Vorbemerkung. 1. Sektorenübergreifende Versorgungsplanung

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1 2. April 2015 Vorbemerkung Die Zukunft der Krankenhausversorgung ist eines der meist diskutierten Themen in der Gesundheitspolitik. In Rheinland-Pfalz ist die Krankenhauslandschaft überwiegend durch kleinere und mittlere Häuser geprägt. So haben mehr als die Hälfte der Kliniken weniger als 300 Betten. Der Krankenhaussektor ist der größte Einzelposten der Gesundheitsausgaben. Die Kassen zahlen für die stationäre Behandlung in Rheinland-Pfalz mehr als 3 Mrd. EUR pro Jahr. Unabhängig von den finanziellen Aufwendungen erwarten die Patienten hochwertige und sichere Krankenhausbehandlungen. Dem fühlt sich die TK verpflichtet. Mit den nun folgenden Vorschlägen und Thesen möchte die TK in Rheinland-Pfalz Impulse für die politische Diskussion zur Zukunft der Krankenhausversorgung geben. Die Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform 2015 sind ein wichtiger Impuls. Sie stellen aber weder den Anfang noch das Ende der Diskussion dar. 1. Sektorenübergreifende Versorgungsplanung Krankenhäuser decken eine enorme Bandbreite an Therapieangeboten ab. Viele Krankenhäuser entwickeln ihr Angebot stetig weiter. Kooperationen und Absprachen finden nur unzureichend statt. Beispielsweise in den größeren Städten mit mehr als einer Klinik entstehen so unwirtschaftliche Doppelstrukturen. Hier ist die Krankenhausplanung gefragt. Aus Sicht der TK sind die ambulanten und stationären Versorgungsbedarfe zukünftig nach bundesweit einheitlich festgelegten Kriterien sektorenübergreifend zu ermitteln und festzustellen. Dafür muss zunächst der Begriff und Inhalt der Notfallversorgung bundesweit einheitlich definiert werden. Hierauf baut eine sektorenübergreifende regionale Versorgungsplanung auf, die ein erweitertes Mitsprache- und Gestaltungsrecht für alle Beteiligten der Selbstverwaltung erfordert, um eine patientenorientierte Versorgung zu gewährleisten. Die Sicherstellung der Daseinsvorsorge verbleibt unverändert bei den Bundesländern. 1

2 2. Qualität wichtiger als Wohnortnähe Die TK hält es für sinnvoll, in Zukunft eine gestufte Krankenhausversorgung einzuführen. Diese sieht ein Spektrum von grundversorgenden Krankenhäusern bis zu maximalversorgenden Krankenhäusern vor, die ihre jeweilige Arbeit aufeinander abstimmen. Es soll weiterhin Krankenhäuser geben, die eine Grundversorgung für die Bevölkerung sicherstellen. Doch bei komplexen Krankheitsbildern sollen die Patienten nur in darauf spezialisierte Häuser aufgenommen werden, da diese Kliniken mehr Expertise mit komplizierten Eingriffen und umfangreichen Behandlungen haben. Die Patienten werden gegebenenfalls längere Wege in Kauf nehmen. Dafür wird die Qualität der Versorgung weiter steigen. Nicht jede Klinik muss beispielsweise eine planbare Hüftoperation durchführen. Wichtig ist hingegen, dass Notfälle wie eine Blinddarmentzündung oder Knochenbrüche gut erreichbar versorgt werden können. Um die Versorgung auf dem Land trotzdem sicherzustellen will die TK perspektivisch die strikte Trennung zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Fachärzten aufbrechen. Die Einrichtung von sektorenübergreifenden integrierten Versorgungszentren in ländlichen Gebieten kann ein Schritt in die richtige Richtung sein. Hier ist sowohl das Knowhow als auch die medizinisch-technische Ausrüstung bereits vorhanden. Für die Patienten haben diese Zentren Vorteile, weil dort verschiedene Facharztgruppen ambulant und stationär patientenbezogen zusammenarbeiten. Die Klinikeinrichtungen können effizient genutzt und wirtschaftlicher betrieben werden. 3. Sektorenübergreifende Vergütungssysteme Damit Leistungen in den neuen sektorenübergreifenden Versorgungsstrukturen dort angeboten und erbracht werden, wo sie gebraucht werden, sind auch die bisher getrennten stationären und ambulanten Vergütungssysteme nach dem Prinzip "Gleiches Geld für gleiche Leistung" zu harmonisieren. Die TK hat eine Definition dieses Vergütungsansatzes unter dem Begriff "Hybrid-DRG" konkretisiert: 2

3 Hybrid-DRG vergüten und beschreiben Leistungskomplexe für operative und konservative Behandlungen. Sie setzen sich zusammen aus Behandlungen, die bisher sowohl stationär als auch ambulant erbracht wurden. Anbieter dieser Leistungen können Krankenhäuser, einzelne niedergelassene Ärzte oder verschiedene Kooperationsformen, wie beispielsweise, ein MVZ sein. Über die konkrete Art der Leistungserbringung, d.h. ambulant, tagesklinisch oder stationär, entscheidet allein die medizinische Notwendigkeit. Die Abrechnung erfolgt direkt mit der Krankenkasse. Die Inhalte der Behandlungen, Vergütungen und Qualitätsanforderungen sind dabei für alle Leistungserbringer identisch. Das TK-Modell sieht für alle Hybrid-DRG identische Qualitätsparameter inklusive gleichartiger Dokumentation und Prüfung vor. Die Kalkulation soll durch das Institut für Entgeltfinanzierung im Krankenhaus (InEK) erfolgen. Die Hybrid-DRG wären dann jährlich in einem separaten DRG- Katalog abgebildet. 4. Telemedizin kann einen wesentlichen Beitrag leisten Die TK ist davon überzeugt, dass die Telemedizin einen wesentlichen Beitrag dazu leisten kann, eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu sichern. Für ein Flächenland wie Rheinland-Pfalz sind telemedizinische Projekte sehr interessant. Sie zeigen Wege auf, wie sich Patienten und Leistungserbringer in Sekundenschnelle über diagnostische und therapeutische Fragen austauschen können, ganz gleich, wie weit sie voneinander entfernt sind. Dabei sind diese technischen Hilfsmittel stets als Ergänzung und Unterstützung gedacht. Sie sollen weder ärztliches noch medizinisches Fachpersonal ersetzen. Auch müssen zunächst noch weitere wichtige Fragen, die sich im Zusammenhang mit der Telemedizin auftun, geklärt werden. In erster Linie muss der Nutzen für die Patienten innerhalb eines sinnvollen wirtschaftlichen Rahmens hinlänglich belegt sein. Darüber hinaus gilt es auch noch rechtliche Aspekte, wie beispielsweise die des Datenschutzes oder des Fernbehandlungsverbotes, zu klären. 3

4 Mit Hilfe des so genannten Telemonitorings ist es schon jetzt möglich, Menschen, die beispielsweise an einer Herzinsuffizienz leiden, so zuverlässig zu beobachten, dass das betreuende telemedizinische Zentrum im Notfall schnelle Hilfe vor Ort organisieren kann. Krankenhauseinweisungen zur Überwachung kritischer Patienten können reduziert und der Betroffene kann oft im vertrauten häuslichen Umfeld bleiben. Darüber hinaus kann die Telemedizin helfen, die Herausforderung des demografischen Wandels noch besser zu managen. Rund 90 Prozent der älteren Menschen wollen so lange als möglich zu Hause leben. Dank telemedizinischer Entwicklungen ist es sehr realistisch, dass diesem Wunsch in vielen Fällen entsprochen werden kann. 5. Mehr Qualität zum Wohl der Patienten Die Patienten stehen für die TK im Mittelpunkt aller Überlegungen. Sie haben einen berechtigten Anspruch auf eine rundum qualitativ hochwertige Versorgung im Krankenhaus. Doch wie erkennt derjenige, der in ein Krankenhaus muss, eine Klinik mit einer qualitativ hochwertigen Versorgung? Bei der Suche nach Antworten vertrauen viele Patienten oft auf den Rat des Arztes oder des guten Freundes. Aber auch verständlich aufbereitete Informationen im Internet helfen bei der Entscheidung. Ein Beispiel dafür ist der TK-Klinikführer, der unter anderem auf den jährlich erscheinenden Qualitätsberichten der Krankenhäuser beruht. Damit leistet die TK schon heute einen Beitrag zur Qualitätstransparenz. Dieser Weg einer transparenten, kontinuierlichen Qualitätsverbesserung sollte nach Ansicht der TK weiter beschritten werden. Deshalb vereinbaren die Krankenkassen mit einzelnen Kliniken konkrete Anforderungen zur Sicherstellung und Förderung der Qualität. Dazu zählen auch qualitätsfördernde Strukturgrößen wie die technische Ausstattung oder mit medizinischen Fachgesellschaften abgestimmte Qualifizierungsprofile des ärztlichen- und pflegerischen Personals. In Rheinland-Pfalz existieren bereits freiwillige Qualitätsvereinbarungen für die kathetergestützte Aortenklappenimplantation und die Cochlea-Implantatversorgung. Weitere Indikationen sind in der Entwicklung. 6. Höhere Patientensicherheit durch Krankenhaushygiene Krankenhausinfektionen stellen eine der größten Gefahren für die Patientensicherheit dar. Mit der Krankenhaushygieneverordnung wurde in Rheinland-Pfalz in 2012 Aspekte der Erfassung und Bewertung von Infektionen, die hygienischen Mindestanforderungen und das benötigte Fachpersonal festgeschrieben. Um Krankenhäuser in die Lage zu versetzen, diese hygienischen Anforderungen umzusetzen, finanzieren die Krankenkassen seit 2013 ein Hygieneförderprogramm. Für eine verbesserte Transparenz und Qualitätssicherung wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt Kriterien zur Messung der Hygienequalität zu definieren, die eine Vergleichbarkeit der Hygienesituation in den Kliniken ermöglichen. Die Ergebnisse sind in die Qualitätsberichte aufzunehmen. Diese vom Gesetzgeber bereits beschlossenen Regelungen zur Verbesserung der Krankenhaushygiene werden von der TK ausdrücklich begrüßt. Sie reichen allerdings nicht aus. 4

5 Um die Infektionsraten in deutschen Krankenhäusern zu reduzieren, sieht die TK weiteren Handlungsbedarf. Zunächst gilt es, die erforderliche Transparenz über den Umfang der Risiken herzustellen. Dazu müssen die Krankenhäuser zu einer bundeseinheitlichen, ausführlichen Dokumentation verpflichtet werden. Erst diese Transparenz wird die Krankenhäuser in die Lage versetzen, sich und ihre eigenen Ergebnisse vergleichend bewerten zu können. Die gewonnen Informationen müssen auch den Patienten zugänglich gemacht werden. So können sich diese ein objektives Bild über die Situation im jeweiligen Krankenhaus verschaffen. Zurzeit können sich Patienten lediglich hilfsweise über die Teilnahme der Krankenhäuser an der "Aktion Saubere Hände" informieren, einer nationale Kampagne zur Verbesserung der Compliance der Händedesinfektion. Ein verpflichtendes Screening ist für alle Risikopatienten einzuführen, die im Krankenhaus behandelt werden. Zu den MRE-Risikogruppen zählen beispielsweise Menschen mit einem Krankenhausaufenthalt im vergangenen Jahr, chronischer Pflegebedürftigkeit oder Kathetern sowie Dialysepatienten. Bei planbaren Leistungen ist dies bereits vor der Aufnahme möglich. So können Erreger frühzeitig eliminiert oder die Patienten sachgerecht isoliert werden. Bei Notfallpatienten kann dies im Rahmen der Aufnahme erfolgen. Durch ein Screening aller Patienten und der daraus abgeleiteten Maßnahmen ließ sich die Rate der Patienten mit MRSA-Infektionen deutlich reduzieren. Die TK fordert sämtliche Infektionen durch multiresistente Erreger (MRE) verpflichtend zu melden. Die derzeitige Regelung lässt einen zu großen Interpretationsspielraum für die meldenden Einrichtungen. Wünschenswert ist zudem eine sektorenübergreifende Betrachtung der MRE- Problematik. Dazu müssen die Melde- und Dokumentationspflichten auf andere Institutionen wie z.b. Pflegeheime, niedergelassene Ärzte und andere ambulante Leistungserbringer ausgeweitet und innerhalb der Behandlungskette weitergegeben werden. Da sich MRE heute nicht ausreichend differenziert kodieren lassen, sind entsprechende Anpassungen im ICD- und OPS-Katalog durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) unabdingbar. Die genannten Differenzierungsmerkmale bilden eine neue Kodierbasis. Sie ermöglicht es dem mit der Weiterentwicklung des DRG-Systems beauftragten Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), MRE und ihre Behandlung im DRG-System differenzierter abzubilden. Auf der Basis solider Daten lassen sich dann monetäre Anreizsysteme aufsetzen, die auf kollektiver und selektiver Ebene liegen könnten. 7. Qualitätsorientierte Vergütung Auch auf der politischen Ebene setzt sich die TK für eine leistungsgerechte Vergütung der erbrachten Behandlungen ein. Die Qualität soll einerseits messbar und vergleichbar, anderseits aber auch vergütungsrelevant werden. So haben beispielsweise Krankenhäuser mit normaler Qualität (noch) den gleichen Vergütungsanspruch wie Kliniken mit einer qualitativ höherwertigen Versorgung. Qualitätsunterschiede müssen sich nach Überzeugung der TK aber perspektivisch in Erlösdifferenzen widerspiegeln. Dazu bedarf es neuer aussagefähiger Kennzahlen zu Behandlungserfolgen. Diese schwierige Entwicklungsaufgabe muss auf Basis von Routinedaten der normalen Abrechnungen erfolgen und unabhängig davon, ob eine Behandlung im stationären oder ambulanten Setting erbracht wird. Diese Aufgabe kommt dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen zu. 5

6 Das große Ziel ist also die Entwicklung eines qualitätsorientierten Vergütungssystems, welches in seiner Anreizwirkung in einer nachhaltigen Verbesserung der Versorgungsqualität mündet. Die Verknüpfung von Qualität und Vergütung führt nach Überzeugung der TK zu einem qualitätsorientierten Wettbewerb. Letztendlich kommt es zu Leistungsverlagerungen an Einrichtungen mit höherer Qualität. Da Geld dann im bestehenden Vergütungssystem der - guten - Leistung folgt, sichert eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung also direkt den wirtschaftlichen Fortbestand von Kliniken. Um auch die Versorgung in der Fläche zu sichern, bedarf es außerdem Vergütungszuschläge nach bundeseinheitlichen Kriterien für medizinisch qualitativ gute Einrichtungen. So kann eine qualitativ hochwertige Versorgung im Sinne des Patienten bereitgestellt werden. Sie können sich auf Basis frei zugänglicher, umfassender und vor allem verständlicher Informationen für den individuell am besten passenden medizinischen Dienstleister entscheiden. 8. Neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Was in den meisten Abteilungen der Krankenhäuser schon vor Jahren Einzug gehalten hat, soll in Zukunft auch in Bereichen angewendet werden, die sich mit der seelischen Gesundheit befassen. Gemeint ist das `Pauschalierende Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik, kurz PEPP genannt. Seit 2013 steht mit den PEPP ein reformiertes Vergütungssystem zur Verfügung. Es ist ähnlich weitreichend wie die Etablierung der DRG. Diese grundlegende Strukturreform war zwingend notwendig geworden, da nach dem alten System ein Krankenhaus unabhängig von der Diagnose, vom Aufwand und der Dauer der Behandlung für jeden Patienten und jeden Behandlungstag den gleichen Tagessatz erhalten hat. Das PEPP-System zielt aus diesen Gründen neben einer besseren Transparenz über die erbrachten Leistungen auch auf eine gerechtere Vergütung. Es ist davon auszugehen, dass mit dem neuen Entgeltsystem auch hier der Weg hin zu mehr Vergütungsgerechtigkeit zwischen den Einrichtungen eröffnet wird. Das neue pauschalierte Entgeltsystem ermöglicht es, das Geld für die Versorgung dorthin zu lenken, wo es am stärksten benötigt wird. Psychiatrische und psychosomatische Kliniken können schon heute freiwillig am neuen Entgeltsystem PEPP teilnehmen und noch zwei Jahre lang budgetneutral Erfahrungen sammeln. In Rheinland-Pfalz planen die ersten Krankenhäuser den Umstieg. Um das 'lernende System' weiterzuentwickeln sollten möglichst viele Kliniken das neue Entgeltsystem testen. Ab 2017 wird es verpflichtend für alle Kliniken eingeführt. Zu diesem Zeitpunkt soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dann auch verbindliche Qualitätsanforderungen definiert haben. Aus Sicht der TK ist PEPP ein richtiger Schritt zu einer leistungsgerechten Vergütung. Im PEPP- System fehlt jedoch noch die Einbeziehung der Psychiatrischen Institutsambulanzen. Unsere Erfahrung zeigt, dass ein qualitativ hochwertiges ambulantes Behandlungsangebot ein Garant für einen nachhaltigen Behandlungserfolg ist. Die TK fordert konsequenterweise die Psychiatrischen Institutsambulanzen in das PEPP-System einzubeziehen. 6

7 9. Bedarfsgerechte Verteilung notwendiger Investitionsmittel Seit Jahren kommen die Länder ihrer Pflicht zur Finanzierung der Investitionskosten der Krankenhäuser nur unzureichend nach. Das Rürup-IGES-Gutachten aus dem Jahr 2008 hat als Volumen für die Investitionsförderung im Krankenhausbereich ein Orientierungswert von 5 Mrd. EUR unterstellt, was einer Quote von 8,6 Prozent der bereinigten Krankenhauskosten entspricht. Von 2008 bis 2012 betrug diese Quote in Rheinland-Pfalz zwischen 3,2 und 3,5 Prozent. Eine Ausnahme bildete das Jahr 2009 als Mithilfe des Konjunkturpakets II eine Quote von 5,7 Prozent erreicht werden konnte. Aber selbst mit dieser Maßnahme konnten nicht die notwendigen Investitionsmittel zur Verfügung gestellt werden. So hat sich über die Jahre ein Investitionsstau gebildet. Krankenhäuser sind daher gezwungen, Erlöse aus allgemeinen Krankenhausleistungen, die zur Deckung ihrer Betriebskosten dienen, für notwendige Investitionen einzusetzen. Es ist ein schleichender Prozess hin zu einem monistischen Finanzierungssystem zu beobachten. Diese Entwicklung wirkt sich negativ auf die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser aus, die dieser mit Mengenausweitungen begegnen. Die TK setzt sich für eine Mindestinvestitionsquote ein, damit zukünftig eine Abwärtsspirale, wie wir sie gegenwärtig erleben, verhindert wird. Eine Auflösung des Investitionsstaus ist ohne eine direkte oder indirekte Beteiligung des Bundes kaum vorstellbar. Sollte es in diesem Zusammenhang zu einer Beteiligung der Krankenkassen an der Aufbringung der Investitionsmittel kommen, sind auch die Gestaltungsrechte der Selbstverwaltung im Rahmen der Krankenhausplanung zu stärken. Rein praktisch könnten zukünftig für diese Form der Investitionsfinanzierung die vom InEK erstmals veröffentlichten Investitionsbewertungsrelationen genutzt werden. Dieses bewährte DRG- System hätte den Vorteil, dass es zielgenau und sinnvoll verteilt. Es schafft Transparenz und Planungssicherheit. Die Krankenhäuser wüssten dann schneller als im derzeit jahrelangen Antragsverfahren der landesbezogenen Investitionsplanungen, wann sie mit welchen Fördermitteln rechnen können. Änderungen der Verantwortlichkeiten für die Investitionsfinanzierung sind mit erheblichen Eingriffen in bestehende rechtliche Bestimmungen, einschließlich Änderungen der Finanzbeziehungen zwischen Bund und Ländern, verbunden. Zudem wären die zusätzlichen Ausgabenbelastungen dann aber bei der finanziellen Ausstattung des Gesundheitsfonds vollständig und dauerhaft zu berücksichtigen. Der vorgesehene Strukturfonds darf nicht mit der notwendigen Sicherstellung bzw. Neuregulierung der Investitionskostenfinanzierung gleichgesetzt werden. Der Strukturfonds in Höhe von 500 Millionen EUR aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds stellt lediglich eine Hilfe zu Strukturveränderungen mit im Vergleich zu den notwendigen Investitionsmitteln bescheidenem Umfang dar. Auch nach Verwirklichung des Strukturfonds bleiben die Länder in der Verpflichtung zur Bereitstellung der Investitionsmittel. Perspektivisch ist die PKV in die Finanzierung des strukturellen Umbaus der Versorgung einzubinden. 7

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