Kunde/Interessent: ja, beim Versicherer: unter der VNR: Umfang der bestehenden Versicherung: nein. ja, beim Versicherer: unter der VNR:

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1 Risikoanalyse Wohngebäudeversicherung Kunde/Interessent: Öffentlicher Dienst nein, oder Dienststelle Komplette Risikoanschrift des zu versichernden Gebäudes: 1. Allgemeine Angaben Besteht derzeit eine Gebäudeversicherung? nein ja, beim Versicherer: unter der VNR: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Umfang der bestehenden Versicherung: Falls nein: War Ihr Gebäude vorher versichert? nein ja, beim Versicherer: unter der VNR: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Umfang der damaligen Versicherung: War Ihr Gebäude in den letzten zehn Jahren von Schäden betroffen? nein Wenn ja,art, Anzahl und Höhe der Schäden: 2. Angaben zum Risiko (Hauptgebäude) Haus mit harter Dachung und massiven Aussenwänden Fertighaus, wenn ja, bitte Baubeschreibung beifügen befinden sich auf dem Versicherungsgrundstück oder in einer Entfernung von unter 10 m Betriebe / Lager, von denen eine erhöhte Feuergefahr ausgeht? nein; ja Wird oder wurde das/die Gebäude vormals andwirtschaftlich genutzt? nein; ja Angaben der Wohnflächen pro Geschoss qm Kellergeschoss qm, davon Wohnfläche qm Obergeschoss 1 qm, davon Wohnfläche qm Obergeschoss 2 qm, davon Wohnfläche qm Dachgeschoss qm, davon Wohnfläche qm Baujahr Bekannter Gebäudewert nach Summenermittlungsbogen: M, oder in EUR gem. Anlage ohne Anlage/Summenermittlung vom Erstelldatum :04:00 Seite 1 von 6 Zuletzt gedruckt :25:00

2 Einfamilienhaus selbst genutzt vermietet Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung selbst genutzt vermietet Mehrfamilienhaus mit Etagen selbst genutzt vermietet Wohn/Geschäftshaus mit Etagen selbst genutzt vermietet Wohn/Geschäftshaus mit Etagen und Ladengeschäften selbst genutzt vermietet Art der gewerblichen Nutzung Anteil der gewerblichen Nutzung in % 2.1 Besondere Gefahrverhältnisse Ist das Gebäude nicht ständig bewohnt (Wochenendhaus)? Wenn nein, wie lange im Jahr ist es im Schnitt unbewohnt? Steht das Gebäude unter Denkmalschutz? Nein; Wenn ja, ist ein Wertgutachten beizufügen Wertgutachten ist beigefügt als Anlage wird nachgereicht bis 2.2 Ist ein bezugsfertiges Gebäude ganz oder teilweise leerstehend und/oder ungenutzt? Nein - Wenn ja, wird wie folgt genutzt Anlage über Nutzung ist beigefügt Sind an Wänden/Decken Durchnässungsschäden vorhanden? Nein Wenn ja, welche Teile? Wenn ja, wo? Vermutete Ursache: Anlage ist beigefügt 2.3 Bestehen behördliche Auflagen zum Brandschutz? Nein - Wenn ja, bitte in Anlage erläutern Anlage ist beigefügt 2.4 Aus welchem Material besteht das Leitungswassernetz (im Gebäude)? 2.5 Sind bisher Reparaturen bzw. eine komplette Erneuerung durchgeführt worden? Nein - Wenn ja, bitte in Anlage erläutern: An welchen Teilen... im Jahr... kompl. erneuert im Jahre Anlage ist beigefügt Erstelldatum :04:00 Seite 2 von 6 Zuletzt gedruckt :25:00

3 2.6 Sind Baumängel vorhanden? Nein - Das Objekt wurde am durch abgenommen. Wenn ja, bitte erläutern: An welchen Teilen... im Jahr... kompl. erneuert im Jahre Anlage ist beigefügt 2.7 Sind die Dächer einschl. Aufbauten sowie die Dachrinnen und Antennen einschl. ihrer Befestigung in einwandfreiem Zustand? Nein Wenn ja, bitte in Anlage erläutern: Art der Mängel? Anlage ist beigefügt 3. Kern/Teilsanierung Kernsanierung im Jahre Wurde das Dach komplett erneuert? ja im Jahre ; nein Anmerkung Wurde das Leitungswasser- und Heizungssystem komplett erneuert? Wurde die Elektrik komplett erneuert? Wurde die Fassade komplett erneuert? Wurden die Fenster und Außentüren komplett erneuert? 4. Fragen zum Leitungssystem Befindet sich im Gebäude eine Fußbodenheizung? ja nein - ein Schwimmbecken? ja nein -eine Sprinkleranlage? ja nein Wie wird das Gebäude beheizt? Öl Gas Fernwärme Solar Anders, wie folgt Wenn mit Öl geheizt wird, wo liegt der Tank? Im Gebäude, oder auf dem Grundstück? Liegt der Öltank oberirdisch oder unterirdisch? Erstelldatum :04:00 Seite 3 von 6 Zuletzt gedruckt :25:00

4 5. Sonstige Angaben Sofern eine Solar- oder Photovoltaikanlage existiert, wo ist sie installiert? Auf dem Dach oder wo Art der Anlage: Bitte Anschaffungsrechung und techn Beschreibung in Kopie beifügen! Befinden sich im Gebäude Lüftungsrohre? ja nein Gibt es eine Zisterne (Anlage zur Regenwassersammlung)? ja nein Wenn ja, wo befindet sich die Zisterne? Im Haus, oder auf dem Grundstück? Führen Rohre des Regenwassersystems durch das Gebäude, oder das Erdreich des Grundstückes? Führen durch Ihr Grundstück Rohre, die nicht der Versorgung des versicherten Gebäudes dienen? nein; Wenn ja, um welche Rohre handelt es sich? 6. Sanierung / Druckproben Sind die Ableitungsrohre auf dem Vers.-Grundstück innerhalb der letzten 30 Jahre komplett erneuert worden? nein ja Haben die Ableitungsrohre auf dem Vers.-Grundstück innerhalb des letzten Jahres eine Druckprobe bestanden? nein ja Befinden sich in dem Gebäude Holzbalkendecken mit Lehmeinschub? nein ja Haben die Ableitungsrohre außerhalb des Vers.-Grundstücks innerhalb des letzten Jahres eine Druckprobe bestanden? nein ja Sind die Ableitungsrohre außerhalb des Vers.-Grundstücks innerhalb der letzten 30 Jahre komplett erneuert worden? nein ja 7. Angaben zur Elementarversicherung Entfernung des Vers.-Grundstücks von Gewässern oder Trockenbetten m Name und Art der Gewässer Gewässer a) Gewässer b) Liegt das Erdgeschoßniveau des Gebäudes über oder unter dem mittleren Wasserspiegel der Gewässer? a) über m, oder unter m b) über m, oder unter m Erstelldatum :04:00 Seite 4 von 6 Zuletzt gedruckt :25:00

5 Sind Flußregulierungen oder Staudämme oberhalb des Vers.-Grundstücks vorhanden? Nein - Wenn ja, welche? Existieren Vorkehrungen zum Schutz des Vers.-Grundstücks vor Überschwemmungen (z.b. Dämme, Deiche, Pumpanlagen, Auffangbecken)? Existieren Vorkehrungen zum Schutz des versicherten Gebäudes vor Überschwemmungen? Welcher Anteil der Wonfläche entfällt auf Kellerräume und Erdgeschoß? Auf Kellerräume %, auf Erdgeschoß % Ist das Vers.-Grundstück in den letzten 10 Jahren von Überschwemmungen betroffen worden? Wann, im Jahr Wasserstand über dem mittleren Wasserspiegel m Schadenhöhe Wann, im Jahr Wasserstand über dem mittleren Wasserspiegel m Schadenhöhe Ist das Vers.-Grundstück in den letzten 10 Jahren von Rückstauschäden betroffen worden? Wann, im Jahr Ein funktionsfähiger Rückstauverschluss, bzw. eine funktionsfähige Hebeanlage ist vorhanden! Hinweis: Was ist ein Rückstau? Wenn es länger und stark regnet - z.b. bei Gewitter - kann das örtliche Kanalnetz die gewaltigen Wassermassen nicht schnell genug ableiten. Dann steigt im Kanal der Wasserspiegel an, teilweise so hoch, dass das Wasser aus den Schachtdeckeln auf die Straße gedrückt wird. Dieser Rückstau setzt sich dann zwangsläufig über die Anschlussleitungen in die angrenzenden Gebäude fort. Derart extreme Niederschläge treten zwar nicht sehr häufig auf, sie sind aber als unbeeinflussbare Naturereignisse nicht auszuschließen. Im Extremfall (Hanglage) kann das Wasser auch oberirdisch Gebäude bedrohen. Das Fassungsvermögen der Kanäle kann aus wirtschaftlichen und technischen Gründen auf derart außergewöhnliche Regengüsse nicht ausgelegt werden. 8. Erdrutsch, Lawinen, Schneedruck, Erdfall Lage des Vers.-Grundstücks in einem Tal in der Ebene an einem Hang, Neigungsgrad, Entfernung m Geländeabbrüche, Höhe, Entfernung m unterirdische Hohlräume, Entfernung m über einem unterirdischen Hohlraum auf einer Anhöhe Erstelldatum :04:00 Seite 5 von 6 Zuletzt gedruckt :25:00

6 Geländebeschaffenheit in der Umgebung des Vers.-Grundstücks an einem Hang, Neigungsgrad, Entfernung m Geländeabbrüche, Höhe, Entfernung m Gibt es bekannte unterirdische Hohlräume, Entfernung m Existieren Vorkehrungen zum Schutz des Vers.-Grundstücks oder des Gebäudes gegen Erdrutsch, Lawinen, Schneedruck oder Erdfall (z.b. Stützmauern, Ablenkbarrieren, Injektionen, Verdichtung)? Haben sich auf dem Vers.-Grundstück oder in dessen Umgebung in den letzten 10 Jahren Erdrutsche, Lawinengänge oder Erdfall ereignet? Nein - Wenn ja, die Art? auf dem Vers.-Grundstück, in einer Entfernung von m Wann Schadenhöhe EUR 9. Erdbeben Ist das Vers.-Grundstück oder dessen Umgebung in den letzten 10 Jahren betroffen worden? Nein ; Ja, Entfernung zum Epizentrum m, Stärke nach Richter-Skala Ja, die Umgebung in einer Entfernung von m zum Vers.-Grundstück, Entfernung zum Epizentrum m, Stärke nach Richter-Skala Wann Schadenhöhe EUR Bitte fügen Sie eine Skizze bei. siehe Anlage wird nachgereicht bis 10. Nebengebäude Anzahl und Art der Garagen/Carports etc. Für alle anderen Nebengebäude auf dem Grundstück ist ein eigene Risikoanalyse auszufüllen. Es gibt keine Nebengebäude Eine weitere Risikoanalyse ist beigefügt Datum Unterschrift Interessent Erstelldatum :04:00 Seite 6 von 6 Zuletzt gedruckt :25:00

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