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1 SSRV Schweizerischer Senioren- und Rentnerverband Dialog Ethik Interdisziplinäres Institut für Ethik im Gesundheitswesen Patientenverfügung Patientenverfügung igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 1 von 12

2 a) Persönliche Daten Name: - Vorname: - Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Geboren am: - Bürgerort: Für den Fall, dass ich durch Krankheit, Unfall oder Behinderung dauernd oder vorübergehend zur Bildung und Äusserung meines Willens nicht mehr in der Lage bin, erkläre ich hiermit, dass ich folgende medizinische Versorgung wünsche: Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in der Nähe und im Kontakt mit meinen Angehörigen und mir nahe stehenden Menschen. Es wäre mein Wunsch, in meiner vertrauten Umgebung sterben zu können. Ich möchte, dass mein Hausarzt hinzugezogen wird, wenn Entscheidungen über meine medizinische Behandlung getroffen werden müssen. Name: - Vorname: - Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Ich möchte, dass mich die behandelnden Ärzte genau und vollständig über meinen gesundheitlichen Zustand aufklären. Ich möchte, dass bei der Aufklärung nach Möglichkeit mein/e Bevollmächtigte/r zugegen ist. igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 2 von 12

3 Sollte ich mich selber nicht mehr äussern können, verpflichte ich die behandelnden Ärzte, meine Bevollmächtigten genau über meine Krankheit zu informieren und mit ihnen die Möglichkeiten der Behandlung zu beraten. Solange die Aussichten auf eine Besserung meines Zustandes noch wahrscheinlich ist und sich meine Lebensqualität dabei verbessert, stimme ich einem operativen Eingriff oder einer Medikamentenabgabe zu, auch wenn diese mit Risiken verbunden ist und den Tod zur Folge haben könnte. Wenn ich mich in einem unumkehrbaren Krankheitsprozess befinde bei dem jede lebensverlängernde Massnahme das Sterben oder Leiden verlängern würde, sollen an mir keine lebensverlängernden Massnahmen mehr vorgenommen werden. An mir sollen keine lebensverlängernden Massnahmen vorgenommen werden, wenn medizinisch festgestellt ist, dass ich mich in einem unumkehrbaren Krankheitsprozess befinde, bei dem jede lebensverlängernde Massnahme das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf erfolgreiche Behandlung verlängern würde. Die ärztliche Behandlung sowie die pflegerische Begleitung sollen auf die Linderung von Schmerzen und Angst gerichtet sein. Ich bitte ausdrücklich um eine ausreichende Schmerzbehandlung, um friedlich sterben zu Können. Ich wünsche palliative medizinsche Behandlung und Pflege Ich bin mit einer Obduktion einverstanden, wenn dadurch die Ursache meines Todes geklärt werden kann und dies der Medizin dienlich sein kann. igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 3 von 12

4 Ich bestätige, dass der/die Person meines Vertrauens über die Tragweite der niedergelegten Verfügung aufgeklärt und im Bilde ist und diese mit mir besprochen hat. Name: - Vorname: - Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Bekannt- oder Verwandtschaftsgrad: - Unterschrift: - Datum: Ort: Ich wünsche seelsorgerisch betreut zu werden durch meinen vertrauten Seelsorger Name: - Vorname: - Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Ich wünsche einen Seelsorger vom Heim/Spital: Persönliche Ergänzungen und Anmerkungen igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 4 von 12

5 Unterschrift meines Hausarztes: Name: - Vorname: - Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Datum: - Unterschrift: igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 5 von 12

6 5 Ueberprüft am/datum: Ueberprüft am/datum: Ueberprüft am/datum: Ueberprüft am/datum: Ueberprüft am/datum: Ueberprüft am/datum: igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 6 von 12

7 Nach dem Ausfüllen dieser Patientenverfügung haben Sie 2 Möglichkeiten für die Aufbewahrung: 1. Sie hinterlegen diese Patientenverfügung bei Ihrem Hausarzt, bei einem Notar und einem Ort welcher der Person Ihres Vertrauens bekannt ist. oder 2. Sie hinterlegen diese Patientenverfügung bei Ihrem Hausarzt und dem Verein Diaolg Ethik, Interdisziplinärer Institut für Ethik im Gesundheitswesen. Sie haben den Vorteil, dass Ihre Patientenverfügung dort sorgfältig aufbewahrt wird und Sie einen Ausweis erhalten, welchen Sie auf sich tragen können und so Ihr Wille jederzeit abrufbereit ist. Die Patientenverfügung wird elektronisch erfasst. Das Originaldokument wird Ihnen postwendend zurück geschickt. Zusätzlich erhalten Sie den elektronischen Ausdruck. Alle 2 Jahre erhalten Sie ein Schreiben von uns, in welchem Sie aufgefordert werden die Patientenverfügung zu überprüfen um allfällige Aenderungswünsche an uns weiterzuleiten. Aufbewahrung Das Originaldokument könenn Sie bei sich zu Hause oder auch bei einem Notar aufbewahren. Der elektronsiche Ausdruck wird datenschutzkonform im Institut archiviert. Gebühr Als unabhängige gemeinnützige Institution sind wir auf Einkünfte angewiesen. Für den administrativen Aufwand verlangen wir eine Gebühr von Sfr. 75. Adresse Institut Dialog Ethik Telefon 01/ Gloriastrasse 18 Telefax 01/ Zürich Internet igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 7 von 12

8 Die Vorsorgevollmacht Wann ist eine Vorsorgevollmacht zu empfehlen? Sie können auch vorsorgen für den Fall, dass Sie selber nicht mehr in der Lage sind finanzielle Entscheidungen zu treffen, z.b. Zahlungen von Rechnungen, Geld anlegen etc.und zwar, indem Sie einer Person Ihres Vertrauens die Vorsorgevollmacht erteilen. Diese Person kann dann rechtsverbindlich für Sie entscheiden bei Finanz-, Vermögens-, und Rechtsangelegenheiten. Sie gibt also nicht nur ihren mutmasslichen Willen weiter wie bei einer Patientenverfügung, sondern sie entscheidet auch rechtskräftig. Die Vorsorgevollmacht reicht also viel weiter, Darum ist es wichtig, genau zu prüfen, ob die gewählte Person für diese Aufgabe auch wirklich geeignet ist; ob sie in der Lage und bereit ist, diese Aufgabe zu übernehmen oder ob darin eine Zumutung liegen könnte, welche Beziehungen belastet. Wird dazu zum Beispiel eines von mehreren Geschwistern gewählt, kann dies zu Konflikten mit den andern führen. Ueberlegen Sie sich gut wen Sie im engsten Familienkreis wählen um Problemen in der eigenen Familie vorzubeugen. Sind Sie vorsichtig in der Wahl von Personen ausserhalb des Familienkreises, damit Sie Ihnen auch wirklich voll vertrauen können, dass sie rechtmässig nach Ihrem Willen entscheiden. Dies ist kein Textament, es regelt die finaziellen und rechtlichen Teil sofern Sie nicht mehr in der Lage sind wegen Krankheit oder Alter, diesen Alltagsverpflichtungen nach zu kommen. igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 8 von 12

9 Vorsorgevollmacht igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 9 von 12

10 Vorsorgevollmacht a) Persönliche Daten Name: - Vorname: - Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Geboren am: - Bürgerort: Durch diese Vollmacht möchte ich, dass alle Beteiligten Klarheit und Sicherheit in Fragen meiner finanziellen Vollmacht erhalten, dass mein Wille und meine Wünsche dann zum Tragen kommen, wenn ich sie nicht selber erfüllen oder äussern kann. Die Vollmacht dient dazu, eine gesetzliche Betreuung gegebenenfalls überflüssig zu machen. Den vorstehend Genannten erteile ich je einzeln die widerrufliche Vollmacht, mich in allen Vermögens-, Renten-, Versorgungs-, Steuer- und sonstigen Rechtsangelegenheiten in jeder denkbaren Richtung zu vertreten. Die Vollmacht berechtigt insbesondere zur Verwaltung meines Vermögens, zur Verfügung über Vermögensgegenstände, zum Vermögenserwerb, zum Inkasso, zur Eingehung von Verbindlichkeiten, zum Abschluss eines Pflege- und Heimvertrages oder einer ähnlichen Vereinbarung, zur Auflösung des Mietverhältnisses über meine Wohnung, zur Beantragung von Renten, von Versorgungsbezügen, von Sozialhilfe und von Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung, zur geschäftsähnlichen Handlungen und zu allen Verfahrenshandlungen, die zur Durchsetzung der vorgenannten Ansprüche erforderlich sind. Sofern ich noch fähig bin für Entscheidungen in Absprache mit mir. Über den Grundbesitz können die Bevollmächtigten nur gemeinsam verfügen. Die gesamte Vollmacht gilt erst, in dem ich den Bevollmächtigen damit bauftrage, da ich mich nicht mehr in der der Lage fühle, es selbst zu tun oder bei Vorlage eines fachärztlichen Zeugnisses, das bescheinigt, dass ich nicht mehr verantwortlich handeln kann oder körperlich nicht mehr in der Lage bin zu handeln oder igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 10 von 12

11 Ich bevollmächtige hiermit: 1. Name: - Vorname: Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Datum: - Unterschrift: mich nach den Bestimmungen dieser Vollmachtsurkunde zu vertreten. Für den Fall der Verhinderung des/der Bevollmächtigten benenne ich als Ersatzbevollmächtigte/r: Name: Vorname: Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Datum Unterschrift: - Ich bestätige, dass ich bereit bin, diese Bevollmächtigung anzunehmen und die Vollmacht so zu führen, wie in der Vollmachtsurkunde vorgesehen. Name: Vorname: Datum Unterschrift: - Ich bestätige, dass der/die VollmachtgeberIn über die Reichweite der Vollmacht aufgeklärt wurde und die Vollmacht im Wissen um ihre Reichweite erteilt hat. igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 11 von 12

12 Name: Vorname: Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Datum Unterschrift: - Falls eine gesetzliche Betreuung benötigt wird, um meine Rechte gegenüber meinem/r Bevollmächtigten zu wahren, oder mein/e Bevollmächtigte/r von sich aus wünscht, dass ihm/ihr ein/e KontrollbetreuerIn zur Seite gestellt wird, so möchte ich, dass diese Aufgabe von folgender Person übernommen wird: Name: Vorname: Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Datum Unterschrift: - Ich kenne den Inhalt dieser Verfügung und bin bereit, die gesetzliche Betreuung zu übernehmen. Name: Vorname: Strasse: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: - FAX: - Natel: Datum Unterschrift: - Meine Unterschrift: Datum: Ort: igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 12 von 12

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