Infektionen der oberen Luftwege Alternativen zur Antibiose

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Klaus Winkler
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1 Infektionen der oberen Luftwege Alternativen zur Antibiose 14. Fortbildungstagung des KHM Hansueli Albonico Praxis für Hausarztmedizin & Komplementärmedizin Langnau i.e. 1

2 Alltag beim Grundversorger Erkältung/Grippalinfekt/Common Cold Akute Rhinosinusitis Akute Pharyngitis/Tonsillitis Akute Otitis media Akute Bronchitis Community acquired Pneumonia CAP

3 Antibiotika: eine der grössten Errungenschaften der modernen Medizin Sir Alexander Fleming, 1929

4 Antibiotika-Resistenzen weltweit 1943 Massenproduktion von Penizillin 1947 erste Penizillin-Resistenz in SA 1961 erster Fall von MRSA in England 1991 MRSA 4% der Sepsis-Todesfälle 1999 MRSA 37% der Sepsis-Todesfälle 2000 VISA (Vancomycin intermediate SA) WHO The emergence and spread of antimicrobial resistance has become a major public health threat in Europe. BURDEN Project EU 2008

Sepsis-Todesfälle 1999 MRSA 37% der Sepsis-Todesfälle 2000 VISA (Vancomycin intermediate SA) WHO

5 Antibiotika-Resistenzen in der Schweiz 2006 Streptococcus pneumoniae: Daten zur Resistenzlage 6% Penizillin-resistent 19% Erythromycin-resistent Hämophilus influenzae: 11% Beta-Lactamase Produktion 22% Co-Trimoxazol-resistent Wichtigster Risikofaktor: kürzliche AB-Behandlung (Risikoerhöhung bis 7-fach) AB-Verordnungen bei URTI s am häufigsten durch Hausärzte Prof. H. Bucher/Dr. P. Tschudi. GUIDELINES Prinzipien der Diagnose und Behandlung von Infekten der oberen Luftwege. Universitätsspital Basel 2006.

Risikofaktor: kürzliche AB-Behandlung (Risikoerhöhung bis 7-fach) AB-Verordnungen bei URTI s am häufigsten durch Hausärzte Prof. H. Bucher/Dr.

6 Nichtindizierte Antibiotika-Verordnungen Der Patient verlangt Antibiotika Der Arzt/die Ärztin hat keine Zeit zu Erklärungen Der Arzt/die Ärztin kennt die Indikationen zu wenig Der Arzt/die Ärztin fürchtet legale Komplikationen Pechère J C. Patients interviews and misuse of antibiotics. Clin Infect Dis 2001; 33, Suppl 3: Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database Syst Rev 2005;4

Pechère J C. Patients interviews and misuse of antibiotics.

7 Guidelines Heiner Bucher/Peter Tschudi Erkältung/Grippalinfekt/Common Cold Akute Rhinosinusitis Akute Pharyngitis/Tonsillitis Akute Otitis media Akute Bronchitis Community acquired Pneumonia DD Viralinfekt-bakterielle Entzündung schwierig Antibiotika haben kaum Einfluss auf den Krankheitsverlauf Verhinderung von Komplikationen (spez. Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis bei Strep-A-Infekten) ist bei uns keine Indikation für Antibiotika Indikation für Antibiotika eher aus Hintergrunds-Morbidität Prof. H. Bucher/Dr. P. Tschudi. GUIDELINES Prinzipien der Diagnose und Behandlung von Infekten der oberen Luftwege. Universitätsspital Basel 2006

8 Schützt Grippe vor Krebs? Melanom-Risikoreduktion nach Durchmachen einer Grippe (Relatives Risiko) Erhöhte Temperatur 0.8 Temperatur über Lungenentzündung 0.5 Kölmel K et al. Infections and melanoma risk. Melanoma Research 1999;9:

(Relatives Risiko) Erhöhte Temperatur 0.8 Temperatur über 38.

9 Ärztliche Komplementärmedizin in der Schweiz Schulmedizin Komplementärmedizin Phytotherapie Anthroposophische Medizin Klassische Homöopathie Traditionelle Chinesische Medizin TCM Neural-/Störfeldtherapie 9

Anthroposophische Medizin Klassische Homöopathie

10 Union schweizerischer komplementärmedizinischer Ärzteorganisationen Verbindung von vier komplementärmedizinischen Ärztegesellschaften, gegründet Mitglieder, ca mit Fähigkeitsausweis FMH Traditionelle Chinesische Medizin TCM Klassische Homöopathie Phytotherapie Anthroposophische Medizin

11 EbM: Konventionelle Evidenzhierarchie im Wirksamkeitsnachweis I a Systematic Reviews (Metaanalysen) von RCTs b RCT s (Doppelblindstudien) II a Systematic Reviews von Kohortenstudien b Kohortenstudien c Outcome-Research III Case-Control Studies IV Fall-Serien, Konsensus-Konferenzen, V Expert Opinion, Einzelfallberichte Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence, 2009

b Kohortenstudien c Outcome-Research III Case-Control Studies IV Fall-Serien,

12 EbM = RCT? EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Sackett D L et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71-2

gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen

13 Praxisferne von RCTs Von 1000 Personen (USA) haben im Monat: 800 Personen eine Erkrankung oder einen Unfall 327 erwägen deswegen medizinische Behandlung 217 besuchen einen Arzt (113 Allgemeinmediziner, 104 Spezialisten) 13 eine Notaufnahme 8 werden stationär aufgenommen <1 stationär im akademischen Krankenhaus N Engl J Med 2001, 344: The Lancet 2003, 362:

Allgemeinmediziner, 104 Spezialisten) 13 eine Notaufnahme 8 werden stationär aufgenommen <1

14 Evaluation im Kontext von EbM Evidence-based Medicine Klinische Expertise, Interne Evidenz Qualitative Forschung Spezielle Studien Patientenbefragung Expertenforschung Qualitativ hochwertige Fallberichte, Fallserien (CBM) Klinische Studien (z.b. RCTs, vergleichende Studien, Kohortenstudien ) Versorgungsforschung Hochwertige Fallserien, Fallberichte

15 Studien zur Komplementärmedizin > Klinische Studien (Saller *) RCTs Comparative cohort studies Observational studies Pharmaco-epidemiologic studies, safety assessment Phase I-II studies Qualitative studies Zu Einzelanwendungen oder komplexen Interventionen *) Saller R. Die Komplementärmedizin im Fokus. München

studies Pharmaco-epidemiologic studies, safety assessment Phase I-II studies

16 Studien zur Komplementärmedizin Zeigen Wirksamkeit, Sicherheit, Kosteneffizienz, Patientenzufriedenheit haben vergleichbare methodische Qualität wie vergleichbare Studien zur konventionellen Medizin

haben vergleichbare methodische Qualität wie

17 EbM = RCT? Relativierung des Evidenzlevels auf anerkannten Feldern Bsp. aktuelle Guidelines Kardiologie USA (2711 Guidelines) 11 % Level A 48 % Level C Randomisierte Studien Expertenmeinung, Fallberichte Tricoci P. et al. Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA*) Clinical Practice Guidelines. JAMA 2009;301: *) American College of Cardiology, American Heart Association

Studien Expertenmeinung, Fallberichte Tricoci P. et al.

18 Two Approaches Conventional Medicine Isolated Compound Preclinical Studies (in vitro, in vivo; pharmacokinetics, pharmacodynamics) Complementary Medicine Healthcare System Clinical Practice Clinical Studies (phase 1 phase 4) Clinical Studies Clinical Practice Preclinical Studies

Complementary Medicine Healthcare System Clinical Practice Clinical

19 Praxiserfahrung Pseudocroup Homöopathie kann auch rasch wirken! Häufig, meist nachts, beängstigend Entscheidend: Differenzialdiagnose! Therapie: Entängstigung des ganzen Umfeldes Feuchtluft Aconit D6-12 oder Spongia tosta D6-12 je nach Symptomatik Nur selten andere Mittel nötig

Therapie: Entängstigung des ganzen Umfeldes Feuchtluft Aconit D6-12

20 Prinzipien klassische Hömöopathie Simile Regel Potenzierung: D 1:10, C 1:100 Symptomaufnahme und bewertung Arzneimittelbild Arzneimittelwahl Verlaufsbeurteilung

21 Praxiserfahrung Husten Ein Fall für Phytotherapie Häufig, in allen Facetten, dh. homöopathisches Simile schwierig zu ermitteln Entscheidend: Anamnese, Klinik, ev. Labor und RX Therapie: Lifestyle-Korrekturen (Rauchen. ) Bewährte Breitband-Phytotherapeutika Bsp. Tussilago, Petasites, Thymian

22 Prinzipien (westliche) Phytotherapie Enormer Erfahrungsschatz Ganzpflanzen-Auszüge vs. Standardisierte Extrakte Arzneimittel-Interaktionen Toxizität: Zum Fall Huflattich

23 Praxiserfahrung CAP Pneumoniebehandlung in der anthroposophischen Medizin Vorab die Grenzen kennen! Sorgfältige Verlaufsbeobachtung Umfassende innerliche und äusserliche Behandlung: Pneumodoron I (Aconit/Bryonia) und Pneumodoron II (Phosphorus/Tartarus stibiatus) stündlich im Wechsel Ferrum D8 sc. tgl. Professioneller Senfmehl-Wickel tgl. Verzicht auf unkritische Fiebersenkung

24 Prinzipien anthroposophische Medizin Erweiterte Diagnostik Wesensmässige Arzneimittel- Kenntnis Einbettung der Therapie in biographische Situation Dementsprechend hochindividualisierte Therapie

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