Das zu kleine Kind. F. Kainer, Perinatalzentrum Klinikum Innenstadt LMU München

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1 Das zu kleine Kind F. Kainer, Perinatalzentrum Klinikum Innenstadt LMU München

2 Intrauterine Wachstumsrestriktion Zustand eines Feten - der sein Wachstumspotential nicht ausgeschöpft hat. Schätzgewicht < 10. Perzentile

3 Das kleine Kind Konstitutionell kleine Kind Keine Fehlbildung Keine Wachstumsrestriktion Normales Wachstum an unterer Perzentile Pathologische Wachstumsstörung IUGR Fehlbildung Wachstumsrestriktion Kein Krankheitswert Hohes Risiko

4 Wachstumsrestriktion Prognose ungünstig Fehlbildungen Aneuploidie Syndrome Infektionen günstiger Gestörte Plazentafunktion Toxisch (Nikotin, Alkohol, Drogen) Maternale Erkrankungen

5 Intrauterine Wachstumsrestriktion Risiko Intrauteriner Fruchttod (46 % IUGR Feten) Erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität Fetale Fehlprogrammierung

6 Intrauterine Wachstumsstörungen Diagnose SFA Abstand (< 29cm) Ultraschallbiometrie

7

8

9

10 Intrauterine Wachstumsstörungen Weiterführende Abklärung Fehlbildungsdiagnostik Dopplersonografie Invasive Diagnostik CTG Biophysikalisches Profil

11 Biometrie Kopf BIP/FOD Cerebellum CCM AOD IOD Profil Facing

12 Profil

13 Holoprosenzephalie 25 SSW Plazentozentese Amniozentese, FISH-Diagnostik

14 Fallot Tetralogie

15 Skelettfehlbildungen Klumpfußstellung

16 CMV Infektion

17 32 SSW - IUGR TRISOMIE 18

18 Ösophagusatresie

19 Ösophagusatresie und Fehlbildungen

20 Charge-Syndrom C Colobom H - Herzfehler A- Atresie Choanal- Ösophagusatresie R Retardierung (Wachstum, Entwicklung) G Genital- und Harnwegsfehlbildung E - Ear ((Hörschädigung, Ohrfehlbildungen) Autosomal dominant vererbt (CDH7)

21

22 Ösophagusatresie - MRT

23 Intrauterine Wachstumsstörungen Weiterführende Abklärung Fehlbildungsdiagnostik Dopplersonografie Invasive Diagnostik CTG Biophysikalisches Profil

24 Normales Flussprofil Patholog. Flussprofil A. uterina III.Trimenon A. uterina III.Trimenon

25 IUGR - Dopplersonographie Nabelarterie Normalbefund Reverseflow

26 Klinisches Vorgehen bei pathologischem Blutfluß Entbindung < 30 SSW Entbindung CTG abhängig SSW Entbindung nach Lungenreife > 32 SSW Entbindung Entbindung abhängig vom fetalen Wachstum, klinischer maternaler Symptomatik und CTG

27 Normalbefund Dopplersonografie Ductus venosus Reverseflow

28 Intrauterine Wachstumsstörungen Weiterführende Abklärung Fehlbildungsdiagnostik Dopplersonografie Biophysikalisches Profil Invasive Diagnostik CTG

29 Fetale Verhaltenszustände Blutflussumverteilung Reaktivität auf Stimulation Verkürzung der Bewegungsdauer Auftreten von CTG-Veränderungen Akzelerationsverlust Sistieren fetaler Atembewegungen Abnahme fetaler Bewegungen Fehlen fetaler Bewegungen 7,20 7,10 7,0 Gnirs 1995

30 Methoden der fetalen Überwachung Kardiotokografie Stimulationstests Statesmuster Biophysikalisches Profil

31 Statesmuster 1 F 2 F 3 F 4 F Tiefschlaf REM- Schlaf Bewegung (+) Augen Ruhigwach Aktivwach Baseline ob ob ob (ob) Variabilität (+) ++ (+) + Akzeleration - (+) - ++

32 Statesmuster Beurteilung Vorhandensein der Statesmuster ab 36 SSW Koinzidenz der Muster entscheidend Übergang zwischen den verschiedenen Statesmustern

33 Methoden der fetalen Überwachung biophysikalisches Profil (30min) Methode Score 2 Score 0 Tonus Flexion Extension - Flexion Keine Bewegung, Extensionsstellung Extremitäten- Körperbewegung 2 simultane Bewegungen < 2 Atmung > 20 sec anhaltende Atembewegungen Keine in 30 min Fruchtwassermenge > 2 cm < 2 cm CTG reaktiv (< 2 Akzelerationen) keine Akzelerationen

34 Biophysikalisches Profil Anenzephalus Methode Score 2 Score 0 Tonus 2 Bewegung 2 Atmung 2 Fruchtwasser 2 CTG 2 Gesamtscore 10

35 Biophysikalisches Profil IUGR Methode Score 2 Score 0 Tonus 2 Bewegung 4 Atmung 0 Fruchtwasser 0 CTG 0 Gesamtscore 4

36 Biophysikalisches Profil Fall A.Z.

37 Biophysikalisches Profil Signifikante Reduktion von Hirnschäden Manning Am J Obstet Gynecol 1998, , 947 Geburten untersucht Gruppe mit BP Hirnschädigung 1,33 per 1000 (n=35) Gruppe ohne BP 58,657 Hirnschädigung 4,74 per 1000 (n=278)

38 Biophysikalisches Profil Modifiziertes Biophysikalisches Profil mit CTG, FW - falls pathologisch Dopplersonografie B-Bildsonografie? Atmung? Bewegungsaktivität

39 26+3 SSW, IUGR

40 IUGR 32 SSW

41 IUGR 19 SSW Dopplerflußmessung Nabelarterie Art. uterina

42 IUGR 19 SSW Dopplerflußmessung

43 IUGR 21 SSW

44 IUGR 26 SSW

45 IUGR 26 SSW

46 IUGR 28 SSW, Sectio

47 IUGR 21 SSW

48 Wachstumsrestriktion Rasche Entbindung Frühgeburtlichkeit Hirnblutung Zuwarten Hypoxie Hirnschädigung

49 GRIT Study N = 548 (69 Kliniken in 13 Ländern) IUGR SSW Randomisiert A - sofortige Entbindung (48 Stunden nach Lungenreifeinduktion) B - abwartendes Verhalten

50 Intrauterine Wachstumsstörung GRIT-Studie (growth restricted interventional trial) Vorgehen zwischen 24 und 36 SSW Gruppe I n = 296 unmittelbare Entbindung Gruppe II n = 291 Abwartendes Verhalten

51 GRIT Studie Ergebnisse Zeitdauer der Prolongation Gruppe A: 0.9 Tage (0,4-1.3) Gruppe B: 4.9 Tage (2,0-11)

52 GRIT-Studie (24-36 SSW) Rasche Entbindungn Todesfälle n=29 IFT n= 2 Konservatives Vorgehen Todesfälle n=27 IFT n=9 Zeitgewinn 5 Tage

53 GRIT-Studie Langzeitergebnisse (2 Jahre) Rasche Entbindung 19% Beeinträchtigung der Entwicklung n=55 Konservatives Vorgehen 16% Beeinträchtigung der Entwicklung n=44 Unterschied vor allem aufgrund der Fälle vor 31 SSW

54 GRIT Studie < 30 SSW Bei Abwarten höhere Rate an Fruchttod, jedoch bessere Langzeitergebnisse

55 GRIT-Studie Diskussionspunkte Insgesamt etwa 1,5 Millionen Kinder in der Studienzeit Bei Frühgeburtenrate von 7% > FG, davon 25% iatrogen Wenn etwa 10% davon die Studienkriterien erfüllen, dann immer noch Fälle zur Randomisierung

56 Fetale Überwachung bei IUGR Biophysikalisches Profil FW, CTG (Modifiziertes BP) Dopplersonografie Statesmuster Zeitaufwendig, geringe klinische Konsequenz Qualitative Bewegungsanalyse Keine prospektiven Untersuchungen

57 Chronische Hypertonie Low-dose Aspirintherapie Caritis:... Low-dose aspirin should not be given to prevent preeclamsia in women with chronic hypertension. Caritis S, Sibai B et al. Low-dose aspirin to prevent preeclamsia in women at high risk. N Engl J Med 1998;338:

58 Aspirin- Therapie Antiphospholipid-Syndrom Präeklampsie in der Anamnese Wachstumsretardierung in der Anamnese Pathologische Dopplerflussmessung

59 Intrauterine Wachstumsrestriktion IUGR Erwachsenenalter O 2 - Versorgung Cardiac output Vasokonstriktion Vasodilation (ZNS) Renale Hypoplasie Gefäßwandveränderungen Risiko für Hypertonie Herzinfarkt Gestörte Endothelfunktion Nierenschädigung

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