MDK-Beratung im GKV-System Vom Einzelfall bis zur Systemberatung Dr. Doris Pfeiffer Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes

Transkript

1 MDK-Beratung im GKV-System Vom Einzelfall bis zur Systemberatung Dr. Doris Pfeiffer Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

2 Die Gesetzliche Krankenversicherung 70 Mio. Versicherte 145 Krankenkassen GKV- Spitzenverband 15 Medizinische Dienste Medizinischer Dienst des GKV-Spitzenverbandes Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

3 Die Medizinischen Dienste Ł beraten die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in deren Auftrag Ł sind umlagefinanzierte Gemeinschaftseinrichtungen der gesetzlichen Krankenund Pflegekassen Ł sind in den Bundesländern jeweils als eigenständige Arbeitsgemeinschaften als K.d.ö.R. bzw. Vereine organisiert Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

4 Der Medizinische Dienst: Ł ist Teil der gesetzlichen Krankenversicherung Ł ist den Aufgaben und Zielen der GKV verpflichtet Ł hat die Funktion eines Dienstleisters Ł ist in seiner medizinisch-fachlichen Bewertung unabhängig und frei von Anbieterinteressen Ł die MDK-Ärzte sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und nicht berechtigt in die Behandlung einzugreifen ( 275 (5) SGB V) Ł berücksichtigt - als Teil der GKV - deren Gesamtinteresse bei seiner Aufgabenwahrnehmung Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

5 Der Einzelfall Ł Einzelfall- bzw. Patientenbezogene Prüfung, Beratung und gutachterliche Stellungnahmen Ł Die Krankenkassen beauftragen den MDK gemäß 275 SGB V mit Begutachtungen und Beratungen u.a. bei: Arbeitsunfähigkeit Krankenhausbehandlung Reha-Maßnahmen Häuslicher Krankenpflege Heil- und Hilfsmitteln Dialysebehandlung Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

6 Sehr viele Einzelfälle! -MDK-Leistungen in 2010 Leistungsart Anzahl % Krankenhausleistungen ,0 Arbeitsunfähigkeit ,6 Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation ,6 Hilfsmittel GKV ,2 Ambulante Leistungen ,9 Neue und/oder unkonventionelle Untersuchungsund Behandlungsmethoden/Arzneimittel 6,4 Mio. versichertenbezogene Stellungnahmen ,9 Zahnmedizin ,6 Ansprüche gegenüber/von Dritten ,6 Sonstige Anlässe ,6 Gesamt Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

7 Einzelfall -Erwartungen der Krankenkassen Ł schnelle Antrags-/Auftragsbearbeitung Ł fachlich unabhängige Beurteilung nach einheitlichen Kriterien (Gleichbehandlungsgrundsatz) Ł effiziente Verwendung der Mittel/Umlage Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

8 Einzelfallbegutachtung -ein Imageproblem? Ł Patienten fühlen sich ungerecht beurteilt und kontrolliert. Ł Leistungserbringer sehen ihre fachliche Expertise in Frage gestellt (Rechtfertigungszwang). Ł Krankenhäuser monieren u.a. kosten- und zeitintensive Abrechnungsprüfungen. Kritik am Ergebnis der Begutachtung und Prüfung bzw. der Leistungsentscheidung der Krankenkassen Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

9 Einzelfallbegutachtung: Vorurteil oder Systemprinzip? Ł Bei der MDK-Begutachtung geht es nur ums Geld und nicht um Medizin. (ArztRecht1/2004) Ł Das Sozialgesetzbuch legitimiert und beschreibt die genauen Tätigkeiten der MDK im Auftrag der Krankenkassen. Anspruch der Patienten auf notwendige, angemessene und wirtschaftliche Behandlung Anspruch der Beitragszahler auf effiziente Mittelverwendung Ł Was ist notwendig, angemessen und wirtschaftlich? Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

10 Die Systemberatung Ł Der GKV-Spitzenverband beauftragt via MDS die Medizinischen Dienste Ł Fachexperten der MDK und des MDS beraten und unterstützen die GKV bei Verhandlungen und Beratungen u.a. in Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung Ł Orientierung am Einzelfall Erkenntnisse werden erweitert und auf die Systemebene übertragen Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

11 Systemberatung -Arbeitsbereiche und Produkte Ł Gremienberatung (u.a. G-BA) Ł Methodenbewertung (z.b. NUB, AMNOG) Ł Hilfsmittelverzeichnis Ł Ausbau und Pflege der Internet-Plattform: Ł Gestaltung von Versorgungsstrukturen (u.a. bei Krankenhausplanung und in Landespflegeausschüssen) Ł Weiterentwicklung der Pflegeversicherung: Pflegequalität Qualitätsprüfungen Pflegebedürftigkeitsbegriff / Begutachtungs-Assessment Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

12 Systemberatung: -Erwartungen Ł hohe medizinisch fachliche Expertise Ł Beratungs- und Systemkompetenz Ł Verbindung von Einzelfall- know-how und Systemdenken Ł Austausch und Vernetzung auf Bundesebene Ł Verfügbarkeit Ł Gremienerfahrung Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

13 Fazit (I) Ł Die etablierte Zusammenarbeit der MDK und Krankenkassen auf Landesebene sowie mit dem MDS und dem GKV- Spitzenverband auf Bundesebene gestalten und sichern die Prinzipien und die Interessen der GKV. Ł Die Beratung und Begutachtung durch die MDK beeinflussen in der GKV nachhaltig die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung. Ł Jeder Einzelfall zählt, jeder Einzelfall hängt auch mit dem System zusammen. Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

14 Fazit (II) Ł Die Systemberatung braucht als Hintergrund und Basis den Einzelfall. Die MDK verbinden Einzelfall und Systemberatung im Interesse der Solidargemeinschaft der GKV. Ł Die qualitativ hochwertige Arbeit der MDK ist unverzichtbar. Ł Die föderale Struktur der MDK setzt zwingend eine Koordination und intensive Zusammenarbeit zwischen Bundes- und Landesebene voraus. Ł Die gute medizinische und pflegerische Versorgung in der GKV ist ohne die MDK schwer vorstellbar. Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. Doris Pfeiffer, Berlin, 27. März