Rehabilitation in der Kinder- und. Jugendheilkunde. 14. und 15. Januar in Berchtesgaden

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1 Rehabilitation in der Kinder- und Jugendheilkunde 14. und 15. Januar in Berchtesgaden -Hermann Josef Bahl, Bochum- 1

2 Kinderheilbehandlung von der Vorsorge bis zur stationären Rehabilitation Hermann-Josef Bahl Abteilungsleiter Rehabilitation Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See 2

3 Regel- und Sonderleistungen in der knappschaftlichen Krankenversicherung für Kinder und Jugendliche 3

4 4 Früherkennungsuntersuchungen

5 Kinderuntersuchungen U1 U2 Erkennen von lebensbedrohlichen Zuständen unter anderem werden Atmung, Herzschlag, Reflexe, Muskeltätigkeit, Hautfarbe kontrolliert Körpermaße, Reifezeichen, Haut, Organe, Skelettsystem, Motorik und Nervensystem Neugeborenen- Erstuntersuchung Lebenstag U3 Organfunktionen, Ernährungszustand, Gehör, Screening auf Hüftgelenksdysplasie und -luxation Lebenswoche U4 Motorik, Skelett, Nervensystem Lebensmonat U5 Reaktion der Sinnesorgane, Beweglichkeit Lebensmonat 5

6 U6 U7 U7a U8 U9 Bewegungskontrolle, Prüfung der Augen und Ohren, Muskulatur, Sprachentwicklung Bewegungskontrolle, Prüfung der Augen und Ohren, Muskulatur, Sprachentwicklung gehäufte Infektionen, Sprachentwicklung, Verhaltensauffälligkeiten, Schutzimpfungen vollständig, Prüfung der Augen Sprachentwicklung, körperliche und geistige Entwicklung, Verhaltensentwicklung, Geschicklichkeit, Organfunktionen Sprachentwicklung, körperliche und geistige Entwicklung, Verhaltensentwicklung, Geschicklichkeit, Organfunktionen, Schulfähigkeit Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonat 6

7 Bei jeder Kinderuntersuchung überprüft der Arzt, ob sich das Kind altersgerecht entwickelt. Er untersucht das Kind körperlich und prüft, ob Auffälligkeiten der Sinnesorgane, des Bewegungsapparates, des Nervensystems oder anderer Organe vorliegen. 7

8 Jugenduntersuchung J1 Körperliche Untersuchung hinsichtlich Wachstum und körperliche Entwicklung sowie Pubertätsentwicklung Anamnese auf auffällige seelische oder schulische Entwicklungen sowie auf gesundheitsgefährdendes Verhalten Lebensjahr Ziel der J1 Untersuchung ist u.a. die Früherkennung von Risikofaktoren, wie z. B. gesundheitsgehfährdendes Verhalten (Rauchen oder Alkohol- bzw.drogenkonsum). 8

9 Neugeborenen-Hörscreening In den Leistungskatalog der GKV ist für Neugeborene mit Wirkung ab dem 01. Januar 2009 ein Neugeborenen-Hörscreening aufgenommen worden. Das Neugeborenen-Hörscreening dient der Erkennung beidseitiger Hörstörungen ab einem Hörverlust von 35 db. Solche Hörstörungen sollen bis zum Ende des dritten Lebensmonats diagnostiziert und eine entsprechende Therapie bis Ende des sechsten Lebensmonats eingeleitet werden. Das Hörscreening kann in stationärem Rahmen (Entbindungsanstaltspflege) oder auch ambulant - z.b. nach Hausgeburten - durchgeführt werden. 9

10 Erweitertes Neugeborenen-Screening Die Knappschaft übernimmt die Kosten für das so genannte erweiterte Neugeborenen- Screening. Das Screening dient der Früherkennung von angeborenen Stoffwechseldefekten und endokrinen Störungen bei Neugeborenen, die die körperliche und geistige Entwicklung der Kinder in nicht geringfügigem Maße gefährden. Durch das Screening soll eine unverzügliche Therapieeinleitung im Krankheitsfall ermöglicht werden. 10

11 Die Knappschaft bietet Ihren Versicherten zwei zusätzliche Kinderuntersuchungen (U10/U 11) und eine weitere Jugendgesundheitsuntersuchung (J2) an. U10 U11 J2 Schulleistungsstörungen, Sozialisations- und Verhaltensstörungen, Zahn-, Mund- und Kieferanomalien, Medienverhalten Schulleistungsstörungen, Sozialisations- und Verhaltensstörungen, Zahn-, Mund- und Kieferanomalien, Medienverhalten, Pubertätsentwicklung Medizinische Risiken: Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes; Körperhaltung und Fitness, Sozialisationsund Verhaltensstörungen, Entwicklung der Sexualität, Medienverhalten, Umgang mit Drogen Lebensjahr Lebensjahr Lebensjahr 11

12 12 Hautkrebsvorsorge

13 Hautkrebsvorsorgeuntersuchung Jährlich erkranken in Deutschland über Menschen an Hautkrebs. Allein rund Menschen erkranken am besonders gefährlichen malignen Melanom, dem Schwarzen Krebs. Eine Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs, das so genannte Hautkrebs-Screening, ist seit dem 01. Juli 2008 im Rahmen der Krebs-Früherkennungs-Untersuchungen Bestandteil des allgemeinen Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung geworden. Anspruch auf eine Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung bei Kostenabrechnung über die Krankenversichertenkarte haben alle Versicherte ab dem 35 Lebensjahr alle zwei Jahre 13

14 Knappschaftliche Besonderheit Die Knappschaft bietet die Vorsorgeuntersuchung der Haut als Sonderleistung auch allen Versicherten, die das 35. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für diese Untersuchung müssen Versicherte der Knappschaft nichts bezahlen, auch keine Praxisgebühr. Die Praxisgebühr fällt erst an, wenn neben der Vorsorgeuntersuchung weitere ärztliche Behandlungsmaßnahmen erforderlich werden (Kuration). - Diese Aussage gilt auch für das Hautkrebsscreening in der Regelversorgung ab dem 35. Lebensjahr. - Die Sonderleistung der Knappschaft umfasst eine gezielte Befunderhebung, eine standardisierte Ganzkörperinspektion der gesamten Haut einschließlich des behaarten Kopfes sowie aller Hautfalten (Intertrigenes), die Befundmitteilung mit diesbezüglicher Beratung sowie die Dokumentation der Untersuchung. Auflichtmikroskopie ist im Sondervertrag der Knappschaft enthalten. Keine Möglichkeit für IGeL Die Vorsorgeuntersuchungen können bei entsprechend qualifizierten Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten in Anspruch genommen werden. Die Kosten sind bundesweit über die Krankenversichertenkarte abrechenbar (Sachleistung). 14

15 30 SGB IX - Früherkennung und Frühförderung - Interdisziplinäre Frühförderung - 15

16 Interdisziplinäre Frühförderung Der Anspruch auf die Komplexleistung Früherkennung und Frühförderung besteht für behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder ab Geburt bis zum Schuleintritt Die interdisziplinären Frühförderstellen erbringen die Komplexleistung auf der Grundlage eines individuellen Konzeptes Inhalt und Umfang der Komplexleistung beinhalten: Die interdisziplinäre Eingangsdiagnostik Das Erstellen des Förder- und Behandlungsplans Die Förderung der Behandlung (Fördereinheiten) auf der Grundlage des Förder- und Behandlungsplans Die interdisziplinäre Verlaufsdiagnostik sowie Die interdisziplinäre Abschlussdiagnostik 16

17 Interdisziplinäre Frühförderung Verzahnung von medizinisch-therapeutischen und heilpädagogischen Leistungen Im Einzugsgebiet der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe (= NRW) schließt das Dezernat VIII.3 (gemeinsam mit anderen Kassen oder Kassenverbänden) entsprechende Verträge mit potentiellen Interdisziplinären Frühförderstellen und den zuständigen Sozialhilfeträgern. Für das übrige Bundesgebiet sind die Vertragsbereiche der jeweiligen Regionaldirektionen zuständig. 17

18 43 Absatz 2 SGB V Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Sozialmedizinische Nachsorge 18

19 Sozialmedizinische Nachsorge Anspruchsberechtigt sind chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr und in besonders schweren Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben. Die Krankenkasse erbringt die Leistung, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die häusliche Versorgung nach der Entlassung aus der stationären Akutversorgung oder einer Rehabilitationseinrichtung erweist sich oft äußerst schwierig. Hier soll die sozialmedizinische Nachsorge als Hilfe zur Selbsthilfe unterstützend wirken. Die Maßnahmen umfassen die erforderliche Analyse des Versorgungsbedarfs, die Koordinierung der verordneten Leistungen sowie die Anleitung und Motivierung des Kindes/Jugendlichen zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen. 19

20 43 Absatz 1 Nr.2 SGB V Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Patientenschulungen 20

21 Patientenschulungen Die Knappschaft übernimmt - als Ermessensleistung - Patientenschulungen für chronisch Kranke, wenn zuletzt eine Krankenbehandlung geleistet wurde bzw. diese noch geleistet wird Hierbei handelt es sich zum Beispiel um Schulungen für Asthmatiker, Diabetiker oder Versicherte, die an Neurodermitis erkrankt sind. Durch die Teilnahme an Patientenschulungen sollen chronisch Kranke in erster Linie zu einem besseren Krankheitsselbstmanagement sowie zur Vermeidung und Reduzierung von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen befähigt und damit auch ihre Lebensqualität erhöht werden im Sinne der Hilfe zur Selbsthilfe. Vorheriges Antrags- und Genehmigungsverfahren. 21

22 Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten Reicht ambulante Behandlung am Wohnort nicht aus, kann eine ambulante Vorsorge-leistung an einem anerkannten Kurort aus medizinischen Gründen notwendig sein. Die Leistungen beinhalten bei einer Regelkurdauer von 3 Wochen (21 Tage): Kurärztliche Behandlung, Übernahme der ärztlich verordneten Kurmittel unter Abzug der für Arznei, Verband- und Heilmittel gesetzlich vorgeschriebenen Eigenanteile, Beteiligung an den Ausgaben für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe, An- und Abreise mit 13,00 Euro pro Kalendertag Satzungsleistung der Knappschaft : Für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss 21,00 EUR pro Kalendertag! Kleinkinder sind Kinder, die das 1. Lebensjahr vollendet und das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. 22

23 Ambulante Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Richtlinien-Psychotherapien: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie bei - durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung - zugelassenen Leistungserbringern (Ärzte bzw. Psychotherapeuten) Die Einbeziehung des sozialen Umfelds in das psychotherapeutische Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen ist in den Richtlinien vorgesehen. Die Einbeziehung der Bezugspersonen, die auf die neurotische Störung des Kindes einen bestimmten Einfluss haben, ist ein unabdingbarer Bestandteil einer zweckmäßigen und ökonomisch vertretbaren Kinder- und - in Grenzen - Jugendlichenpsychotherapie. Kostenabrechnung im Sachleistungssystem (über die KV-Karte). 23

24 24 Mutter/Vater-Kind-Maßnahmen

25 Rechtsgrundlage 24 SGB V Abs. 1 - Versicherte haben unter den in 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen SGB V Abs.1 - Versicherte haben unter den in 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen... Leistungsformen Stationäre Vorsorgeleistung nach 24 SGB V in Form einer Mutter / Vater Maßnahme Stationäre Vorsorgeleistung nach 24 SGB V in Form einer Mutter / Vater Kind Maßnahme Stationäre Rehabilitationsleistung nach 41 SGB V in Form einer Mutter / Vater Maßnahme Stationäre Rehabilitationsleistung nach 41 SGB V in Form einer Mutter / Vater Kind Maßnahme 25

26 Anspruchsberechtigter Personenkreis Mütter / Väter, in deren Haushalt mindestens ein Kind (< 18 Jahre ) lebt ( aktive Erziehungsphase) Bei den im gemeinsamen Haushalt lebenden Kindern muss es sich um handeln - nach 10 SGB V familienversicherte Kinder oder um - behinderte Kinder Großmütter, die regelmäßig ihre Enkelkinder betreuen (von der Versicherten ist ein Nachweis über die regelmäßige Betreuung zu erbringen) Maßgebend ist immer die Gesundheitsgefährdung bzw. Gesundheitsstörung der Mutter/des Vaters; steht die Erkrankung des Kindes im Vordergrund, käme allenfalls eine Kinderheilbehandlung in Betracht. Inanspruchnahme bei der Knappschaft-Bahn-See abgerechnete Maßnahmen (bis Oktober 2010) Kinder, die an der Maßnahme teilgenommen haben (bis Oktober 2010) 26

27 27 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung

28 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Grundlage sonstige Leistung zur Teilhabe nach 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB VI in Verbindung mit den Gemeinsamen Richtlinien für Kinderheilbehandlungen (KiHB-Richtlinien) 28

29 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung Persönliche Voraussetzungen ( 2 Abs. 1 KiHB-Richtlinien) Eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit bzw. eine wesentliche Beeinträchtigung der Gesundheit kann durch Leistung voraussichtlich beseitigt bzw. gebessert oder wiederhergestellt werden und hat Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit. 29

30 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung Persönliche Voraussetzungen ( 2 Abs. 1 KiHB-Richtlinien) Insbesondere kommen Leistungen bei folgenden Erkrankungen in Frage: Krankheiten der Atemwege, Allergische Krankheiten, Hautkrankheiten, Herz- und Kreislaufkrankheiten, Leber-, Magen-Darmkrankheiten, Nieren- und Harnwegskrankheiten, Stoffwechselkrankheiten, Entzündliche und nichtentzündliche Krankheiten des Bewegungsapparates, Neurologische Erkrankungen, Psychosomatische und psychomotorische Störungen, Verhaltensstörungen,Übergewicht in Verbindung mit weiteren Risikofaktoren und anderen Erkrankungen. Kinderheilbehandlungen werden grundsätzlich nicht erbracht bei akuten Krankheiten und Infektionskrankheiten (z. B. Diphtherie und Scharlach). 30

31 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung Verfahrensabsprache zu Anträgen der Familienorientierten Rehabilitation (FOR) zwischen Kranken- und Rentenversicherung zur Sicherstellung von Leistungen für schwerst chronisch kranke Kinder und ihren Familien in Einzelfällen im Rahmen der Leistungsgesetze von Renten- und Krankenversicherung um nach einheitlichen Voraussetzungen unbürokratisch Rehabilitationsleistungen mit familienorientierter Zielstellung durchführen zu können Schwerst chronische Erkrankungen bei Kinder sind insbesondere: Krebserkrankungen, Mukoviszidose, Zustand nach Operationen am Herzen oder nach Organtransplantationen 31

32 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung Anträge auf Kinderrehabilitation - gesamte Deutsche Rentenversicherung Okt Okt

33 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung Anträge auf Kinderrehabilitation - Deutsche Rentenversicherung KBS Okt Okt

34 Kinderheilbehandlung durch die gesetzliche Rentenversicherung Im Jahr 2009 wurden innerhalb der Deutschen Rentenversicherung insgesamt Leistungen durchgeführt die durchschnittliche Dauer betrug 33 Pflegetage bei einem Durchschnittsalter von 10,4 Jahren 34

35 35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit