Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag Grund: (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum Sorgeberechtigt

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1 Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach 22 ff. Achtes Buch Sozialgesetzbuch Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII) und gem. Satzung über die Förderung von Kindern in Kindertagespflege und die Erhebung von Kostenbeiträgen für die Kindertagespflege des Landkreises Cuxhaven vom in der Fassung von der zweiten Änderungssatzung vom des Landkreises Cuxhaven Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag Grund: Für mein Kind meine Kinder Name, Vorname Geb.-Datum Sorgeberechtigt z.b. Mutter/Vater/Mutter und Vater beantrage ich Kindertagespflege ab bis (frühestens ab Antragstellung) Eingewöhnungsphase ab bis (Stundenzettel) Besteht ein besonderer Förderbedarf? Nein Ja, Grund: Folgende Betreuungsformen werden für das bzw. die o.g. Kind(er) noch in Anspruch genommen: Kindergarten/Spielkreis Hort Schule Krippe - 1 -

2 Folgende Betreuungsformen werden von Geschwistern in Anspruch genommen: Kindergarten/Spielkreis Hort Krippe 1. Antragsteller Mutter Vater Name, Vorname Geb.-Datum Telefonnummer Staatsangehörigkeit Familienstand PLZ, Wohnort Straße, Nr. Arbeitgeber/Beruf Hinweis: Bitte legen Sie als Nachweis den Arbeitsvertrag vor. 2. Weitere Haushaltsangehörige in Ihrem Haushalt: (Kinder, Ehepartner/in, Lebenspartner, Verwandte, sonstige Personen): Name, Vorname Geb.-Datum Verwandtschaftsverhältnis/ Antragsteller 3. Kindertagespflegeperson Name, Vorname Anschrift Telefonnummer Verwandtschaftsverhältnis zum Tagespflegekind - 2 -

3 Das Familien- und Kinderservicebüro ist bereits beteiligt ja nein 4. Zur Feststellung des von Ihnen zu zahlenden Kostenbeitrages benötigen wir folgende Unterlagen Ich /Wir beziehe(n) laufende bzw. ergänzende Leistungen nach SGB II, SGB XII oder Asylbewerberleistungsgesetz (z. B. Arbeitslosengeld II, Kinderbetreuungskosten, Grundsicherung) Einen aktuellen und vollständigen Bescheid legen(n) ich/wir bei. Ich/wir beziehen keine obigen Leistungen, sondern haben(n) folgendes Einkommen: (Bitte Zutreffenden ankreuzen und die entsprechenden Nachweise vorlegen) Nettoeinkommen aus nichtselbständiger Arbeit (auch bei einer geringfügigen Beschäftigung) Einkünfte aus selbständiger Arbeit/Gewerbebetrieb und aus Land- und Forstwirtschaft Leistungen der Agentur für Arbeit (Arbeitslosengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, BAB, Kinderbetreuungskosten etc.) Mutter Vater Vorzulegenden Nachweise Letzten 12 Verdienstbescheinigungen Letzte vorliegende Gewinn- und Verlustrechnung Aktueller Bescheid Leistungen der Krankenkasse Aktueller Bescheid Ehegattenunterhalt Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Aktueller Kontoauszug, Urteil oder Vergleiche Miet- und Pachtverträge, aktueller Kontoauszug Renteneinkünfte/Pensionen Aktueller Bescheid Leistungen nach BAföG Aktueller Bescheid Sonstiges Einkommen Aktueller Bescheid 4.1 Bei Einkommen aus einem Beamtenverhältnis (zusätzlich) Bitte reichen Sie Nachweise über Ihre private Krankenversicherung sowie die aktuellen Kontoauszüge über Ihrer laufenden Zahlungen hierfür ein. 4.1 Bei Einkommen aus selbständiger Tätigkeit/Gewerbebetrieb Bitte reichen Sie Nachweise über Ihre private Krankenversicherung und Altersvorsorge, sowie die aktuellen Kontoauszüge über Ihre laufenden Zahlungen hierfür ein. 5. Erklärung des/der Sorgeberechtigten, der/die mit dem Kind gemeinsam im Haushalt lebt/leben Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben zum Einkommen wahr sind und ich alle Einkünfte vollständig angegeben habe. Ich bin ferner darüber informiert, dass ich wegen wissentlich falscher und unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 236 Strafgesetzbuch Betrug) und zu Unrecht erhaltene Förderung zurückzahlen muss. Ich weiß, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse unverzüglich und unaufgefordert dem Landkreis Cuxhaven, Jugendamt, mitzuteilen habe

4 Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Kindertagespflegeperson darüber informiert wird, wenn ich die zur Bearbeitung dieses Antrages erforderlichen Unterlagen trotz Erinnerung nicht einreiche. Darüber hinaus ist mir bekannt, dass bei einer Finanzierung der Kindertagespflege durch das Jugendamt direkt mit der Kindertagespflegeperson abgerechnet wird und ich zur Zahlung eines Kostenbeitrages an das Jugendamt verpflichtet bin. Eine Förderung ist frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung möglich. Ich/Wir bestätigen hiermit, dass die monatliche Betreuungszeit Std. beträgt. Die monatliche Betreuungszeit errechnet sich aus der wöchentlichen Betreuungszeit x 4,3 Wochen, z. B. 20 Stunden wöchentlich x 4,3 Wochen = 86 Stunden monatlich. Erhält Ihr Kind Mittagsverpflegung während der Tagesbetreuung? ja nein Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben und Unterlagen. Ort, Datum Unterschrift - Nicht vom Antragsteller auszufüllen! - Vermerk/Hinweis des Familie- und Kinderservicebüros an die wirtschaftliche Jugendhilfe: ohne Qualifizierung mit Qualifizierung Datum Unterschrift Landkreis Cuxhaven, Amt Jugendhilfe, Stand: April

5 Landkreis Cuxhaven Amt Jugendhilfe Aktenzeichen: Cuxhaven - Bitte vollständig ausfüllen Angaben der Kindertagespflegeperson zum Antrag auf Förderung in Kindertagespflege Für das Kind/die Kinder: geb. am: Adresse: ab: Kindertagespflegeperson: Name, Vorname: geb. am: PLZ, Wohnort: Straße: Tel-Nr.: Verwandtschaftsverhältnis zum Tagespflegekind: Weitere Tagespflegekinder? Ja Nein Wurden bereits Tagespflegekinder betreut? Ja Nein Ist die Erlaubnis zur Kindertagespflege ausgestellt worden? Nein Ja, gültig bis Haben Sie an einem Qualifizierungskurs für Kindertagespflegepersonen teilgenommen? Nein Ja, am - 5 -

6 Wurde eine zusätzliche Unfallversicherung wegen der Kindertagespflege abgeschlossen? Ja Nein - Bitte Nachweise vorlegen Wurde eine zusätzliche Altersvorsorge wegen der Kindertagespflege abgeschlossen? Ja Nein - Bitte Nachweise vorlegen - Bankverbindung: Name der Bank: Bankleitzahl: Kontonummer: Kontoinhaber:_ Eingewöhnungsphase: Abrechnung nach Stundenzettel Bei Kindertagespflege: Bitte genaue Uhrzeit eintragen, an denen das Kind in Ihrem Haushalt betreut wird. Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Std. insges. von bis Hinweis: Die monatliche Betreuungszeit errechnet sich aus der wöchentlichen Betreuungszeit x 4,3 Wochen Welche Betreuungsform wird noch in Anspruch genommen? Kindergarten/Spielkreis Hort Schule Krippe Diese Zeiten (von - bis) bitte genau angeben: von Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag bis Ort, Datum Unterschrift der Kindertagespflegeperson - 6 -

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