Nosokomiale Infektionen bei neuen Verfahren in der Intensivmedizin. Teodor Bachleda Markus Plimon

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1 Nosokomiale Infektionen bei neuen Verfahren in der Intensivmedizin Teodor Bachleda Markus Plimon

2 ECMO - extrakorporale Membranoxygenierung Veno-venöse ECMO (vv-ecmo) respiratorische Unterstützung (akutes Lungenversagen) Veno-arterielle ECMO (va-ecmo) hämodynamische Unterstützung (Einschrenkung der Pumpfunktion) respiratorische Unterstützung Arterio-venöse ECMO (av-ecmo) respiratorische Unterstützung zur CO2 Eliminierung ohne Pumpe

3 ECMO Komponenten Zentrifugaler Pumpenkopf Oxygenator Wärmeaustauscher Gassteuerungseinheit (Rotameter) Steuerungseinheit mit Touchscreen Schläuche (art. + venös) XIX. kongres SSAIM, Piešťany 2012

4 Indikationen für VA-ECMO Nicht mögliches Weaning von der extrakorporalen Perfusion nach einem herzchirurgischem Eingriff va-ecmo Implantation meist noch direkt im OP Therapierefraktärer kardiogener Schock während des Aufenthaltes auf der Intensivstation Diagnose gestellt vom behandelnden Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin anhand klinischer Parameter und nicht Ansprechen auf eine Katecholamintherapie va-ecmo Implantation meist auf der Intensivstation

5 Ziel der Studie Wichtige Erreignise in Population der ECMO Patienten Ziele: Infektion und Tod Identifizieren potenzielle Risikofaktoren für beide Ereignisse / Endpoints Beantworten, ob sich das Todesrisiko durch die aufgetretene nosokomiale Infektion erhöht

6 Potenzielle Risikofaktoren Geschlecht Alter BMI Immunsuppressionstherapie SAPS II. score Umstände der ECMO Implantation (OP / nicht OP) SIRS Erkrankungen (COPD, Diabetes, Niereninsuffizienz)

7 Methoden I. 156 ECMO Patienten mit va-ecmo Therapie Intensivstation 13B des AKH Wien Zeitraum: Jänner 2008 bis Dezember in die Studie eingeschlossen

8 Ausgeschlossene Patienten Patienten jünger als 18 Jahre 5x Erkrankungen nicht kardialer Genese 1x Kombinierte Herz und Lungentransplantation 1x Daten nicht zu erheben 15x Insgesamt 22 Patienten

9 Methoden II. Insgesamt Tage auf der Intensivstation im Schnitt jeweils 36,9 Tage 880 Tage va-ecmo Therapie im Schnitt je 6,52 Tage Ein Patient erhielt zweimal va-ecmo Behandlung im Rahmen seines Aufenthaltes Verwendete ECMO Einheiten Levitronix Centrimag Medtronic Bio-Console 560

10 Procedere auf Intensivstation Analgosediert, intubiert und beatmet (protektives Beatmungskonzept mit Spitzenbeatmungsdruck < 30 mmhg) Alle Patienten während der gesamten va-ecmo Therapie abgeschirmt mit Breitbandantibiotika Bei steigenden Infektparametern Blutkulturen abgenommen Thorax-Röntgen (C/P) täglich veranlasst Änderung der antib. Therapie mit Infektologen konsultiert Immunsuppressive Therapie (IS) bei herztransplantierten Patienten (insgesamt 30)

11 Invasive Zugänge ZVK in situ bei allen arterieller Katheter in situ bei allen Swan-Ganz (pulmonalis) Katheter in situ Dialysekatheter (Shaldon) in situ transösophageale Echokardiographie jede 2-3 Tage bei steigenden Infektparametern oder einer Entzündung der Einstichstelle Cava-Katheter gewechselt mikrobielle Untersuchung der Katheterspitze veranlasst

12 ECDC Kriteria für Infektionen Diagnose Sepsis nur bei positiven Blutkulturen gestellt Diagnose Pneumonie nur bei steigenden Infektparametern (CRP, Leukozyten) und einem positiven C/P radiologischen Befund Routinemäßig Abstriche der Kanülierungsstellen

13 Merkmale der Studienkohorte Summe (135) Keine Inf. (75) Infektion (60) Geschlecht männlich 99 (73%) 54 (72%) 45 (75%) Geschlecht weiblich 36 (27%) 21 (28%) 15 (25%) Lebt 59 (44%) 31 (41%) 28 (47%) Verstorben 76 (56%) 44 (59%) 32 (53%) Dauer der Intensiv-Auf ± ± ± Alter bei Aufnahme ± ± ± Größe ± ± ± Gewicht ± ± ± BMI ± ± ± 3.58

14 Aufnahmegrund und Umstände der ECMO Implantation Summe (135) Keine Inf. (75) Infektion (60) Ao. Dissektion A 7 (5%) 5 (7%) 2 (3%) CABG 17 (13%) 11 (15%) 6 (10%) CMP 5 (4%) 4 (5%) 1 (2%) CMP + LVAD 22 (16%) 12 (16%) 10 (17%) Herztransplantation 29 (21%) 8 (11%) 21 (35%) Klappen OP 31 (23%) 18 (24%) 13 (22%) Klappen OP + CABG 24 (18%) 17 (23%) 7 (12%) ECMO nicht im OP 39 (29%) 23 (31%) 16 (27%) ECMO im OP 96 (71%) 52 (69%) 44 (73%)

15 Outcome: Überleben > 30 Tage Alle Patienten Infektion Keine Infektion Verstorben 36% Lebt 64% Verstorben 35% Lebt 65% Verstorben 37% Lebt 63% Alle Keine Inf. Infektion ECMO_Dauer 6.52 ± ± ± 7.25 Lebt 86 (64%) 47 (63%) 39 (65%) Verstorben 49 (36%) 28 (37%) 21 (35%)

16 Infektionen Überblick Alle Infektionen Neue ECMO Infektionen 38% 6% 56% Keine Infektion ECMO Infektion Infektion vor ECMO 41% 59% Keine Infektion ECMO Infektion Keine Infektion Infektion vor ECMO ECMO Infektion Alle

17 Geschlecht weiblich Alter bei Aufnahme Effekt der Risikofaktoren auf Infektionsrisiko (univariat) Hazard ratio HR low HR up p BMI IS / Keine IS SAPS II ECMO_im_OP Kein SIRS

18 Effekt der Infektion auf Todesrisiko (adjustiert: Alter bei Aufnahme) Hazard ratio HR low HR up p Infektion Alter bei Aufnahme <0.001

19 Multiples Model für Todesrisiko (adjustiert: Alter bei Aufnahme, Immunsupressionstherapie als Prediktoren) Hazard ratio HR low HR up p Alter bei Aufnahme IS / keine IS

20 Geschlecht weiblich Alter bei Aufnahme Effect der Baseline-Variablen auf Todesrisiko (univariat) Hazard ratio low up p BMI IS / Keine IS SAPS II ECMO im OP SIRS

21 Effekt der Risikofaktoren auf Infektionsrisiko (multiples Model ) Hazard ratio HR low HR up p IS / keine IS SAPS II kein SIRS

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23 Survival function ECMO overall survival Days

24 Zusammenfassung I. Prediktoren für Todesrisiko Von untersuchten Risikofaktoren in der Population von ECMO Patienten zeigt sich nur Alter bei der Aufnahme als ein unabhängiger Todesprediktor im univariaten Model Eine immunsuppressive Therapie und Infektion erhöhen mit steigendem Alter nicht Todesrisiko

25 Zusammenfassung II. Prediktoren für Infektionsrisiko Von untersuchten baseline Risikofaktoren in der Population von ECMO Patienten zeigen sich im univariaten sowie im multiplen Model als unabhängige Prediktoren für die Infektion die immunsuppressive Therapie SAPS II. Score SIRS

26 Danke für Ihre Aufmerksamkeit