Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet)

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1 Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet) Deutsche Public Relations Gesellschaft e.v. - Aufnahmeantrag Novalisstr. 10, Berlin Aufnahme-Antrag FOE Wir beantragen die Aufnahme in die DPRG als Fördermitglied. Der jährliche Förderbeitrag beträgt Begünstigter: Anrede, Vorname, Name: 2. Begünstigter: Anrede, Vorname, Name: Bei der Aufnahme wird eine einmalige Aufnahmegebühr in Höhe von 60 Euro erhoben. Im Formular zur Datenerhebung werden die PR-Fachleute Ihres Unternehmens einzeln aufgeführt. Bitte füllen Sie für jede PR-Fachkraft jeweils ein Exemplar des Formulars zur Datenerhebung aus und fügen es dem Aufnahmeantrag auf Firmenmitgliedschaft bei. Name / Firmierung des Unternehmens / Verbandes / der Behörde / Organisation / Agentur: Ansprechpartner: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Telefax: Mobil: Internet: Seite 1 von 5 DPRG Aufnahmeformular

2 Folgende Daten dürfen im Mitgliederverzeichnis verwendet werden Unternehmen / Verband / Behörde / Organisation / Agentur Name, Vorname Anschrift Telefonnummer Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zur Erfüllung der satzungsgemäßen Zwecke und Aufgaben gegebenenfalls durch Beauftragte der DPRG erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Die Erklärung ist gültig bis auf meinen jederzeitigen Widerruf. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung, Beitragsordnung und berufsethischen Grundsätze der Deutschen Public Relations Gesellschaft e. V. sowie den Deutschen Kommunikationskodex des Deutschen Rats für Public Relations an. Ich verpflichte mich, die DPRG über Änderungen meiner Kontaktdaten, Postanschrift oder Kontoverbindung zu informieren. Ort/Datum Unterschrift Seite 2 von 5 DPRG Aufnahmeformular

3 Erteilung eines SEPA-Lastschrift-Mandats Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für den Aufnahmeantrag von: (Vor- und Nachname) Ich/wir ermächtige/n die Deutsche Public Relations Gesellschaft e.v., Novalisstr. 10, Berlin, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von Deutsche Public Relations Gesellschaft e.v. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Kontoinhaber (Firma bzw. Vor- und Nachname): Straße, Hausnummer: PLZ, Ort, Land: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Gläubiger-Identifikationsnummer der Deutschen Public Relations Gesellschaft e.v.: DE35ZZZ Die Mandatsreferenz entspricht der DPRG-Mitgliedsnummer und wird separat mitgeteilt. Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort, Datum und Unterschrift des Zahlungspflichtigen Seite 3 von 5 DPRG Aufnahmeformular

4 Angaben zur Tätigkeit und Branche Derzeitige Tätigkeit / Berufsbezeichnung: Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen der nachstehenden Tätigkeitsbereiche an bei mehreren Tätigkeiten bitte das mit Ihrer Haupttätigkeit. 1. Unternehmen 1.1 Investgüter-Industrie 1.2 Konsumgüter-Industrie 1.3 Handel 1.4 Handwerk 1.5 Sonstige 1.6 Banken, Versicherungen 1.7 Medien, Kultur 1.8 Verkehr, Ver- und Entsorgung 1.9 Touristik 1.10 Gesundheit, Krankenkassen 1.11 Messen und Ausstellungen 1.12 Sonstige Dienstleistungen 2. Wirtschaftsverbände, Sozialpartner 2.1 Arbeitgeberorganisationen 2.2 Gewerkschaften 2.3 Berufs- und Wirtschaftsverbände, IHK 2.4 Sonstige Verbände 3. PR-Beratung 3.1 Selbständige PR-Berater/innen 3.2 Agentur-Inhaber/innen 3.3 Agentur-Angestellte 3.4 Freie Journalisten/innen 3.5 Sonstige Beratung (Werbung, Marketing etc.) 4. Aus- und Fortbildung 4.1 Hochschulen 4.2 Sonstige Bildungseinrichtungen 5. Öffentlicher Dienst 5.1 Bund 5.2 Länder 5.3 Kommunale Behörden und Einrichtungen 5.4 Sonstige 6. Non-profit-Organisationen, Kirchen 6.1 Wohlfahrtsverbände, Kirchen 6.2 Sonstige Organisationen 7. Sonstige 7.1 Studierende 7.2 Sonstige Ausbildung 7.3 Senioren ohne Berufsausbildung 7.4 Andere Seite 4 von 5 DPRG Aufnahmeformular

5 Angaben zur regionalen Zuordnung Nach unserer Satzung können Sie jeweils am Jahresanfang bzw. beim Eintritt in die DPRG Ihre Zugehörigkeit zu einer Landesgruppe bestimmen entweder nach Ihrem Arbeitsplatz oder nach Ihrem Wohnort. Dies hilft Ihnen und uns z.b. beim Versand von Einladungen oder der Information über die Mitglieder einer Landesgruppe. Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen der nachstehenden Landesgruppen an. LG Baden-Württemberg (BAWÜ) LG Bayern (BAY) LG Berlin / Brandenburg (BLNBG) LG Hessen I Rheinland-Pfalz / Saarland (HRPS) LG Niedersachsen/Bremen (NSHB) LG Norddeutschland (NORD) LG Nordrhein-Westfalen (NRW) LG Sachsen (SACHS) LG Sachsen-Anhalt (SN-AT) Ausland Darüber hinaus können Sie sich bei einer anderen Landesgruppe auf die jeweilige Gästeliste setzen lassen. So erhalten Sie auch die Einladungen dieser Landesgruppe. Bitte registrieren Sie mich außerdem für den Verteiler der folgenden Landesgruppe: Auf die DPRG bin ich aufmerksam geworden durch: Seite 5 von 5 DPRG Aufnahmeformular

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