrnn Risikos ausführlich Informationn zu n Risikoggbnhitn. Dabi übrnhmn wir n rsichrungsschutz im rtraun arauf, ass Si all gstlltn Fragn wahrhitsgmäß un vollstänig bantwortt habn. Soll in anr Prson vrsichrt wrn, ist auch is - nbn Ihnn - für i wahrhitsgmäß un vollstänig Bantwortung r Fragn vrantwortlich. chtn Si bitt auf in vollstänig un richtig Bantwortung r ntragsfragn. Falls Si i gstlltn Fragn schulhaft falsch nicht vollstänig bantwortn, kann is azu führn, ass Si Ihrn rsichrungsschutz vrlirn spätr rtragsanpassungn - auch rückwirkn - notwnig wrn. Si habn uns bis zur bgab Ihrr rtragsrklärung i Ihnn bkanntn Gfahrumstän, i für unsrn Entschluss, n rtrag mit Ihnn un m vrinbartn Inhalt zu schlißn, rhblich sin un nach nn wir schriftlich in Txtform gfragt habn, wahrhitsgmäß un vollstänig anzuzign. Dis gilt nicht nur, wnn Si n ntrag slbst ausfülln, sonrn auch ann, wnn in Drittr in Ihrm Namn n ntrag ausfüllt. mninrn si sowi n r orma, ragsnicht rltzn Si is nzigpflicht, so könnn wir vom rtrag zurücktrtn. Unsr Rücktrittsrcht ist ausgschlossn, wnn Si i nzigpflicht wr vorsätzlich noch grob fahrlässig vrltzt habn. In ism Fall habn wir as Rcht, n rtrag untr Einhaltung inr Frist von inm Monat zu künign. Unsr Rücktrittsrcht wgn grob fahrlässigr rltzung r nzigpflicht un unsr Künigungsrcht sin ausgschlossn, wnn wir n rtrag auch bi Knntnis r nicht angzigtn Umstän, wnn auch zu anrn Bingungn, gschlossn hättn. Di anrn Bingungn wrn auf unsr rlangn rückwirkn, bi inr von Ihnn nicht zu vrtrtnn Pflichtvrltzung ab r laufnn rsichrungsprio, rtragsbstantil. z. B. chrr igung bn, ir könnn unsr Rcht zum Rücktritt, zur Künigung zur rtragsänrung nur innrhalb ins Monats schriftlich gltn machn. Di Frist bginnt mit m Zitpunkt, zu m wir von r rltzung r nzigpflicht, i as von uns gltn gmacht Rcht bgrünt, Knntnis rlangn. Bi r usübung unsrr Rcht habn wir i Umstän anzugbn, auf i wir unsr Erklärung stützn. Zur Bgrünung könnn wir nachträglich witr Umstän angbn, wnn für is i Frist nach Satz 1 nicht vrstrichn ist. ir könnn uns auf i Rcht zum Rücktritt, zur Künigung zur rtragsänrung nicht brufn, wnn wir n nicht angzigtn Gfahrumstan i Unrichtigkit r nzig kanntn. Unsr Rcht zum Rücktritt, zur Künigung un zur rtragsänrung rlöschn mit blauf von fünf Jahrn nach rtragsschluss. Dis gilt nicht für rsichrungsfäll, i vor blauf isr Frist ingtrtn sin. Di Frist bträgt zhn Jahr, wnn Si i nzigpflicht vorsätzlich arglistig vrltzt habn. rkn- it. bung, inr witr- n für untr ilung n un irrufsblhrung nach 8 bs. 2 Nr. 2 G irrufsrcht: Si könnn Ihr rtragsrklärung innrhalb von 30 Tagn ohn ngab von Grünn in Txtform (z. B. Brif, Fax, ) wirrufn. Di Frist bginnt, nachm Si n rsichrungsschin, i rtragsbstimmungn inschlißlich r llgminn rsichrungsbingungn, i witrn Informationn nach 7 bs. 1 un 2 s rsichrungsvrtragsgstzs in rbinung mit n 1 bis 4 r G-Informationspflichtnvrornung un is Blhrung jwils in Txtform rhaltn habn. Zur ahrung r irrufsfrist gnügt i rchtzitig bsnung s irrufs. Dr irruf ist zu richtn an: Itzhor Lbnsvrsichrungs-G, Itzhor Platz, Itzho. Bi inm irruf pr Tlfax ist r irruf an folgn Faxnummr zu richtn: / bt un n. In ch i ungsch ist ihrr irrufsfolgn: Im Fall ins wirksamn irrufs nt r rsichrungsschutz un wir rstattn Ihnn n auf i Zit nach Zugang s irrufs ntfallnn Til r Biträg, wnn Si zugstimmt habn, ass r rsichrungsschutz vor m En r irrufsfrist bginnt. Dn Til s Bitrags, r auf i Zit bis zum Zugang s irrufs ntfällt, ürfn wir in ism Fall inbhaltn; abi hanlt s sich pro Tag, an m rsichrungsschutz bstann hat um 1/360 s Jahrsbitrags. Darübr hinaus zahln wir Ihnn sowit vorhann n Rückkaufswrt inschlißlich r Übrschussantil nach 169 rsichrungsvrtragsgstz. Di Erstattung zurückzuzahlnr Bträg rfolgt unvrzüglich, spätstns 30 Tag nach Zugang s irrufs. Bginnt r rsichrungsschutz nicht vor m En r irrufsfrist, hat r wirksam irruf zur Folg, ass mpfangn Listungn zurückzugwährn un gzogn Nutzungn (z. B. Zinsn) hrauszugbn sin. gsfall ungn nzahnntn Ihrr ort zu mittlr StGB mich Bsonr Hinwis: Das irrufsrcht rlischt, wnn r rtrag auf Ihrn ausrücklichn unsch sowohl von Ihnn als auch von uns vollstänig rfüllt ist, bvor Si Ihr irrufsrcht ausgübt habn. L FH rn zur ionn lt hat, :04:26 rsichrungn Ptr Rosnahl Postanschrift: Postfach 2147, Marinfl Hausanschrift: Klostrstr. 17, Marinfl Itzhor Lbnsvrsichrungs-G, Itzhor Platz, Itzho. Tlfon , Tlfax Öffnungszitn: Montag - Fritag 08:00-18:00 Uhr. info@itzhor.. Sitz: Itzho. Rgistrgricht: mtsgricht Pinnbrg, HRB 0491 IZ ufsichtsratsvorsitznr: Dr. Fr Hagorn. orstan: Uw Luka (Sprchr), Frank Thomsn, Frank Digl (stv.) Bankvrbinung: Hyporinsbank G Hamburg (BLZ ), IBN DE , BIC HYEDEMM300. USt.-INr. DE

2 itr Hinwis un Erklärungn rtragsgrunlagn uf n rtrag fint as Rcht r Bunsrpublik Dutschlan nwnung. Di ggnsitign Rcht un Pflichtn rgln sich nach m ntrag, n jwilign rsichrungsbingungn, n rsichrungsschin un n gstzlichn Bstimmungn. Münlich Nbnabrn sin ungültig. orvrtraglich nzigpflicht Di Fragn im ntrag un in twaign Zusatzrklärungn sin nach bstm issn richtig un vollstänig zu bantwortn. Dis gilt nicht nur, wnn Si n ntrag slbst ausfülln, sonrn auch ann, wnn in Drittr (z.b. r rmittlr) in Ihrm Namn n ntrag ausfüllt. Dis Pflicht bstht auch für i zu vrsichrn Prson. usführlich Hinwis finn Si in r m ntrag vorangstlltn gsonrtn Mittilung übr i Folgn inr nzigpflichtvrltzung. Di wichtig Information übr i Folgn r rltzung r orvrtraglichn nzigpflicht nach 19 bs. 5 rsichrungsvrtragsgstz (G) hab ich zur Knntnis gnommn un bachtt. Ich wiß, ass r rsichrr bi rltzung isr Pflichtn vom rtrag zurücktrtn bzw. i Listung ganz tilwis vrwigrn kann. Ich wiß, ass r rsichrr bi rltzung isr Pflichtn vom rtrag zurücktrtn bzw. i Listung ganz tilwis vrwigrn kann. rsichrungsbginn un irrufsrcht Dr rtrag kommt ngültig zustan, wnn ich n rsichrungsschin nnahmrklärung rhaltn hab un ich min irrufsrcht nicht ausüb. Dr rsichrungsschutz bginnt zu m vrinbartn Zitpunkt nach Maßgab r rsichrungsbingungn. Mit ism Bginn s rsichrungsschutzs bin ich invrstann, auch wnn r vor blauf r irrufsfrist ligt. Nähr Hinwis könnn Si aus r Blhrung zum irrufsrcht in Ihrn ntragsuntrlagn ntnhmn. chsl s rsichrrs Di ufgab inr bsthnn rsichrung zum Zwck s bschlusss inr rsichrung bi mslbn inm anrn Untrnhmn ist für n rsichrungsnhmr im llgminn unzwckmäßig un für bi Untrnhmn unrwünscht. Übrzahlungn Bi inr kapitalbilnn Lbnsvrsichrung inr aufgschobnn Rntnvrsichrung kann s j nach r vrinbartn rtragsgstaltung vorkommn, ass i Summ r Biträg i garantirt rsichrungssumm i garantirt Kapitalabfinung übrstigt. Di möglich Übrzahlung wir urch i auf i rsichrung ntfallnn Übrschussantil gmilrt. Hirrübr wur ich bi r ntragsaufnahm untrrichtt. Glwäschgstz (GwG) Intifizirung nach m Glwäschgstz: Nach m Glwäschgstz (GwG) ist i Itzhor Lbnsvrsichrungs-G vrpflichtt, bi r Bgrünung r Kunnbzihung i Intität ihrs rtragspartnrs fstzustlln. Bi r Intifizirung s rsichrungsnhmrs sin i Nummrn s Prsonalauswiss bzw. Rispasss sowi i ausstlln Bhör un i Gültigkit zu rhbn. Ist r ntragstllr in nicht börsnnotirt juristisch Prson in Prsonngsllschaft, sin Nam, Rchtsform, Hanlsrgistrnummr, nschrift s Sitzs un Namn r Mitglir s rtrtungsorgans r gstzlichn rtrtr zu rhbn. rwnn Si azu bitt as gsonrt Formular für i Intifizirung von juristischn Prsonn. rinfacht Intifizirung: on r Intifizirung kann abgshn wrn, wnn r rsichrungsnhmr gstattt hat, ass i Biträg im Lastschriftinzugsvrfahrn von sinm Konto innrhalb r Europäischn Union abgbucht von m bnanntn Konto übrwisn wrn. Darübr hinaus hat i Itzhor Lbnsvrsichrungs-G n wirtschaftlich Brchtigtn zu intifizirn. irtschaftlich Brchtigtr ist grunsätzlich i natürlich Prson, in rn Eigntum untr rn Kontroll r rtragspartnr ltztlich stht. Es kann auch mhrr wirtschaftlich Brchtigt gbn. Politisch xponirt Prson (PEP) Ein PEP ist in natürlich Prson, i in wichtigs öffntlichs mt ausübt ausgübt hat, in unmittlbars Familinmitgli in ihr bkanntrmaßn nahsthn Prson (z.b. als Parlamntsmitgli, Rgirungsmitgli, Staatsskrtär, Botschaftr tc. Prsonn i Mitgli in wichtign staatlichn Organnsin, wi z.b. Obrstn Grichtn, Rchnungshöfn, Führungskräft staatlichr Untrnhmn, hochrangig Offizir tc.) Gstzlichr Sichrungsfons Zur bsichrung r nsprüch aus r Lbnsvrsichrung bstht in gstzlichr Sichrungsfons ( 124 ff. s rsichrungsaufsichtsgstzs), r bi r Protktor Lbnsvrsichrungs-G rrichtt ist. Im Sichrungsfall wir i ufsichtsbhör i rträg auf n Sichrungsfons übrtragn. Gschützt von m Fons sin i nsprüch r rsichrungsnhmr, r vrsichrtn Prsonn, r Bzugsbrchtigtn un sonstigr aus m rsichrungsvrtrag bgünstigtr Prsonn. Di Itzhor Lbnsvrsichrungs-G ghört m Sichrungsfons an. Bschwrstlln Solltn Si Fragn zu Ihrn rträgn habn, sthn Ihnn Ihr() rtraunsmann / -frau un i Mitarbitr / innn r Hauptvrwaltung in Itzho zur rfügung. Solltn Si inmal mit r Barbitung Ihrs nligns nicht zufrin sin, wnn Si sich bitt irkt an i Hauptvrwaltung. Si könnn sich mit Ihrm nlign auch an i Bunsanstalt für Finanzinstlistungsaufsicht (BaFin) Sktor rsichrungsaufsicht wnn. Di nschrift lautt: Bunsanstalt für Finanzinstlistungsaufsicht (BaFin) Sktor rsichrungsaufsicht - Graurhinorfr Str. 108, Bonn Tlfon (02 28) , Tlfax (02 28) Unsr Untrnhmn ist Mitgli im rin rsichrungsombusmann.. Si könnn amit as kostnlos, außrgrichtlich Stritschlichtungsvrfahrn in nspruch nhmn. Di nschrift lautt: rsichrungsombusmann.. - Postfach , Brlin Tlfon (018 04) , Tlfax (018 04) rsichrungn Ptr Rosnahl Postanschrift: Postfach 2147, Marinfl Hausanschrift: Klostrstr. 17, Marinfl

3 ntragstllr(in) rsichrungsnhmr(in) Hrr Frau Nachnam, ornam rsichrungn Ptr Rosnahl Postanschrift: Postfach 2147, Marinfl Hausanschrift: Klostrstr. 17, Marinfl Firma Straß, Hausnummr PLNr. Postlitzahl rsichrt Prson (Partnr / in bi K30/R30) mit ntragstllr Intisch Ort Gburtsatum Staatsanghörigkit Bruflich Tätigkit Sturinntifikations-Nummr (TIN nach 139b bgabnornung) Gburtsort Hrr Frau Nachnam, ornam PLNr. Straß, Hausnummr Gburtsatum Ort rsichrungsschin-nummr Tlfonnummr un/ Postlitzahl rmittlr-nr.: Slbstänig? Ja nin rsichrungsschin-nummr Staatsanghörigkit Bruflich Tätigkit Slbstänig? Ja nin Rchtsnachfolgrglung: Bim To s rsichrungsnhmrs, r nicht glichzitig auch vrsichrt Prson ist, wir i vrsichrt Prson rsichrungsnhmr, sofrn bis ahin nichts anrs bstimmt ist. Dr rsichrungsnhmr blibt bis zu ism Zitpunkt allinigr Inhabr sämtlichr Gstaltungsrcht. rtragsatn J ntrag kann nur in ausgwählt wrn! Hauptvrsichrung (HT) Bginn r rsichrung Kapital Tag Monat 0 1 Bitragszahlungsaur altr Jahr rsichrungsaur / ufschubzit Für i hälftig Bsturung ist i ollnung s 62. Lbnsjahrs s Sturpflichtign rforrlich! 2 0 Sofortschutz (S +Tofallbonus 1) Garantirt rsichrungssumm (S) K 1) Di Listung aus r Übrschussbtiligung kann nicht garantirt wrn. Si gilt nur ann witrhin, wnn i für iss Gschäftsjahr fstgstztn Übrschussantil währn r gsamtn rsichrungsaur unvränrt blibn. (nicht möglich bi K11 un K21) Risiko Garantirt rsichrungssumm (S) R R 2 0 Rnt Lbnslang garantirt Rnt option nur E40 rtraunsrnt Übrschusssystm im Rntnbzug progrssiv falln garantirt Kapitalabfinung (nicht bi E40) Tosfalllistung nach Rntnbginn - in r ufschubzit: - im Rntnbzug: Jahr rzinslich nsammlung vollynamisch Rnt % Rntnzahlwis vorschüssig monatlich Lbnslang garantirt Monatsrnt 2) Rntngarantizit Jahr 2 0 wahlwis % Rntngarantizit nzahl r Ratn p.a Tilgungssatz p.a. ¼ jährlich ½ jährlich Kapitalrückgwähr jährlich kin Tosfalllistung Ich wünsch in Hintrblibnnabsichrung. Sofrn vrinbart, zahln wir im Fall Ihrs Tos in Rnt gmäß Bzugsrcht. wahlwis Übrschuss systm linar falln wahlwis E optionn DarlhnsZinssatz p.a. nfangsvrsichrungssumm (S) vollynamisch tilynamisch Bonusrnt tilynamisch 2) Erlbnsfallbonus (zwingn bi E40) flxibl nichtynamisch Rnt Di aufgrun r Förrung nach m mg auf isn rtrag ingzahltn staatlichn Zulagn rhöhn i vrsichrtn Listungn. flxibl nichtynamisch Rnt Di Rntnzahlung bginnt ntsprchn r gwähltn Zahlungswis ab r nächstn rsichrungsprio, i m 67. Gburtstag folgt bzw. mit ihm zusammntrifft. Bginnt Ihr rsichrung nicht am ins Jahrs, kann s für i voll staatlich Förrung rforrlich sin, in inmalig Zuzahlung für i Monat vom bis zum rsichrungsbginn zu listn. Ja, ich wünsch i inmalig Zuzahlung. (Dr Btrag wir von m uns bnanntn Konto abgbucht) Zuzahlungsbtrag Zusatzvrvrsichrung - Brufsunfähigkits-Zusatzvrsichrung - Unfallzusatzvrsichrung nur möglich bi n n K20, K30, K40, E20, E40, R10 un R30; bi R20 ist nur B1 möglich nur möglich bi n n K10, K20, K30, K40, R10, R20 un R30 (B1) Bitragsbfriung 3) (B2) Bitragsbfriung un Barrnt 3) Brufsunfähigkits-Zusatzvrsichrung Brufsgrupp 3) Bi K30 un R30 nur für i rst vrsichrt Prson B G L 02 FH ) Unfallzusatzvrsichrung Gsamtbitrag Hauptvrsichrung mit Zusatzrsichrung (HT UZ BUZ) (U1) Unfall-Zusatztarif rsichrungsaur 4) Listungsaur 4) Jahr monatlich Barrnt (B2) monatlich Barrnt Jahr rsichrungs-/listungsaur in Jahrn ab Bginn r rsichrung Bi E40 müssn rsichrungsaur s Haupttarifs un Listungsaur r BUZ intisch sin in % r garantirtn Monatsrnt r rsichrungssumm rsichrungssumm (max. opplt HT-S; Bi R20 nur infach HT-S) Bitrag nach Übrschussvrrchnung 5) Bitrag garantirt Zahlwis: monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich inmalig 5) Di Listung aus r Übrschussbtiligung kann nicht garantirt wrn. Si gilt nur ann witrhin, wnn i für iss Gschäftsjahr fstgstztn Übrschussantil währn r gsamtn rsichrungsaur unvränrt blibn. In bhängigkit vom Eintrittsaltr r vrsichrtn Prson un von r Laufzit r rsichrung kann s bi bstimmtn rtragskombinationn vorkommn, ass i Summ r ingzahltn Biträg i vrsichrt garantirt rsichrungssumm/rnt übrstigt.

4 Dynamik Bzugsrcht Bi blauf bzw. bi Erlbn uszahlungskonto bi E30 / E31 Nur möglich bi n n: K20, K30, K40, E20, E40 Jährlich Bruttobitragsrhöhung gmäß Stigrung s Höchstbitrags in r gstzlichn Rntnvrsichrung - min. 5 % Empfängr für all rsichrungslistungn ist: r/i rsichrungsnhmr(in) (bi E40 un 20 un Rückckungsvrsichrung zwingn) Info pflic 7 i zu vrsichrn Prson abwichn hirvon (Nam, ornam, Gburtsatum un nschrift): IBN BIC Kontoinhabr Glinstitut Sin Kontoinhabr un rsichrungsnhmr nicht intisch, rfolgt in Mlung an i Erbschaftsturstll. Im Tosfall Sch Empfängr für all rsichrungslistungn ist: r in gültigr Eh lbn Ehgatt / ingtragn Lbnspartnr i liblichn Kinr r/i rsichrungsnhmr(in) (bi Rückckungsvrsichrung zwingn) Sch rkl Unt (Nam, ornam, Gburtsatum un nschrift): Im Tosfall bi E40 i Empfängr für all rsichrungslistungn aus r option - Tosfalllistung - (sofrn vrinbart) ist /sin: a) r übrlbn Ehgatt / ingtragn Lbnspartnr, mit m i vrsichrt Prson zum Zitpunkt ihrs Tos vrhiratt war; anach b) i Kinr zu glichn Tiln, für i r vrsichrtn Prson ssn Ehgatt bzw. ssn ingtragnr Lbnspartnr zum Zitpunkt s Tos Kinrgl in Fribtrag nach 32 bs. 3 un bs. 4 Satz 1 Nr. 1 bis 3 EStG zugstann hätt. Sin zum Toszitpunkt wr in Ehgatt bzw. in ingtragnr Lbnspartnr noch in Kin in ism Sinn vorhann, rlischt i rsichrung. Ein Listungspflicht ntstht in ism Fall nicht! Bsonr rinbarungn Emp um 5 % Ist r ntrag von bstimmtn rinbarungn (z.b. Hypothknbschaffung) abhängig? Bi E31: i rsichrungslistung in Höh aus rtrag soll als Einmalbitrag vrwnt wrn. Einw rkl rt FTC Slb Rückckungsvrsichrung (Kopi r rsorgungsornung, s Gsllschaftrbschlusss un vtl. r rpfänungsvrinbarung lign bi) Erklärungn nach Bitragszahlung un Erklärung nach m Glwäschgstz m Glwäsch- (Nach m Glwäschgstz ist in Intifizirung s rsichrungsnhmrs rforrlich; si ntfällt bi Lastschrift vom Konto s rsichrungsnhmrs) gstz Bi E40 vrinfachtr Intifizirung urch Lastschriftinzugsvrfahrn muss r rsichrungsnhmr Kontoinhabr sin! Einw rkl Dat Sch ntb Di Biträg solln bis auf irruf gmäß SEP-Lastschriftmanat von m Konto s rsichrungsnhmrs ingzogn wrn: IBN Kontoinhabr BIC Unt Glinstitut Di Biträg wrn an i Itzhor Lbnsvrsichrungs-G untr ngab r rsichrungschin-nummr übrwisn (Hyporinsbank G Hamburg, IBN DE , BIC HYEDEMM300). ichtig: Für i rforrlich Intifikation nach m Glwäschgstz ist bi inm jährlichn Bitragsaufwan von übr EUR in amtlich notarill bglaubigt Kopi vom Prsonalauswis Rispass s nun rsichrungsnhmrs, aus r i uswisnummr un i ausstlln Bhör vorght, inzurichn. ltrnativ ist in prsönlich Intifizirung urch inn Mitarbitr r Itzhor untr rwnung s GwG-Formulars möglich. Prsönlich Intifizirung s rtragspartnrs (natürlich Prson) urch n gbunnn rmittlr: Dr / i ntragstllr hat sich ausgwisn urch Prsonalauswis Rispass Nam, ornam, Straß, Postlitzahl, Ort un Staatsanghörigkit gmäß ntrag. Ggbnnfalls abwichn Datn laut uswis: Erkl irtschaftlich Brchtigtr Politisch xponirt Prsonn uswis-nr.: usstlln Bhör: Gburtsort: uswis gültig bis: Dr rtragspartnr ist wirtschaftlich Brchtigtr. Di ufnahm r Gschäftsbzihung sowi i amit vrbunn Transaktion rfolgn auf ign ranlassung un nicht urch i Bauftragung von Drittn. Falls is nicht zutrifft, wirtschaftlich Brchtigtr (z.b. abwichnr Bitragszahlr, unwirruflich Bzugsbrchtigtr) ist Nam, ornam, Straß, Postlitzahl, Ort sowi Staatsanghörigkit un Gburtsatum sowi Hintrgrün: Ist in am rtrag btiligt Prson in politisch xponirt Prson? (sih umsitig Erläutrungn) nin ja, bitt Formular Erklärung zu GwG ausfülln un m ntrag bifügn! rsichrungn Ptr Rosnahl Postanschrift: Postfach 2147, Marinfl Hausanschrift: Klostrstr. 17, Marinfl info@romavrs. Intrnt: (Bitt Si, absc Bar ohn ntr un nich ng Gs un vrh

5 rn. Empfangsbstätigung un Untrschrift s rsichrungsnhmrs Bratungspflicht gmäß 6 G Informationspflichtn gmäß 7 G Ich hab in Bratungsokumntation rhaltn. Ich hab in rzichtsrklärung auf Bratung Dokumntation untrzichnt un bigfügt. Ich hab vor r ntragsstllung folgn Untrlagn in Txtform rhaltn: i rbrauchrinformation (llgmin rtragsinformationn inschlißlich rsichrungsbingungn, Erläutrung zur Übrschussbtiligung un Kostn, Hinwis zu n Sturrglungn un as Mrkblatt zur Datnvrarbitung), as Prouktinformationsblatt un i rtragsinformationn in Bzug auf i iniviulln rtragsatn inschlißlich normirtr Mollrchnung (maßgblich Informationn gmäß 7 G un G-Informationspflichtnvrornung) bi r rtraunsrnt 20 zusätzlich i Informationn gmäß ltrsvorsorgvrträg-zrtifizirungsgstz ( 7 bs. 1 un 2 ltzrtg) Ort un Datum Untrschrift ntragstllr Schlussrklärungn un Untrschriftn Schlussrklärungn un Untrschriftn Bvor Si iss ntragsformular untrschribn lsn Si bitt i bigfügtn Hinwis un Schlussrklärungn. Mit Ihrr Untrschrift bstätign Si, ass Si i umsitig abgruckt Schlussrklärung un Einwilligungsrklärung s rsichrungsnhmrs un r zu vrsichrnn Prson sowi i gsonrt Mittilung übr i Folgn inr rltzung r vorvrtraglichn nzigpflicht glsn habn. Si sin wichtigr Bstantil s rtrags. Mit Ihrr Untrschrift machn Si is zum Inhalt s ntrags un bstätign i Richtigkit un ollstänigkit r ingtragnn ntragsangabn. Ein Durchschrift s rsichrungsantrags wir mir sofort nach Untrzichnung s ntrags ausghänigt. irrufsrcht Si könnn Ihr rtragsrklärung innrhalb von 30 Tagn ohn ngabn von Grünn in Txtform wirrufn. Di Einzlhitn zum irrufsrcht ntnhmn Si bitt Ihrn rtragsinformationn un r umsitig abgrucktn irrufsblhrung. Si stimmn zu, ass r rsichrungsschutz brits vor blauf r irrufsfrist bginnn kann, sofrn r rtrag zustan gkommn ist, r vrinbart rsichrungsbginn rricht wur un r Einlösungsbtrag gzahlt wur. Einwilligungsls ntragstllr/ rsichrungsnhmr gb ich i i umsitig abgruckt Einwilligungsrklärung zur lktronischn Datnübrmittlung an i Zntral Stll rklärung Basis-/ gmäß 10 EStG ab (gilt nur für Basisvrsorgung un Rntnvrsichrung als ltrsvorsorgvrtrag im Sinn s ltzrtg). ir is Einwilligung nicht rtilt rtraunsrnt wirrufn, könnn i Biträg sturlich nicht als Sonrausgabn gltn gmacht wrn. FTCSlbstauskunft ls ntragstllr / rsichrungsnhmr vrsichr ich, ass ich wr i US-Staatsanghörigkit bsitz noch in n rinigtn Staatn sturlich ansässig bin. Für n Fall r unwirruflichn Bzugsbrchtigung gilt as glich für i bzugsbrchtigt Prson. Einwilligungsrklärungn zum Datnschutz un Schwigpflichtntbinung Di rarbitung Ihrr Datn rfolgt auf Basis r gstzlichn Bstimmungn sowi r mit n zustänign ufsichtsbhörn abgstimmtn rhaltnsrgln. Für i Erhbung, rarbitung un Nutzung von prsonnbzognn Datn un insbsonr von Gsunhitsatn bnötign wir Ihr atnschutzrchtlich Einwilligung Darübr hinaus bnötign wir in Schwigpflichtntbinungsrklärung, um Ihr Gsunhitsatn bi schwigpflichtign Stlln, wi z.b. Ärztn, rhbn zu ürfn um nach 203 Strafgstzbuch gschützt Datn, wi z.b. i Tatsach, ass in rtrag mit Ihnn bstht, an anr Stlln witrlitn zu ürfn. Solltn Si Einwilligungn nicht abgbn, wir r bschluss s rtrags in r Rgl nicht möglich sin. ls ntragstllr un zu vrsichrn Prson gb/n ich/wir i umsitig abgruckt Einwilligungsrklärung nach m Bunsatnschutzgstz (BDSG) un zur Schwigpflichtntbinung ab. Untrschriftn Ort un Datum Untrschrift ntragstllr (rsichrungsnhmr) un ggf. gstzlich rtrtr bi Firma zusätzlich Firmnstmpl Untrschrift r gstzlichn rtrtr Untrschrift r zu vrsichrnn Prson, wnn nicht rsichrungsnhmr Untrschrift rmittlr/in Untrschrift Kontoinhabr (falls nicht intisch mit ntragstllr) nzuri- assung Erklärung un Untrschrift rmittlr Mit sinr Untrschrift rklärt r rmittlr, ass all ngabn s ntragstllrs bzw. r zu vrsichrnn Prson wrtungsfri un vollstänig in n ntrag (Bitt bachtn aufgnommn un i Untrschriftn im ntrag ignhänig glistt wurn. Frnr rklärt r rmittlr, ass r i ngabn nach m Glwäschgstz Si, ass in prsönlich übrprüft hat un rn Richtigkit bstätigt. abschlißn Barbitung Di vorsthn Erklärung kann nicht abggbn wrn, a r ntrag bzw. i Fragn an i zu vrsichrn Prson ohn vollstänig ntragsangabn r rsichrungsnhmr i zu vrsichrn Prson slbst ausgfüllt hat. un Untrschriftn nicht möglich ist) Ort un Datum ngabn zu Gsunhit un Risikovrhältnissn Untrschrift rmittlr/-in rsichrungn Ptr Rosnahl Postanschrift: Postfach 2147, Marinfl Hausanschrift: Klostrstr. 17, Marinfl info@romavrs. Intrnt: Sofrn bi ntragstllung r K10, K20, K30, K40, R10, R20, R30 un/ in Brufsunfähigkits-Zusatzvrsichrung gwählt wir, sin zusätzlich zu ism ntrag folgn Zusatzanträg rgänzt un untrschribn inzurichn! r Zusatzantrag - Risiko- un Gsunhitsfragn - ist bigfügt! wir unvrzüglich nachgricht! r Zusatzantrag - Brufsunfähigkit-Zusatzvrsichrung - ist bigfügt! wir unvrzüglich nachgricht!

6 ufsichtsratsvorsitzn Bankvrbinung: Hypo Schlussrklärung/ Einwilligungsrklärung s ntragstllrs un r zu vrsichrnn Prson LO 001LbnFormular_ in Einwilligung in i Datnübrmittlung nach 10 EStG (nur Basis- un rtraunsrnt) Ich willig in, ass i zur Ermittlung r sturlich abzugsfähign ltrsvorsorg-rsichrungsbiträg (rtraunsrnt 20) Basisrntnrsichrungsbiträg (Basisrnt E40) bstimmtn prsonnbzognn Datn (Nam, gzahlt Biträg, Stur-Intifikationsnummr un rtragsatn, sowit si von n zustänign Bhörn vrlangt wrn, sowi as Datum isr Einwilligung) von r Itzhor LbnsvrsichrungsG an i Dutsch Rntnvrsichrung Bun als zntral Stll un i Finanzbhörn übrmittlt wrn. Min Einwilligungsrklärung kann ich schriftlich wirrufn. Mir ist bkannt, ass ich i Biträg sturlich nicht als Sonrausgabn gltn machn kann, wnn ich is Einwilligung nicht rtil si wirruf. Einwilligungsrklärung nach m Bunsatnschutzgstz Dis Einwilligungsrklärungn gltn nur, wnn ich vom Inhalt s Mrkblatts zur Datnvrarbitung Knntnis nhmn konnt, as mir vor rtragsabschluss mit n witrn rtragsinformationn übrlassn wur. Ich willig in, ass i Itzhor Lbnsvrsichrungs-G (nachfolgn Itzhor) im rforrlichn Umfang Datn, i sich aus n ntragsuntrlagn r rtragsurchführung (rsichrungsfäll, Risiko- / rtragsänrungn) rgbn, an Rückvrsichrr zur Burtilung s Risikos un zur bwicklung r Rückvrsichrung sowi zur Burtilung s Risikos un r nsprüch an anr rsichrr un / an n Gsamtvrban r Dutschn rsichrungswirtschaft.. zur itrgab isr Datn an anr rsichrr übrmittlt. Dis Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustankommn s rtrags sowi für ntsprchn Prüfungn bi anrwitig bantragtn rsichrungsvrträgn un bi künftign nträgn. S I r g c z u h D Ich willig in, ass i rsichrr r Itzhor rsichrungsgrupp min allgminn ntrags-, rtrags- un Listungsatn in gminsamndatnsammlungn führn un an n / i für mich zustänign rmittlr witrgbn, sowit is r ornungsgmäßn Durchführung minrrsichrungsanglgnhitn int. Gsunhitsatn ürfn nur an Prsonn- un Rückvrsichrr übrmittlt wrn; an rmittlr ürfn si nur witrggbn wrn, sowit s zur rtragsgstaltung rforrlich ist. Ich willig frnr in, ass min ntrags- bzw. rtragsatn (Nam, ornam un Gburtsatum bzw. Firma, Straß un Hausnummr sowi Postlitzahl un Ort) vor rtragsabschluss zur Prüfung s ntrags un bi Barf im rlauf r aktivn Gschäftsbzihungn zu Zwckn r rtragsvrwaltung un -abwicklung im Rahmn r gstzlichn Bstimmungn gnutzt wrn, in Bonitätsprüfung (z.b. uskunfti informa, Bürgl).urchzuführn. Ohn Einfluss auf n rtrag un jrzit wirrufbar willig ich witr in, ass r / i rmittlr min allgminn ntrags-, rtragsun Listungsatn arübr hinaus für i Bratung un Btruung auch in sonstign Finanzinstlistungn nutzn arf / ürfn. Sin Si nicht invrstann. Strichn Si bitt n vorsthnn Passus. w z a Einwilligung zur Schwigpflichtntbinung ls Untrnhmn r Lbnsvrsichrung bnötign wir Ihr Schwigpflichtntbinung, um nach 203 Strafgstzbuch gschützt Datn, wi z. B. i Tatsach, ass in rtrag mit Ihnn bstht, an anr Stlln, z.b. Ihrn btrunn rmittlr, IT-Dinstlistr un unsr Rückvrsichrr witrlitn zu ürfn. Di folgnn Schwigpflichtntbinungsrklärungn sin für i ntragsprüfung sowi i Bgrünung, Durchführung Bnigung Ihrs rsichrungsvrtrags in r Itzhor Lbnsvrsichrungs-G (nachfolgn Itzhor) unntbhrlich. Solltn Si is nicht abgbn, wir r bschluss s rtrags in r Rgl nicht möglich sin. Di Erklärungn gltn für i von Ihnn gstzlich vrtrtnn Prsonn wi Ihr Kinr, sowit is i Tragwit isr Einwilligung nicht rknnn un ahr kin ignn Erklärungn abgbn könnn. t g w n a h Di Itzhor vrpflichtn i nachfolgnn Stlln vrtraglich auf i Einhaltung r orschriftn übr n Datnschutz un i Datnsichrhit. itrgab Ihrr nach 203 StGB gschütztn Datn an Stlln außrhalb r Itzhor 1. Übrtragung von ufgabn auf anr Stlln (Untrnhmn Prsonn) Di Itzhor führt bstimmt ufgabn, wi zum Bispil i Listungsfallbarbitung i Kunnbtruung, bi nn s zu inr Erhbung, rarbitung Nutzung Ihrr prsonnbzognn Datn kommn kann, nicht immr slbst urch, sonrn übrträgt ggf. i Erligung inr anrn Gsllschaft r Itzhor rsichrungsgrupp inr anrn Stll. rn hirbi Ihr nach 203 StGB gschütztn Datn witrggbn, bnötign wir Ihr Schwigpflichtntbinung für uns un sowit rforrlich für i anrn Stlln. ir führn in fortlaufn aktualisirt List übr i Stlln un Katgorin von Stlln, i vrinbarungsgmäß prsonnbzogn Datn für uns rhbn, vrarbitn nutzn untr ngab r übrtragnn ufgabn. Ein aktull List kann im Intrnt untr untr r Rubrik Datnschutz ingshn bi unsrm Datnschutzbauftragtn (Itzhor rsichrung, Itzhor Platz, Itzho (btilung Datnschutz), , atnschutz@itzhor.) angforrt wrn. Für i itrgab Ihrr nach 203 StGB gschütztn Datn an un i rwnung urch i in r List gnanntn Stlln bnötign wir Ihr Schwigpflichtntbinungsrklärung. S v r Ich willig in, ass i Itzhor min nach 203 StGB gschütztn Datn an i in r obn rwähntn List gnanntn Stlln witrgibt un ntbin i Mitarbitr r Itzhor insowit von ihrr Schwigpflicht. 2. Datnwitrgab an Rückvrsichrungn Um i Erfüllung Ihrr nsprüch abzusichrn, könnn wir Rückvrsichrungn inschaltn, i as Risiko ganz tilwis übrnhmn. In inign Fälln binn sich i Rückvrsichrr afür witrr Rückvrsichrungn, nn si bnfalls Ihr Datn übrgbn. Damit sich i Rückvrsichrung in igns Bil übr as Risiko n rsichrungsfall machn kann, ist s möglich, ass i Itzhor Ihrn rsichrungsantrag Listungsantrag r Rückvrsichrung vorlgn. Das ist insbsonr ann r Fall, wnn i rsichrungssumm bsonrs hoch ist s sich um in schwirig inzustufns Risiko hanlt. Darübr hinaus ist s möglich, ass i Rückvrsichrung i Itzhor aufgrun ihrr bsonrn Sachkun bi r Risiko- Listungsprüfung sowi bi r Bwrtung von rfahrnsabläufn untrstützt. Habn Rückvrsichrungn i bsichrung s Risikos übrnommn, könnn si kontrollirn, ob i Itzhor as Risiko bzw. inn Listungsfall richtig ingschätzt hat. ußrm wrn Datn übr Ihr bsthnn rträg un nträg im rforrlichn Umfang an Rückvrsichrungn witrggbn, amit is übrprüfn könnn, ob un in wlchr Höh si sich an m Risiko btilign könnn. Zur brchnung von Präminzahlungn un Listungsfälln könnn Datn übr Ihr bsthnn rträg an Rückvrsichrungn witrggbn wrn. Zu n obn gnanntn Zwckn wrn möglichst anonymisirt bzw. psuonymisirt Datn, joch auch prsonnbzogn ngabn vrwnt. Ihr prsonnbzognn Datn wrn von n Rückvrsichrungn nur zu n vorgnanntn Zwckn vrwnt. Übr i Übrmittlung Ihrr prsonnbzognn Datn an Rückvrsichrungn wrn Si urch uns untrrichtt. I b r Ich willig in, ass i Itzhor min nach 203 StGB gschütztn Datn sowit rforrlich an Rückvrsichrungn übrmittlt un ort zu n gnanntn Zwckn vrwnt wrn. Insowit ntbin ich i für i Itzhor tätign Prsonn von ihrr Schwigpflicht. 3. Datnwitrgab an slbststänig rmittlr Es kann in n folgnn Fälln azu kommn, ass gmäß 203 StGB gschützt Informationn übr Ihrn rtrag rsichrungsvrmittlrn zur Knntnis ggbn wrn. Sowit s zu vrtragsbzognn Bratungszwckn rforrlich ist, kann r Si btrun rmittlr Informationn arübr rhaltn, ob un ggf. untr wlchn orausstzungn Ihr rtrag angnommn wrn kann. Dr rmittlr, r Ihrn rtrag vrmittlt hat, rfährt, ass un mit wlchm Inhalt r rtrag abgschlossn wur. Bi inm chsl s Si btrunn rmittlrs auf inn anrn rmittlr kann s zur Übrmittlung r rtragsatn an n nun rmittlr kommn. Si wrn bi inm chsl s Si btrunn rmittlrs auf inn anrn rmittlr vor r itrgab von nach 203 StGB gschütztn Datn informirt sowi auf Ihr irspruchsmöglichkit hingwisn. Ich willig in, ass i Itzhor min nach 203 StGB gschütztn Datn in n obn gnanntn Fälln sowit rforrlich an n für mich zustänign slbststänign rsichrungsvrmittlr übrmittlt un ntbin i Mitarbitr r Itzhor insowit von ihrr Schwigpflicht. L FH rsichrungn Ptr Rosnahl Postanschrift: Postfach 2147, Marinfl Hausanschrift: Klostrstr. 17, Marinfl info@romavrs. Intrnt: B D Itzho Öffnung ufsicht Bankvr