RED FLAGS in der Pneumologie

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1 RED FLAGS in der Pneumologie Prof. Michael Tamm Chefarzt Klinik für Pneumologie Universitätsspital Basel Leiter Lungenzentrum

2 Therapie Chaos Asthma-COPD

3 Alte und Neue Inhalative Therapien

4 G IN lobal itiative for A sthma Global Initiative for Asthma

5 Ziele der Asthmatherapie Keine Atemnot Kein Husten Kein Aufwachen Normales FEV1 (Spirometrie) Keine Peakflow Variabilität Keine Hyperreagibilität Normales ausgeatmetes NO Keine Sputum Eosinophilen Keine Notfall Betamimetika Keine Notfallkonsultationen Keine Todesfälle Heilung

6 Step Up or Step down Therapy GINA Guidelines 2006 If asthma is not controlled on the current treatment regimen, treatment should be stepped up If control has been maintained for at least three months treatment can be stepped down

7 Reduktion Asthma-Stufentherapie Steigerung Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Patientenschulung, Kontrolle der Umweltfaktoren SABA bei Bedarf Low-dose ICS Low-dose ICS + LABA High-dose ICS + LABA Step 4 + orale Steroide oder oder ev. + ev. + Leukotrienantagonisten High-dose ICS Leukotrienantagonisten Anti-IgE oder Low-dose ICS + Leukotrienantagonisten

8 Stepwise management - pharmacotherapy GINA 2014, Box 3-5 (upper part) Global Initiative for Asthma

9 GINA assessment of asthma control GINA 2014, Box 2-2A Global Initiative for Asthma

10 Asthma Therapie nach Firmen Takeda: Steroidmonotherapie Step up GSK: Kombinationstherapie Step up; single dose AstraZeneca: Kombinationstherapie flexibel Chiesi: Kombinationstherapie small airways Mundipharma: Kombinationstherapie niedrig dosiert MSD: USA: Leukotrienantag-Monotherapie Europa: add on Kombinationstherapie Boehringer: Anticholinergika als add on Novartis: Kombinationstherapie single dose

11 Methacholin-Bronchoprovokation

12 Spirometrie vor und nach Inhalation

13 Basistherapie: inhalative Steroide Z.B. Ciclesonide Monotherapie Pearlman et al. JACI 2005

14 Kombination mit Steroiden und Betaagonisten Pauwels NEJM 1997

15 Neuere Kombinationen Fluticason mit Formoterol (Mundiparma) Mehrere Studien Therapeutische Wirkung ähnlich wie Seretide und Symbicort; rascherer Wirkeintritt als Seretide Fluticason mit Vilanterol (GSK) Einmal Dosierung Beclomethason mit Formoterol (Chiesi) Verbesserte Deposition in der Peripherie diskutiert EU zugelassen Italien grosser Markanteil Mometason mit Indacaterol (Novartis)

16 Leukotrienantagonisten Wirkung etwa wie niedrig dosierte Steroide Weniger wirksam als Kombipräparate Als Monotherapie für spezielle Fälle Add-on Therapie bei inhalativ nicht gut kontrolliertem Asthma Kinder?!

17 Tiotropium bei Asthma Kerstjens et al NEJM Patienten mit Asthma und Kombinationstherapie (Steroide/LABA) Placebo kontrolliert FEV1 60% FEV Zunahme 86 bis 150 ml unter Therapie Zeit bis schwere Exazerbation um 50 Tage verzögert Risikoabnahme für schwere Exazerbation 21%

18 Weitere Therapien bei schwerem Asthma Orale Steroide bitte wenig Omaluzimab bei Indikation Immunsuppressiva nein TNF alpha Blocker nein Macrolide jein Mepoluzimab kommt Thermoplastie ausgewählte Fälle

19 Thermoplastie Entzündung ASMC Abnormität Normal Atopie + Asthma + +

20 Cell counts x asthma control Johnson et al, AJRCCM 2001 Roth et al, NEJM 2004 Borger et al, JACI 2009 Miglino et al, ERJ 2010

21

22 Grundprinzip Asthmatherapie 1. Inhalative Steroide 2. Inhalative Steroide plus Betamimetika 3. Inhalative Steroide plus Betamimetika plus Anticholinergika 4. Anderes

23 GOLD Richtlinien Stufe 0 gefährdet Chronische Symptome (Husten, Auswurf) Spirometrie normal Stufe 1 leichte COPD FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > 80% des Sollwertes Mit oder ohne Symptome Stufe 2 COPD mittlere FEV 1 /FVC < 70% 50% > FEV 1 < 80% des Sollwertes Mit oder ohne Symptome Plus Bronchodilatatoren bei Bedarf Stufe 3 COPD schwere FEV 1 /FVC < 70% 30% > FEV 1 < 50% des Sollwertes Mit oder ohne Symptome Plus Inhalative Steroide Plus Lang wirksame Bronchodilatatoren Stufe 4 sehr schwere COPD FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30% des Sollwertes Respiratorische Insuffizienz Rechtsherzinsuffizienz Plus O 2 -Therapie Meidung von Risikofaktoren, Rauchentwöhnung, Rehabilitation

24 Exazerbationen und Lungenfunktion normal Atemwegsinfektionen / Exazerbationen FEV 1 Respiratorische Insuffizienz Zeit [Jahre]

25 Überlebenswahrscheinlichkeit Exazerbationen/Hospitalisierungen Kaplan-Meier-Überlebenskurven Schwere Exazerbationen p<0,0002 p<0, Monate

26 Neue multidimensionale Phenotypisierung der COPD

27 Therapie Empfehlungen

28 COPD Gruppe A Low Risk, FEV 1 > 50% Kurzwirksamer Bronchodilatator bei Bedarf Kombination von kurzwirksamem β 2 -Agonisten und Anticholinergikum besser als Monotherapie Keine Evidenz für die Behandlung asymptomatischer Patienten, unabhängig ob eine Obstruktion in der Lungenfunktion vorhanden ist oder nicht

29 COPD Gruppe > B High Risk, FEV 1 > 50% Langwirksame Bronchodilatatoren Langwirksame Anticholinergika: Tiotropium, Glycopyrronium, Aclidinium Langwirksame β 2 -Agonisten: Salmeterol Formoterol Ultralangwirksamer β 2 -Agonisten Indacaterol, Vilanterol, Ododaterol Additive Wirkung der Kombination von LAMA und langwirksamem β 2 -Agonisten

30 LABA/LAMA Fixe Kombinationen Produkt Dosierung Company Indacaterol/ Glycopyrronium (QVA149) Once a day Novartis Vilanterol/Umeclidinium Once a day GSK Olodaterol/ Tiotropium Once a day Boehringer Formoterol/ Aclidinium Twice daily Almirall/Forest Formoterol/ Glycopyrrolate Twice daily Pearl Therapeutics

31 COPD C und D FEV 1 < 50% oder 2 Exazerbationen/Jahr Zusätzlich inhalative Steroide 55 Studien, Patienten, > 2 J Follow-up Exazerbation (-0.26 Exazerbation/Jahr) Abnahme der QoL (-1.22 Units SGRQ/Jahr) Abnahme des FEV1 (- ca. 6 ml/jahr) ABER: Oropharyngeale Candidiasis (OR 2.65, NNT H 13-37) Heiserkeit Pneumonie Yang, I. et al, Cochrane Database Syst Rev. 2009

32 Inhalative Steroide Therapie bei stabilem COPD Hoch dosierte inhalative Steroide erhöhen das Pneumonie-Risiko! Steroid ± LABA Placebo ± LABA HR 1.64 (95% CI ) Crim, C. et al, ERJ 2009 Calverly, P et al, NEJM 2007

33 COPD/Asthma Overlap Syndrom 15-55% der COPD Zunahme mit Alter Raucher mit Asthma oder Nichtraucher mit chronisch unbehandeltem Asthma Schlechtere Prognose als Asthma alleine Soler-Cataluna, Arch Bronconeumol 2012

34 Schwere COPD wie weiter?

35 Chirurgische oder Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion bei Emphysem Die LVR ist eine Behandlungsform für ausgewählte Patienten mit fortgeschrittenem Emphysem, welche: die Dyspnoe die Lungenfunktion die physischen Leistungen die Lebensqualität für Monate bis mehrere Jahre verbessern kann

36 Lungentransplantation bei Emphysem Die Transplantation ist eine Behandlungsform für ausgewählte Patienten mit fortgeschrittenem Emphysem, welche: die Dyspnoe die Lungenfunktion die physischen Leistungsfähigkeit die Lebensqualität das Ueberleben für viele Jahre verbessert

37

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40 Valves (Zephyr/Spiration)

41 COILS

42 Procedere

43 Collateral Ventilation

44 Procedere

45 CT nach Valve-Implantation

46 Röntgen nach Implantation von Coils

47 Grundprinzip COPD Therapie 1. Anticholinergika oder Betamimetika 2. Anticholinergika plus Betamimetika 3. Anticholinergika plus Betamimetika plus Inhalative Steroide 4. Anderes

48 RED FLAG Atemnot Gute Anamnese Dauer; rascher Beginn; langsam zunehmend Orthopnoe Andere Symptome wie Fieber /Thoraxschmerzen Vorbestehende Krankheiten Cave: Anstrengungsintoleanz

49 Dyspnoe Kardiale Erkrankungen Obstruktive Lungenerkrankungen Asthma, COPD Interstitielle Lungenerkrankungen Pulmonale Hypertonie Lungenembolie Pleuraerkrankungen Pleuraerguss Pneumothorax Bonchuskarzinom Anämie, Azidose

50 61 jähriger Patient Arterielle Hypertonie, Nikotinabusus Seit März persistierender Husten Anfang Mai zunehmende Dyspnoe Da keine Besserung unter Augmentin veranlasst der HA ein Röntgenbild

51 61 jähriger Patient BD 125/80; Puls 110 Gestaute Halsvenen Deutlicher inspiratorischer Stridor rasch zunehmende Dyspnoe Notfallmässig CT Thorax:

52

53

54 Bronchoskopie Höchstgradige Trachealstenose durch Tumor Kompression von aussen

55 61 jähriger Patient Therapie Einlage von 2 trachealen Stens mittels flexibler Bronchoskopie unter Hydrocodon/Propofol Radiotherapie gefolgt von Chemotherapie

56 Interstitielle Lungenerkrankungen

57 Interstitielle Lungenerkrankungen P neumoconiosis I nfectious C ardiac N eoplasm I diopathic C onnective Tissue and DRUGS

58 Steroide bei Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose (UIP) keine therapeutische Wirkung Nicht spezifische interstitielle Pneumopathie (NSIP) gute therapeutische Wirkung Kryptogene organisierende Pneumonie (COP) gute therapeutische Wirkung; Rezidiv möglich Exogen-allergische Alveolitis Meist gute therapeutische Wirkung; cave Agens

59 Interstitielle Pneumopathien Klinik Trommelschlägelfinger (Zyanose) Knisterrasseln / Inspiratorische RG s (Cor pulmonale) (Splenomegalie) (Lymphome) (Hautveränderungen) (Gelenkveränderungen)

60

61 Interstitielle Lungenerkrankungen Symptome: Anstrengungsdyspnoe, Husten Status: inspiratorische Rasselgeräusche Röntgen: interstitielle Zeichnungsvermehrung Lungenfunktion: Diffusionsstörung, Restriktion CT: engere Differentialdiagnose Bronchoskopie: Lavage und transbronchiale Biopsien VATS: in ausgewählten Fällen Therapie: je nach interstitieller Erkrankung neu Pirfenidon und Nintedanib

62

63

64 Pulmonal Arterielle Hypertonie Diagnose im Durchschnitt erst nach 18 Monaten Symptome gestellt Teure aber wirksame Therapien verfügbar Abklärung durch ein PAH Zentrum nötig

65 Anamnese Anstrengungsdyspnoe (60-100%) Reizhusten Synkope (40%) Thoraxschmerz (40%) Müdigkeit, AZ-Verschlechterung (> 50%) Zyanose/Clubbing (20%) Raynaud Arthralgien Schnarchen

66

67 Echokardiographie wichtigste Screeninguntersuchung Auswurffraktion links (normal) Pulmonalsisdruck mittels Tricuspidalinsuffizienz abschätzen Rechtsherzhypertrophie/Dilatation Paradoxe Septumbeweglichkeit zur Beurteilung des Schweregrades

68 Rechtsherzkatheter obligatorisch! Bestätigung der PAH Schweregrad der PAH Linksherzinsuffizienz prognostische Faktoren Vasodilatationsantwort

69 TeureEvidence-Based Treatment Algorithm Initial therapy with PAH approved drugs Galiè N, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D60-72.

70 in Zusammenarbeit mit: Mehr wissen. Alles geben. Lungenzentrum Kurze Wege, verlässliche Diagnosen und individuelle Therapien für alle Lungenerkrankungen bei Kindern und Erwachsenen

71 Interdisziplinäre Fallkonferenzen Segment Rhythmus MA Lungentumore wöchentlich 8 Asthma und COPD monatlich 9 Lungeninfekte monatlich 8 Atem-/Schlafstörungen Pulmonale Hypertonie monatlich 8 monatlich 5 Trauma nach Bedarf 5 Cystische Fibrose monatlich 14 Interstitielle Pneumopathien in Zusammenarbeit mit: 14 tägig 9 Lungenzentrum

72 Patient Education Grundwissen über die Erkrankung Wirkung und Nebenwirkungen der Medikamente Richtige Anwendung der Medikamente, Inhalationstechnik Rechtzeitiges Erkennen einer Verschlechterung Handlungsplan

73 RED FLAG

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