CMV Infektion in der Schwangerschaft Dr. med. Daniela Huzly, Institut für Virologie

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1 CMV Infektion in der Schwangerschaft Dr. med. Daniela Huzly, Institut für Virologie

2 CMV Grundlagen Gehört zu Herpesviren (HHV5), geht nach Primärinfektion in Latenz Reaktivierung und Reinfektion möglich Behülltes Virus: Desinfektion mit Standard Desinfektionsmitteln möglich Übertragung durch Körperflüssigkeiten (Urin, Speichel, Vaginalsekret, Sperma)

3 Symptome der Primärinfektion Inkubationszeit 3 4 Wochen Fieber, Hepatitis, Hepatosplenomegalie, Thrombopenie, Anämie, Lymphadenopathie Bei Kindern meistens asymptomatisch Bei Erwachsenen oft protrahierter Verlauf, Manifestationsindex nicht bekannt Bei Schwangeren in 50 70% der Fälle symptomatisch Reaktivierung vermutlich häufig, nie symptomatisch Reinfektion asymptomatisch

4 Diagnostik der CMV Primärinfektion IgG, IgM, IgG Avidität Spezialuntersuchungen im spezialisierten Labor Niedrig avide IgG Antikörper zeigen frische oder kürzliche, in den vergangenen 2 3 Monaten erworbene Primärinfektion an IgM ist häufig positiv und bei hoher Avidität nicht diagnostisch verwertbar Hoch avide Antikörper frühestens nach 4 5 Monaten

5 CMV Primärinfektion während der Schangerschaft Serokonversionsraten in prospektiven Studien: Deutschland 55% Seronegativität, 0,4% Serokonversionsrate Belgien 88% Seronegativität, 1,8% Serokonversionsrate USA: Serostatus und Serokonversionsraten abhängig von Ethnizität und Sozialstatus, bis zu 3% Serokonversion

6 Konnatale CMV Infektion Häufigste intrauterin übertragene Infektion, häufigste Ursache von angeborenen Langzeitschäden

7 CMV Infektion in der Schwangerschaft Übertragung bei Primärinfektion ca. 40% Übertragung bei Reaktivierung/Reinfektion ca. 1% Möglicherweise häufiger (Plazentastudien) Ca. 0,2 2,2% aller Lebendgeburten infiziert Tübingen 0,4%, Freiburg 0,6% Bei Kindern HIV infizierter Mütter etwa 2 3 fach höhere Rate Cmvaction.org.uk

8 CMV Infektion in der Schwangerschaft M.G. Revello, J.Clin.Virol.29, 2004

9 Kongenitale CMV Infektion Pathologie Virus repliziert in Endothelzellen des Endometriums und wird an Plazenta übertragen: fokale Infektion und Entzündung Virusweitergabe an Cytotrophoblast, dann Fibroblasten in fetalen Kapillarendothelien, im letzten Trimenon auch direkte Infektion der fetalen Endothelien durch Leukozyten Sekundärinfektionen: lokale Reaktivierung im Uterus durch lokale Immunsuppression (allogene Stimulation) und evtl. durch bakterielle Stimuli

10 Kongenitale CMV Infektion Neuropathologie Neurale Stammzellen als Hauptinfektionsort im ZNS Lytische Infektion unreifer Gliazellen Persistierende Infektion der Neuronen Durch lokale Reaktivierungen können später auftretende Schäden entstehen

11 Kongenitale CMV Infektion Symptome Allgemein Hepatosplenomegalie (45%), Thrombopenie (50%), Transaminasenerhöhung (50%), Anämie, Petechien ZNS Krampfanfälle, Spastische Paresen, Chorioretinitis, uni oder bilateraler Hörverlust (SNHL), mentale Retardierung Myweb.ecom

12 Folgen der CMV Infektion: SNHL SNHL = sensorineuraler Hörverlust (hearing loss) Häufigste Schädigung durch kongenitale CMV Infektion sowohl bei Primärinfektion als auch bei Reinfektion/Reaktivierung 22 65% der bei Geburt auffälligen, 6 23% der bei Geburt unauffälligen Kinder Einseitiger Hochfrequenzverlust beidseitiger Totalverlust

13 Folgen der CMV Infektion: SNHL Zu späte Erkennung Auch bei Übertragung von Nicht Primärinfektionen möglich Ca % aller im Alter bis 5 Jahre auftretenden SNHL Fälle gehen auf CMV zurück, bei Verlust >40dB über 40%.

14 Risiken für eine CMV Primärinfektion Risikofaktoren für Seronegativität: Jung, weiß, hoher sozioökonomischer Status, Leben in entwickelten Ländern Haushaltsübertragungen: Force of infection ohne Kleinkind 3,4%; mit Kleinkind 16,1%; bei negativem Partner 7,3% Eltern von Kindern, die CMV ausscheiden, haben ein 10fach höheres Risiko (24%) Britney Spears Schwimmen macht Spaß.de

15 Wie werden Kinder infiziert? Stillen: >90% aller seropositiven Mütter scheiden CMV in der Muttermilch aus CMV-Seroprävalenz in Abhängigkeit vom Alter: 30% schon im ersten Lj infiziert

16 Risiken für CMV Primärinfektion Hauptrisiko Kontakt zu Kindern <3 Jahren Ca. 30% aller Kinder werden postnatal mit der Muttermilch infiziert, Ausscheidung mit Urin und Speichel dauert Monate an Kontakt von Kindern untereinander : Speichelaustausch, Kontakt mit Urin (PEKIP) etc.

17 Wie infiziert sich die Schwangere? Risiken für eine CMV Primärinfektion

18 CMV Überlebensfähigkeit auf Gegenständen Metall: bis 1h (bei sichtbarer Feuchtigkeit) Glas: bis zu 3h (länger als sichtbare Feucht.) Plastik: 3h Gummi: bis zu 6h Holz: 1h Kleider: bis zu 6h Cracker: hohe Viruslast, >6h Do not share food with children!

19 Hygieneberatung Empfehlung: CMV IgG Bestimmung in der Frühschwangerschaft Hygieneberatung bei Seronegativität Bei Kontakt mit Kindern <3 J. CMV IgG und IgM, um Primärinfektionen mit zu erfassen

20 Prospektive Beobachtungs und Interventionsstudie zur Wirksamkeit der Hygienemaßnahmen als Prävention

21 Einschlusskriterien Interventionsgruppe: >18J Schwangere mit CMV Risiko (familiärer oder beruflicher Kontakt zu Kindern <3J) Trippel Test in Woche 11 12, CMV IgG+IgM CMV Negativ: Erklärung der CMV Infektion, Hygieneberatung Bei Geburt Wiederholung der CMV Serologie und bei Serokonversion Untersuchung des Kindes

22 Einschlusskriterien Kontrollgruppe: >18J Schwangere mit CMV Risiko (familiärer oder beruflicher Kontakt zu Kindern <3J) Einschluss in Woche 35 37, CMV IgG und IgM aus Probe von Trippel Test in Woche CMV Negativ: Bei Geburt Wiederholung der CMV Serologie und bei Serokonversion Untersuchung des Kindes

23 Ergebnisse Interventionsgruppe 331 Frauen Serokonversion: 4 (1,2%) 3 Kongenital Infizierte Kontrollgruppe 315 Frauen Serokonversion 24 (7,8%) 8 Kongenital Infizierte (1 mit ZNS Auffälligkeit) Risiko der CMV Primärinfektion signifikant reduziert OR 0,15 (0,05 0,43)

24 Was tun, wenn Primärinfektion vorliegt? Idealfall: Serum aus Frühschwangerschaft liegt vor, Infektionszeitpunkt kann bestimmt werden Kein Vorserum: Versuch des Timings durch Spezialuntersuchungen im Labor, Anamnese, kurzfristiger Verlauf, evtl. PCR aus EDTA Vollblut Höchstes Risiko für fetale Schädigung bei Infektion in den ersten 14 SSW

25 Risiko für symptomatische CMV Infektion mit Folgeschäden Infektion im 1. Trimenon: ca. 20% Taubheit, Chorioretinitis, Entwicklungsverzögerung bis hin zu schweren neurologischen Defiziten Infektion im 2. Trimenon: ca. 6% Mildere Ausprägung, meist kein kompletter Hörverlust, einseitig, selten Augenbeteiligung Infektion im 3. Trimenon: <1% Keine schweren Schäden

26 CMV Screening und dann? Ein Vorschlag Bei Hochrisikokonstellation: Wenn IgG und IgM negativ 1 Kontrolle im zweiten Trimenon (14 18 SSW), wenn weiterhin negativ, keine weiteren Kontrollen Wenn IgM positiv ohne IgG: PCR aus EDTA Vollblut Ohne Hochrisiko: Keine weiteren Kontrollen nach Hygieneberatung

27 Therapeutische Möglichkeiten bei CMV Infektion in der Frühschwangerschaft

28 Gabe von Hyperimmunglobulin zur Verhinderung der Übertragung Widersprüchliche Ergebnisse bisheriger Studien* Leichte Reduktion der Übertragung bei frühzeitiger Gabe Dosierung? Nigro 2005 und Revello 2014 gaben 100 U/kg, in anderen Studien 200 U/kg Bei Revello erhöhte Rate von Frühgeburten in der Verumgruppe Retrospektive Analyse von Frauen, die HIG bekommen hatten zeigt keine erhöhte Rate (Nigro) *Rev. Med. Virol. 2014; 24:

29 Antivirale Therapie Ganciclovir nicht möglich Aciclovir nicht wirksam gegen CMV Studien mit Valacyclovir* in der Schwangerschaft brachten keinen Nutzen *PLOS One May 2014 Volume 9 Issue 2 Maternal Valacyclovir and Infant Cytomegalovirus Acquisition: A Randomized Controlled Trial among HIV Infected Women Randomisierte Studie noch nicht komplett abgeschlossen

30 Derzeit keine Empfehlung für Therapie möglich (keine ausreichende Evidenz) Wenn Therapie von Pat. gewünscht wird, sollten die Limitationen der derzeitigen Datenlage erklärt werden Vom Hersteller von Cytotect wird die Dosierung von 200 IU/kg zweimal im Abstand von 2 Wochen empfohlen Antrag auf Kostenerstattung sowie Off lable use Aufklärung

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit freiburg.de/virologie

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