Chancen, Nutzen und Nebenwirkungen der ICF in der Versicherungsmedizin

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1 Chancen, Nutzen und Nebenwirkungen der ICF in der Versicherungsmedizin Fortbildung REHAB Basel Dr. med. Jörg Jeger, Rheumatologie FMH, EMBA MEDAS Zentralschweiz, Luzern

2 Agenda Die Entwicklung der Sozialversicherungen Versicherungsmedizin als Teil von Public Health Aufgaben des medizinischen Experten Die Chancen der ICF Das Mini-ICF-APP für psychische Störungen Grenzen und mögliche Nebenwirkungen

3 Die industrielle Revolution Die Einführung von Sozialversicherungen ist eine Folge der industriellen Revolution: Grossbetriebe Zunahme der Arbeitsunfälle untragbare Grossrisiken neue Formen der Armut

4 Die industrielle Revolution Alfred Krupp ( ) Krupp Stahlwerke, Essen

5 Geschichte der Schweizer Sozialversicherungen Gesetz über Pensionen und Entschädigungen der im Militärdienst Verunglückten Militärversicherung (MV) Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) Erwerbsersatzordnung (EO) Familienzulagen in der Landwirtschaft (FLG) Invalidenversicherung (IV) Ergänzungsleistungen (EL) Arbeitslosenversicherung (ALV) Neues Unfallversicherungsgesetz (UVG) Obligatorische Berufliche Vorsorge (BVG) Neues Krankenversicherungsgesetz (KVG) Mutterschaftsversicherung (in die EO integriert)

6 Problematik 1. Vor der Industrialisierung gab es keine Sozialversicherungen. Das Arbeitsverhältnis wurde allein zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer geregelt. 2. Mit Einführung von Versicherungen wurde das Risiko auf einen Dritten übertragen. 3. Arbeitgeber, Arbeitnehmer und Versicherung können einen Schadenfall in der Regel nicht alleine abwickeln, sie brauchen dazu den Arzt. 4. Der Arzt profitiert selber am wenigsten von diesem Prozess, ist oft schlecht bezahlt, hat aber eine grosse Verantwortung.

7 Abgrenzungsprobleme Die Vielzahl der Sozialversicherungen schafft Abgrenzungsprobleme, welche enorme Ressourcen verschleissen. Abgrenzungsprobleme ergeben sich gehäuft im «Bermudadreieck» Arbeitslosenversicherung Invalidenversicherung Sozialhilfe. In diesem Dreieck versinken einige Menschen mit Behinderungen

9 Versicherungsmedizin «Versicherungsmedizin umfasst die Anwendung von handlungsbezogenem medizinischem Wissen und Kompetenzen, medizinischen Methoden und ärztlichen Werten, um für (potentiell) betroffene Menschen kollektive Regelungen zu entwickeln und umzusetzen, die negative gesundheitliche und soziale Konsequenzen von Krankheit und Unfall abfedern helfen.» Renggli V. et al.: Versicherungsmedizinische Kompetenz per Mausklick für den ärztlichen Alltag. SAEZ 2013; 94:

10 Unterschiedliche Denkweise von Medizin und Recht Medizin Hat das Individuum und dessen Wohlergehen im Hauptfokus Public Health View eher zweitranging Ableitung von der Erfahrung (epidemiologische Datenlage, Berufserfahrung) Eher dimensionales Denken Denken in Regelkreis-Modellen Integratives bio-psycho-soziales Krankheitsmodell Recht Hat eher das Wohl der Gesellschaft im Hauptfokus Recht und Gerechtigkeit ist nicht das selbe Ableitung vom geltenden Recht (Verfassung, Gesetze, Verordnungen, Rechtsprechung) Eher kategoriales Denken Linear-kausales Denken Biomedizinisches Krankheitsmodell, Abtrennung von psychosozialen Faktoren

11 Unterschiede zwischen Medizin und Recht Medizin Umfassende biopsychosoziale Betrachtungsweise (Engel 1977) «International Classification of Functioning, Disability and Health» (ICF 2001) Recht (Invalidenversicherung) Biopsychische Betrachtungsweise 1. Reduktion: Ausscheidung «IV-fremder» Faktoren BGE 107 V 17: Alter, Ausbildung, Verständigung (1981) BGE 127 V 294: Psychosoziale und soziokulturelle Faktoren (2001) 2. Reduktion: «Überwindbarkeitspraxis» BGE 130 V 352 (2004)

12 Versicherungsrechtliche Bruchstelle Beginn der Behandlung Beginn der AUF Taggeldzahlung erlischt Sozialhilfe? Krankenversicherung Taggeldversicherung Arbeitslosen- Versicherung? Invaliden- Versicherung? bio-psycho-soziales Krankheitsmodell bio-psychisches Krankheitsmodell Jeger J.: Wer bemisst invaliditätsfremde (soziokulturelle und psychosoziale) Ursachen der Arbeits-unfähigkeit der Arzt oder der Jurist. Schriftenreihe Institut IRP-HSG, St. Gallen, Band 57, S

13 Behinderung versus Invalidität (Schweiz) Art. 2 BehiG «In diesem Gesetz bedeutet Mensch mit Behinderungen (Behinderte, Behinderter) eine Person, der es eine voraussichtlich dauernde körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigung erschwert oder verunmöglicht, alltägliche Verrichtungen vorzunehmen, soziale Kontakte zu pflegen, sich fortzubewegen, sich aus- und fortzubilden oder eine Erwerbstätigkeit auszuüben.» Art. 8 ATSG: «Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit.» Art. 7 ATSG «Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt. Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist.»

15 Die Forderung nach einer objektiven Sichtweise Der Gesundheitsschaden muss objektiv, durch fachärztliches Wissen und Können, feststellbar sein. Eine auf dem Gesundheitsschaden basierende Leistungseinschränkung muss aufgrund einer fachärztlichen Einschätzung bestehen (Sicht von aussen), nicht nur aufgrund der Eigeneinschätzung der versicherten Person.

16 Gustave Courbet

17 Salvador Dali

18 Aufgaben des medizinischen Experten «Der Arzt sagt, inwiefern der Versicherte in seinen körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden eingeschränkt ist, wobei es als selbstverständlich gilt, dass sich der Arzt vor allem zu jenen Funktionen äussert, welche für die nach seiner Lebenserfahrung im Vordergrund stehenden Arbeitsmöglichkeiten des Versicherten wesentlich sind (so etwa, ob der Versicherte sitzend oder stehend, im Freien oder in geheizten Räumen arbeiten kann oder muss, ob er Lasten heben und tragen kann usw.)» Bundesgericht, BGE 107 V 17 vom

19 Aktuelle Realität in der Begutachtung Mangelhafte bzw. oft keine Arbeitsplatzbeschreibungen Unzuverlässige Aussagen der Exploranden Schwergewicht auf «strukturellen Läsionen» zur Einschätzung der Arbeitsfähigkeit Wir überschätzen vermutlich die Bedeutung mechanischer und unterschätzen die Bedeutung psychosozialer Faktoren Druck diverser Stakeholder auf die Begutachtung Mangelhafte Abstützung auf publizierte Forschung (Gap zwischen Forschungsergebnissen und gutachterlichem Alltag) Guidelines für die Begutachtung beschränken sich in aller Regel auf die formale Ebene Zu wenig griffige Tools für die Evaluation der funktionalen Gesundheit

20 Fehler in der Entscheidungsfindung Falsch positive Entscheide (α-fehler) Falsch negative Entscheide (β-fehler) Klinische Medizin Diagnostik: Ein Individuum wird als krank bezeichnet, obwohl es gesund ist Therapie: Einer Therapie wird eine Wirkung zugeschrieben, die sie in Wirklichkeit nicht hat Diagnostik: Ein Individuum wird als gesund bezeichnet, obwohl es krank ist (Krankheit wird verkannt) Therapie: Eine Therapie wird als wirkungslos verkannt, obwohl sie eine Wirkung hat Versicherungsmedizin Underwriting: Ein Antragsteller wird als risikoarm aufgenommen, obwohl er ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweist Leistungen: Einem Versicherten werden Leistungen zugesprochen, obwohl keine relevante Behinderung vorliegt Underwriting: Ein Antragsteller wird als Risikofall abgelehnt, obwohl er kein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweist Leistungen: Einem Versicherten werden Leistungen verweigert, obwohl eine relevante Behinderung vorliegt

21 Fehler in der Entscheidungsfindung Ein optimales Gesundheitssystem (Versicherungswesen) vermeidet sowohl falsch-positive wie auch falsch-negative Entscheide. Wenn eine Versicherung unter grossen Finanzdruck (politischen Druck) gerät, so läuft sie Gefahr, gehäuft falsch-negative Entscheide zu fällen. Die Medizin sollte sich nicht dazu missbrauchen lassen, eine marode Versicherung zu sanieren. Eine seriöse, evidenzbasierte Arbeitsweise hilft mit, Missbräuche der Medizin zu verhindern. Die ICF kann dazu einen Beitrag leisten.

23 ICF in der Begutachtung Alle neueren Bücher zur medizinischen Begutachtung beziehen sich auf die ICF. Unterschiedlich ist die Art und der Umfang des Bezuges. In der Regel wird die Verwendung der ICF als Framework empfohlen, nicht die vollständige Codierung. Das Autorenkollektiv ist (noch) klein. Gerhard Rompe, Arnold Erlenkämper (Hrsg.): Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane. Thieme Verlag, 5. Aufl. (2009) Wolfgang Schneider (Hrsg.): Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Autorisierte Leitlinien und Kommentare. Huber Verlag (2012)

24 ICF in der Begutachtung Riemer-Kafka G. (Hrsg.): Versicherungsmedizinische Gutachten. Stämpfli Verlag, 2. Aufl. (2012), S

25 Chancen der ICF in der Begutachtung Da die ICF eine krankheitsunabhängige Klassifikation ist, ist sie bei sozialmedizinischen Fragestellungen immer unter Berücksichtigung der vorliegenden gesundheitlichen Störungen und Krankheiten zu verwenden. In diesem Sinn kann die ICF als Basis für eine gemeinsame Sprache für die bio-psycho-soziale Dimensionen von Krankheit und Krankheitsfolgen genutzt werden. Schuntermann M., in: Deutsche Rentenversicherung: Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. Springer Verlag, 7. Aufl. (2011), S. 73

26 ICF-Denken in der Begutachtung Aktuell noch häufig Der Gutachter benützt für die Leistungseinschätzung (ausschliesslich) die gestellten Diagnosen. «Schnellschuss» von der Diagnose zur Arbeitsfähigkeit. Forderung Der Gutachter soll aufzeigen, welche Fähigkeiten aufgrund der gestellten Diagnosen gestört sind. Er soll aufzeigen, wie sich die Fähigkeitsstörungen auf Aktivität und Teilhabe auswirken. Dies ermöglicht einen Vergleich des Fähigkeitsprofils mit den Anforderungen des Arbeitsplatzes.

27 Das Grundgerüst (Framework) der ICF Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe Umweltfaktoren personbezogene Faktoren

28 ICF: die Brücke für die Verständigung zwischen Medizin und Recht

30 Core Sets und Mini-ICF-APP Die vollständige ICF umfasst ca Items: Dies ist viel zu umfangreich für die Anwendung im klinischen Alltag. Viele Autoren haben versucht, das Wichtigste in Kürze in sogenannten «Core Sets» zusammenzufassen. Das am weitesten entwickelte Core Set für die Psychiatrie ist das Mini-ICF- APP von LINDEN und BARON. In der MEDAS Zentralschweiz verwenden wir das Mini-ICF-APP seit 2010 für die psychiatrische Begutachtung. Linden M., Baron S.: Das «Mini-ICF-Rating für psychische Störungen (Mini-ICF-P)». Ein Kurzinstrument zur Beurteilung von Fähigkeitsstörungen bei psychischen Störungen. Rehabilitation 2005; 44:

31 Das Mini-ICF-APP von LINDEN und BARON Das Mini-ICF-APP beurteilt 13 verschiedene Aktivitäts- und Partizipationsstörungen. Diese werden mit einem Rating zwischen 0 (nicht beeinträchtigt) und 4 (vollständig beeinträchtigt) versehen. Daraus ergibt sich ein Fähigkeitsprofil des Versicherten, das mit den Anforderungen an einen Arbeitsplatz verglichen werden kann. Wichtig ist, dass sich der Beurteiler genau an die publizierten Ankerdefinitionen hält. Linden M., Baron S.: Das «Mini-ICF-Rating für psychische Störungen (Mini-ICF-P)». Ein Kurzinstrument zur Beurteilung von Fähigkeitsstörungen bei psychischen Störungen. Rehabilitation 2005; 44:

32 Das Mini-ICF-APP von LINDEN und BARON Linden M., Baron S., Muschalla B.: Mini-ICF-APP. Verlag Hans Huber (2009)

33 Die 13 Items des Mini-ICF-APP 1. Anpassung an Regeln und Routinen 2. Planung und Strukturierung von Aufgaben 3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit 4. Anwendung fachlicher Kompetenzen 5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit 6. Durchhaltefähigkeit 7. Selbstbehauptungsfähigkeit 8. Kontaktfähigkeit zu Dritten 9. Gruppenfähigkeit 10. Familiäre bzw. intime Beziehungen 11. Spontan-Aktivitäten 12. Selbstpflege 13. Verkehrsfähigkeit Linden M., Baron S., Muschalla B.: Mini-ICF-APP. Verlag Hans Huber (2009)

34 Daten von Linden & Baron 2009 (n = 212) 1. Anpassung an Regeln und Routinen 2. Planung und Strukturierung von Aufgaben 3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit 4. Anwendung fachlicher Kompetenzen 5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit 6. Durchhaltefähigkeit 7. Selbstbehauptungsfähigkeit 8. Kontaktfähigkeit zu Dritten 9. Gruppenfähigkeit 10. Familiäre und intime Beziehungen 11. Spontanaktivitäten 12. Selbstpflege 13. Verkehrsfähigkeit Linden M. et al.: Mini-ICF-APP: Huber Verlag (2009), S. 52 Bei Aufnahme arbeitsfähig (n = 125) Bei Aufnahme arbeitsunfähig (n = 87)

35 Erfahrungen aus der MEDAS Zentralschweiz (n = 529) 1. Anpassung an Regeln und Routinen 2. Planung und Strukturierung von Aufgaben 3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit 4. Anwendung fachlicher Kompetenzen 5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit 6. Durchhaltefähigkeit 7. Selbstbehauptungsfähigkeit 8. Kontaktfähigkeit zu Dritten 9. Gruppenfähigkeit 10. Familiäre und intime Beziehungen 11. Spontanaktivitäten 12. Selbstpflege 13. Verkehrsfähigkeit Daten MEDAS Zentralschweiz, Stand (unveröffentlicht) AF > 70% AF < 30%

36 Erfahrungen aus der MEDAS Zentralschweiz (n = 529) F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 Arzt 1 (n = 214) Arzt 2 (n = 143) Arzt 3 (n = 123) Arzt 4 (n= 49) Mittelwert (n = 529) SEM Daten MEDAS Zentralschweiz, Stand (unveröffentlicht).

37 Vorteile des Mini-ICF APP Das Mini-ICF Rating ergibt ein Profil von Fähigkeiten und Defiziten des Individuums. Dieses Fähigkeitsprofil kann mit dem Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes verglichen werden. Auch bei psychischen Störungen gibt es «dem Leiden angepasste» Tätigkeiten. Die ICF baut die Brücke von der Diagnose zur Beurteilung der funktionellen Leistungsfähigkeit.

38 Vorteile des Mini-ICF APP «Für den Beurteilten stellt die Anwendung des Mini-ICF-APP keine Belastung dar. Es stellt für den Probanden einen Schutz vor willkürlichen oder emotional gefärbten Beurteilungen dar, weil es den Beurteiler zwingt, seine Einschätzungen in Bezug auf mögliche Fähigkeitsstörungen begründet und in strukturierter Form abzugeben.» Linden M. et al.: Mini-ICF-APP: Huber Verlag (2009), S. 22

39 EUMASS Core Set für die sozialmedizinische Begutachtung Brage S. et al.: Development of ICF Core Set for disability evaluation in social security. Disability and Rehabilitation 2008; 30:

40 EUMASS Core Set für die sozialmedizinische Begutachtung

42 Grenzen der ICF in der Begutachtung Die ICF kann keine Verläufe abbilden. Die ICF kann keine Kausalitäten ermitteln. Die ICF kann keine Prognose herleiten. Die ICF äussert sich nicht zur Zumutbarkeit (Rechtsbegriff) Anner J. et al.: Evaluation of work disability and the international classification of functioning, disability and health: what to expect and what not. BMC Public Health 2012; 12: 470 [Epub]

43 Grenzen der ICF in der Begutachtung Die ICF ist keine Klassifikation funktionaler Diagnosen, sondern mit ihr können funktionale Befunde und Symptome angegeben werden. Die ICF ist kein Assessment-Instrument. Auf ihrer Grundlage können jedoch solche Instrumente entwickelt werden. Schuntermann M., in: Deutsche Rentenversicherung: Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. Springer Verlag, 7. Aufl. (2011), S. 71

44 Nebenwirkungen zeigen sich oft erst später

45 Mögliche Nebenwirkungen Vernachlässigung der Krankheitsgeschichte und der Diagnostik? Ausweitung des Krankheitsbegriffes: mehr «Invalide»? Schaffen wir andere «Invalide»? Mehr Abgrenzungsprobleme: mehr Rechtsstreitigkeiten? Fehler infolge mangelhafter Anwenderschulung?

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